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Lignes directrices concernant l'utilisation d'explosifs à l'intérieur ou à proximité des eaux de pèche canadiennes

Annexe IV - Formulaire de demande d'autorisation en vue de détruire des poissons par un moyen autre que la pêche

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Demande d'autorisation pour détruire des poissons par un moyen autre que la pêche

Je, soussigné, demande par la présente l'autorisation d'exploiter les ouvrages ou entreprises décrits dans le formulaire. Je comprends que l'approbation de cette demande, le cas échéant, porte sur ce qui relève du ministère des Pêches et des Océans et ne me dispense pas d'obtenir la permission d'autres organismes de réglementation compétents.

Si la demande est approuvée, je consens par la présente à exécuter tous les travaux relatifs à ce projet selon les modalités et dans le laps de temps prescrits dans l'autorisation.

Nom du requérant (en lettres moulées)	_____________________________________
Adresse commerciale du requérant	_____________________________________
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Numéro de téléphone du requérant	_____________________________________
Numéro de télécopieur du requérant	_____________________________________
Adresse électronique du requérant	_____________________________________
Date de la demande	_____________________________________

 

Je déclare solennellement que les renseignements fournis et les faits énoncés dans cette demande sont véridiques, complets et exacts, et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment. Cette déclaration s'applique à tout document présenté dans le cadre de cette demande.

 

Signature du requérant

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Renseignements sur l'emplacement

 

Cours d'eau ou plan d'eau (donner les coordonnées)
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Localité la plus proche	_____________________________________
Comté	_____________________________________
Province ou territoire	_____________________________________

 

Donnez des précisions sur les travaux projetés, y compris les raisons pour lesquelles des explosifs doivent absolument ètre employés (joindre de l'information supplémentaire au besoin)

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Calendrier des travaux

 

Date prévue pour le début des travaux (J/M/A)____________________________
Date prévue pour l'achèvement des travaux (J/M/A)________________________

 

Les documents suivants faciliteront l'évaluation de votre demande et permettront d'accélérer son approbation. Veuillez cocher les documents que vous avez joints à votre demande.

Carte indiquant l'emplacement du projet	[  ]
Spécifications techniques	[  ]
Plans cotés	[  ]
Évaluation des ressources en poisson et en mammifères marins	[  ]
Évaluation des répercussions possibles du projet sur le poisson et les mammifères marins	[  ]
Mesures proposées pour atténuer les éventuels dommages au poisson et aux mammifères marins	[  ]
Autres	[  ]

 

Responsable des explosifs (si autre que le requérant)

 

Nom	_____________________________________________
Adresse	_____________________________________________
________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Numéro de téléphone	_____________________________________________
Numéro de télécopieur	_____________________________________________

 

Précisions sur les explosifs

 

Genre (y compris la marque)	_____________________________________
Poids total des explosifs à employer (kg)	_____________________________________
Poids des coups individuels/Poids par retard	_____________________________________
Déploiement des coups	_____________________________________
Profondeur de détonation	_____________________________________
Échelonnement des retards (msec)	_____________________________________
Méthode de détonation	_____________________________________