| 1. |
Nom et adresse postale de l'organisme ou programme à décrire
(pour les organismes de grande taille,
veuillez remplir un questionnaire séparé pour les services spécialisés au sein de
votre organisme, p. ex. Programmes résidentiels Compass de la FMLD pour jeunes, Services Matrix pour femmes du
ministère de la Santé de la Nouvelle-Écosse) : |
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*Nom de l'organisme/programme : |
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Adresse : |
C.P. :
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Rue :
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Ville :
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Prov : Code postal :
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Adresse du site Web : |
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*Tél. : |
Poste |
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1 (800) : |
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Télécopieur : |
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*Courriel : |
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Emplacement des bureaux :
(veuillez annexer l'adresse de chacun des points de services qui offrent les mêmes services et qui
sont sous la responsabilité administrative de l'organisme). |
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| 2. |
Personne-ressource : (Nom/numéro de téléphone de la personne qui remplit ce formulaire) |
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Nom : |
*Prénom :
*Nom de famille :
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Titre : |
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Tél. : |
Poste |
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Courriel : |
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| 3. |
Type de programme/contexte :
(cochez toutes les réponses qui s'appliquent) |
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Désintoxication/gestion de désintoxication - à domicile
Désintoxication/gestion de désintoxication - en établissement
Établissement - milieu hospitalier
Établissement - centre de traitement
Traitement en clinique externe
Autres types de programme (veuillez préciser) :
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| 4. |
Frais pour le client : |
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- provenant de la province : |
Oui
Non |
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- provenant de l'extérieur de la province : |
Oui
Non |
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| 5. |
Dans quelles langues les services sont-ils offerts : (cochez toutes les réponses qui s'appliquent) |
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Anglais :
Français :
Autres (veuillez préciser) :
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| 6. |
Pour quels clients le programme offre-t-il des services sur place? |
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Enfants
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Adolescents
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Jeunes adultes
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Adultes
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Personnes âgées
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Hommes
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Femmes
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Familles
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| 7. |
Quels problèmes de dépendance votre programme traite-t-il? |
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Alcool
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Drogues (illicites et licites)
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Jeu excessif
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Autres (veuillez préciser) :
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| 8. |
Si vous offrez des programmes spécialisés** sur
place, veuillez sommairement les décrire.
**Un programme spécialisé est défini comme un programme
qui a été mis au point pour un groupe de clients particulier seulement ou dans le but de traiter un
problème de toxicomanie particulier seulement. Par exemple, un programme pour femmes seulement, un
programme pour adolescents seulement, un programme familial, un programme sur les troubles
concomitants, un programme sur le jeu excessif, un programme d'entretien à la méthadone, etc. |
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