Gouvernement de l'Ontario : Ministère des Services gouvernementaux
Bureau du registraire général de l’état civil

DEMANDE DE CERTIFICAT DE DÉCÈS
(Pour les décès survenus en Ontario seulement)

Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec le
Bureau du registraire général de l’état civil
C.P. 4600, chemin 189 Red River
Thunder Bay (Ontario) P7B 6L8
Tél. : 1-800-461-2156 ou 416 325-8305
Téléc. :1 807 343-7459

(ESPACE RÉSERVÉ À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT)


Veuillez écrire clairement en lettres moulées avec un stylo à l’encre bleue ou noire.
Dans le contexte de ce formulaire, le mot « demandeur » désigne la personne qui remplit la demande.

Nom du demandeur


Adresse postale





Numéro de téléphone ( )
Quel document demandez-vous et combien cela vous coûtera-t-il?

Comprend des données de base telles que le nom, la date et le lieu du décès.
15.00 $ chacun                  $

Contient tous les renseignements indiqués dans la déclaration de décès, notamment les signatures.
22.00 $ chacun                 $

Contient tous les renseignements inscrits sur la déclaration de décès et le certificat médical de décès, notamment les signatures et la cause du décès.
22.00 $ chacun                 $

Résultats de la recherche dans une lettre qui confirme s’il existe ou non un enregistrement de décès. Si vous ne connaissez pas exactement la date du décès, choisissez une année d’après les renseignements que vous avez obtenus et indiquez-la dans l’espace prévu pour la date. Nous ferons une recherche portant sur toute cette année ainsi que les deux années précédentes et suivantes, soit sur un total de cinq années. Vous pouvez aussi demander une recherche portant sur n’importe quelle autre période de cinq années.
       Chaque recherche de cinq années ................ 15.00 $     $
Renseignements

Si vous faites parvenir votre paiement de l’extérieur du Canada, vous devez payer soit par mandat international en devises canadiennes tiré sur une chambre de compensation canadienne, soit par VISA, MasterCard ou American Express. Les demandeurs des É.-U, peuvent soumettre un mandat-poste en devises américaines. Nous n’accepterons pas des chèques postdatés et nous vous facturerons 35 $ pour tout chèque rejeté pour insuffisance de fonds. Les frais sont à changement sans avertissement. Si vous envoyez votre demande par la poste, vous pouvez payer par chèque ou mandat à l’ordre du ministre des Finances ou par VISA, MasterCard ou American Express. À notre comptoir public, vous pouvez aussi payer comptant ou par carte de débit. Le Bureau du registraire général de l’état civil conserve des dossiers sur les décès survenus en Ontario depuis les 70 dernières années. Pour obtenir des renseignements plus anciens, communiquez avec les Archives publiques de l’Ontario à l’adresse suivante :
À l’attention de : Archiviste de référence des statistiques de l’état civil
77, rue Grenville
Toronto (Ontario) M7A 2R9
ou encore appelez la ligne directe des statistiques
de l’état civil au 416 327-1593.

Modes de paiement

Paiement par carte de crédit : Vous devez payer par carte de crédit si vous nous envoyez
votre demande par télécopieur. Notre numéro de télécopieur est 1 807 343-7459.
     



Signature du détenteur de la carte


Renseignements sur la personne décédée








Si la personne était mariée ou vivait en union de fait au moment où est
survenu le décès, nom du conjoint ou du partenaire





Nom de la mère





Nom du père




Renseignements détaillés sur le demandeur

(Si vous demandez seulement un certificat de décès, veuillez ne pas remplir cette section.)

Si vous demandez une Copie certifiée de la déclaration de décès et/ou du certificat médical de décès (formulaire détaillé ou formulaire étendu), veuillez indiquer la catégorie de personnes admissibles (voir Instruction 1) dont vous faites partie.

Plus proche parent            

Quand vous demandez une Copie certifiée de la déclaration de décès, le Bureau du registraire général vous demande d’attester que vous êtes le plus proche parent, ou puisque tous les plus proches parents sont décédés, que vous êtes un proche parent.

,

.
J’atteste que je suis le ou la plus proche parent(e) ou, si tous les plus proches parents sont décédés, un(e) proche parent(e).

Représentant autorisé
Pourquoi avez-vous besoin de ce document? (Sélectionnez l’une
des réponses suivantes)   
  

J’autorise le Bureau du registraire général de l’état civil à délivrer le document ou les renseignements demandés, et je permets au ministère des Services gouvernementaux de recueillir des renseignements à mon sujet et au sujet de la personne nommée sur le certificat de décès auprès de toute autre source appropriée dans le but de vérifier l’exactitude des renseignements donnés sur ce formulaire et mon droit à recevoir le service demandé et accepte la divulgation des renseignements au ministère des Services gouvernementaux. Je sais que toute fausse déclaration faite intentionnellement sur ce formulaire constitue une infraction.

Signature du demandeur


No de téléphone pendant la journée ( )


Les renseignements personnels recueillis sur le présent formulaire le sont en vertu de la Loi sur les statistiques de l’état civil, L.R.O. 1990, chap. V.4, et seront utilisés pour fournir des copies certifiées conformes, des extraits, des certificats ou des avis de recherche, pour vérifier l’exactitude des renseignements fournis ainsi que votre droit au service demandé, pour les besoins de l’application de la Loi et de la sécurité. Toute fausse déclaration intentionnelle dans ce formulaire constitue une infraction. Toute question concernant les renseignements demandés doit être envoyée à l’adresse suivante : Registraire général adjoint, Bureau du registraire général de l’état civil, Boîte postale 4600, Thunder Bay (Ontario) P7B 6L8. Téléphone : 1-800-461-2156 ou 416 325-8305.

Instruction 1
Le plus proche parent a le droit de demander une copie certifiée de la déclaration de décès et/ou du certificat médical de décès. Le plus proche parent peut être :
*conjoint, **conjoint de fait, mère, père, fille, fils, soeur ou frère.
Si aucune des personnes ci-dessus n’est vivante, un proche parent peut faire la demande. Le proche parent peut être : grand-mère, grand-père, oncle, tante, premier cousin, nièce, neveu ou petit-fils.

*Le conjoint est l’une ou l’autre des personnes unies par le mariage.
**Le conjoint de fait est l’une ou l’autre de deux personnes ayant vécu ensemble continuellement dans une relation conjugale hors du mariage pendant une période d’au moins trois ans, ou encore l’une ou l’autre de deux personnes ayant vécu ensemble dans une relation relativement permanente si elles sont les parents d’un enfant.

Instruction 2
Les représentants autorisés sont notamment le fiduciaire d’une succession, l’exécuteur ou l’administrateur testamentaire, une personne ayant une procuration ou une personne ayant une tutelle légale et représentant la personne décédée ou une personne ayant droit aux renseignements.

Instruction 3
La preuve d’autorisation est un certificat de nomination de fiduciaire de la succession, des lettres d’administration, un testament, une preuve de procuration ou une preuve de tutelle légale.

Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à :

Bureau du registraire général de l’état civil
Boîte postale 4600
189, chemin Red River
Thunder Bay (Ontario) P7B 6L8
Télécopieur : 807-343-7459

Si vous demandez un service plus rapide que le
service de 6 à 8 semaines, veuillez remplir une
demande de certificat en ligne : www.gov.on.ca.

11075F (07/14/2006)

English Version Available

© Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2006