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| Note : | Seuls les formulaires dont le
numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran
(PDF) ou imprimés. |
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Titre |
Numéro |
| Enveloppe pour demande de paiement | 1292 |
| Demande de révision |
1549-
dynamique 1549- statique |
| Demande de paiement | 1670 |
| Document complémentaire - Considération spéciale | 1944 |
| Demande de paiement ou de remboursement au bénéficiaire | 2076 |
| Mandat des professionnels de la santé autorisant la Régie à faire le paiement de ses honoraires à l'ordre d'un tiers | 3004 |
| Mandat des professionnels de la santé autorisant un tiers à signer leurs demandes de paiement | 3005 |
| Demande d'un compte administratif et avis de pratique en groupe | 3006 |
| Demande de remboursement des mesures incitatives | 3336 |
Formulaires relatifs à la facturation informatisée
| Note : | Seuls les formulaires dont le
numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran
(PDF) ou imprimés. |
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Titre |
Numéro |
| Description du système de facturation informatisée | 2102 |
| Demande d'accréditation - facturation informatisée | 2404 |
| Renseignements à fournir pour la facturation informatisée | 2746 |
| Mandat - Agence commerciale de traitement de données | 2788 |
Autres formulaires
| Note : | Seuls les formulaires dont le
numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran
(PDF) ou imprimés. |
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Titre |
Numéro |
| Commande de formulaires | 1491 |
| Réclamation hors province pour services médicaux | 2688 |
| Demande de matériel de facturation pour dispensateur | 2907 |
| Autorisation de paiement par dépôt direct | 2914 |
| Changement d'adresses
Le formulaire n° 3102 peut être rempli via les services en ligne |
3102 |
| Demande d'autorisation
de paiement - Médicament d'exception Le formulaire n° 3633 peut être rempli via les services en ligne |
3633 |
| Demande d'autorisation
de paiement - Mesure du patient d'exception |
3996 |
Comment se les procurer?
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En les imprimant à partir d'Internet
Veuillez prendre note que seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné peuvent être consultés à l'écran ou imprimés. Vous devez également posséder le logiciel gratuit Acrobat Reader pour pouvoir visualiser et imprimer les formulaires.
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Par le système téléphonique « INFO PROF »
N.B. : Vous devez avoir en main votre numéro de dispensateur et votre numéro d'identification personnel (NIP).
1. Composez le numéro (418) 528-7763 à Québec ou 1 800 463-7763 à Montréal,
ailleurs au Québec, en Ontario ou au
Nouveau-Brunswick (sans frais);2. Entrez les 7 chiffres de votre numéro de dispensateur; 3. Entrez le code 3400 et suivre les instructions.
Voir le guide Info Prof pour obtenir des instructions détaillées.
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Par télécopieur : (418) 646-9251, en utilisant le formulaire no 1491
« Commande deformulaires » . Il est important de bien remplir le formulaire, et d'indiquer le numéro du dispensateur et le numéro du formulaire commandé. -
Par la poste en utilisant le formulaire no 1491
« Commande deformulaires » . Il est important de bien remplir le formulaire, et d'indiquer le numéro du dispensateur et le numéro du formulaire commandé.
Remarque :
Le professionnel peut, sur demande, recevoir gratuitement au cours de l'année un nombre
de demandes de paiement à l'acte équivalant au volume de demandes de paiement papier
qu'il aura transmis à la Régie au cours de la période de référence (1er
avril au 31 mars). Au-delà de cette quantité, la Régie lui facture un montant de
Dernière modification :
2006-10-31
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