Inscription
Facturation
Facturation informatisée
Autres |
Inscription
|
1378 - Avis de désengagement,
de réengagement ou de
non participation (PDF, 1
page, 29 ko) |
|
3003
- Demande d'inscription
du professionnel de la
santé (PDF, 1 page, 16 ko) |
|
3051
- Avis d'assignation - Octroi
de privilges de pratique
- Services de laboratoires
en établissemet (PDF, 2 pages, 55 ko) |
Facturation
|
|
1200 - Demande de
paiement - Médecins (sans
enveloppe) |
|
1201 - Demande de
paiement - Médecins
1200 (avec enveloppe) |
1215 - Demande de
paiement - Vacation -
tarif horaire
ou utiliser
le formulaire en ligne |
1216 - Demande de
paiement - Honoraires
fixes et salariat
ou utiliser
le formulaire en ligne |
1549
- Demande de révision
PDF dynamique
(PDF, 3 pages, 235 ko)
PDF statique
(PDF, 3 pages, 69 ko) |
|
1604 - Demande de
paiement -
Rémunération à
l'unité -
Assurance-hospitalisation
du Québec - en continu |
1606 - Demande de
paiement -
Rémunération à
l'unité -
Assurance-hospitalisation
du Québec - en continu
ou utiliser
le formulaire en ligne |
|
1800 - Demande de
paiement -
Rémunération à
l'unité -
Assurance-hospitalisation
du Québec - en continu |
|
1944 - Document
complémentaire -
Considération spéciale |
1988 - Demande de
remboursement des frais
de déplacement
ou utiliser
le formulaire en ligne |
|
2688
- Réclamation hors
province pour services
médicaux (PDF, 2 pages, 15 ko) |
|
2904 - Demande de
remboursement relative
à l'assurance-responsabilité
professionnelle |
|
3004
- Mandat des
professionnels de la
santé autorisant la
Régie à faire le
paiement des ses
honoraires à l'ordre
d'un tiers (PDF, 2 pages, 11 ko) |
|
3005
- Mandat des
professionnels de la
santé autorisant un
tiers à signer leurs
demandes de paiement
(PDF, 2 pages, 11 ko) |
|
3006
- Demande d'un compte
administratif et avis de
pratique en groupe (PDF, 2 pages, 15 ko) |
|
3336 -
Remboursement des
mesures incitatives |
|
3550 - Enveloppes pour
demande de remboursement |
|
3743 - Demande de
paiement -
Rémunération mixte |
Facturation
informatisée
|
|
2102
- Description du
système de facturation
informatisée (PDF, 1 page, 51 ko) |
|
2404
- Demande
d'accréditation -
facturation
informatisée (PDF, 1 page, 23 ko) |
|
2746
- Renseignements à
fournir pour la
facturation
informatisée (PDF, 1 page, 52 ko) |
|
2788
- Mandat - Agence
commerciale de
traitement de données
(PDF, 2 pages, 25 ko) |
Autres
formulaires
|
Déclaration de
territoire de pratique
principale (Annexe 19)
Ce formulaire peut être rempli
seulement via les services en ligne |
|
1491
- Commande de formulaires
(PDF, 2 pages, 58 ko)
ou commander
via le formulaire en
ligne
|
|
2907
- Demande de matériel
de facturation pour
dispensateur (PDF, 1 page, 51 ko) |
|
2914
- Autorisation de
paiement par dépôt
direct (PDF, 2 pages, 24 ko) |
|
3102
- Changement d'adresses
(PDF, 1 page, 19 ko) ou
utiliser
le formulaire en ligne
|
|
3121
- Avis de remplacement,
de désignation en support
ou en « pool de service »
(PDF, 2 pages, 32 ko) |
3234 - Invitation du
directeur régionale de
la santé publique
(PDF, 2 page, 42 ko) |
|
3512
- Avis de privilèges
spécifiques
d'ordonnance médicale
(PDF, 1 page, 16 ko) |
3633
- Demande d'autorisation
de paiement - Médicament
d'exception (PDF, 18 pages, 530 ko)
ou utiliser
le formulaire en ligne |
|
3795
- Avis d'assignation -
Services de laboratoire
en
établissement - Biochimie
médicale (Addendum 3)
(PDF, 2 pages, 53 ko) |
|
3799
- Avis d'assignation -
Services de laboratoire
en
établissement - Microbiologie-infectiologie
(Addendum 5) (PDF, 2 pages, 32 ko) |
|
3880
- Avis d'assignation -
Services de laboratoire
en
établissement - Hématologie
(Addendum 6) (PDF, 2 pages, 30 ko) |
|
3912 - Demande de
prestations (Assurance
invalidité) (PDF, 1 page, 36 ko) |
|
3913 - Demande initiale
- Invalidité (PDF, 2 page, 258 ko) |
|
3914 - Rapport
d'évolution - Invalidité (PDF, 2 page, 194 ko) |
|
3996 -
Demande d'autorisation
de paiement - Mesure du
patient d'exception
(PDF, 4 pages, 748 ko) |
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