Services médicaux – Services couverts
Les services médicaux couverts par le régime d'assurance maladie sont ceux qui sont nécessaires sur le plan médical et rendus par un médecin omnipraticien (appelé aussi « médecin de famille » ou « médecin généraliste ») ou par un médecin spécialiste. Ces services sont entre autres :
Ces services sont couverts peu importe l'endroit où ils sont rendus. C'est le cas notamment :
- en cabinet privé;
- en centre hospitalier;
- en centre local de services communautaires (CLSC);
- en centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD);
- en centre de réadaptation;
- au domicile du patient.
Notez que certains services ne sont couverts qu'en centre hospitalier. Il s'agit entre autres :
- de la plupart des services de laboratoire;
- de certains examens très spécialisés telles l'échographie, la tomographie axiale commandée par ordinateur (que l'on appelle « TACO » ou « CAT ») et l'imagerie par résonance magnétique.
Les services couverts sur autorisation spéciale
Aucun service rendu pour des raisons d'esthétisme n'est couvert par le régime d'assurance maladie. Parfois, il faut donc qu'un médecin détermine si le service demandé serait rendu à des fins purement esthétiques ou s'il serait nécessaire sur le plan médical.
Les services pour lesquels une rencontre avec le médecin s'impose afin de savoir si la Régie de l'assurance maladie peut les couvrir sont entre autres :
- la lipectomie abdominale (chirurgie consistant à redraper la paroi abdominale);
- la blépharoplastie (excision de tout excès de tissus à la paupière);
- l'électrolyse dans le cas d'hirsutisme (pilosité excessive de type masculin chez la femme);
- la correction d'une cicatrice ailleurs qu'au visage et au cou;
- les greffes capillaires nécessaires à la suite d'un traumatisme.
Voyez votre médecin pour savoir si les soins voulus seront couverts par le régime d'assurance maladie. Il est essentiel que la Régie ait donné son autorisation au médecin avant que les services soient rendus. Autrement, vous devrez en assumer le coût vous-même.
Les médecins qui rendent des services couverts
La plupart des médecins participent au régime d'assurance maladie, c'est-à-dire qu'ils acceptent la carte d'assurance maladie. Ainsi, les personnes assurées n'ont rien à débourser. La Régie paie directement ces médecins pour les services rendus. Il peut donc être utile de s'assurer de la participation du médecin au régime.
Bien qu'ils soient très peu nombreux, certains médecins, que l'on dit « désengagés », n'acceptent pas la carte. Ils facturent leurs services à leurs patients. Il faut demander un remboursement à la Régie à l'aide du formulaire obtenu lors de la visite et, par la suite, payer ces médecins. Ils sont tenus d'informer les personnes qui les consultent de leur situation.
D'autres médecins, également peu nombreux, ne participent pas au régime d'assurance maladie. On les dit « non participants » : ils n'acceptent pas la carte. La Régie ne peut rembourser le coût des services rendus par ces médecins. Ces derniers sont tenus d'informer les personnes qui les consultent de leur situation.
Les frais accessoires
Même si une personne présente sa carte d'assurance maladie afin de bénéficier de services de santé couverts, il se peut que certains services lui soient facturés. En effet, les médecins sont en droit de demander une compensation financière pour :
- les médicaments et les agents anesthésiques utilisés en cabinet privé. Il peut s'agir, par exemple, d'une substance utilisée quand une anesthésie locale est nécessaire pour une intervention mineure;
- le remplissement de certains formulaires médico-administratifs.
Lorsqu'un médecin facture des frais, il est important de se renseigner sur ce que ceux-ci incluent. La personne qui, par la suite, se demande si le médecin était en droit de les facturer peut s'informer auprès de la Régie.
