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Note : | Seuls les formulaires dont le
numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran (PDF) ou imprimés. |
Titre |
Numéro |
Demande de paiement - Vacation et Honoraires forfaitaires Le formulaire n° 1215 peut être rempli via les services en ligne |
1215 |
Demande de paiement - Honoraires fixes et salariat
Le formulaire n° 1216 peut être rempli via les services en ligne |
1216 |
Demande de paiement - Acte | 1500 |
Demande de révision |
1549-
dynamique 1549- statique |
Document complémentaire - Considération spéciale | 1944 |
Demande de paiement ou de remboursement à la personne assurée | 2058 |
Réclamation hors province pour services médicaux (Services médicaux rendus au Québec à des résidents d'autres provinces et des territoires) |
2688 |
Mandat du professionnel de la santé autorisant la Régie à faire le paiement de ses honoraires à l'ordre d'un tiers | 3004 |
Mandat des professionnels de la santé autorisant un tiers à signer leurs demandes de paiement | 3005 |
Demande d'un compte administratif et avis de pratique en groupe | 3006 |
Contrat aux fins du Régime de congé à traitement différé | 3326 |
Feuille d'activité - Bénéficiaire | 3402 |
Note : | Seuls les formulaires dont le
numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran (PDF) ou imprimés. |
Titre |
Numéro |
Description du système de facturation informatisée | 2102 |
Demande d'accréditation - facturation informatisée | 2404 |
Renseignements à fournir pour la facturation informatisée | 2746 |
Mandat - Agence commerciale de traitement de données | 2788 |
Note : | Seuls les formulaires dont le
numéro est en bleu et souligné, peuvent être consultés à l'écran (PDF) ou imprimés. |
Titre |
Numéro |
Commande de formulaires | 1491 |
Demande de matériel de facturation pour dispensateur | 2907 |
Autorisation de paiement par dépôt direct | 2914 |
Changement d'adresses
Le formulaire n° 3102 peut être rempli via les services en ligne |
3102 |
Demande d'autorisation
de paiement - Médicament d'exception Le formulaire n° 3633 peut être rempli via les services en ligne |
3633 |
Demande de prestations (Assurance invalidité) | 3912 |
Demande initiale - Invalidité | 3913 |
Rapport d'évolution - Invalidité | 3914 |
Demande d'autorisation
de paiement - Mesure du patient d'exception |
3996 |
En les imprimant à partir d'Internet
Veuillez prendre note que seuls les formulaires dont le numéro est en bleu et souligné peuvent être consultés à l'écran ou imprimés. Vous devez également posséder le logiciel gratuit Acrobat Reader pour pouvoir visualiser et imprimer les formulaires.
Par le système téléphonique « INFO PROF »
N.B. : Vous devez avoir en main votre numéro de professionnel et votre numéro d'identification personnel (NIP).
1. | Composez le numéro (418) 528-7763 à Québec ou ou au Nouveau-Brunswick (sans frais); |
2. | Entrez les 7 chiffres de votre numéro de professionnel; |
3. | Entrez le code 3400 et suivre les instructions. |
Voir le guide Info Prof pour obtenir des instructions détaillées.
Par télécopieur : (418) 646-9251, en utilisant
le formulaire no 1491 «
Commande de
Par la poste en utilisant le formulaire no 1491
Remarque :
Le professionnel peut, sur demande, recevoir gratuitement au cours de l'année un nombre
de demandes de paiement à l'acte équivalant au volume de demandes de paiement papier
qu'il aura transmis à la Régie au cours de la période de référence (1er
avril au 31 mars). Au-delà de cette quantité, la Régie lui facture un montant de
Dernière modification :
2006-10-31
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