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Formulaires

Comment utiliser un PDF

Note : Seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran (PDF) ou imprimés.

Titre

Numéro

Commande de formulaires 1491
Demande de paiement - Aides auditives 2133
Demande d'autorisation - Aides auditives 2596
Document complémentaire - Programme des aides auditives 3471
Déclaration du bénéficiaire et prise en charge - Aides de suppléance à l'audition 3479
Déclaration du bénéficiaire et prise en charge - Prothèses auditives 3480
Certificat médical - Aides auditives 3486
Recommandation - Aides de suppléance à l'audition 3485
Demande de dates de prise de possession - Aides auditives 3506
Autorisation de paiement au crédit
(dépôt direct)
3812
 

Comment se les procurer?
  • En les imprimant à partir d'Internet

Veuillez prendre note que seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné peuvent être consultés à l'écran ou imprimés. Vous devez également posséder le logiciel gratuit Acrobat Reader pour pouvoir visualiser et imprimer les formulaires.

  • Par le système téléphonique « INFO PROF »

    N.B. : Vous devez avoir en main votre numéro de dispensateur et votre numéro d'identification personnel (NIP).

    1. Composez le numéro (418) 528-7763 à Québec ou 1 800 463-7763 à Montréal, 
    ailleurs au Québec, en Ontario ou au Nouveau-Brunswick (sans frais);
    2. Entrez les 7 chiffres de votre numéro de dispensateur;
    3. Entrez le code 3400 et suivre les instructions.

Voir le guide Info Prof pour obtenir des instructions détaillées.

  • Par télécopieur : (418) 646-9251, en utilisant le formulaire no 1491                  « Commande de formulaires ». Il est important de bien remplir le formulaire, et d'indiquer le numéro du dispensateur et le numéro du formulaire commandé.

  • Par la poste en utilisant le formulaire no 1491 « Commande de formulaires ». Il est important de bien remplir le formulaire, et d'indiquer le numéro du dispensateur et le numéro du formulaire commandé.

Remarque :
Le professionnel peut, sur demande, recevoir gratuitement au cours de l'année un nombre de demandes de paiement à l'acte équivalant au volume de demandes de paiement papier qu'il aura transmis à la Régie au cours de la période de référence (1er avril au 31 mars). Au-delà de cette quantité, la Régie lui facture un montant de 8,58 $, taxes incluses, par paquet de 250.


Dernière modification : 2003-09-23

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