Communiqué de presse
Pour diffusion immédiate
L’Ombudsman conclut que l’on a fait la sourde oreille aux préoccupations
des anciens combattants des Forces canadiennes à l’égard de leur santé
Ottawa, le 1er novembre 2006 –
L’Ombudsman du ministère de la Défense nationale et des Forces canadiennes, Yves Côté,
a rendu public aujourd’hui un rapport spécial intitulé L’héroïsme exposé : Une enquête
sur le traitement des anciens combattants du 1er Régiment du génie de combat au Koweït en 1991,
dans lequel on se penche sur le traitement réservé aux membres des Forces canadiennes qui ont été
exposés à des substances environnementales toxiques il y a plus d’une quinzaine d’années.
Le rapport de l’Ombudsman fait suite à une enquête approfondie d’une durée de trois ans sur les
préoccupations soulevées par le Major (retraité) Fred Kaustinen, ancien commandant adjoint du 1er
Régiment du génie, voulant que les membres de ce régiment aient été exposés à des substances nocives
en 1991, tout au long de leur affectation au Koweït, et que leurs préoccupations sérieuses quant à
leur état de santé aient été systématiquement ignorées pendant et après leurs activités au service
du Canada.
« Notre enquête démontre clairement que les membres du 1er Régiment du génie se sont acquittés de
leurs responsabilités en faisant preuve d’un courage et d’un sens du devoir exemplaires qui exigent
une reconnaissance particulière », déclare M. Côté. « Je suis profondément troublé par le fait qu’on
n’a pas accordé le poids et le respect que les préoccupations légitimes à l’égard de la santé de ces
fiers vétérans méritaient », ajoute-t-il.
L’enquête a comporté plus de 350 entrevues en tête-à-tête, dont 261 ont été réalisées auprès
d’anciens combattants du 1er Régiment du génie qui faisaient partie du déploiement au Koweït.
L’enquête a aussi inclus un examen du rapport de l’an 2000 de la Commission d’enquête sur la Croatie
de même qu’un examen de deux opérations antérieures en Afghanistan (2002 et 2003) afin de déterminer
si les pratiques du Ministère et des Forces canadiennes s’étaient améliorées depuis le déploiement
au Koweït de 1991.
Il est important de noter que l’enquête ne visait pas à examiner les causes possibles des maladies
liées à la première guerre du Golfe ou les conséquences pour la santé de l’expérience au Koweït.
L’enquête s’est plutôt attardée au traitement systématique des membres des Forces canadiennes qui
ont exprimé des inquiétudes par rapport à leur exposition à des substances nocives tout au long de
leur affectation au Koweït.
Cette enquête a permis à l’Ombudsman de découvrir que les membres du 1er Régiment du génie qui
ont été déployés au Koweït ont été exposés à des matières toxiques de différentes sortes présentes
dans l’environnement à propos desquelles on ne les avait pas adéquatement préparés ni informés.
Les enquêteurs de l’Ombudsman ont également constaté que les préoccupations réelles et
considérables pour la santé des vétérans du 1er Régiment du génie n’ont pas été prises au sérieux
à leur retour du Koweït.
« C’est essentiellement une question de confiance », affirme M. Côté. « Nos militaires doivent
savoir – et réellement croire – que, s’ils partent en mission en bonne santé et qu’ils en reviennent
malades, ils seront pris en charge par le Canada, tout comme les membres de leur famille. Ce ne fut
malheureusement pas le cas pour les vétérans du 1er Régiment du génie », ajoute l’Ombudsman des
militaires.
L’enquête a également révélé que la documentation sur les expositions dans l’environnement au
Koweït qui figurait aux dossiers médicaux des militaires concernés était inadéquate. Cela signifie
que plusieurs anciens combattants ont eu beaucoup de difficulté à établir un lien entre leurs
préoccupations à l’égard de leur santé et les dangers environnementaux auxquels ils ont été
confrontés au Koweït, ce qui a pour effet de rendre les demandes d’indemnisation beaucoup plus
ardues et plus longues.
Il faut également noter que les enquêteurs de l’Ombudsman ont constaté que, comme le Ministère
et les Forces canadiennes sont dans l’incapacité de fournir, avec la moindre certitude, une liste
complète de tous les membres des Forces canadiennes qui ont été affectés au Koweït en 1991,
l’organisation n’est pas en mesure de communiquer efficacement avec les anciens combattants du
Koweït ou de suivre et d’analyser les résultats en matière de santé à l’échelle de l’organisation.
En publiant ce rapport spécial, l’Ombudsman reconnaît que des améliorations ont été apportées
dans les domaines de l’évaluation des risques environnementaux et de la protection des membres des
Forces canadiennes affectés à l’étranger, surtout depuis la mise en œuvre de bon nombre des
recommandations de la Commission d’enquête sur la Croatie. L’Ombudsman a effectivement conclu que
les Forces canadiennes disposent d’un programme de santé environnementale qui est maintenant
insurpassé par les alliés du Canada.
D’autre part, l’Ombudsman a souligné les inquiétudes substantielles qui ont été dévoilées dans
le cadre d’un examen des missions récentes en Afghanistan. Les enquêteurs ont découvert, plus
particulièrement, que les Forces canadiennes demeurent exagérément réactives lorsqu’elles
communiquent à leurs effectifs des risques pour l’environnement et pour la santé, tant dans le
théâtre des opérations que pendant la période qui suit le déploiement.
« En 2003, en Afghanistan, le Ministère et les Forces canadiennes faisaient ce qu’il fallait du
point de vue technique, mais ils ne communiquaient pas les résultats de leurs tests aux personnes
qui étaient sur le terrain », affirme M. Côté. « Cette omission a amené les gens à penser qu’on
leur cachait les résultats négatifs », ajoute-t-il.
Les enquêteurs de l’Ombudsman ont également constaté que de graves problèmes de documentation
décelés dans le cas du déploiement au Koweït de 1991 n’avaient toujours pas été réglés plus d’une
décennie plus tard.
Le rapport L’héroïsme exposé contient neuf recommandations qui visent précisément à améliorer
la manière dont les Forces canadiennes s’y prennent pour communiquer et pour consigner les
préoccupations – réelles, perçues et possibles – liées aux dangers environnementaux dans le cadre
des opérations militaires internationales.
On peut se procurer des renseignements supplémentaires sur le rapport spécial de l’Ombudsman
dans la fiche d’information ci-jointe ou à l’adresse suivante :
www.ombudsman.forces.gc.ca.
Pour de plus amples renseignements, veuillez vous adresser aux personnes suivantes :
Darren Gibb
Directeur des communications
Bureau de l’Ombudsman
Téléphone : 613-992-6962
Michelle Laliberté
Conseillère en communications
Bureau de l’Ombudsman
Téléphone : 613-995-8643
Sommaire des conclusions de :
L’héroïsme exposé : Une enquête sur le traitement des anciens combattants du
1er Régiment du génie de combat au Koweït en 1991
1er novembre 2006
Contexte
L’héroïsme exposé est le fruit d’une enquête exhaustive d’une durée
de trois ans sur les préoccupations soulevées par le Major (retraité)
Fred Kaustinen, ancien commandant adjoint du 1er Régiment de génie de
combat (1 RGC) concernant le traitement dont ont fait l’objet des
membres de son régiment après avoir été exposés à des substances
environnementales toxiques pendant leur déploiement au Koweït en 1991.
Le Maj (ret) Kaustinen a allégué que des membres de son régiment avaient été
exposés à des matières dangereuses dans le cadre d’une action héroïque qui s’est
déroulée le 11 juillet 1991, lorsqu’un dépôt de munitions à ciel ouvert a pris
feu dans le camp américain attenant au leur, causant de nombreuses blessures.
Pendant cette situation d’urgence, des membres du 1 RGC ont pénétré dans
l’enceinte, s’exposant personnellement à des risques extrêmes dans un souci de
circonscrire l’incendie et d’évaluer les dangers liés à d’autres explosions qui
auraient pu se produire alors que l’on tentait de maîtriser la situation. Ce
faisant, ils se sont exposés aux substances potentiellement dangereuses
contenues dans les munitions qui explosaient, particulièrement à de l’uranium
appauvri, un sous-produit radioactif de la réaction nucléaire utilisée dans
certaines munitions.
En plus de cette exposition particulière, les membres du 1 RGC déployés au
Koweït ont inhalé de façon constante l’épaisse fumée qui se dégageait des puits
de pétrole du Koweït, incendiés par les forces irakiennes en retraite. La fumée
provenant de ces puits incendiés a obscurci l’atmosphère pendant toute la durée
du déploiement de six mois, laissant sur chaque surface exposée un résidu
huileux. Parmi les conditions environnementales malsaines, mentionnons également
la chaleur extrême en été (50 °C), la pratique consistant à vaporiser des
insecticides dans les quartiers d’habitation, ainsi que l’exposition à des
contaminants dans un ancien hôpital irakien.
Selon le Maj (ret) Kaustinen, les membres de 1 RGC ont connu de graves
problèmes de santé au cours des années suivant leur déploiement au Koweït. Ils
ont également eu l’impression que les Forces canadiennes les avaient
systématiquement ignorés et que les organisations militaires avaient négligé
d’accorder une attention suffisante aux préoccupations légitimes de leurs
membres concernant les éventuels liens entre leur déploiement au Koweït et les
maladies dont ils étaient atteints, notamment des maux de têtes constants, de
l’emphysème, des tumeurs au cerveau et de l’insuffisance hépatique.
L’enquête de l’Ombudsman relativement aux préoccupations de M. Kaustinen a
nécessité plus de 350 entrevues individuelles, dont 261 avec des anciens
combattants du 1 RGC ayant fait partie du déploiement au Koweït. Les enquêteurs
ont également analysé des politiques et des procédures relatives à la façon de
se préparer aux incidents impliquant des expositions ambiantes potentiellement
dangereuses, de les affronter et d’en assurer le suivi. En dernier lieu,
l’enquête a incorporé une évaluation de la Commission d’enquête sur la Croatie
de 2000 et de deux opérations antérieures en Afghanistan (2002 et 2003), afin de
déterminer si le Ministère et les Forces canadiennes avaient amélioré leurs
pratiques depuis le déploiement au Koweït de 1991.
Il est important de noter que l’enquête ne se voulait pas un examen des
éventuelles causes des maladies liées à la première Guerre du Golfe, ni une
révision des conséquences pour la santé de l’expérience au Koweït. L’enquête
s’est plutôt concentrée sur le traitement systémique des membres des Forces
canadiennes qui ont exprimé leurs inquiétudes concernant leur exposition à des
substances nocives pendant toute la durée de leur déploiement au Koweït.
Conclusions
Cet examen a permis aux enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman de conclure que
les membres du 1er Régiment de génie de combat déployés au Koweït avaient été
exposés à des matières environnementales toxiques de diverses sortes sans
préparation ni information préalables adéquates.
Au stade précédant le déploiement, les examens médicaux n’ont pas été
effectués de façon constante et la santé mentale n’a pas été prise en compte
dans le cadre de ces examens.
Les enquêteurs au service de l’Ombudsman ont également conclu que les
évaluations et la planification relatives aux dangers environnementaux n’ont pas
été effectuées. Les Forces canadiennes étaient conscientes que les puits de
pétrole incendiés présentaient des problèmes pour ce qui est de la qualité de
l’air et certaines dispositions ont été prises en vue de protéger les effectifs.
Toutefois, il s’agissait de mesures partielles dont l’application n’était pas
universelle. Il manquait également un approvisionnement adéquat en équipement de
protection, ainsi que des protocoles pour guider le personnel au sol.
De plus, il y avait pénurie de techniciens en médecine préventive et, alors
que certains de ceux-ci avaient la formation requise pour procéder à des
vérifications de la qualité de l’eau, ils ne possédaient pas les compétences
nécessaires pour effectuer des analyses de la qualité de l’air. Il y avait
également un manque d’encadrement et de procédures précises pour guider les
opérations dans les diverses conditions environnementales. Les renseignements
qui font autorité en matière de risques et de mesures à prendre manquaient à
tous les niveaux de la chaîne de commandement.
Par exemple, l’information portant sur l’exposition à l’uranium appauvri
semble avoir transité par des réseaux informels plutôt qu’officiels. Certains
anciens combattants du 1 RGC ont confié aux enquêteurs que la pratique
consistant à s’introduire dans les chars irakiens détruits a cessé aussitôt que
les membres ont reçu des renseignements informels – vraisemblablement de la part
de troupes américaines – à l’effet que ces chars avaient été touchés par des
armes contenant de l’uranium appauvri et que s’en approcher pouvait comporter
des dangers.
Cette enquête a également permis à l’Ombudsman de découvrir que les
préoccupations légitimes des anciens combattants du 1 RGC au sujet de leur santé
n’ont pas été prises au sérieux à leur retour au Canada. Les évaluations
médicales effectuées après le déploiement n’ont pas été réalisées d’une manière
uniforme. De plus, un certain nombre d’anciens combattants du 1 RGC ont fait
état d’une réponse inadéquate du Ministère et des Forces canadiennes à leurs
problèmes de santé d’une gravité considérable.
Citons l’exemple d’un adjudant-chef qui a déclaré que ses poumons avaient
défailli au Koweït. Il a décrit comment il avait été transporté à l’hôpital de
Koweït, parce que l’on croyait qu’il pouvait avoir subi une crise cardiaque. Il
avait l’impression d’« être considéré comme une maladie par son unité et par la
chaîne de commandement, et fut d’emblée ostracisé en raison de tous ses maux. »
Un soldat a confié aux enquêteurs de l’Ombudsman avoir déclaré lors de son
examen médical post-déploiement qu’il expectorait des mucosités noires. En
l’espace de deux à trois mois, le problème a cessé; il n’y a donc pas eu
d’autres examens. Cependant, la condition s’est manifestée de nouveau en 1996.
Le soldat a alors été diagnostiqué comme atteint d’asthme d’effort, une
évaluation dont il n’était pas satisfait, car il ne faisait pas d’effort
physique lorsque la crise est survenue.
D’autres ont fait état de maux de tête, d’attaques et d’autres troubles de
santé. Un sergent, par exemple, a déclaré avoir eu une attaque trois mois après
sa période d’affectation au Koweït. Il a reçu des traitements à cette époque. En
1996, on lui a accordé une libération pour raisons médicales, apparemment sans
explication. On lui a simplement signifié que ses services n’étaient plus
requis.
Un certain nombre d’anciens membres du 1 RGC ont également informé les
enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman des difficultés qu’ils avaient rencontrées
lorsque est venu le temps de réclamer des prestations d’invalidité auprès
d’Anciens Combattants Canada, principalement en raison de leur incapacité à
fournir de la documentation à l’effet qu’ils avaient servi au Koweït et avaient
été exposés à la fumée se dégageant des puits de pétrole incendiés. Ceux qui
avaient signalé des troubles respiratoires soit dans le théâtre des opérations,
soit après le déploiement, s’attendaient à ce que leur exposition ait été
consignée dans leur dossier médical. Ce ne fut pas le cas pour tous.
Un soldat a décrit comment il s’est rendu au poste sanitaire de l’unité après
avoir découvert qu’une annotation relative à son exposition à la fumée provenant
des puits de pétrole incendiés manquait à son dossier. Avec l’aide du médecin,
il a pu reproduire un document à partir du dossier d’un autre soldat et faire
une déclaration à l’effet qu’il avait servi dans le théâtre des opérations et
avait été exposé à cet air de mauvaise qualité. Ainsi, il a pu combler cette
lacune dans son dossier. Un autre soldat interrogé s’est retrouvé devant le même
problème, mais n’a pas pu se prévaloir d’une solution semblable, car il avait
déjà quitté les Forces canadiennes et il se serait avéré trop difficile de
localiser le personnel responsable.
Toujours en rapport avec cette question de la documentation, l’Ombudsman a
exprimé sa déception face au fait que les Forces canadiennes ne sont toujours
pas en mesure de fournir une liste complète et exacte de tous leurs membres
déployés au Koweït en 1991, le résultat étant que les Forces canadiennes
elles-mêmes sont incapables de retracer et d’analyser les résultats médicaux à
l’échelle de l’organisation.
Au moment de publier son rapport spécial, l’Ombudsman a pu établir que le
Ministère et les Forces canadiennes avaient réalisé d’importantes améliorations
dans les domaines de l’évaluation des risques liés à l’environnement et de la
protection des membres des Forces canadiennes déployés outremer, surtout depuis
la mise en exécution d’un grand nombre des recommandations issues de la
Commission d’enquête sur la Croatie. L’Ombudsman a conclu que les Forces
canadiennes s’étaient en effet dotées, au niveau technique, d’un programme
d’hygiène du milieu sans pareil chez les alliés du Canada.
Cependant, l’Ombudsman a souligné les problèmes de taille découverts par les
enquêteurs suite à un examen des récentes missions en Afghanistan. Plus
précisément, les enquêteurs ont constaté que les Forces canadiennes demeurent
indûment réactionnelles lorsqu’il s’agit de renseigner leurs effectifs sur les
risques environnementaux et pour la santé, aussi bien dans le théâtre des
opérations qu’après le déploiement.
Les enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman ont constaté que la communication
efficace des risques environnementaux dans le théâtre des opérations s’était
révélée un problème au Koweït et en Croatie, et qu’elle l’était demeurée lors
des récentes opérations en Afghanistan. Le Ministère et les Forces canadiennes
faisaient ce qu’il fallait faire techniquement, mais ne communiquaient pas les
résultats de leurs évaluations. Certaines entrevues ont révélé un manque de
corrélation fondamental entre les perceptions, qui contribue à ce problème de
communication.
Les enquêteurs ont conclu que les experts en matière d’environnement font
preuve de réticence lorsqu’il s’agit de fournir tout renseignement qui ne soit
concluant ni le fruit d’évaluations et d’analyses méticuleuses, lesquelles
prennent forcément du temps. Leurs rapports sont de nature technique, formulés
dans le langage mesuré de la science. Ainsi, bien qu’ils aient procédé à des
évaluations environnementales pendant les déploiements en Afghanistan, les
résultats n’ont pas été communiqués aux membres des Forces canadiennes.
Le membre des Forces canadiennes qui se trouve sur le terrain s’intéresse
moins à la certitude technique. Il ou elle veut des renseignements concrets et
pratiques sur-le-champ pour répondre aux questions suivantes : Suis-je en
sécurité? Quelles précautions devrais-je prendre? Et si je venais à tomber
malade, s’occuperait-t-on de moi? Ces questions reposent sur la confiance. En
Afghanistan, les troupes semblent avoir présumé, lorsqu’ils voyaient des
évaluations se dérouler et ne recevaient ensuite aucun renseignement, que cela
signifiait que des résultats négatifs leur étaient dissimulés.
Les enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman ont constaté que les États-Unis ont
acquis une vaste expérience au cours des dernières années sur le plan de la
communication de renseignements relatifs à la santé de leurs militaires. Citons
l’une des personnes interrogées, le Colonel Robert DeFraites, du bureau du chef
des services de santé de l’armée américaine: « Si vous n’arrivez pas à les
convaincre que vous allez prendre soin d’eux – c’est sans espoir! »
En ce qui concerne la documentation, les enquêteurs du Bureau de l’Ombudsman
ont constaté que certains des problèmes identifiés chez les anciens combattants
du 1 RGC déployés au Koweït n’ont toujours pas été réglés, et ce, plus d’une
décennie après les faits. Ce qui est encore plus étonnant et décevant, c’est que
les enquêteurs sont arrivés à la conclusion que le Ministère et les Forces
canadiennes n’ont pas été en mesure de confirmer l’identité des militaires qui
ont été déployés, ni la durée de leur service, dans le cadre des récentes
missions en Afghanistan. L’identification des réservistes ou des autres troupes
d’appoint qui ont pu être rattachées aux unités déployées posent des problèmes
additionnels.
Les enquêteurs au service de l’Ombudsman ont également découvert que les
questionnaires qu’on doit remplir avant et après le déploiement ne contiennent
pas de questions portant sur l’exposition aux agents environnementaux et qu’il
manque dans les dossiers médicaux de membres des Forces canadiennes des éléments
d’information relatifs aux risques d’exposition qui sont indispensables pour
appuyer les futures demandes de prestations d’invalidité.
Recommandations
À la suite de cette enquête spéciale, l’Ombudsman a formulé les neuf
recommandations suivantes à l’intention du ministre de la Défense nationale et
du Chef d’état-major de la Défense :
- Le service exemplaire des soldats du 1 RGC au Koweït mérite une
reconnaissance officielle transcendant la reconnaissance de l'unité. Le MDN
et les FC devraient ré-examiner de façon officielle les actes héroïques
posés par les membres du 1 RGC au cours de l'incident survenu au Camp Doha,
et, par l'entremise du Comité consultatif sur les décorations et les
mentions d'honneur des Forces canadiennes (CCDMHFC), ils devraient examiner
la possibilité de décerner des décorations ou des mentions d'honneur
individuelles correspondant à l'héroïsme dont certains militaires ont fait
preuve au cours de l'incident.
- Il faudrait passer en revue le dossier médical de tous les anciens
combattants du 1 RGC qui ont servi au Koweït (y compris ceux qui ont quitté
le MDN et les FC) pour s'assurer qu'il contient des renseignements
explicites relativement au service effectué pendant cette opération et à
l'exposition à la fumée provenant des puits de pétrole incendiés.
- Le MDN et les FC devraient mettre sur pied un service téléphonique (ou
un mécanisme semblable) bien publicisé pendant au moins trois mois afin que
les membres du 1 RGC puissent exprimer leurs préoccupations concernant
l'exposition environnementale au Koweït en 1991 et afin que les mesures
soient prises pour répondre de manière constructive à ces préoccupations.
- Le MDN et les FC devraient s'assurer qu'ils possèdent en tout temps
la capacité d'établir des registres complets et exacts de tout le personnel
déployé dans le cadre de chaque mission (y compris les réservistes et les
membres effectifs qui ont pu être ajoutés).
- Un formulaire consigné au dossier médical de chaque militaire déployé
devrait contenir des renseignements permanents de tous les déploiements
auxquels il a participé. (La Commission d'enquête sur la Croatie a formulé
la même recommandation, qui n'a pas été approuvée à ce moment-là.)
- Le dossier médical de chaque militaire déployé devrait faire
référence à toute exposition environnementale à laquelle il a fait face dans
le cadre de chaque déploiement – chaque fois qu’une telle exposition a été
identifiée par le MDN et les FC au moyen d'une évaluation.
- On devrait encourager les militaires à remplir la Déclaration de
blessure et maladie (CF98) pour consigner les expositions environnementales
qui les préoccupent. Une copie de cette déclaration devrait être déposée
dans le dossier médical de l’individu.
- Le MDN et les FC devraient revoir le questionnaire actuel (CF2078)
afin qu’il reflète mieux les enjeux liés à la santé au travail, notamment
les préoccupations des militaires au sujet d’une exposition potentiellement
dangereuse pour la santé.
- Enfin, et de manière fondamentale, le MDN et les FC devraient prendre
des mesures concrètes pour établir une culture de confiance en ce qui a
trait aux questions liées à l'exposition environnementale et à la santé de
leur personnel. Ils y arriveront en mettant en œuvre les recommandations ci-haut
et en communiquant de façon continue et proactive aux membres de la Force
régulière et de la Réserve les mesures prises en vue a) de gérer le risque
lié à l'exposition environnementale et b) de soutenir les militaires et leur
famille en reconnaissant leurs inquiétudes en matière de santé et en leur
fournissant, en temps opportun, des renseignements aussi complets que
possible sur ce qui est connu (et ne l’est pas) sur leur condition.
Six mois après la publication du présent rapport, nous entendons faire un suivi pour
évaluer les progrès accomplis à l’égard de la mise en œuvre de nos recommandations.
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