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Programme d'aide financière aux participants
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| Nom et localisation du projet |
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| ____________________________________________________ |
| Indiquez l'étape d'évaluation environnementale pour laquelle vous demandez une aide financière. |
 Étude approfondieÉtape I de l'examen par la commissionÉtape II de l'examen par la commissionMédiation |
| Nom du demandeur (personne, organisation) |
| ____________________________________________________ |
| Adresse de site Web |
| ____________________________________________________ |
| Nom officiel (s'il est différent du précédent) |
| ____________________________________________________ |
| Adresse |
| ____________________________________________________ |
| Ville |
| ____________________________________________________ |
| Province |
| ____________________________________________________ |
| Code postal |
| ____________________________________________________ |
| Indicatif régional / No de tél. |
| ____________________________________________________ |
| Indicatif régional / No de télécopieur |
| ____________________________________________________ |
| Adresse de courriel |
| ____________________________________________________ |
| Si le demandeur est une personne ou un bureau d'avocats, indiquez au nom de qui vous présentez cette demande : |
| Demande au nom d'une personne ou d'un bureau d'avocatsDemande au nom d'une entité non constituée en personne morale |
| Nom de l'entité non constituée en personne morale: |
____________________________________________________ (Note : Toute demande d'entité non constituée en personne morale, présentée par la personne même ou en son nom propre, ne sera pas acceptée.) |
| Nom et titre de la personne contact de la société / organisation / groupe / association: |
____________________________________________________ Si vous représentez une entité (constituée en personne morale ou autrement), vous devez joindre à cette demande tout document attestant votre représentation |
| Langue de correspondance |
| Français Anglais |
| Code régional / No de tél. (si différent du précédent) |
| ____________________________________________________ |
| Code régional / No de télécopieur (si différent du précédent) |
| ____________________________________________________ |
| Votre organisation est-elle constituée en personne morale? |
| Oui Non |
| No fédéral |
| ____________________________________________________ |
| No provincial |
| ____________________________________________________ |
| Numéro d'entreprise (Agence du revenu et des douanes Canada) : |
| ____________________________________________________ |
| Numéro de remboursement (TPS/TVH) : |
| ____________________________________________________ |
| Pourcentage de remboursement (TPS/TVH) : |
| ____________________________________________________ % |
| Avez-vous demandé ou comptez-vous demander des fonds à d'autres sources pour participer à cette étape du processus d'évaluation environnementale? |
| Oui Non |
| Si oui, veuillez indiquer le montant demandé et la source. |
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| Décrivez les grands objectifs de votre organisation et son mandat. |
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| Décrivez votre intérêt dans l'évaluation environnementale. |
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| Décrivez la contribution que vous proposez d'apporter à l'évaluation environnementale. |
|---|
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| Décrivez votre capacité d'exécuter les activités proposés. |
(Veuillez décrire l'expérience, l'expertise et les aptitudes que vous ou votre organisation possédez et qui seront utiles à l'exécution des activités proposées.)
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| Veuillez expliquer les raisons pour lesquelles vous croyez que votre participation apportera une perspective importante et distincte à l'évaluation environnementale. |
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| Veuillez indiquer si vous ou votre organisation vous êtes efforcé de collaborer avec d'autres personnes ou organisations à la préparation d'une demande d'aide financière? |
| Oui Non |
| Si oui, veuillez spécifier le nom de l'individue / organisation. |
| ____________________________________________________ |
| Dans quelle mesure les activités proposées s'ajoutent-elles à vos activités courantes? |
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Veuillez résumer vos dépenses admissibles dans le tableau ci-dessous. Consultez la partie 2 du guide intitulée Programme d'aide financièrepour obtenir de l'information sur chaque catégorie de dépenses.
| Catégorie | Aide demandée |
|---|---|
| Cueillette et diffusion d'information | ____________ $ |
| Honoraires professionnels (en excluant les frais juridiques) | ____________ $ |
| Frais de déplacement | ____________ $ |
| Catégorie | Aide demandée |
|---|---|
| Fournitures de bureau | ____________ $ |
| Locaux de bureaux et salles de conférence | ____________ $ |
| Catégorie | Aide demandée |
|---|---|
| Salaires du personnel | ____________ $ |
| Frais juridiques | ____________ $ |
| Publicité et promotion médiatiques | ____________ $ |
| Achat de documents d'information | ____________ $ |
| Autres dépenses | ____________ $ |
| Total | ____________ $ |
Veuillez fournir les renseignements à l'appui de chaque dépense indiquée ci-dessus.
Cueillette locale / diffusion de l'information :
Honoraires professionnels (en excluant les frais juridiques) :
Frais de déplacement :
Fournitures de bureau :
Locaux de bureaux et salles de conférence :
Salaires du personnel :
Frais juridiques :
Publicité et promotion médiatiques :
Achat de documents d'information :
Autres dépenses :
Gouvernement du Canada
Avis du gouvernement du Canada publié dans les journaux
Article de journal
Site Web de l'Agence
Site Web « Consultation des Canadiens »
Autres sites Web
Bureau régional de l'Agence
Courriel à votre organisme
Message publiposté à votre organisme
Émission de radio
De bouche-à-oreille
Autre (veuillez préciser) : ___________________________
| Attestation et consentement: |
|---|
Par la présente, je/nous attestons que l'information jointe à cette demande est exacte au meilleur de ma/notre connaissance. Si cette demande donnait lieu à l'octroi d'une aide financière aux participants, je/nous acceptons qu'une aide financière sera remise, que si je/nous signons l'entente de contribution normalisée de l'Agence canadienne d'évaluation environnementale. Je/nous comprenons que je/nous avons reçu le droit d'examiner une copie de l'entente de contribution avant de signer le présent formulaire de demande. Par la présente, je/nous consentons à ce que l'Agence fournisse copies de ce formulaire de demande et de l'entente de contribution ci-haut mentionnée (une fois signée par moi/nous et l'Agence) à quiconque l'Agence juge indiqué de les envoyer dans les circonstances. De plus, je/nous consentons à ce que l'Agence fasse des copies de tout document présenté pendant le processus d'évaluation environnementale, par moi/nous ou par la société, l'organisation, le groupe ou l'association que je/nous représentons, et nous consentons à ce qu'elle utilise ces copies à des fins reliées à l'administration de la Loi canadienne sur l'évaluation environnementale. L'information recueillie est assujettie à la Loi sur l'accès à l'information. |
| Nom |
| Titre |
| Signature autorisée |
| Date |
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