RAMQ - Médecins spécialistes

Médecins spécialistes

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	- Répertoire des diagnostics - Résonance magnétique - Tomodensitométrie

Formulaires

Formulaires relatifs à l'inscription
Formulaires relatifs à la facturation
Formulaires relatifs à la facturation informatisée
Autres formulaires
Comment vous les procurer?

Formulaires relatifs à l'inscription

Comment utiliser un PDF

Note :

Seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran (PDF) ou imprimés.

Titre	Numéro
Avis de désengagement, de réengagement ou de non participation	1378
Demande d'inscription du professionnel de la santé	3003
Avis d’assignation - Octroi de privilèges de pratique - Services de laboratoire en établissement	3051

Formulaires relatifs à la facturation

Comment utiliser un PDF

Note :

Seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran (PDF) ou imprimés.

Titre	Numéro
Demande de paiement - Médecins (sans enveloppe)	1200
Demande de paiement - Médecins 1200 (avec enveloppe)	1201
Demande de paiement - Vacation Le formulaire n° 1215 peut être rempli via les services en ligne	1215
Demande de paiement - Honoraires fixes et salariat Le formulaire n° 1216 peut être rempli via les services en ligne	1216
Demande de révision	1549- dynamique 1549- statique
Demande de paiement - Rémunération à l'acte - Assurance-hospitalisation du Québec - en continu Le formulaire n° 1606 peut être rempli via les services en ligne	1606
Demande de paiement ou de remboursement au bénéficiaire	1800
Document complémentaire - Considération spéciale	1944
Réclamation hors province pour services médicaux (Services médicaux rendus au Québec à des résidents d'autres provinces et des territoires)	2688
Demande de remboursement des frais de déplacement Le formulaire n° 1988 peut être rempli via les services en ligne	1988
Demande de remboursement relative à l'assurance-responsabilité professionnelle	2904
Mandat des professionnels de la santé autorisant la Régie à faire le paiement de ses honoraires à l'ordre d'un tiers	3004
Mandat des professionnels de la santé autorisant un tiers à signer leurs demandes de paiement	3005
Demande d'un compte administratif et avis de pratique en groupe	3006
Demande de remboursement des mesures incitatives	3336
Enveloppe pour demande de remboursement	3550
Demande de paiement - Rémunération mixte	3743

Formulaires relatifs à la facturation informatisée

Comment utiliser les PDF

Note :

Seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran (PDF) ou imprimés.

Titre	Numéro
Description du système de facturation informatisée	2102
Demande d'accréditation - facturation informatisée	2404
Renseignements à fournir pour la facturation informatisée	2746
Mandat - Agence commerciale de traitement de données	2788

Autres formulaires

Comment utiliser un PDF

Note :

Seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran (PDF) ou imprimés.

Titre	Numéro
Déclaration de territoire de pratique principale (Annexe 19) Ce formulaire peut être rempli seulement via les services en ligne
Commande de formulaires	1491
Demande de matériel de facturation pour dispensateur	2907
Autorisation de paiement par dépôt direct	2914
Changement d'adresses Le formulaire n° 3102 peut être rempli via les services en ligne	3102
Avis de remplacement, de désignation en support ou en « pool de service »	3121
Invitation du directeur régional de la santé publique	3234
Avis de privilèges spécifiques d'ordonnance médicale	3512
Demande d'autorisation de paiement - Médicament d'exception Le formulaire n° 3633 peut être rempli via les services en ligne	3633
Avis d'assignation - Services de laboratoire en établissement - Biochimie médicale (Addendum 3)	3795
Avis d'assignation - Services de laboratoire en établissement - Microbiologie-infectiologie (Addendum 5)	3799
Avis d'assignation - Services de laboratoire en établissement - Hématologie (Addendum 6)	3880
Demande de prestations (Assurance invalidité)	3912
Demande initiale - Invalidité	3913
Rapport d'évolution - Invalidité	3914
Demande d'autorisation de paiement - Mesure du patient d'exception	3996

Comment vous les procurer?

Via les services en ligne

Nous vous rappelons que les formulaires
- n° 3102 - Changement d'adresses
- n° 3633 - Demande d'autorisation (médicament ou patient d'exception)
font partie de nos services en ligne et qu’ils peuvent être remplis via Internet.

Pour vous abonner ou obtenir de plus amples renseignements, consultez les Services en ligne.

Vous avez besoin de support, n’hésitez pas à rejoindre l’équipe du support aux services en ligne - Internet, du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 :

Québec : (418) 643-8210

Montréal : (514) 873-3480

Ailleurs au Québec sans frais : 1 800 463-4776
En les imprimant à partir d'Internet

Veuillez prendre note que seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné peuvent être consultés à l'écran ou imprimés. Vous devez également posséder le logiciel gratuit Acrobat Reader pour pouvoir visualiser et imprimer les formulaires.

Commander par Internet

Par le système téléphonique « INFO PROF »

N.B. : Vous devez avoir en main votre numéro de professionnel et votre numéro d'identification personnel (NIP).
1. Composez le numéro (418) 528-7763 à Québec ou 1 800 463-7763 à Montréal, ailleurs au Québec, en Ontario ou au Nouveau-Brunswick (sans frais);
2. Entrez les 7 chiffres de votre numéro de professionnel;
3. Entrez le code 3400 et suivre les instructions.

Voir le guide Info Prof pour obtenir des instructions détaillées.

Par télécopieur : (418) 646-9251, en utilisant le formulaire n^o 1491 « Commande de formulaires ». Il est important de bien remplir le formulaire, et d'indiquer le numéro du professionnel et le numéro du formulaire commandé.
Par la poste en utilisant le formulaire n^o 1491 « Commande de formulaires ». Il est important de bien remplir le formulaire, et d'indiquer le numéro du professionnel et le numéro du formulaire commandé.

Remarque :
Le professionnel peut, sur demande, recevoir gratuitement au cours de l'année un nombre de demandes de paiement à l'acte équivalant au volume de demandes de paiement papier qu'il aura transmis à la Régie au cours de la période de référence (1^er avril au 31 mars). Au-delà de cette quantité, la Régie lui facture un montant de 8,58 $, taxes incluses, par paquet de 250.

Dernière modification : 2006-10-27

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