À l'égard d'un ministère ou d'un organisme
À l'égard du réseau de la santé et des services sociaux
Formulaire de plainte
Les renseignements que vous allez fournir sont protégés
et demeureront confidentiels
Cochez le choix approprié
Votre plainte concerne une situation impliquant :
un ministère ou un organisme du gouvernement du Québec
le réseau de la santé et des services sociaux
Le formulaire de plainte est disponible en format PDF Adobe Acrobat
pour impression
ou en format électronique ci-dessous.
Une plainte peut être déposée par
un individu ou un groupe
. Cochez le statut de l'auteur de la plainte :
individu
groupe
usager
représentant
IDENTIFICATION
Nom :
Prénom :
Groupe :
Représentant :
Date de naissance :
(AAAA-MM-JJ)
Adresse :
Municipalité :
Code postal :
Téléphone résidence :
autre :
Télécopieur :
Courrier électronique :
1.
Ministère, organisme
ou service provincial visé par votre plainte :
2.
Numéro de votre dossier dans ce ministère, organisme ou service :
3.
Personnes avec lesquelles vous avez traité (nom, fonction et numéro de téléphone) :
4.
Résumé de votre plainte et de toute démarche que vous avez entreprise pour résoudre votre problème :
5.
Pour quelle raison croyez-vous que le ministère ou l'organisme ne vous a pas traité correctement, a brimé vos droits ou a été injuste ?
6.
Avez-vous demandé la révision ou interjeté appel de la décision que vous croyez injuste ?
oui
non
7.
Quelle serait, pour vous, la meilleure solution pour régler le litige ?
IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT DE L'USAGER
Statut du représentant :
Mandataire
Conjoint
Héritier légal
Tuteur
Proche parent
Titulaire de l'autorité parentale
Curateur public
Curateur privé
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
(AAAA-MM-JJ)
Adresse :
Municipalité :
Code postal :
Téléphone résidence :
autre :
Télécopieur :
Courrier électronique :
Si l'usager est assisté dans la formulation de sa plainte, l'identification de la personne qui l'assiste est requise (ex. CAAP, organisme de défense, autre).
Nom :
Téléphone :
IDENTIFICATION DE L'INSTANCE VISÉE PAR VOTRE PLAINTE
(hôpital, CLSC, CHSLD, organisme communautaire, centre jeunesse, centre de réadaptation, agence régionale…)
Nom de l'instance :
Municipalité :
Région :
Nom de la personne qui a traité votre dossier :
POURQUOI PORTEZ-VOUS PLAINTE EN DEUXIÈME RECOURS?
Je n'ai pas reçu de réponse à ma plainte de l'établissement ou de l'agence dans les 45 jours.
Je suis en désaccord avec les conclusions reçues de l'établissement ou de l'agence.
Je suis insatisfait du suivi accordé par l'établissement ou l'agence aux recommandations qui accompagnaient les conclusions reçues.
QUEL EST LE MOTIF DE VOTRE PLAINTE?
Décrivez brièvement votre ou vos principaux motifs de plainte :
• Indiquer pour quelle raison vous êtes insatisfait de la réponse reçue
• Rappeler les faits qui vous ont amené à porter plainte
Quelle serait, pour vous, la meilleure solution pour régler votre plainte?
Date :
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