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Formulaires
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| Note : | Seuls les formulaires dont le numéro
est en bleu et souligné, peuvent être
consultés à l'écran (PDF) ou imprimés. |
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Titre |
Numéro |
| Avis de désengagement, de réengagement ou de non participation | 1378 |
| Avis de service - Rémunération à honoraires fixes et à l'acte lorsque prévue à l'entente particulière | 1897 |
| Demande d'inscription du professionnel de la santé | 3003 |
| Avis d’assignation - Octroi de privilèges de pratique - Services de laboratoire en établissement | 3051 |
| Avis de service - Rémunération au tarif horaire, au per diem, à la vacation et à l'acte lorsque prévue à l'entente particulière | 3547 |
Formulaires relatifs à la facturation
| Note : | Seuls les formulaires dont le numéro
est en bleu et souligné, peuvent être
consultés à l'écran (PDF) ou imprimés. |
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Titre |
Numéro |
| Demande de paiement - Médecins (format continu) |
1063 |
| Demande de paiement - Médecins (sans enveloppe) |
1200 |
| Demande de paiement - Médecins
1200 (avec enveloppe) |
1201 |
| Demande de paiement - Vacation -
tarif horaire Le formulaire n° 1215 peut être rempli via les services en ligne |
1215 |
| Demande de paiement - Honoraires
fixes et salariat
Le formulaire n° 1216 peut être rempli via les services en ligne |
1216 |
| Demande de révision |
1549-
dynamique 1549- statique |
| Demande de paiement -
Rémunération à l'acte -
Assurance-hospitalisation du Québec - en continu Le formulaire n° 1606 peut être rempli via les services en ligne |
1606 |
| Demande de paiement ou de remboursement au bénéficiaire | 1800 |
| Document complémentaire - Considération spéciale | 1944 |
| Demande de remboursement des
frais de déplacement Le formulaire n° 1988 peut être rempli via les services en ligne |
1988 |
| Réclamation hors province pour
services médicaux (Services médicaux rendus au Québec à des résidents d'autres provinces et des territoires) |
2688 |
| Demande de remboursement relative à l'assurance-responsabilité professionnelle | 2904 |
| Mandat des professionnels de la santé autorisant la Régie à faire le paiement de ses honoraires à l'ordre d'un tiers | 3004 |
| Mandat des professionnels de la santé autorisant un tiers à signer leurs demandes de paiement | 3005 |
| Demande d'un compte administratif et avis de pratique en groupe | 3006 |
| Remboursement des mesures incitatives | 3336 |
| Enveloppes pour demande de remboursement | 3550 |
| Demande de remboursement - Programme de formation continue - Annexe XIX - FMOQ | 3814 |
Formulaires relatifs à la facturation informatisée
| Note : | Seuls les formulaires dont le numéro
est en bleu et souligné, peuvent être
consultés à l'écran (PDF) ou imprimés. |
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Titre |
Numéro |
| Description du système de facturation informatisée | 2102 |
| Demande d'accréditation - facturation informatisée | 2404 |
| Renseignements à fournir pour la facturation informatisée | 2746 |
| Mandat - Agence commerciale de traitement de données | 2788 |
Autres formulaires
| Note : | Seuls les formulaires dont le numéro
est en bleu et souligné, peuvent être
consultés à l'écran (PDF) ou imprimés. |
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Titre |
Numéro |
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L'avis de conformité au plan régional des
effectifs médicaux est autorisé ou modifié en utilisant les
services en
ligne sur les PREM Vous pouvez consulter et imprimer la nouvelle version PDF du formulaire Avis de conformité - PREM. |
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| Commande de formulaires | 1491 |
| Demande de matériel de facturation pour dispensateur | 2907 |
| Autorisation de paiement par dépôt direct | 2914 |
| Changement d'adresses Le formulaire n° 3102 peut être rempli via les services en ligne |
3102 |
| Avis de privilèges spécifiques d'ordonnance médicale | 3512 |
| Demande d'autorisation
de paiement - Médicament d'exception Le formulaire n° 3633 peut être rempli via les services en ligne |
3633 |
| Fiche d'information (Programme de soutien à domicile du CLSC) | 3726 |
| Déclaration de pratique principale continue dans les territoires désignés - Rémunération différente - Annexe XII FMOQ | 3789 |
| Inscription auprès d'un médecin de famille | 3889 |
| Demande de prestations (Assurance invalidité) | 3912 |
| Demande initiale - Invalidité | 3913 |
| Rapport d'évolution - Invalidité | 3914 |
| Demande d'autorisation
de paiement - Mesure du patient d'exception |
3996 |
Comment vous les procurer?
-
Via les services en ligne
Nous vous rappelons que les formulaires
- n° 3889 - Inscription auprès d'un médecin de famille
- n° 3102 - Changement d'adresses
font partie de nos services en ligne et qu’ils peuvent être remplis via Internet.
Pour vous abonner ou obtenir de plus amples renseignements, consultez les Services en ligne.
Vous avez besoin de support, n’hésitez pas à rejoindre l’équipe du support aux services en ligne - Internet, du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 :
Québec : (418) 643-8210
Montréal : (514) 873-3480
Ailleurs au Québec sans frais : 1 800 463-4776
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En les imprimant à partir d'Internet
Veuillez prendre note que seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné peuvent être consultés à l'écran ou imprimés. Vous devez également posséder le logiciel gratuit Acrobat Reader pour pouvoir visualiser et imprimer les formulaires.
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Par le système téléphonique « INFO PROF »
N.B. : Vous devez avoir en main votre numéro de professionnel et votre numéro d'identification personnel (NIP).
- Composez le numéro (418) 528-7763 à Québec ou
1 800 463-7763 à Montréal, ailleurs au Québec, en Ontario ou au Nouveau-Brunswick (sans frais);
- Entrez les 7 chiffres de votre numéro de
professionnel;
- Entrez le code 3400 et suivre les instructions.
Voir le guide Info Prof pour obtenir des instructions détaillées.
Par télécopieur : (418) 646-9251, en utilisant le formulaire no 1491 « Commande de
formulaires » . Il est important de bien remplir le formulaire, et d'indiquer le numéro du professionnel et le numéro du formulaire commandé.-
Par la poste en utilisant le formulaire no 1491
« Commande deformulaires » . Il est important de bien remplir le formulaire, et d'indiquer le numéro du professionnel et le numéro du formulaire commandé.
Remarque :
Le professionnel peut, sur demande, recevoir gratuitement
au cours de l'année un nombre de demandes de paiement à
l'acte équivalant au volume de demandes de paiement
papier qu'il aura transmis à la Régie au cours de la
période de référence (1er avril au 31
mars). Au-delà de cette quantité, la Régie lui facture
un montant de
Dernière modification :
2006-12-20
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