Bureau de la sécurité des transports du Canada / Transportation Safety Board of Canada
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Bureau de la sécurité des transports du Canada

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Bureau de la sécurité des
transports du Canada

Rapport ministériel sur le rendement

Pour la période se terminant
le 31 mars 2002


Camille H. Thériault
Président
Bureau de la sécurité des transports
du Canada
Stéphane Dion
Président
Conseil privé de la Reine pour le
Canada

Table des matières

Liste des figures et des tableaux

Partie 1 : Mot du président

Partie 2 : Contexte stratégique

2.1 Mandat et mission

2.2 Partenaires principaux

2.3 Facteurs sociaux et économiques

2.3.1 L'intérêt du public pour la sécurité des transports

2.3.2 Politique gouvernementale et milieu sectoriel

2.3.3 Incidence de la technologie sur les transports

2.3.4 Niveau d'activité

2.3.5 Séquelles du 11 septembre 2001

Partie 3 : Rendement du ministère

3.1 Résultats stratégiques

3.2 Réalisations en matière de rendement

3.2.1 Sommaire des données financières

3.2.2 Réalisations pour chaque indicateur de rendement

3.2.3 Enquête sur le vol 111 de la Swissair

3.3 Autres réalisations à noter

Partie 4 : Renseignements supplémentaires

Annexes

Annexe A : Statistiques sur la sécurité des transports

Annexe B : Résultats financiers

Annexe C : Adresses Internet d'autres organismes

Liste des figures et des tableaux

Figure 1 : Accidents signalés au BST

Figure 2 : Sommaire des données financières

Figure 3 : Événements ayant fait l'objet d'une enquête et mesures de sécurité - Partie I

Figure 4 : Événements ayant fait l'objet d'une enquête et mesures de sécurité - Partie II

Figure 5 : Évaluation des réponses aux recommandations du BST - Année en cours

Figure 6 : Évaluation des réponses aux recommandations du BST (1990-2001)

Figure 7 : Productivité du BST

Figure 8 : Utilisation des autorisations financières

Figure 9: Ventilation des autorisations totales pour 2001-2002

Figure 10 : Historique des dépenses du BST

Tableau financier 1 : Sommaire des crédits approuvés

Tableau financier 2 : Comparaison des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Tableau financier 3 : Comparaison historique des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Partie 1 : Mot du président

En juillet 2002, j'ai eu l'honneur d'accepter le poste de président du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Je suis très fier d'assumer le leadership d'un organisme aussi professionnel et crédible. La raison d'être du BST, qui consiste à promouvoir la sécurité des transports, s'avère un mandat important et louable.

Au cours de la dernière année, le BST a réussi, encore une fois, à identifier un large éventail de lacunes relatives à la sécurité et à véhiculer d'importants messages de sécurité au public, à l'industrie et aux organismes de réglementation. Les intervenants continuent de percevoir les recommandations du BST d'une manière très positive et prennent des mesures qui visent clairement à améliorer la sécurité. Les nombreuses mesures de sécurité qui ont été prises grâce au travail effectué par le BST soulignent l'importante contribution de cet organisme à la réduction des risques dans le réseau de transport canadien et à l'échelle internationale.

Le BST jouit en effet d'une excellente réputation sur la scène nationale et internationale. Le BST est perçu comme une ressource fiable et indépendante dans le domaine de la sécurité des transports. En septembre 2001, le BST a reçu le prix Jerome F. Lederer pour le travail qu'il a effectué relativement à l'enquête sur l'accident du vol 111 de la Swissair. Ce prestigieux prix de l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne a été décerné au BST pour reconnaître son excellence technique dans les enquêtes sur les accidents.

Malgré son succès, le BST est toujours aux prises avec des questions qui persistent. Le délai de publication des rapports et la gestion des ressources sont une source de préoccupation depuis des années. Au cours de la dernière année, l'équipe de la haute gestion a reconnu le besoin de changements significatifs, particulièrement en ce qui a trait à la planification et la gestion des ressources. Un processus stratégique de planification des activités a été mis en place afin de mieux orienter et prioriser l'ensemble des activités du BST. Un solide engagement a été pris pour incorporer la fonction de contrôleur moderne dans les pratiques de gestion courantes du BST, une décision applaudie par le Secrétariat du Conseil du Trésor.

J'entreprends mon nouveau mandat avec optimisme. Nous devons nous appuyer sur nos points forts tout en nous concentrant sur les secteurs qui doivent être améliorés. Je suis entièrement d'accord avec le processus de changement amorcé par l'équipe de gestion au cours de la dernière année. L'analyse des besoins des intervenants, une des activités prioritaires de l'année en cours, nous fournira des renseignements inestimables qui nous aideront à orienter le BST dans les années à venir et à examiner nos critères pour mesurer le rendement.

Tout au long de mon mandat en tant que président, je m'engage à appliquer des principes de transparence, tant sur le plan personnel qu'organisationnel. Nous continuerons d'établir des liens avec des intervenants clés tout en veillant à ce que notre indépendance ne soit pas compromise.

Des défis importants attendent le BST. Toutefois, je suis certain que le BST les relèvera. Nous pouvons compter sur le BST pour contribuer efficacement à rendre le réseau de transport plus sûr pour les Canadiens et le monde entier.

Partie 2 : Contexte stratégique

2.1 Mandat et mission

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) est un organisme indépendant créé en 1990 par une loi du Parlement (Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports). En vertu de cette loi, la mission du BST consiste essentiellement à promouvoir la sécurité dans les réseaux de transport maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline. Le Bureau s'acquitte de son mandat en procédant à des enquêtes indépendantes et, au besoin, à des enquêtes publiques sur des événements de transport choisis. L'objet de ces enquêtes est de dégager les causes et les facteurs qui contribuent aux événements et de constater les lacunes qui peuvent faire l'objet de recommandations destinées à améliorer la sécurité et à réduire ou à éliminer les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens et l'environnement.

Notre mission : promouvoir la sécurité des transports.

La juridiction du BST s'étend à tous les événements de transport maritime, ferroviaire, par pipeline et aérien au Canada ainsi que dans son espace aérien. Le Bureau peut également représenter les intérêts canadiens dans le cadre d'enquêtes étrangères sur les accidents de transport mettant en cause des navires, du matériel roulant de chemin de fer ou des aéronefs enregistrés, construits ou pour lesquels une licence a été délivrée au Canada. De plus, le Bureau s'acquitte de certaines obligations du Canada dans le domaine de la sécurité des transports au sein de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) et de l'Organisation maritime internationale (OMI).

2.2 Partenaires principaux

Le BST rend compte chaque année au Parlement de ses activités, de ses constatations et de ses recommandations par l'intermédiaire du Président du Conseil privé de la Reine, et en tant que tel, ne fait pas partie du portefeuille des transports. La création du BST en tant qu'organisme indépendant a éliminé les conflits d'intérêt qui pouvaient exister lorsque des organismes gouvernementaux réglementaient ou exploitaient des activités de transport et faisaient également enquête sur les lacunes liées à leurs propres règlements ou opérations. La loi donne au BST l'autorité exclusive de faire enquête afin de présenter les conclusions qu'il tire des enquêtes. D'autres ministères (comme Transports Canada ou l'Office national de l'énergie) peuvent cependant procéder à des enquêtes à d'autres fins. Le processus d'enquête du BST est défini sur son site Web au  http://www.bst.gc.ca/fr/investigation_process/index.asp .

Un grand nombre de personnes et de groupes collaborent avec le BST dans l'accomplissement de son mandat. Au cours d'une enquête, le BST interagit directement avec certaines personnes, notamment les survivants, les témoins, les proches parents des victimes et les exploitants. Le BST fait également affaire avec d'autres organismes comme les médecins légistes, la police, les constructeurs, les propriétaires, les compagnies d'assurance ainsi qu'avec d'autres ministères et organismes gouvernementaux au niveau fédéral. La collaboration entre ces personnes et organismes est essentielle pour que le BST puisse mener à bien son mandat.

Le BST n'est pas habilité à mettre en œuvre des changements; son mandat se limite à la constatation des lacunes et à la communication de messages crédibles en matière de sécurité et d'arguments convaincants afin de favoriser le changement. Le BST peut donc mesurer sa réussite lorsque d'autres intervenants comme les organismes de réglementation, les exploitants et les constructeurs prennent des mesures afin de minimiser les risques en utilisant les produits du BST. Ainsi, le BST est l'un des nombreux organismes canadiens et étrangers oeuvrant pour améliorer la sécurité des transports.

2.3 Facteurs sociaux et économiques

Le BST mène ses opérations dans le contexte du très vaste et complexe réseau de transport canadien (voir le site Internet de Transports Canada au http://www.tc.gc.ca/pol/fr/t-facts3/t-factsf/Rapport_annuel_sur_les_transport.htm et celui de l'Office national de l'énergie au http://www.one.gc.ca/energy/index_f.htm pour plus de détails). Ce réseau est fort dynamique et en perpétuel changement, ce qui présente des défis particuliers pour le BST.

2.3.1 L'intérêt du public pour la sécurité des transports

La sécurité des transports a toujours été une question d'intérêt public au Canada. Cet état de fait est largement attribuable au rôle social et économique essentiel que joue le réseau de transport au pays. De nouvelles demandes de renseignements ont découlé d'accidents récents, comme l'écrasement du vol 111 de la Swissair (SR 111) près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), le déraillement en avril 2001 d'un train de Via Rail à Stewiacke (Nouvelle-Écosse), le naufrage du petit navire à passagers True North II près de Tobermory (Ontario), et l'explosion en février 2001 d'une station de compression d'un gazoduc dans la région des Cantons de l'est, au Québec. Les médias s'attendent à une couverture sur place, en temps réel, 24 heures sur 24. Les attentes des proches des victimes à l'endroit des organismes d'enquête ont également augmenté. En effet, ils ont une énorme soif d'information factuelle de dernière heure, et la majorité d'entre eux veulent suivre de près le déroulement de l'enquête. Puisqu'ils ont perdu un être cher, il faut faire preuve de beaucoup de tact quand on communique avec eux. Le nombre de demandes de données sur des accidents de la part des organismes de réglementation, et le nombre de demandes de renseignements dans le cadre du programme d'accès à l'information ont eux aussi augmenté, surtout en fonction de la tendance à la hausse à intenter des poursuites par suite d'accidents de transport. En fait, répondre à ces demandes de plus en plus nombreuses représente un véritable défi, compte tenu de nos ressources actuelles.

2.3.2 Politique gouvernementale et milieu sectoriel

Depuis quelques années, en raison en partie d'initiatives gouvernementales et en partie en réponse aux impératifs commerciaux, divers changements se sont produits qui peuvent avoir une incidence sur la sécurité des transports. Parmi ces changements, mentionnons la dépendance continue à des intérêts commerciaux au sein du réseau de transport afin d'avoir une infrastructure en toute sécurité sans réglementation normative, et la fusion et la mondialisation au sein de l'industrie. L'environnement très compétitif dans tous les éléments du secteur des transports et les demandes du public et des transporteurs pour un réseau de transport presque exempt d'accidents sont d'importantes considérations.

2.3.3 Incidence de la technologie sur les transports

Au cours des 10 dernières années, le rythme des percées technologiques dans le secteur des transports a été très rapide. Cela est en grande partie attribuable aux importants perfectionnements apportés aux ordinateurs et à la technologie électronique, au développement de nouveaux matériaux et à leur application au sein de l'industrie des transports. Les répercussions de ces innovations se font sentir dans tous les modes de transport, et bien que bon nombre d'entre elles permettent aux enquêteurs d'accomplir leur travail de façon plus efficace, elles rendent également les enquêtes et les analyses de la sécurité beaucoup plus complexes et spécialisées. La dépendance accrue à l'automatisation pose des problèmes particuliers pour l'analyse des défaillances au niveau de l'interface humain-machine.

2.3.4 Niveau d'activité

Une moyenne de 3 500 événements de transport sont signalés chaque année, conformément aux exigences de déclaration du fédéral. Le BST décide d'enquêter ou non aux termes de sa Politique de classification des événements (voir le site Internet du BST au http://www.bst.gc.ca/fr/common/policies/occurrences.asp pour plus de détails) qui fait intervenir un processus exhaustif de gestion des risques visant à évaluer les conséquences de décisions opérationnelles. Le principal critère sur lequel repose la décision de mener ou non une enquête est si celle-ci est susceptible de réduire les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens et l'environnement. Selon ces considérations, le BST choisit de ne pas faire enquête sur certains accidents moins susceptibles de donner lieu à des mesures de sécurité, même lorsque ces accidents ont entraîné des pertes de vie. Dans certains cas, ceci a occasionné une réaction publique défavorable, et le public exerce de plus en plus de pression au BST pour que ce dernier fasse enquête sur un plus grand nombre d'événements. Environ 160 enquêtes sont présentement en cours; 40 p. 100 de ces enquêtes datent de plus d'un an. La gestion de cet arriéré, combinée avec l'ouverture de nouvelles enquêtes, présente un défi continu pour un organisme relativement petit afin de répondre aux demandes.

2.3.5 Séquelles du 11 septembre 2001

Les attaques terroristes du 11 septembre 2001 aux États-Unis ont eu d'importantes répercussions sur les activités de transport au Canada et ailleurs. La confiance du public dans la sécurité des voyages aériens a diminué. Ces événements ont modifié de manière fondamentale la façon dont la sécurité des transports est perçue et est mise en oeuvre dans tous les modes afin d'assurer la sécurité personnelle des Canadiens. Le BST n'a pas été touché directement par ces événements car son mandat se concentre seulement sur la sécurité. D'autres ministères et organismes du gouvernement fédéral, comme Transports Canada et la Gendarmerie royale du Canada, sont responsables de ces questions. Toutefois, le BST a ressenti des répercussions indirectes dans les semaines et les mois qui ont suivi le 11 septembre 2001 en raison du niveau de préoccupation élevé de la part du public. Le BST a fait face à des pressions accrues pour répondre et dépêcher rapidement du personnel afin d'enquêter sur des accidents et des incidents dans le but d'apaiser les craintes de terrorisme. Avec le temps, cette pression est revenue à un niveau normal.

Partie 3 : Rendement du ministère

3.1 Résultats stratégiques

Dans son Rapport sur les plans et priorités 2001-2002, le BST a identifié les résultats stratégiques visés suivants et des indicateurs s'y rapportant.

Fournir aux Canadiens : Se manifeste par :
Promotion de la sécurité par le biais d'analyses indépendantes, impartiales et en temps voulu des lacunes sur le plan de la sécurité relevées dans le réseau de transport réglementé par le fédéral.
  • Constatation des lacunes sur le plan de la sécurité dans les réseaux de transport maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline.
     
  • Réduction des risques pour les personnes, les biens et l'environnement grâce à l'utilisation par les gouvernements et l'industrie des constatations des enquêtes.
     
  • Accès public à des données sur la sécurité et aux recommandations.
     
  • Satisfaction à l'égard de la qualité et de la diffusion en temps voulu des constatations et des recommandations.
     
  • Sensibilisation des Canadiens au rôle que joue le Bureau dans la promotion de la sécurité des transports.
     
  • Reconnaissance nationale et internationale du Bureau en tant que ressource compétente et indépendante dans le domaine de la sécurité des transports.

Toutefois, après avoir terminé son Rapport ministériel sur le rendement 2000-2001 (qui faisait état de résultats mitigés pour une autre année), la haute gestion du BST a établi qu'une nouvelle approche était nécessaire. Le BST a donc entrepris un processus de planification stratégique exhaustif avec la participation d'un vaste échantillon d'employés. Un examen des environnements interne et externe a servi d'appui à ce processus de planification en identifiant les questions qui doivent être résolues afin de maximiser le potentiel d'atteinte des résultats stratégiques. Ces questions ont servi à l'élaboration de stratégies révisées qui donnent un sens de direction aux activités du BST pour la période de planification de 2002 à 2005. Ce processus a donné lieu à la publication d'un plan stratégique, suivi de l'élaboration du Rapport sur les plans et priorités 2002-2003 et d'un plan d'activités détaillé pour 2002-2003 (voir le site Web du BST au http://www.bst.gc.ca/fr/publications/RPP/2002/rpp2002.asp pour le plan stratégique en entier).

Ce fut donc une année de transition pour le BST tandis que l'organisme a commencé à mettre en oeuvre son plan de renouvellement. Ce processus de transition a exigé beaucoup d'efforts et de ressources de la part du BST au cours de la seconde moitié de l'année. Les résultats de rendement dans le présent rapport ne sont donc pas très différents de ceux énoncés dans les rapports précédents. Toutefois, la haute gestion du BST est confiante que des changements importants peuvent être réalisés au cours des deux à trois prochaines années.

3.2 Réalisations en matière de rendement

Le réseau de transport du Canada est reconnu comme étant un des plus sûrs au monde. Une fois de plus cette année, le Bureau a réalisé des progrès vers son objectif qui est d'améliorer encore plus la sécurité des transports. En 2001, 1 959 accidents et 1 448 incidents au total ont été signalés, conformément aux exigences de déclaration obligatoire du Règlement sur le BST. En outre, 643 rapports volontaires d'incident ont été présentés. Le nombre d'accidents en 2001 a diminué de 2 % par rapport à 2000 et de 9 % par rapport à la moyenne de 2 156 pour la période de 1996 à 2000. Cette année a été marquée par une diminution du nombre d'accidents signalés dans les secteurs du transport aérien et maritime, alors que le nombre d'accidents dans le secteur ferroviaire est demeuré relativement stable (voir l'annexe A pour d'autres précisions). De fait, le nombre d'accidents signalés mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada est à son plus bas depuis 25 ans. Cette diminution ne peut être attribuée aux efforts d'un organisme en particulier. Les améliorations apportées à la sécurité des transports résultent des efforts conjugués de nombreux participants, notamment les constructeurs, les transporteurs, les équipages et les organismes de réglementation, ainsi que le BST.

Figure 1 (les chiffres sont donnés pour une année civile donnée)

Il est pratiquement impossible de mesurer avec exactitude l'impact du BST sur la sécurité des transports. Il n'existe pas deux enquêtes absolument identiques. Certaines se soldent par de nettes améliorations de la sécurité, d'autres pas. Il n'existe pas non plus de moyen fiable d'établir un lien direct entre les coûts assumés par le BST et les améliorations apportées à la sécurité des transports. On peut néanmoins affirmer que le BST a réussi à atteindre ses objectifs stratégiques l'an dernier, comme en témoignent les nombreuses mesures de sécurité que les partenaires coexécutants du BST ont prises à la lumière des conclusions et des résultats des enquêtes du BST.

Les pages qui suivent résument les résultats et les répercussions des activités du BST l'an dernier mesurées par rapport aux indicateurs de rendement mentionnés. Compte tenu de l'ampleur de l'enquête sur l'accident du vol SR 111, une section distincte du présent rapport rend compte des résultats atteints jusqu'ici dans le cadre de ce projet en particulier.

3.2.1 Sommaire des données financières

La figure 2 ci-dessous résume les résultats financiers du BST et répartit les ressources consacrées à l'enquête sur le vol SR 111 et aux autres activités du ministère. On trouvera des renseignements détaillés sur les résultats financiers du BST à l'annexe B.

Figure 2

Sommaire des données financières 1

($ millions) Enquête
SR 111
Autres activités Total
Dépenses prévues -- 24,1 24,1
Autorisations totales 3,2 27,7 30,9
Dépenses réelles 3,0 27,1 30,1
Personnel en équivalents temps plein utilisés 7 222 229
1 Les données financières sommaires pour le secteur d'activité comprennent trois chiffres qui visent à illustrer ce qui suit :
  - le plan au début de l'exercice (dépenses prévues);
  - Le plan des dépenses originales en plus des dépenses supplémentaires approuvées par Le Parlement pour inclusion dans le budget des dépenses supplémentaires, au chapitre des nouvelles obligations découlant des conventions collectives, de l'enquête sur l'accident du vol SR 111 et des ajustements pour l'intégrité du programme (autorisations totales);
  - les dépenses globales engagées (dépenses réelles).

3.2.2 Réalisations pour chaque indicateur de rendement

Les symboles suivants servent à indiquer les résultats :

: travail en cours

: objectif atteint.

Indicateurs de rendement

Résultats

1 Constatation des lacunes sur le plan de la sécurité dans les réseaux de transport maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline.

2 Réduction des risques pour les personnes, les biens et l'environnement grâce à l'utilisation par les gouvernements et l'industrie des constatations des enquêtes.
Ressources utilisées : 16,4 millions de dollars ou 55 % des dépenses totales

Nos réalisations :

Dans l'ensemble, on peut dire que le BST a réussi à déceler les lacunes sur le plan de la sécurité et à réduire les risques dans les réseaux de transport. Les enquêtes du BST donnent lieu à des rapports qui font l'objet d'une large diffusion, qui font état des lacunes relevées et, s'il y a lieu, qui contiennent des recommandations afin d'atténuer les risques. L'an dernier, dans chaque cas où le BST a ouvert une enquête, des lacunes sur le plan de la sécurité ou des facteurs ayant contribué à l'événement ont été décelés et communiqués au public. Ce résultat est le fruit de l'application judicieuse de la politique de classification des événements du BST pour décider si une enquête s'impose ou non, et de la mise en oeuvre de la méthodologie d'enquête. Cette approche systématique permet d'assurer que les ressources du BST réservées aux enquêtes sont investies dans les secteurs qui offrent les meilleures chances d'avoir des retombées positives sur la sécurité.

En 2001-2002, le BST a publié au total 80 communications de sécurité (16 recommandations, 37 avis de sécurité et 27 lettres d'information). Ces documents ont abouti à des mesures concrètes prises par d'autres organismes qui ont directement contribué à une amélioration de la sécurité ou à une réduction des risques. Par exemple, Transports Canada a ciblé les inspections de sécurité, émis des bulletins d'alerte pour aviser l'industrie de préoccupations précises en matière de sécurité et introduit des changements dans les règlements et les procédures de sécurité. De même, l'industrie a réagi aux travaux du BST en prenant de nombreuses mesures de sécurité, notamment : changements apportés aux méthodes et aux procédures d'exploitation, modifications préventives des équipements, remplacements de pièces et modifications des programmes de formation. La figure 3 contient certains exemples des mesures de sécurité qui ont été prises en 2001-2002.

Figure 3

Événements ayant fait l'objet d'une enquête

Mesures de sécurité

Naufrage du True North II

(L'enquête a permis de constater des lacunes relativement à l'inspection des petits navires à passagers.)

Transports Canada a mis en oeuvre des mesures destinées à améliorer l'efficacité de son programme d'inspection et de surveillance des petits navires à passagers.
Accident lors d'un exercice de vrille mettant en cause un Cessna 152

(L'enquête a permis de constater des procédures inadéquates de maintenance qui ont remis en service l'avion dans des conditions dangereuses, un ressort de rappel de palonnier manquant qui n'a pas été inscrit convenablement dans le carnet de bord de l'appareil, et une anomalie de conception du mécanisme d'arrêt du gouvernail de direction qui a aussi contribué à l'accident. Quatre recommandations ont été émises.)

Transports Canada a émis une consigne de navigabilité d'urgence interdisant les vrilles intentionnelles jusqu'à ce qu'une inspection complète du système de gouvernail soit effectuée. Il a aussi émis une Alerte aux difficultés en service à tous les exploitants afin de les informer des circonstances et des questions de sécurité liées à cet accident. Transports Canada a reconnu que la mauvaise tenue à jour des carnets de bord des appareils n'était pas une condition isolée et a entrepris des mesures pour remédier à cette situation.
Perte d'espacement à haute altitude entre deux Boeing 767

(L'enquête a permis de constater que, bien que devant être mis en oeuvre au début des années 1990 pour répondre aux besoins des services de la circulation aérienne, un outil automatique d'alerte et de prévision de conflit n'était toujours pas disponible.)

Nav Canada a indiqué qu'il élaborait un système d'alerte en cas de conflit. Les essais de ce système ont débuté le 26 mars 2001 au centre de contrôle régional de Toronto. Transports Canada surveillera ces essais et évaluera si une approche réglementaire est nécessaire pour répondre à la recommandation du BST.
Accident et déraillement à un passage à niveau à Bowmanville (Ontario)

(Cette enquête a permis de constater des lacunes relativement aux passages à niveau privés et de ferme.)

Transports Canada a inclus des normes d'alignement dans l'ébauche de règlement sur les passages à niveau, et a évalué de nouveau la sécurité des passages à niveau privés et de ferme sur la subdivision Kingston.

Des renseignements sur la sécurité sont également fournis aux principaux intervenants tout au long du déroulement des enquêtes, afin de leur permettre de prendre immédiatement les mesures de sécurité qui s'imposent. Il est désormais courant de constater la prise de mesures de sécurité par l'industrie et le gouvernement pendant que les enquêtes du BST se poursuivent. En pareilles circonstances, plutôt que d'émettre des recommandations, le BST peut alors rendre compte des mesures correctives déjà prises par l'industrie et les organismes gouvernementaux. L'ampleur et la portée de ces mesures de sécurité varient beaucoup. Les exploitants prennent souvent des mesures correctives immédiatement après en avoir discuté avec les enquêteurs du BST (en dégageant, par exemple, le champ de visibilité d'un passage à niveau par l'émondage des arbustes et de la végétation). Les organismes de réglementation (comme Transports Canada et la Federal Aviation Administration des États-Unis) émettent régulièrement des consignes imposant des inspections ou le remplacement de certains composants en fonction des résultats préliminaires des enquêtes du BST. La figure 4 contient quelques exemples des mesures de sécurité qui ont été prises avant que les enquêtes du BST soient terminées.

Figure 4

Événements ayant fait l'objet d'une enquête Mesures de sécurité
Libération accidentelle d'une embarcation de sauvetage sur le Pac Monarch

(L'enquête a permis de constater plusieurs lacunes relativement à la conception, l'utilisation et l'entretien des embarcations de sauvetage.)

Transports Canada a présenté des fiches d'information à l'OMI qui supportaient l'élaboration d'un programme afin de régler les lacunes. De plus, on a arrêté de fabriquer ce modèle de mécanisme de libération d'embarcation de sauvetage en particulier.
Impact avec le terrain sans perte de contrôle, Piper Navajo Chieftain

(L'enquête a permis de constater que les vis manquantes sur le rail d'ancrage des sièges et la charge additionnelle du filet pour cargaison a contribué au bris des rails d'ancrage des sièges. Ceci a contribué à certaines des blessures subies par les passagers.)

Transports Canada a publié un article dans le bulletin Sécurité aérienne : mainteneur à propos de l'importance de s'assurer que les rails d'ancrage des sièges soient bien attachés au plancher.
Impact avec le terrain sans perte de contrôle en approche lors de conditions météorologiques défavorables la nuit

(L'enquête a permis de constater que, par suite d'un atterrissage interrompu, l'équipage a procédé à une approche itérative vers une piste adjacente plutôt que d'entreprendre la procédure d'approche interrompue comme prévu.)

La compagnie a donné la directive à son service des opérations aériennes d'élaborer une liste des aéroports réglementés où les conditions météorologiques défavorables ou l'expérience de l'équipage pourraient présenter des facteurs de risques inacceptables.
Écrasement d'un Cessna Caravan de la GRC lors du décollage sur l'eau

(L'enquête a permis de constater que la GRC n'avait pas de programme de gestion de la sécurité qui diffusait régulièrement des renseignements sur la sécurité à ses pilotes, ni de procédures d'utilisation normalisées pour ses opérations non normalisées. Sans procédure d'utilisation normalisée, les pilotes peuvent parfois exploiter leur appareil sans limites clairement établies et au-delà des tolérances acceptables.)

La GRC a réintégré et comble présentement des postes dédiés d'agents de sécurité et d'agents de formation. La GRC élabore aussi des procédures opérationnelles concises et à jour pour les opérations non normalisées.
Rupture de gazoduc, Autoroute Coquihalla, Colombie-Britannique

(L'enquête a permis de constater des lacunes relativement aux systèmes de détection des ruptures de canalisation, aux procédures d'intervention, et à la fabrication de conduites.)

La WestCoast Energy a amélioré ses systèmes de détection des ruptures de canalisation afin de détecter rapidement les changements de pression causés par les fissures. Elle a également entrepris des inspections internes complètes de sections de son réseau de canalisations.
Déraillement d'un train à Concord (Ontario)

(L'enquête a permis de constater des lacunes relativement à la conception des raccords supérieurs des wagons-citernes.)

Transports Canada et l'Association of American Railroads ont entrepris de revoir la conception et la modification en rattrapage des raccords supérieurs des wagons-citernes.

 

Indicateur de rendement

Résultats

3 Accès public à des données sur la sécurité et aux recommandations.

Ressources utilisées : 2,1 millions de dollars ou 7 % des dépenses totales

Nos réalisations :

Le BST continue de réussir à donner l'accès aux renseignements et aux recommandations en matière de sécurité. En 2001-2002, le BST a publié 110 rapports d'enquête ainsi que des rapports statistiques mensuels et annuels. Le BST continue de publier le périodique intitulé Réflexions. Ce périodique contribue à la promotion de la sécurité des transports en analysant les leçons tirées des enquêtes sur les accidents et les incidents. En plus, il s'avère un outil efficace pour diffuser les résultats des enquêtes de sécurité à un vaste public.

Au cours de l'année, le BST a effectué un sondage auprès des lecteurs de Réflexions afin d'évaluer leurs commentaires sur cette publication. Les résultats de cette étude ont été extrêmement positifs. Réflexions est perçu comme un outil efficace servant à rejoindre les travailleurs et les exploitants de première ligne dans l'industrie des transports et à leur transmettre les messages de sécurité du BST. Les lecteurs trouvent cette publication intéressante, informative et utile. L'étude a permis de conclure que le BST devrait élargir le contenu et augmenter la fréquence de publication. Après examen des résultats de l'étude, la haute gestion du BST a reporté la mise en oeuvre de toute modification à Réflexions en attendant les résultats d'une analyse plus vaste des besoins auprès des intervenants qui est présentement en cours.

Le BST a adopté une approche proactive en ce qui concerne la diffusion de ses renseignements. Les renseignements sont mis à la disposition de l'industrie, des proches parents, des médias et du public tout au long du déroulement des enquêtes. Les enquêteurs sont invités à maintenir le dialogue avec les principaux intervenants et notamment à communiquer très vite les problèmes de sécurité qui sont mis en évidence durant une enquête. La Division des communications a assumé la responsabilité de répondre aux demandes des clients pour des publications et encourage les clients à obtenir les renseignements au moyen de demandes officieuses, permettant aux Canadiens d'obtenir des renseignements sans avoir recours au programme formel d'accès à l'information. Ceci a diminué considérablement le nombre de demandes traitées par le personnel de la Division de l'accès à l'information.

En moyenne, 288 000 pages d'information sont téléchargées du site Internet du BST chaque mois.

On fait usage du site Internet du BST pour mettre à la disposition des Canadiens les rapports d'enquête et autres renseignements relatifs à la sécurité des transports. En moyenne, 288 000 pages d'information sont téléchargées du site Internet du BST chaque mois, soit une hausse de 21 % par rapport à l'an dernier. Les visiteurs du site sont des Canadiens et des citoyens du monde entier. L'accroissement de l'utilisation du site Web est attribuable à la facilité et à la rapidité de l'accès, ainsi qu'à un plus grand nombre de renseignements disponibles. L'utilisation du site Web s'est avérée un moyen rentable et rapide de diffuser l'information. En se fondant sur ce succès, le BST est présentement en train d'améliorer davantage le site Web afin de se conformer aux exigences du gouvernement en direct et de fournir un accès plus rapide et plus convivial aux renseignements sur la sécurité.

Le BST contribue à la diffusion de renseignements sur la sécurité au niveau international. Un grand nombre de produits du BST sont distribués non seulement au Canada mais aussi aux États-Unis, en Europe et dans divers autres pays partout au monde. Le BST aide aussi à diffuser des renseignements en provenance de pays étrangers. Au cours de la dernière année, le BST a distribué aux médias canadiens des copies des communiqués de presse publiés au sujet de l'enquête du Portugal sur l'accident survenu au vol d'Air Transat qui a atterri aux Açores en raison d'une panne sèche. Cette collaboration entre le BST et des organismes étrangers contribue à améliorer l'accès aux renseignements sur la sécurité partout au monde.

Cette année, le BST a commencé à publier ses communiqués de presse sur le site Quoi de neuf de Publiservice, élargissant ainsi la diffusion et augmentant la visibilité des renseignements sur la sécurité du BST.

Le BST consolide son rôle en tant que dépositaire officiel des données sur les accidents et les incidents de transport pour le Canada en s'assurant que ces données puissent être disponibles lorsque nécessaire. Au cours de la dernière année, le BST a entrepris un projet conjoint avec Transports Canada afin de créer un entrepôt de données commun permettant un meilleur accès aux données sur la sécurité des transports.

Le BST a aussi contribué à la révision et à l'amélioration des règlements nationaux et internationaux sur la sécurité des transports en fournissant des renseignements sur la sécurité. Par exemple, la Direction des enquêtes maritimes a présenté des renseignements sur la sécurité au sujet des statistiques sur les événements et les rapports d'enquête aux groupes de travail sur les bateaux de pêche du Conseil consultatif maritime canadien et à des comités de l'Organisation maritime internationale. Ces renseignements ont été utilisés par les participants afin de déterminer la nécessité et l'envergure des modifications aux règlements.

Indicateur de rendement

Résultats

4 Satisfaction à l'égard de la qualité et de la diffusion en temps voulu des constatations et des recommandations.

Ressources utilisées : 0,3 million de dollars ou 1 % des dépenses totales

Nos réalisations :

Une mesure importante pour évaluer la qualité des constatations et des recommandations du BST est d'évaluer l'efficacité du BST à convaincre les autres du besoin de changements pour améliorer la sécurité. Le BST évalue donc les réponses à ses recommandations afin d'établir dans quelle mesure les lacunes sous-jacentes ont été ou sont en train d'être corrigées. Logiquement, l'étendue de la mise en oeuvre prévue des mesures de sécurité sera fondée sur le degré d'acceptation de l'existence de conditions particulièrement dangereuses et de l'ampleur des risques connexes. En 2001-2002, le BST a reçu des réponses à 17 recommandations. Seize ont été évaluées entièrement satisfaisantes ou ayant une intention satisfaisante de corriger la lacune identifiée dans la recommandation. Aucune réponse n'a été évaluée non satisfaisante. Les résultats de cette évaluation sont illustrés à la figure 5.

Figure 5

Évaluation des réponses aux recommandations du BST - Année en cours
 2001-2002

(année où la réponse a été reçue)

Attention entièrement satisfaisante accordée à la lacune Intention satisfaisante de corriger la lacune Attention en partie satisfaisante accordée à la lacune Attention non satisfaisante accordée à la lacune À évaluer Total
 Marine  1  2  0  0  0  3
 Pipeline  0  0  0  0  0  0
 Rail  1  7  1  0  0  9
 Aviation  0  5  0  0  0  5
 Total  2  14  1  0  0  17

À plus long terme, la réponse aux recommandations du BST est également très positive. La figure 6 illustre l'évaluation des réponses aux recommandations du BST publiées depuis 1990.

Figure 6

" Nous trouvons que les rapports d'enquête du BST et de l'Australie sont les meilleurs, car on peut facilement en extraire l'information de sécurité "

Commentaires d'un professeur du University College Dublin, Irlande, juillet 2002

Malgré que les clients soient satisfaits de la qualité des constatations du BST, le BST entreprend régulièrement des initiatives d'amélioration continue. Au cours de cette année, un groupe de travail a revu l'efficacité des rapports d'enquête et a par la suite introduit un nouveau format de présentation pour les conclusions et les constatations. Selon l'ampleur de l'enquête, les conclusions sont présentées sous une ou plusieurs des catégories suivantes : Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs, Faits établis quant aux risques, et Autres faits établis. Ce format communique plus clairement et de façon concentrée les lacunes afin que les intervenants puissent prendre les mesures correctives qui s'imposent.

Depuis sa création, le BST est très au fait de ses obligations à fournir les renseignements sur la sécurité en temps opportun à ceux qui sont en mesure d'effectuer des changements. Tel que discuté dans les pages précédentes, les renseignements essentiels sur la sécurité sont fournis de façon informelle tout au long du processus d'enquête. Ils sont également fournis par l'entremise d'avis de sécurité et de lettres d'information au cours de l'enquête lorsqu'il devient évident que des renseignements importants devraient être partagés avec d'autres. Le BST produit aussi, de temps à autre, des recommandations lorsque suffisamment d'information est disponible pour recommander des mesures de sécurité avant même la fin d'une enquête ou la publication du rapport. Néanmoins, le rapport final d'enquête, et particulièrement un rapport qui renferme des recommandations en matière de sécurité, est l'un des produits du BST qui est le plus attendu. Le BST s'est donc fixé comme objectif depuis un certain nombre d'années de publier les rapports finaux dans un délai d'un an suivant la date de l'événement. Malgré ses efforts pour accélérer la publication des rapports et le processus d'enquête, le Bureau n'est pas encore parvenu à respecter de façon consistante l'objectif qu'il s'était fixé de publier ses rapports dans un délai d'un an.

Le BST n'a pas respecté son objectif d'un an pour mener à bien ses enquêtes.

Cette année, une décision délibérée a été prise de réduire le nombre de nouvelles enquêtes afin de concentrer les ressources sur les enquêtes en cours et le processus de renouvellement. Les 92 enquêtes entreprises cette année représentent une diminution de 20 % comparativement à 2000-2001. Un total de 110 rapports ont été terminés pendant cette période, soit une augmentation par rapport aux 90 rapports achevés l'année précédente. Le temps moyen de traitement a été d'environ 20 mois, soit un résultat comparable à l'année 2000-2001, tel qu'indiqué à la figure 7. Dans l'ensemble, ces efforts ont contribué à la réduction du nombre d'enquêtes en cours à la fin de l'année (159 enquêtes en cours par rapport à 177 l'année dernière) et à la réduction du nombre d'enquêtes qui sont en cours depuis plus d'un an (67 comparativement à 102 l'année dernière). La réduction du nombre d'enquêtes entreprises et la réduction du nombre d'enquêtes déjà en cours témoignent de légers progrès dans l'amélioration de notre rendement en ce qui a trait à la diffusion des rapports en temps opportun.

Figure 7

Productivité du BST
 

Marine

Rail / Pipeline

Aviation

Total

2000-2001

2001-2002

2000-2001

2001-2002

2000-2001

2001-2002

2000-2001

2001-2002

Enquêtes entreprises  23 16  23 13  69 63 115 92
Enquêtes terminées  31 18  10 19  49 73 90 110
Durée moyenne des enquêtes terminées (nombre de jours) 639 817 847 680 522 505 599 586
Nota : Les résultats indiqués dans cette figure peuvent varier considérablement d'une année à l'autre en raison d'un certain nombre de facteurs comme le roulement du personnel, la complexité des enquêtes et les enquêtes sur les accidents majeurs.

La première priorité énoncée dans le plan d'activités 2002-2003 est une révision fondamentale des mesures de rendement quant au succès à fournir les renseignements importants sur la sécurité. Cette priorité a été énoncée dans le Rapport sur les plans et priorités 2002-2003 et on en fera rapport dans le rapport de rendement de l'année prochaine.

Indicateur de rendement

Résultats

5

Reconnaissance nationale et internationale du Bureau en tant que ressource compétente et indépendante dans le domaine de la sécurité des transports.

Ressources utilisées : 0,1 million de dollars ou 0,2 % des dépenses totales

Nos réalisations :

Dans l'ensemble, le nom du BST est de plus en plus connu des médias et du public. Le BST est parfaitement reconnu au sein de l'industrie des transports et dans les médias spécialisés. Un plus grand nombre de Canadiens reconnaissent désormais le nom du BST et font même la distinction entre le BST et Transports Canada. Cette renommée continue de se développer dans le cadre d'enquêtes sur des accidents très médiatisés, comme le naufrage de l'amphibus Lady Duck, le déraillement de Stewiacke et l'écrasement du vol SR 111. Une certaine confusion persiste néanmoins dans le courant dominant des médias et dans l'esprit du public. Les enquêteurs du BST sont souvent pris pour des employés de Transports Canada. Par conséquent, le BST doit poursuivre ses efforts afin de mieux se faire connaître des Canadiens.

Un des produits utilisés par le BST pour promouvoir son rôle et ses activités est le rapport annuel. En 2001-2002, le BST a communiqué avec un échantillonnage de personnes qui font partie de la liste de distribution de son rapport annuel afin d'obtenir leur opinion quant à l'utilité de ce rapport. Cette étude a révélé que le rapport annuel ne sert pas de source principale de renseignements sur le BST et ses activités, et que d'autres sources (notamment. Réflexions, les rapports d'enquête, les dépliants et le site Web) pouvaient être aussi efficaces pour diffuser l'information et rejoindre le public cible. L'étude a permis de conclure que le BST devrait dépenser moins d'argent sur ce produit et utiliser davantage d'autres moyens de diffusion de l'information. Après avoir examiné les résultats de l'étude, le BST a décidé de publier un rapport annuel plus concis et moins détaillé pour l'année 2001-2002. Le BST étudie aussi la possibilité de combiner le rapport annuel aux prochains rapports ministériel sur le rendement, et ce à partir de l'année 2002-2003. Cette mesure répondrait aux obligations légales du BST et libérerait des ressources qui pourraient ensuite être réinvesties dans d'autres produits de communication plus efficaces.

Un nouveau dépliant sur le processus d'enquête du BST a été élaboré et distribué afin de fournir des renseignements précis, brefs et simples sur le rôle du BST. Ce dépliant est distribué par les enquêteurs du BST aux proches parents des victimes, aux médias, aux policiers, aux représentants des gouvernements locaux, et à d'autres Canadiens afin de les sensibiliser davantage sur le rôle du BST et ses processus. Le dépliant est aussi distribué au grand public afin de lui donner des renseignements sur la mission et les activités du BST. Les commentaires sur ce dépliant ont été très positifs.

Au cours de la dernière année, le BST a travaillé étroitement avec le Musée national de l'aviation à Ottawa afin de mettre sur pied une exposition majeure au musée intitulée " Sur la piste d'incidents aériens ". L'exposition présente différents éléments du travail du BST, sensibilisant ainsi davantage les Canadiens au rôle du BST dans la promotion de la sécurité des transports. L'exposition est prévue comme exposition permanente pour le musée, mais elle est conçue de manière portable afin de pouvoir être présentée plus tard à différents endroits au Canada. L'exposition a été ouverte au public en mai 2002 et est devenue une attraction très populaire auprès des visiteurs du musée.

Indicateur de rendement Résultats

6

Reconnaissance nationale et internationale du Bureau en tant que ressource compétente et indépendante dans le domaine de la sécurité des transports.

Ressources utilisées : 0,1 million de dollars ou 0,2 % des dépenses totales

Nos réalisations :

Le BST offre des services d'enquête sur les accidents de chemins de fer sur courtes distances aux provinces de l'Alberta et de l'Ontario.

Le BST est très bien reconnu tant au niveau national qu'international. Un certain nombre de protocoles d'entente ont été conclus pour faciliter la collaboration avec d'autres organismes canadiens. Ces organismes reconnaissent le professionnalisme et l'expertise du BST dans son champ de compétence et en sont venus à se fier à ses conclusions. Cette reconnaissance transcende les compétences fédérales et provinciales. À titre d'exemple, à la demande du gouvernement provincial, le BST a mené à bien une enquête sur un accident de chemin de fer sur courtes distances en Alberta

L'industrie canadienne des transports accorde également un haut degré de confiance à l'égard du travail du BST. Les nombreuses invitations à présenter des mémoires et à participer à diverses conférences et réunions techniques portant sur la sécurité des transports en font foi.

" L'enquête sera menée par ce que plusieurs considèrent être l'un des six organismes d'enquête sur les accidents les meilleurs du monde : le BST. "

Citation de la revue OHS Canada, juillet 2001

Le BST est également connu pour ses contributions à la sécurité par les gens et les organismes n'appartenant pas à l'industrie des transports. OHS Canada, une revue de renom qui se voue aux questions d'hygiène et de sécurité au travail, a publié un article de fond sur le BST qui faisait état de son savoir-faire, de la divulgation en temps voulu de ses conclusions, de ses techniques d'enquête et de son indépendance. Cette revue utilise aussi régulièrement des statistiques et des renseignements fournis par le BST dans ses articles.

Le programme de formation sur la Méthodologie intégrée d'enquête de sécurité élaborée par le BST continue de susciter beaucoup d'intérêt de la part d'autres organismes de sécurité au Canada et à l'étranger. De nombreuses demandes de participation à ce programme de formation nous sont parvenues. Bien que le BST n'offre pas en général de formation à d'autres intéressés, les places libres dans les séances de formation destinées aux enquêteurs du BST ont été offertes à d'autres personnes oeuvrant dans le domaine de la sécurité des transports d'organismes publics ou para-publics. La prestation de cette formation s'est avérée profitable car les participants comprennent mieux la façon dont le BST travaille et comment ils peuvent mieux collaborer avec nous à l'avenir.

De même, le BST a inclus des participants d'organismes de sécurité des États-Unis et de la Jamaïque, ainsi que de l'Association internationale de la sécurité des transports (AIST), dans ses cours de formation sur le processus d'enquête sur les facteurs humains. Le BST a aussi été invité à participer à des conférences et ateliers nationaux et internationaux afin de présenter la méthodologie d'enquête sur les facteurs humains du BST dans le cadre des accidents de transport. Grâce à sa participation à de tels événements et au partage de ses méthodologies, le BST a permis à l'industrie non seulement de connaître ses meilleures méthodes pour leur utilisation interne, mais aussi de mieux comprendre la rigueur avec laquelle le BST mène ses enquêtes.

La Société internationale des enquêteurs de sécurité aérienne (SIESA) a honoré le BST en septembre 2001 en lui présentant le prix Jerome F. Lederer. Ce prix, reconnaissant les contributions exceptionnelles à l'excellence technique dans le cadre d'enquêtes sur des accidents, est très convoité au sein de la communauté des enquêtes sur les accidents aéronautiques. Le prix a été présenté au BST pour son enquête de l'accident du vol SR 111 et pour son utilisation de méthodes non-conventionnelles qui ont amélioré le domaine des enquêtes sur les accidents aéronautiques.

Le BST a contribué avec d'autres pays membres au Groupe d'étude sur la sécurité et les facteurs humains de l'Organisation de l'aviation civile internationale et au Forum sur l'élément humain de l'Organisation maritime internationale, menant à l'élaboration de lignes directrices qui seront utilisées partout au monde. On a aussi demandé à du personnel du BST d'enseigner, chaque année, les méthodologies et les lois utilisées par les organismes d'enquêtes maritimes à travers le monde à l'Académie maritime internationale à Trieste en Italie.

3.2.3 Enquête sur le vol 111 de la Swissair (SR 111)

L'accident du vol SR 111 a donné lieu à l'enquête la plus complexe jamais menée sur un accident de transport au Canada. Depuis cet accident, le personnel du BST travaille d'arrache-pied à cette enquête. Jusqu'à maintenant, les coûts marginaux de cette enquête pour le gouvernement canadien s'élèvent à environ 53,7 millions de dollars.

Indicateurs de rendement

Résultats

1

Constatation des lacunes sur le plan de la sécurité dans le réseau de transport aérien.
2 Réduction des risques pour les personnes, les biens et l'environnement grâce à l'utilisation par les gouvernements et l'industrie des constatations de l'enquête.
3 Accès public à des données sur la sécurité et aux recommandations.
4 Satisfaction à l'égard de la qualité et de la diffusion en temps voulu des constatations et des recommandations.
Ressources utilisées : 3,0 millions de dollars ou 10 % des dépenses totales

Nos réalisations :

Cette seule enquête a déjà permis de réaliser des progrès considérables dans le domaine de la sécurité des transports à travers le monde. Un certain nombre de lacunes ont été relevées par le BST et communiquées publiquement. Malgré que le rapport final d'enquête ne soit pas encore publié, le BST a déjà fait état de plusieurs constatations préliminaires et émis des recommandations. Quatorze recommandations en matière de sécurité, cinq avis de sécurité, et trois lettres d'information ont été publiés à l'intention des autorités canadiennes, américaines et européennes et ont donné lieu à la prise de nombreuses mesures de sécurité visant à réduire les risques (voir le site Web du BST au http://www.bst.gc.ca/fr/investigations/swissair/index.asp pour plus de détails). De plus, un dialogue continu a pris place avec les intervenants afin de les sensibiliser davantage et de les aider à mieux identifier et résoudre les lacunes possibles. On évalue le coût des mesures de sécurité prises jusqu'à maintenant à beaucoup plus de un milliard de dollars pour l'ensemble de l'industrie des transports à travers le monde. Ces mesures sont :

  • le remplacement de l'isolant thermique et acoustique dans quelque 1 500 aéronefs;
  • l'examen des critères et méthodes d'évaluation de l'inflammabilité dont se servent les autorités de réglementation, et le développement d'essais plus rigoureux;
  • l'inspection préventive et la réparation du câblage, particulièrement dans les aéronefs MD-11 et autres aéronefs semblables;
  • l'amélioration des normes de certification de base du câblage;
  • l'inspection préventive et la modification des lampes de lecture des pilotes (liseuses de cartes) dans des milliers d'aéronefs;
  • l'examen des instruments de vol d'urgence afin d'améliorer leur disposition, leur fonctionnement, et les besoins d'alimentation électrique d'urgence de ces instruments;
  • la formation générale additionnelle pour les contrôleurs aériens lorsqu'ils ont à faire face à des situations d'urgence à bord des aéronefs et des procédures spéciales comme le déversement de carburant;
  • le retrait d'un système de divertissement de bord spécifique dans les aéronefs de la Swissair;
  • l'examen des spécifications relatives à la capacité d'enregistrement et à l'alimentation des enregistreurs de vol;
  • la modification des procédures normalisées d'exploitation à l'intention des équipages pour qu'un aéronef puisse atterrir immédiatement lorsque de la fumée est détectée dans la cabine;
  • des initiatives internationales pour améliorer les mesures de lutte contre les incendies en vol de manière exhaustive et intégrée, notamment les équipements de détection et d'extinction des incendies, l'accès aux endroits cachés de l'aéronef afin de permettre la lutte contre les incendies, les listes de contrôle de l'équipage, les procédures, et la formation;
  • l'élaboration de critères d'inflammabilité plus rigoureux pour la certification des matériaux destinés à être utilisés dans les aéronefs;
  • l'examen et la révision du travail de certificat d'homologation de type supplémentaire par les autorités réglementaires.

" J'aimerais vous remercier, ainsi que tous ceux qui ont participé au processus d'enquête, d'avoir effectué un travail aussi complet et exhaustif. Cet événement a changé nos vies à jamais. Un des aspects positifs est la façon dont l'enquête a été gérée par le gouvernement canadien. "

(Remarques formulées par un proche parent d'une victime de l'accident SR 111, août 2002)

Les clients sont généralement très satisfaits des travaux que le BST mène dans le cadre de cette enquête. Plusieurs recommandations du BST ont été rapidement acceptées par les organismes de réglementation du Canada, des États-Unis et d'Europe en raison des arguments convaincants qui leur ont été présentés. Les spécialistes de l'industrie n'ont pas tari d'éloges à l'égard du BST pour sa constatation des lacunes. La couverture médiatique de cette enquête a elle aussi été très positive à l'égard du BST et de ses travaux. Il en va de même de la réaction des proches parents des victimes.

Toutefois, des questions sont maintenant soulevées quant à la publication du rapport final d'enquête. Après plus de trois ans, certains intervenants désirent voir ce rapport complété et publié afin de pouvoir tourner la page. Toutefois, il reste une tâche colossale à accomplir avant que le BST n'estime les activités liées à cette enquête terminées. L'enquête et l'analyse technique sont maintenant terminés et une ébauche de rapport a été rédigée, mais le BST doit maintenant compléter les étapes d'examen et de production du rapport avant que le rapport final ne puisse être publié. Les conventions internationales exigent que l'ébauche du rapport soit envoyée aux représentants du pays de fabrication de l'aéronef (États-Unis) et du pays d'exploitation (Suisse) afin de leur donner l'occasion de faire part de leurs observations sur le rapport. La loi canadienne exige également que les personnes ou organismes dont les produits sont mentionnés dans le rapport d'enquête ou dont la réputation pourrait être atteinte aient l'occasion de faire part de leurs observations sur le projet de rapport confidentiel. Ce processus d'examen du projet de rapport confidentiel est présentement en cours, marquant ainsi une étape importante vers l'achèvement du rapport final d'enquête.

Nombreux sont les Canadiens qui ne comprennent pas vraiment les conventions internationales qui obligent le gouvernement canadien à mener des enquêtes approfondies sur les accidents aéronautiques qui surviennent dans son territoire. En outre, on ne comprend pas très bien la complexité de certains types d'enquêtes, ou les raisons pour lesquelles il faut plusieurs années pour les compléter. À maintes reprises, le BST a expliqué le rôle et les responsabilités qui lui incombent en vertu des conventions internationales signées par le Canada. Il reste néanmoins du travail à faire dans ce domaine avant que les Canadiens ne comprennent vraiment les obligations du Canada et les accords réciproques en vertu desquels d'autres pays seraient chargés d'enquêter sur des accidents qui surviendraient à des aéronefs canadiens dans le périmètre de leur territoire.

3.3 Autres réalisations à noter

Indicateur de rendement

Résultats

1 Rendement efficace de l'organisme.

Ressources utilisées : 7,3 millions de dollars ou 24 % des dépenses totales

Nos réalisations :

En 2001-2002 le BST s'est lancé dans un ambitieux processus de renouvellement décrit dans le Rapport sur les plans et priorités. Les activités de renouvellement ont été définies sous trois rubriques principales : préparation opérationnelle, délais de production des rapports et stratégies de ressourcement. Le travail a été amorcé, mais après quelques mois, la haute gestion du BST a établi qu'une approche différente était nécessaire si l'organisme voulait réussir. Le plan de travail a été revu et le tir rajusté pour le reste de l'année. Des progrès importants ont été réalisés quant à l'atteinte des nouveaux objectifs; toutefois, des efforts continus sont nécessaires pour améliorer le rendement de l'organisme.

Tout d'abord, le BST a entrepris et a complété un processus exhaustif de planification stratégique qui fournit maintenant un sens de direction pour les activités du BST sur une période de cinq ans. Cette nouvelle orientation a été intégrée au Rapport sur les plans et priorités 2002-2003 (disponible au http://www.bst.gc.ca/fr/publications/index.asp) et ensuite élaborée plus en détails dans le plan d'activités pour l'exercice financier 2002-2003. Ce plan d'activités énonce clairement les résultats attendus et les imputabilités. Un grand nombre d'éléments du processus original de renouvellement ont été repris dans ces nouveaux documents de planification.

Des progrès ont aussi été réalisés sur d'autres questions. Une évaluation ministérielle a été amorcée en collaboration avec les représentants du Secrétariat du Conseil du Trésor et a mené à un renflouement unique de un million de dollars afin de régler certaines des pressions budgétaires auxquelles le BST fait face. Ces nouveaux fonds ont permis au BST d'effectuer un investissement important dans le replacement des actifs vieillissants (véhicules automobiles et infrastructure informatique), ainsi que de se rattraper dans quelques éléments opérationnels. Ce processus d'évaluation est en cours et se concentre maintenant sur les pressions budgétaires continues auxquelles le BST fait face. Le BST a pris des mesures afin de rationaliser les dépenses en technologies de l'information en mettant sur pied une stratégie pour la gestion et la mise à niveau centralisée du matériel et des logiciels.

Le rajeunissement des effectifs est amorcé en raison de la retraite d'un certain nombre d'employés; des mesures de dotation sont présentement en cours afin de remplacer ces nouveaux retraités. Une campagne de recrutement nationale pour les enquêteurs a été lancée, attirant beaucoup d'intérêt. Toutefois, le BST n'a pas pu prendre pleinement avantage de cette campagne en 2001-2002 en raison des questions de répartition interne des ressources et des conflits de priorités de gestion.

Des améliorations importantes ont été apportées à la ponctualité des répartitions internes des ressources pour 2002-2003. Un grand nombre d'initiatives d'amélioration de la gestion ont été amorcées et commencent maintenant à porter fruit. Par exemple, la Stratégie d'information financière a été pleinement mise en oeuvre, les délégations en matière de dotation ont été revues et mises à jour, un programme de reconnaissance des employés a été mis en oeuvre, et une évaluation de la capacité de la fonction de contrôleur moderne a été terminée.

Une attention particulière a été mise sur l'apprentissage. Environ 4 % (1,2 million de dollars) des ressources du BST ont été investies dans des activités de formation et de développement des employés en 2001-2002. Quoique important, cet investissement n'est pas suffisant pour que les employés conservent le rythme avec le niveau accéléré de changement de la technologie utilisée dans l'industrie des transports. L'apprentissage a donc été identifié comme une des principales priorités pour 2002-2003. Une approche envers l'apprentissage basée sur les compétences fait maintenant partie du plan d'activités du BST pour 2002-2003.

Indicateur de rendement

Résultats

2 Mise en oeuvre des initiatives pangouvernementales.
Ressources utilisées : 0,5 million de dollars ou 2 % des dépenses totales

Nos réalisations :

Le BST a enregistré de nets progrès au chapitre d'initiatives pangouvernementales. Cette année fut la première année complète d'opération pour le BST sous l'environnement de la Stratégie d'information financière (SIF). Les éléments résiduels afin d'atteindre la pleine concordance avec les exigences de la SIF ont été terminés. La mise en oeuvre des systèmes de comptabilité d'exercice et des procédures connexes s'est avérée une réussite. Des états financiers complets ont été produits et subséquemment vérifiés par la Vérificatrice générale du Canada (disponibles sur le site Web du BST au http://www.bst.gc.ca/fr/publications/index.asp). Des efforts ont mené à l'atteinte de la pleine conformité aux exigences d'équité en matière d'emploi énoncées dans la Loi canadienne des droits de la personne. On a aussi présenté des commentaires au groupe de travail sur la modernisation des ressources humaines.

Le BST a fait preuve de leadership et d'engagement envers la modernisation de la fonction contrôleur en entreprenant rapidement de revoir et de compléter une évaluation des capacités initiée au cours de l'année précédente. Les résultats de cette évaluation ont été discutés entre la haute gestion du BST et des représentants du Secrétariat du Conseil du Trésor. Les priorités en ce qui a trait aux mesures à prendre ont été identifiées et des activités précises ont ensuite été intégrées au plan d'activités annuel du BST (disponible sur le site Web du BST au http://www.bst.gc.ca/fr/publications/strategic_planning/strat_plan.pdf). On a aussi commencé à améliorer le rendement de gestion de l'organisme tel que décrit sous l'indicateur de rendement précédent.

Par ailleurs, le BST a joué un rôle de premier plan au sein du milieu des petits organismes du gouvernement fédéral. Les fonctionnaires du BST ont participé à bon nombre de groupes de travail pour échanger des pratiques optimales et collaborer à certains projets visant à minimiser les coûts et les efforts. Le Secrétariat du Conseil du Trésor et la collectivité des petits organismes ont reconnu le rôle de leadership joué par le BST à cet égard.

Partie 4 : Renseignements supplémentaires

Le BST rend compte publiquement de toutes ses enquêtes. On peut consulter la plupart des rapports d'enquête du BST publiés depuis 1995 sur le site Internet du BST. Le BST publie également des rapports statistiques périodiques pour les quatre modes de transport; rapports qui sont également disponibles sur le site Internet. Enfin, le BST publie un rapport annuel au Parlement, des états financiers détaillés et vérifiés, ainsi qu'un périodique sur la sécurité intitulé Réflexions; tous disponibles sur demande en format imprimé.

On peut obtenir d'autres renseignements sur le site Internet du BST au http://www.bst.gc.ca .

Pour de plus amples renseignements, vous pouvez également communiquer avec nous à l'adresse suivante :

Division des Communications
Bureau de la sécurité des transports du Canada
Place du Centre
200, promenade du Portage
4e étage
Gatineau (Québec)
K1A 1K8

Courriel : communications@bst.gc.ca
no de tél. : (819) 994-3741
no de téléc. : (819) 997-2239

Annexes

A - Statistiques sur la sécurité des transports

B - Résultats financiers

C - Adresses Internet d'autres organismes du domaine de la sécurité des transports

Annexe A

Statistiques sur la sécurité des transports

Le tableau ci-dessous répartit les statistiques sur les événements de transport par mode, y compris des comparaisons avec les moyennes quinquennales. Compte tenu du niveau d'activité pour chaque mode, les taux d'accidents indiquent de nouveau une tendance à la baisse pour l'année 2001.

Événements de transport par mode
2001 par rapport à la moyenne des cinq années précédentes (1996-2000)

 

Marine

Pipeline

Rail

Aviation

Accidents        
      2001 517 23 1060 359
       Moyenne quinquennale 587 21 1138 410
Pertes de vie        
      2001 34 0 98 78
       Moyenne quinquennale 31 0 104 140
Incidents        
      2001 239 34 322 853
       Moyenne quinquennale 176 35 401 717

Le tableau ci-dessous présente des données sur les taux d'accidents par mode pour l'année en cours ainsi que la moyenne quinquennale. Même si ces taux se basent sur des données limitées en soi, il n'en demeure pas moins que ces indicateurs du niveau d'activité constituent un point de référence. Les statistiques présentées dans ce tableau sont tirées du chapitre 4 du document publié par Transports Canada intitulé Les transports au Canada : Rapport annuel 2001. Cette publication comprend de plus amples renseignements
(http://www.tc.gc.ca/pol/fr/t-facts3/t-factsf/Rapport_annuel_sur_les_transport.htm)

Taux d'accidents de transport
2001 par rapport à la moyenne des cinq années précédentes (1996-2000)

 

Aviation1

Marine2

Rail3

Accidents      
      2001 7,6 2,8 12,9
      Moyenne quinquennale 8,8 3 14,5
1 par 100 000 heures de vol (aéronefs immatriculés au Canada seulement)

2 par 1 000 passages de navires de commerce autres que les bateaux de pêche

3 par million de trains-milles

Annexe B

Résultats financiers

Aperçu du rendement financier

Le BST a commencé l'année avec des autorisations de 24,1 millions de dollars. Un budget supplémentaire au montant de 6,3 millions de dollars a par la suite été approuvé pour reporter les fonds non utilisés de l'année précédente, pour des ajustements par suite de négociations collectives, pour un ajustement concernant l'intégrité du programme et pour les coûts exceptionnels de l'enquête sur l'accident du vol SR 111. Des transferts de l'ordre de 0,5 million de dollars ont également été faits à même les crédits du Conseil du Trésor, haussant ainsi le total des autorisations qui est passé à 30,9 millions de dollars. En 2001-2002, le BST a dépensé 30,1 millions de dollars à même ses autorisations totales de 30,9 millions de dollars. L'écart de 0,8 million de dollars provient principalement des dépenses inférieures à celles qui avaient été prévues pour les salaires et la formation de nouveaux employés, ainsi que des dépenses inférieures sur les activités opérationnelles. Les états financiers complets du BST sont disponibles sur le site Web au http://www.bst.gc.ca/fr/publications/index.asp .

Les dépenses globales du BST, exception faite des coûts de l'enquête sur l'accident du vol SR111, représentent un coût d'environ 0,87 $ par citoyen canadien. Si l'on ajoute les coûts de cette enquête, ce chiffre monte à 0,97 $ par citoyen canadien. Cette somme modeste permet de maintenir la capacité du Canada de faire enquête sur d'importantes défaillances dans quatre modes du réseau de transport national

Figure 8

Tableau financier 1 : Sommaire des crédits approuvés

Ce tableau explique comment le Parlement accorde des crédits au BST.

Besoins financiers par autorisation (en millions de dollars)
Crédit   Dépenses prévues 2001-2002
Autorisations totales
Dépenses réelles

 

Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports  

 

 

15 Dépenses de fonctionnement 21,0 27,7 26,9
(S) Cotisations aux régimes d'avantages sociaux des employés 3,1 3,2 3,2
  Total pour le ministère 24,1 30,9 30,1
Les autorisations totales sont la somme des montants prévus au Budget des dépenses principal et supplémentaires et des autres autorisations (voir la figure 9 pour plus de détails).

Nota : Les autorisations totales et les dépenses réelles sont considérablement plus importantes que les dépenses prévues à cause de l'enquête sur l'accident du vol SR 111, des nouvelles obligations en vertu de conventions collectives et un ajustement pour l'intégrité du programme.

Figure 9

Ventilation détaillée des autorisations totales pour 2001-2002 (en millions de dollars)

Autorisations

Montant

Budget principal 24,1
Budgets supplémentaires - Report des surplus de l'année précédente 0,5
Budgets supplémentaires - SR 111 3,2
Budgets supplémentaires - Ajustement pour l'intégrité du programme 1,0
Transferts du crédit 15 du Conseil du Trésor - Conventions collectives 1,6
Transferts du crédit 10 du Conseil du Trésor 0,5
Autorisations totales 30,9

Tableau financier 2 : Comparaison des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Ce tableau explique de manière uniforme à l'ensemble du gouvernement l'utilisation des ressources par le BST.

Dépenses prévues des ministères par opposition aux dépenses réelles
(en millions de dollars)

   2001-2002
 Secteur d'activité Dépenses
prévues
  Autorisations
totales
 

Dépenses
réelles

Personnel en équivalents temps plein

230

 

230

 

229

Fonctionnement

23,6

 

29,9

 

29,1

Capital

0,5

 

1,0

 

1,0

Total des dépenses brutes

24,1

 

30,9

 

30,1

Moins :

 

 

 

 

 

Recettes disponibles  —  

 

(0,1)

Total des dépenses nettes

24,1

 

30,9

 

30,0

Autres recettes et dépenses

 

 

 

 

 

Recettes non-disponibles  

 

Coût des services offerts par d'autres ministères

2,8

 

2,8

 

3,0

Coût net du programme

26,9

 

33,7

 

33,0

Nota : Les autorisations totales et les dépenses réelles sont considérablement plus importantes que les dépenses prévues à cause de l'enquête sur l'accident du vol SR 111, des nouvelles obligations en vertu de conventions collectives et d'un ajustement pour l'intégrité du programme.

Tableau financier 3 : Comparaison historique des dépenses totales prévues et des dépenses réelles

Ce tableau résume comment le BST a utilisé les ressources à sa disposition au cours des exercices antérieurs.

Comparaison historique des dépenses prévues par rapport aux dépenses réelles (en millions de dollars)

     

2001–2002

 

 

Dépenses réelles

1999–2000

Dépenses réelles

2000–2001

Dépenses prévues

Autorisations totales

Dépenses réelles

Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports

39,1

30,1

24,1

30,9

 30,1
Total  39,1  30,1  24,1  30,9  30,1
Les autorisations totales sont la somme des montants prévus au Budget des dépenses principal et supplémentaires et des autres autorisations.

Nota : Les autorisations totales et les dépenses réelles sont considérablement plus importantes que les dépenses prévues à cause de l'enquête sur l'accident du vol SR 111, des nouvelles obligations en vertu de conventions collectives et d'un ajustement pour l'intégrité du programme.

Figure 10

En 1998-1999 et 1999-2000, les dépenses sont considérablement plus importantes à cause des coûts de l'enquête sur l'accident du vol SR111 s'élevant respectivement à 34,0 millions de dollars et 13,4 millions de dollars, respectivement.

Annexe C

Adresses Internet d'autres organismes du domaine de la sécurité des transports

On peut consulter d'autres renseignements sur la sécurité des transports au Canada auprès d'autres organismes du gouvernement fédéral qui jouent un rôle dans ce domaine. Les adresses Internet des principaux organismes sont les suivantes :

Transports Canada www.tc.gc.ca
Office national de l'énergie www.one.gc.ca
Pêches et Océans - Garde côtière canadienne www.ccg-gcc.gc.ca
Office des transports du Canada www.cta-otc.gc.ca
Gendarmerie royale du Canada www.rcmp-grc.gc.ca
Développement des ressources humaines Canada www.hrdc-drhc.gc.ca
Défense nationale www.dnd.ca

D'autres renseignements sur la sécurité des transports dans d'autres pays sont disponibles sur les sites Internet suivants :

États-Unis
National Transportation Safety Board www.ntsb.gov
Federal Aviation Administration www.faa.gov
 
Australie
Australian Transport Safety Bureau www.atsb.gov.au
 
France
Bureau enquêtes accidents www.bea-fr.org
 
Royaume-Uni
Air Accidents Investigation Branch www.aaib.dtlr.gov.uk
Marine Accidents Investigation Branch www.maib.dtlr.gov.uk
 
International
International Civil Aviation Organization www.icao.int
International Maritime Organization www.imo.org
International Transportation Safety Association www.itsasafety.org

Mise à jour : 2003-03-18

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