ANNEXE 4

AVIS D’APPEL (PROCÉDURE INFORMELLE)
(ARTICLE 4)

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COUR CANADIENNE DE L’IMPÔT

ENTRE :

(nom)

appelant,

et

SA MAJESTÉ LA REINE,

intimée.

AVIS D’APPEL

SACHEZ QUE (nom) interjette appel devant la Cour de (décrire la(les) cotisation(s) (qui comprend(comprennent) une nouvelle cotisation et une cotisation supplémentaire) et en préciser la date et la période s'y rapportant).

A. Motifs de l'appel. Indiquer ici pourquoi vous affirmez que la(les) cotisation(s) n'est(ne sont) pas fondée(s).

B. Énoncé des faits pertinents qui fondent l'appel.

JE DEMANDE que la procédure informelle prévue à l'article 18.3001 et aux articles 18.3003 à 18.302 de la Loi sur la Cour canadienne de l'impôt régisse le présent appel.

DATE :

______________________
(Signature)

DESTINATAIRE :

Le greffier
Cour canadienne
de l’impôt
200, rue Kent
Ottawa (Ontario)
K1A 0M1

ou

Tout autre bureau
de la Cour indiqué
à l’article 2.

(Indiquer le nom, l’adresse aux fins de signification et le numéro de téléphone de l’appelant, de son avocat ou de son représentant)