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| Endroit : Accueil - Multiculturalisme | 2006-12-15 | ||
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DEMANDE D'AIDE FINANCIÈRE
PROTÉGÉ une fois remplie
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| PARTIE A — INFORMATION: DEMANDEUR | ||||||||||||
| ORGANISATION | ||||||||||||
| Nom au complet |
Nom antérieur de l'organisation | |||||||||||
| Portée des activités de votre organisme |  Locale Municipale Provinciale / Territoriale
Régionale Nationale
Internationale |
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| STATUT JURIDIQUE
Incorporation
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Oui
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Fédéral
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No d'enregistrement de société Date
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En voie de constitution
Date de la demande
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Société enregistrée auprès de l'Agence
des douanes et du revenu du Canada à titre d'organisme de bienfaisance |
Oui
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No d'oeuvre de charité |
Demande en instance
Date de la demande
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Nom de la personne-ressource Prénom
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M. Mme Autre |
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| Nom | Titre | |||||||||||
| PARTICULIER | ||||||||||||
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Prénom |
Nom |
Citoyen canadien |
Immigrant reçu (Si oui, voir section
4b au verso du formulaire)
Oui Non |
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| TOUS LES DEMANDEURS | ||||||||||||
| Adresse municipale (ville, province code postal)
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Adresse postale (si différente) | |||||||||||
| Téléphone (bureau) ( ) |
Téléphone (domicile) ( ) |
Télécopieur ( ) |
Courriel | Site Web | ||||||||
| Avez-vous déjà reçu une aide financière du programme du multiculturalisme? | Oui
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Si oui, sous quel nom ou raison sociale? | Date | |||||||||
| Dans quelle langue officielle préférez-vous
communiquer?
français anglais |
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| PARTIE B — INFORMATION: RÉSUMÉ DU PROJET | ||||||||||||
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L'activité principale qui décrit votre projet |
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| Titre du projet | ||||||||||||
| Description du projet
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| Date prévue pour le lancement du projet | Date prévue de fin du projet | |||||||||||
| Coût total du projet - $ | Aide financière demandée au Programme du multiculturalisme - $ | |||||||||||
| Avez-vous aussi présénté
une demande à d'àutres ministères fédéraux?
Oui Non |
Si oui, lesquels? | |||||||||||
| PARTIE C — DÉCLARATION |
| J'AFFIRME QUE les renseignements contenus dans la présente demande sont exacts et complets et que les plans et les budgets sont correctement présentés. J'accepte qu'une fois le financement fourni, toute modification à la proposition devra être approuvée au préalable par le Ministère. J'accepte de faire état publiquement du financement et de l'aide du Ministère, conformément aux modalités de l'accord de financement. J'accepte également de déposer un rapport final et, au besoin, les états financiers nécessaires à l'évaluation de l'activité financée par le Ministère. Je comprends que les renseignements fournis dans la présente demande peuvent être divulgués en vertu de la Loi sur l'accès à l'information. Je conviens aussi de respecter l'esprit et la lettre de la Loi sur le multiculturalisme canadien, de la Loi sur les langues officielles, de la Charte canadienne des droits et libertés, et d'autres lois en matière de droits de la personne. |
| SIGNATURE DE L'AGENT AUTORISÉ |
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Signature de l'agent autorisé
Nom et titre (en lettres moulées) Date
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| USAGE INTERNE SEULEMENT | Date de réception | No du dossier | Agent de programme |
(Voire les directives)
(English Version also available)
7540-CH-702-0924F (02/04)
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Date de modification : 2003-12-15 |
Avis importants |