|
Ce qui suit vous donne un aperçu du contenu du formulaire de demande de couverture d'indemnisation. Pour remplir le formulaire de demande de couverture, vous devez télécharger le formulaire en format PDF, le remplir et le faire parvenir au :
Programme d'indemnisation pour les expositions itinérantes au Canada
Direction générale des politiques du patrimoine
Ministère du Patrimoine canadien
3e étage, 15, rue Eddy
Gatineau (Québec)
K1A 0M5
|
1. Renseignements généraux |
| 1.1a |
Nom et adresse de l'établissement demandeur
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1b |
Nom, numéro de téléphone, numéro de télécopieur, adresse électronique du directeur de l’établissement
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1.b.i |
Dans quelle langue préférez-vous communiquer : |
|
Français
|
|
English |
|
| 1.1c |
Nom, numéro de téléphone, numéro de télécopieur, adresse électronique de la personne-ressource
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.1.c.i |
Dans quelle langue préférez-vous communiquer : |
|
Français
|
|
English |
|
| 1.2 |
Titre de l’exposition
|
|
|
| 1.3 |
Directeur du projet
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dans quelle langue préférez-vous communiquer : |
|
Français
|
|
English |
|
|
NOTE : Joindre le Curriculum Vitae
|
| 1.4 |
Itinéraire de l’exposition |
|
lieu |
début |
fin
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.5a |
Date et lieu du début de la couverture d’indemnisation
|
|
|
| 1.5b |
Date et lieu de la fin de la couverture d’indemnisation
|
|
|
| 1.6 |
Abrégé ou résumé du thème de l’exposition
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Objets et accessoires |
| 1.7 |
Description et appartenance de chacun des objets et accessoires provenant du Canada pour lesquels une demande de couverture d’indemnisation est demandée (utiliser le tableau modèle fourni)
|
| 1.8 |
Juste valeur marchande totale des objets et accessoires provenant du Canada qui font partie de l’exposition itinérante _____________$ CAN
|
| 1.9 |
Description et appartenance de chacun des objets et accessoires faisant partie de l’exposition itinérante emprunté à l’étranger (utiliser le tableau modèle fourni)
|
| 1.10 |
Juste valeur marchande totale des objets et accessoires de l’exposition itinérante empruntés à l’étranger _____________$ CAN
|
| 1.11 |
Juste valeur marchande totale de l’ensemble des objets et accessoires de l’exposition qui font l’objet de la demande de couverture d’indemnisation _____________$ CAN
|
| 1.12 |
Description et appartenance des objets et accessoires qui NE FONT PAS l’objet de la demande d’indemnisation (utiliser le tableau modèle fourni)
|
| 1.13 |
Juste valeur marchande totale de tous les objets et accessoires de l’exposition itinérante _____________$ CAN
|
Assurance ou indemnisation |
| 1.14 |
Sur une feuille annexée, indiquer toute autre assurance ou couverture d’indemnisation
|
| 1.15 |
Au cours des trois dernières années, des établissements participants ou des installations d’entreposage ont-ils subi, pour des objets ou des accessoires, des pertes ou des dommages d’une valeur de plus de 5 000 $? Dans l’affirmative, fournir des précisions à ce sujet sur une feuille annexée.
|
2. Critères d’évaluation |
| 2.1 |
Sur une feuille annexée, expliquer l’importance du thème et du contenu de l’exposition dont font partie les objets et accessoires
|
Transport et présentation |
| 2.2 |
Indiquer la date où le rapport sur les installations a été rempli pour chacun desétablissements-hôtes : |
|
établissement |
date
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.3 |
Sur une feuille annexée, indiquer comment les objets et accessoires seront emballés, manipulés, expédiés et installés
|
|
(a) procédure à suivre pour l’emballage
(b) arrangements pour l’expédition et le transport
(c) précautions spéciales
|
| 2.4 |
Sur une feuille annexée, indiquer tout arrangement particulier pour la sécurité
|
| 2.5 |
Sur une feuille annexée, indiquer tout arrangement particulier concernant le contrôle du milieu ambiant
|
|
(a) arrangement particulier concernant le contrôle du milieu ambiant
(b) précautions spéciales
|
| 2.6 |
Sur une feuille annexée, indiquer les mesures qui seront prises afin d’augmenter la sensibilisation du public et l’accès à l’exposition
|
3. Autres renseignements |
| 3.1 |
Sur une feuille annexée, inclure tout autre renseignement pertinent
|
| 3.2 |
Sur une feuille annexée, indiquer toute demande d’aide financière en vertu d’un autre programme du ministère du Patrimoine canadien
|
4. Déclaration |
|
Tous les renseignements inscrits dans la présente demande, y compris dans les annexes et les documents à l’appui, sont exacts et complets, et les valeurs fournies pour les objets et les accessoires à couvrir sont exactes et représentent la juste valeur marchande actuelle de ces objets et accessoires au meilleur de ma (notre) connaissance. Je comprends que l’information fournie dans cette demande est couverte par la Loi sur l’accès à l’information et la Loi sur la protection des renseignements personnels.
|
|
Directeur de l’établissement :Nom et titre (en caractères d’imprimerie) |
|
|
|
Signature |
|
|
|
Indicatif régional et numéro de téléphone |
|
|
|
Indicatif régional et numéro de télécopieur |
|
|
|
Date |
|
|
|
