Oui

Non

1.

Êtes-vous tombé(e), avez-vous glissé ou avez-vous trébuché
plus que d’habitude au cours de la dernière année?

2.

Vous sentez-vous étourdi(e) ou chancelant(e), avez-vous des vertiges?

3.

Est-ce que vous avez une faiblesse musculaire (par exemple,
avez-vous besoin d’utiliser les accoudoirs pour vous lever de votre siège?);
vos articulations sont-elles raides, avez-vous des problèmes de pied?

4.

Est-ce que vous prenez des pilules pour dormir ou des médicaments
pour calmer vos nerfs?

5.

Prenez-vous de l’alcool avec vos médicaments?

6.

Est-ce que votre dernier examen de la vue remonte à plus d’un an?

7.

Est-ce que votre dernier test auditif remonte à plus d’un an?

8.

Est-ce que votre dernier test auditif remonte à plus d’un an?

9.

Avez-vous remarqué une détérioration de votre état de santé dernièrement?

10.

Est-ce que vos activités quotidiennes ont diminué récemment?

11.

Est-ce que la plupart du temps, vous faites moins de 30 minutes d’activité physique par jour

12.

Est-ce qu’il vous arrive souvent de sauter un repas?

13.

Est-ce que vous avez peur de tomber?

Section B

Oui

Non

1.

Est-ce que vous vous pressez souvent ou est-ce que vous essayez de
faire trop de choses à la fois?

2.

Est-ce que vous avez des carpettes, des fils ou des objets encombrants
chez vous?

3.

Prenez-vous des risques inutiles tels que grimper ou essayer d’attraper
des objets hors de votre portée?