Évaluation des substances existantes: Questionnaire du Défi

Questionnaire du Défi

Les ministres de la Santé et de l’Environnement invitent les personnes intéressées à soumettre les renseignements qu’ils jugent utiles et qui concernent la nature et la portée de la gestion et de l’intendance des substances énumérées dans le cadre du Défi. L’absence de renseignements supplémentaires pour améliorer la prise de décisions n’empêchera pas la prise d’une décision pour sauvegarder la santé humaine et l’environnement. Ce Défi vise les organisations qui ont fabriqué, importé ou utilisé, seules, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués, les substances mentionnées dans le Défi ministériel.

Veuillez vous reporter au guide pour obtenir des instructions sur la façon de remplir le questionnaire.

1.0 1.0 Information sur l’organisation visée par le Défi

Nom de l’organisation visée par le Défi :
Adresse municipale de l’organisation :
Ville :		Province/territoire :			Code postal :
Nombre d’années d’exploitation de l’organisation :
Membre d’association(s)? (Si oui, donnez le nom des associations)
Taille de l’organisation :	[ ] Micro (1-4 employés)		[ ] Petite (5-99 employés)	[ ] Moyenne (100-499 employés)		[ ] Grande (> 500 employés)

Personne-ressource :
Titre :
Adresse : (si différente de ci-dessus)
Courriel (le cas échéant) :
Téléphone : (avec indicatif régional)
Télécopieur (s’il y a lieu) : (avec indicatif régional)

1.1 Toutes les installations visées par le questionnaire :

Code d’identité de l’installa-tion	Nom de l’installation	Adresse de l’installation	Lat. / long.	N^o id. à l’INRP^[1]	Code du SCIAN^[2]	N^o d’entre-prise^[3]
A.
B.
C.
D.

^[1] 6 chiffres Numéro d’identification à l’Inventaire national des rejets de polluants
^[2] Système de classification des industries de l’Amérique du Nord
^[3] Numéro d’inscription au registre des entreprises

Une liste complète de substances du défi peut être trouvée sur le portail des substances chimiques: http://www.chemicalsubstanceschimiques.gc.ca/fr/index.html.

Substances chimiques du premier lot
Nº CAS	Nom chimique de la substance
75569	Méthyloxirane
78637	Diperoxyde de di-tert-butyle et de 1,1,4,4-tétraméthyltétraméthylène
91087	Diisocyanate de 2-méthyl-m-phénylène
91203	Naphtalène
106887	1,2-Époxybutane
120809	Benzène-1,2-diol
123319	Benzène-1,4-diol
584849	Diisocyanate de 4-méthyl-m-phénylène
1068275	Diperoxyde de di-tert-butyle et de 1,1,4,4-tétraméthylbut-2-yne-1,4-ylène
6731368	Diperoxyde de di-tert-butyle et de 3,3,5-triméthylcyclohexylidène
12236645	N-[4-(Acétylamino)phényl)]-4-{[5-(aminocarbonyl)-2-chlorophényl]azo}-3-hydroxynaphtalène-2-carboxamide
26471625	Diisocyanate de m-tolylidène
43035183	Bis[4-({3-[(2-hydroxy-3-{[(4-méthoxyphényl)amino]carbonyl}-1-naphtyl)azo]-4-méthylbenzoyl}amino)benzènesulfonate] de calcium
54079537	[(4-{[2-(4-Cyclohexylphénoxy)éthyl]éthylamino}-2-méthylphényl)méthylène]malononitrile
59487239	4-{[5-({[4-(Aminocarbonyl)phényl]amino}carbonyl)-2-méthoxyphényl]azo}-N-(5-chloro-2,4-diméthoxyphényl)-3-hydroxynaphtalène-2-carboxamide

Pour chaque substance mentionnée dans le Défi ministériel, que votre organisation a fabriquée, importée ou utilisée, quelle soit seule, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués, veuillez compléter séparément les sections qui suivent (2.0 à 9.0) et inclure les données représentant chacun de vos installations.

Le code d’identité de l’installation, assigné dans la section 1.1 ci-dessus, devrait être utilisé spécifiquement pour les questions concernant les installations individuelles.

2.0 Substance

Nom chimique de la substance pour laquelle l’information est fournie :
Numéro CAS
Nom commercial de la substance ou du produit contenant la substance pour laquelle l’information est fournie :

Veuillez indiquer l’année civile pour laquelle vous fournissez au Défi ministériel des données et de l’information sur cette substance : ____________

L’organisation a-t-elle importé, fabriqué ou utilisé d’une autre façon la substance, soit seule, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués, sur place pendant l’année civile indiquée dans la section 2.0?
[] Oui [] Non

Dans la négative, passez à la section 10.0 du questionnaire.
Dans l’affirmative, veuillez remplir toutes les sections applicables dans les tableaux ci-dessous.

3.0 Communication de données à d’autres sources ou à d’autres fins

Avez-vous jamais antérieurement communiqué de l’information sur les rejets de la substance mentionnée à la section 2.0 à un autre programme de l’industrie ou à un programme fédéral / provincial? [ ] Oui [ ] Non

Si oui, donnez le nom du programme.

4.0 Information sur la gestion / intendance

Veuillez indiquer quels programmes, pratiques, mesures de contrôle ou technologies (s’il y a lieu) sont actuellement en place dans votre installation pour gérer les utilisations et l’exposition des travailleurs, de la population en général et de l’environnement. Si l’un ou l’autre de ces programmes, pratiques, mesures de contrôle ou technologies s’applique à la substance mentionnée à la section 2.0, veuillez donner des détails dans la dernière colonne.

	Programmes, pratiques, technologies, mesures de contrôle en place	Ce programme, cette pratique, etc. s’applique-t-il à la substance mentionnée à la section 2.0?	Dans l’affirmative, donnez des détails
[ ]	Régime de santé et sécurité au travail	[ ] Oui [ ] Non
[ ]	Plans d’urgence	[ ] Oui [ ] Non
Précisez le genre de plan d’urgence : [ ] Plan d’urgence environnemental [ ] Plan d’intervention d’urgence [ ] Facultatif [ ] Autre
[ ]	Certification ISO 9001/14000	[ ] Oui [ ] Non
[ ]	Autre certification:	[ ] Oui [ ] Non
[ ]	Programme provincial / fédéral existant (permis, règlement)	[ ] Oui [ ] Non
[ ]	Système de gestion environnementale	[ ] Oui [ ] Non
[ ]	Code de pratique / lignes directrices	[ ] Oui [ ] Non
[ ]	Gestion de la sécurité des procédés	[ ] Oui [ ] Non
[ ]	Pratiques de gestion optimales	[ ] Oui [ ] Non
[ ]	Meilleures techniques existantes	[ ] Oui [ ] Non

4.1 Mesures possibles

Indiquez et décrivez les mesures qui sont prises ou qui pourraient être prises pour la substitution, la réduction ou la quasi-élimination de la substance.

Programmes, pratiques, technologies, mesures de contrôle	Mesure déjà prise	Mesure qui pourrait être prise	Combien de temps faut-il pour implementer cette mesure?	Détails (Décrivez les activités (R-D), qui y participe, etc.)
Élimination graduelle de la substance	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1 – 3 ans [ ] + 3 ans
Remplacement / substitution de la substance	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1 – 3 ans [ ] + 3 ans
Conception ou reformulation du produit	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1 – 3 ans [ ] + 3 ans
Modification de l’équipement/ changement de procédé	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1 – 3 ans [ ] + 3 ans
Prévention ou retenue des fuites et débordements	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1 – 3 ans [ ] + 3 ans
Réutilisation, recyclage, traitement ou récupération sur place (p. ex. système en boucle fermée)	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1 – 3 ans [ ] + 3 ans
Gestion des stocks ou techniques d’achat	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1– 3 ans [ ] + 3 ans
Responsabilité élargie des producteurs ou programme de reprise	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1 – 3 ans [ ] + 3 ans
Autres techniques de prévention ou de réduction	[ ]	[ ]	[ ] < 1 an [ ] 1 – 3 ans [ ] + 3 ans

5.0 Importation, fabrication ou utilisation

Dans la présente section, vous devez fournir de l’information sur la fabrication ou l’importation, le mode d’utilisation actuel ou prévu, ainsi que la concentration de la substance, seule, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués.

Pour toute installation qui participe à la vente ou à la distribution de la substance, ou n’importe quel produit contenant la substance, donnez une liste des clients. Si vous avez plus de 20 clients, donnez une indication du secteur ou du groupe de clients. Joignez une feuille séparée au besoin.

Liste de clients :

Nom	Adresse	Téléphone	Courriel (s’il y a lieu)

5.1 Importation

« L’importation » inclut l’arrivée au Canada, notamment les transferts internes de l’organisation passant par la frontière canadienne, mais n’inclut pas les déplacements au Canada.

5.1.1 Importation de la substance

	Identification de l’installation (selon la liste de la page 1)	Quantité de substance (kg)	Utilisation prévue	Pays d’origine
[ ] Pour utilisation sur place	A
	B
	C
[ ] Pour vente / distribution	A
	B
	C

5.1.2 Importation d’un produit contenant la substance

	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Nom du produit	Quantité de substance (kg)	Utilisation prévue	Concentration de la substance dans le produit OU spécifications du produit	Méthode analytique ou limite de détection de la conc.	Fréquence d’analyse de la conc.	Pays d’origine
[ ] Pour utilisation sur place	A
	B
	C
[ ] Pour vente/ distribution	A
	B
	C

5.2 Fabrication de la substance

La « fabrication » consiste à produire ou à préparer une substance; elle comprend aussi la production accessoire d’une substance à quelque concentration que ce soit, par suite de la fabrication, de la transformation ou de toute autre utilisation d’autres substances, mélanges ou produits.

5.2.1 [ ] Pour la vente ou la distribution de la substance

Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Nom ou genre de procédé chimique utilisé pour fabriquer la substance	Qté de substance (kg)	Uitlisation prévue	Secteur industriel client	Spécifications de la substance finale [concentration (%)]
A
B
C

5.2.2 [ ] Pour la vente ou la distribution sous forme de produit

Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Nom du produit	Conc. de la substance dans le produit OU spécifications du produit final (unités)	Méthode analytique et limite de détection	Fréquence d’analyse de la conc.	Nom du produit chimique utilisé pour fabriquer la substance	Prix du produit / unité	Code SH (min. de 6 chiffres)	Utilisation prévue	Secteur industriel client
A
B
C

5.2.3 [ ]Production accessoire de la substance / du sous-produit

Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Nom du sous-produit contenant la substance	Conc. de la substance dans le produit (unités)	Méthode analytique et limite de détection	Fréquence d’analyse de la conc.	Nom du produit chimique utilisé pour fabriquer la substance	Prix du produit / unité (s’il y a lieu)	Qté de substance (kg)	Utilisation prévue (s’il y a lieu)
A
B
C

5.2.4 Coût financier de la substance

Si la substance mentionnée à la section 2.0 a été fabriquée ou importée pendant l’année civile, veuillez fournir l’information suivante :

Année	Ident. de l’installation (selon la liste de la page 1)	Coût récurrent de la substance/ an	Coût récurrent total/an
2006	A
	B
	C
2005	A
	B
	C
2004	A
	B
	C
2003	A
	B
	C
2002	A
	B
	C

5.3 Utilisation

5.3.1a

Procédé :	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité de substance (kg)	Pourcentage pondéral de la substance	Pourcentage pondéral (ou concentration) subsistant dans le produit après la réaction	Nom du produit final OU de l’utilisation finale (s’il y a lieu)
[ ] Utilisée comme réactif	A
	B
	C
[ ] Utilisée comme additif physique ou chimique	A
	B
	C
[ ] Utilisée comme auxiliaire de fabrication	A
	B
	C
[ ] Utilisée comme composant de la formulation	A			s.o.
	B			s.o.
	C			s.o.
[ ] Utilisée comme composant d’un article	A			s.o.
	B			s.o.
	C			s.o.
[ ] Utilisée pour le réemballage seulement	A
	B
	C
[ ] Usage auxiliaire ou autre	A
	B
	C

5.3.1b Si la substance est consommée pendant une réaction au cours de l’un des procédés mentionnés à la section 5.3.1a ci-dessus, veuillez indiquer la réaction et le produit final.

5.3.2 Stockage de la substance

Pour la substance mentionnée à la section 2.0, indiquez :
1)  la capacité du plus grand contenant sur place (kg) : __________________
2)  la quantité maximale prévue sur place au cours de l’année civile (kg) : __________________
3)  la température normale d’entreposage (^oC) : __________________

5.3.3 Utilisation dans des produits destinés aux enfants

1) Certains des produits qui contiennent la substance sont-ils présumément ou précisément destinés aux enfants?

[ ] Oui [ ] Non

2) Peut-on s’attendre à ce que la substance soit libérée du produit au cours de l’usage prévu par les consommateurs?
[ ] Oui [ ] Non

Dans la négative, passez à 6.0. Dans l’affirmative, précisez le nom ou le genre de produit, ainsi que le code de SH.

Nom ou genre de produit	Code SH

5.4 Produits de remplacement

Pour chaque substance, seule, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués, donnez l’information suivante sur les substances de remplacement :

Nom de la substance de remplacement	N^o CAS	Prix/ unité de mesure	Rapport de substitution¹	Reformula-tion requise		Nouvel enregistre-ment requis		Changement de production/ procédé
Nom de la substance de remplacement	N^o CAS	Prix/ unité de mesure	Rapport de substitution¹	Oui	Non	Oui	Non	Oui	Non

1. Le rapport de substitution devrait tenir compte des caractéristiques techniques attribuées aux produits dans lesquels la substance est utilisée, ainsi que des aspects de reconception ou de reformulation.

5.4.1 Obstacles au remplacement de la substance

Décrivez les obstacles à l’élimination de cette substance, dont le coût, le changement de procédé, etc.

6.0 Rejet sur place (en tant que déchet ou aux fins d’élimination)

L’installation a-t-elle libéré ou rejeté, de façon intentionnelle ou accidentelle, la substance, seule, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués, sur place pendant l’année civile indiquée dans la section 2.0? [ ] Oui [ ] Non

Dans la négative, passez à la section 7.0 du questionnaire.

Dans l’affirmative et si cette information a été déclarée dans le cadre d’un autre programme mentionné à la section 3.0, passez à la section 7.0 du questionnaire. Si cette information n’a pas été déclarée, veuillez remplir les tableaux ci-dessous à l’aide des codes de méthodes d’estimation suivants pour décrire la façon dont chaque quantité déclarée a été déterminée.

Codes de méthode d’estimation :

M1 Surveillance en continu des émissions

M2 Contrôle prédictif des émissions

M3 Essai à la source

C Bilan massique

E1 Facteurs d’émission publiés et propres à l’installation

E2 Facteurs d’émission publiés

O Estimation technique

Veuillez vous reporter à l’encart joint pour obtenir une définition et une description complète des codes de méthodes d’estimation. Veuillez indiquer et inclure les rejets courants et accidentels ou non courants.

6.1 Rejets dans l’atmosphère

Genre de rejets dans l’atmosphère	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité (kg)	Méthode d’estimation	Rejet courant?
Cheminée ou point de rejet				[ ] Oui [ ] Non
Stockage ou manutention				[ ] Oui [ ] Non
Fugitif				[ ] Oui [ ] Non
Déversement				[ ] Oui [ ] Non
Autres, non ponctuels				[ ] Oui [ ] Non

6.2 Rejets dans les eaux de surface

Genre de rejets dans les eaux de surface	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité (kg)	Méthode d’estimation	Rejet courant?
Évacuations directes				[ ] Oui [ ] Non
Déversements				[ ] Oui [ ] Non
Fuites				[ ] Oui [ ] Non

6.3 Rejets dans le sol

Genre de rejets dans le sol	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité (kg)	Méthode d’estimation	Rejet courant?
Enfouissement				[ ] Oui [ ] Non
Épandage				[ ] Oui [ ] Non
Déversements				[ ] Oui [ ] Non
Fuites				[ ] Oui [ ] Non
Autre				[ ] Oui [ ] Non

Pour tous les rejets sur place déclarés ci-dessus, décrivez les techniques ou mesures correctives, s’il y a lieu, qui sont en place en cas de rejet accidentel.

7.0 Transferts et élimination de déchets sur place et hors site

Est-ce que l’installation a transféré la substance, seule, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués, sur place et hors site aux fins d’élimination place pendant l’année civile indiquée dans la section 2.0?
[ ] Oui [ ] Non
Dans la négative, passez à la section 8.0 du questionnaire.
Dans l’affirmative, indiquez ci-dessous la quantité de tous les transferts hors site de la substance aux fins d’élimination en 2005, ainsi que la méthode d’estimation. Déclarez uniquement la masse nette de la substance qui a été envoyée hors site, et non la masse totale du mélange contenant la substance. Déclarez les transferts au premier emplacement hors site seulement, et non les transferts subséquents par l’organisation d’élimination des déchets.

7.1 Élimination des déchets sur place

Mode d’élimination sur place	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité (kg)	Méthode d’estimation
Enfouissement
Épandage
Injection souterraine
Stockage

7.2 Élimination des déchets hors site

Genre d’élimination hors site	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité (kg)	Méthode d’estimation	Nom de l’emplacement hors site
Enfouissement
Épandage
Injection souterraine
Stockage

7.3 Transfert des déchets hors site pour traitement avant l’élimination définitive

Méthode de traitement avant l’élimination définitive	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité transférée (kg)	Méthode d’estimation	Nom de l’emplacement hors site
Traitement physique
Traitement chimique
Traitement biologique
Incinération/ procédé thermique
Retenue
Usine municipale d’épuration
Injection souterraine
Épandage

8.0 Transfert hors site aux fins de recyclage

Est-ce que l’installation a transféré la substance, seule, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués, hors site aux fins de recyclage place pendant l’année civile indiquée dans la section 2.0?

[ ] Oui [ ] Non

Dans la négative, passez à la section 9.0 du questionnaire.

Dans l’affirmative, indiquez ci-dessous la quantité de tous les transferts hors site de la substance aux fins de recyclage en 2005, dans le champ approprié. Déclarez uniquement la masse nette de la substance qui a été envoyée hors site, et non la masse totale du mélange contenant la substance. Déclarez les transferts au premier emplacement hors site seulement, et non les transferts subséquents par l’installation de recyclage.

Méthode de recyclage	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité transférée (kg )	Méthode d’estimation
Récupération d’énergie
Récupération de solvants
Récupération de substances organiques (excluant les solvants)
Récupération de métaux et de leurs composés
Récupération de matières inorganiques (excluant les métaux)
Récupération d’acides ou de bases
Récupération de catalyseurs
Récupération de résidus de dépollution
Raffinage ou réutilisation d’huiles usées
Autres

9.0 Transferts hors site aux fins d’exportation

Est-ce que l’installation a transféré la substance, seule, dans un mélange ou dans un produit, y compris des articles fabriqués, hors site aux fins d’exportation place pendant l’année civile indiquée dans la section 2.0?

[ ] Oui [ ] Non

Dans la négative, passez à la section 10.0 du questionnaire.

Dans l’affirmative, indiquez ci-dessous la quantité de tous les transferts hors site de la substance aux fins d’exportation en 2005, ainsi que la destination des exportations, dans les champs appropriés.

Genre de transfert aux fins d’exportation	Ident. de l’install. (selon la liste de la page 1)	Quantité de Substance transférée (kg)	Méthode d’estimation	Destination
exportation en vue de l’élimination
exportation en vue du recyclage
exportation en vue de l’utilisation

10.0 Certification

Je certifie, par la présente, que l’information fournie dans le présent questionnaire est vraie, exacte et complète.


Signature d’une personne responsable dûment autorisée			Date

Nom :
	Veuillez écrire en lettres moulées

Titre/ poste :
	Veuillez écrire en lettres moulées

[ ]	Je ne demande pas que l’information que je transmets soit traitée comme confidentielle et je consens à ce qu’elle soit communiquée sans restriction.

[ ]	Conformément à l’article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999), je demande que l’information que je transmets dans les sections énumérées ci-dessous, soit traitée comme confidentielle. Énumérez chaque section, tableau, etc. pour lesquels vous désirez que l’information soit considérée comme confidentielle et, pour chaque section, indiquez le motif de votre demande.
	N^o de section	Motif de la demande de confidentialité

Avis : Bien que l’on ait veillé à ce que l’information fournie sur ce site web reflète les exigences prévues dans la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999), veuillez noter qu’en cas de différend, les documents légaux, publiés dans la Gazette du Canada, auront préséance.

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