Une déclaration d’un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI)*†

MISE À JOUR DE LA DÉCLARATION
DU CCNI SUR LE VACCIN ANTIVARICELLEUX

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Préambule

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) donne à Santé
Canada des conseils constants et à jour liés à l’immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. Santé Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d’information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d’utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par le fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu’il est utilisé selon la monographie du produit.

Cette mise à jour de la Déclaration sur l’usage recommandé du vaccin antivaricelleux du CCNI contient de nouvelles recommandations ayant trait : aux paramètres améliorés de conservation et de manipulation du vaccin antivaricelleux actuellement disponible; aux indications pour l’immunisation des personnes immunodéprimées et à l’utilisation du vaccin après une exposition pour prévenir les cas secondaires. Pour obtenir d’autres détails et des renseignements supplémentaires, les lecteurs sont priés de consulter la déclaration originale⁽¹⁾.

Deux vaccins antivaricelleux ont été homologués au Canada depuis la publication de la déclaration originale du CCNI⁽¹⁾. Il s’agit des vaccins : Varivax II^® (Merck Frosst Canada & Cie) et Varilrix^® (SmithKline Beecham Pharma). Varilrix^® (vaccin à virus vivant atténué de la souche Oka) a été homologué au Canada le 13 octobre 1999. Au moment d’aller sous presse, ce dernier vaccin n’était pas commercialisé ici.

La varicelle est surtout une maladie infantile, 50 % des enfants contractant la maladie avant l’âge de 5 ans et 90 %, avant l’âge de 12 ans. La figure 1 montre les taux estimatifs de prévalence de l’immunité vis-à-vis de la varicelle, selon l’âge, après une infection naturelle; ces taux sont fondés sur les données d’une enquête de séroprévalence menée à Terre-Neuve et d’enquêtes auprès de personnes qui s’occupent des enfants au Manitoba et au Québec. Le risque de contracter la varicelle au cours de sa vie s’établit à 95 %, et le risque d’avoir au moins une réactivation du virus sous forme de zona est de l’ordre de 15 % à 20 %. Les personnes issues de pays tropicaux ont moins de chance d’avoir acquis une immunité durant l’enfance et sont plus réceptives à l’âge adulte, en particulier si elles sont originaires de régions rurales^(2,3).

On considère souvent que la maladie est relativement bénigne chez les enfants de < 12 ans qui sont par ailleurs en bonne santé. C’est toutefois dans ce groupe d’âge qu’on observe environ 90 % de tous les cas de varicelle, entre 80 % et 85 % des consultations médicales liées à la varicelle, entre 85 % et 90 % des hospitalisations, près de 50 % des cas mortels et la majorité des coûts annuels, la plupart étant associés aux pertes de productivité des personnes qui leur prodiguent des soins.

Les complications de la varicelle englobent les infections bactériennes secondaires de la peau et des tissus mous, l’otite moyenne, la bactériémie, l’ostéomyélite, l’arthrite septique, l’endocardite, la fasciite nécrosante, le syndrome du choc toxique, l’hépatite bénigne et la thrombopénie. Au terme d’études effectuées au Canada et aux États-Unis (É.-U.), les chercheurs ont indiqué que la varicelle multiplierait de 40 à 60 fois le risque d’une grave infection invasive par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A chez des enfants auparavant en bonne santé^(4,11). Les complications neurologiques rares de la varicelle englobent l’ataxie cérébelleuse et l’encéphalite. Ces complications sont plus fréquentes chez les sujets qui contractent la varicelle à l’adolescence ou à l’âge adulte, car les taux de pneumonie, d’encéphalite et de mortalité sont plus élevés dans ces groupes. Les taux de létalité sont de 10 à 30 fois plus élevés chez les adultes que chez les enfants. Aux É.-U., 5 % des cas de varicelle mais 55 % des 100 décès qui sont attribués à cette maladie chaque année sont observés chez les adultes. Au Canada, 70 % des 53 décès imputés à la varicelle entre 1987 et 1996 ont été recensés chez des personnes âgées de > 15 ans.

Selon les résultats d’une étude multicentrique, les coûts médicaux et sociaux de la varicelle au Canada s’élèveraient à 122,4 millions $ par année, ou à 353 $ par cas^(5,6). Quatre-vingt-un pour cent de ces coûts ont été imputés aux dépenses personnelles et à la perte de productivité, 9 % aux soins médicaux ambulatoires et 10 % aux soins médicaux en milieu hospitalier.

Varivax II®

Le vaccin Varivax II^® a été homologué au Canada le 26 août 1999. Il a la même composition que le vaccin Varivax^® (le premier vaccin antivaricelleux homologué au Canada), mais son niveau d’activité initial est plus élevé au moment où le lot est mis en circulation. Cette activité accrue permet d’avoir un produit plus stable. Les recommandations relatives à l’entreposage de Varivax^® et Varivax II^® englobent la conservation au congélateur à -15 ^oC, mais Varivax II^® peut être transféré et conservé au réfrigérateur à une température de +2 ^oC à +8 ^oC pendant une période continue de <= 90 jours. Par contre, Varivax^® peut être conservé au réfrigérateur pendant <= 72 heures. À partir de la date de production, Varivax II^® a une durée de conservation de 18 mois au congélateur, et la date de péremption est imprimée sur l’emballage. Lorsqu’on le transfère du congélateur au réfrigérateur, il faut calculer la nouvelle durée de conservation de 90 jours à l’aide d’un «dispositif de datation» fourni par le fabricant et inscrire la nouvelle date de péremption sur le flacon. Pour sa part, le CCNI indique qu’on peut aussi utiliser une période de 3 mois exactement après la date du retrait du congélateur comme date de péremption. Une fois que le vaccin a été placé au réfrigérateur, il ne devrait pas être recongelé.

Après avoir été reconstitués et conservés pendant une période de <= 30
minutes avant l’administration, les deux produits contiennent au moins 1 350 unités formant plages (UFP) du virus de la varicelle Oka/Merck dans une dose de 0,5 mL et fournissent la même protection contre la varicelle.

On s’attend à ce que le meilleur profil de stabilité de Varivax II^® en fera un produit plus recherché pour la vaccination générale.

Indications

Le vaccin contre la varicelle est recommandé pour les personnes de >= 12 mois qui sont réceptives à la varicelle. Les enfants de 12 mois à 12 ans devraient recevoir une dose de 0,5 mL du vaccin. Les personnes âgées de >= 13 ans devraient recevoir deux doses de 0,5 mL, à au moins 4 semaines (28 jours) d’intervalle. Pour l’instant, on ne sait pas s’il est nécessaire d’administrer des doses de rappel après la primovaccination. En pratique, on estime que le vaccin conférera une protection de 70 % à 90 % contre la varicelle, qu’il s’agisse de la forme bénigne ou grave de la maladie et une protection de 95 % contre une varicelle grave pendant au moins 7 à 10 ans après la vaccination, ce qui correspond à la période d’observation signalée jusqu’à maintenant. Il n’est pas nécessaire de reprendre le schéma vaccinal si l’administration de la seconde dose a été retardée. Le vaccin devrait être administré par voie sous-cutanée. Il n’est pas recommandé de demander un titrage des anticorps spécifiques après l’immunisation en raison du degré élevé d’immunité conféré par le vaccin et parce que les épreuves de laboratoire commerciales dont on dispose actuellement ne sont pas suffisamment sensibles pour déceler la présence des anticorps induits par le vaccin. Les personnes immunodéprimées peuvent ne pas être aussi bien protégées par la vaccination que les personnes en bonne santé.

La varicelle est une maladie infantile courante, et le pourcentage des enfants qui ont contracté l’infection augmente avec l’âge. Des antécédents de varicelle fiables constituent une preuve suffisante de l’immunité, et il n’y a pas vraiment lieu d’administrer le vaccin à ces personnes. Il est donc recommandé d’obtenir les antécédents de varicelle avant de procéder à l’immunisation.

Dans le cas des personnes âgées de >= 13 ans dont les antécédents de varicelle sont inconnus, il pourrait être utile de leur faire subir une épreuve sérologique avant la vaccination afin de déterminer si celle-ci est indiquée. Le coût d’une telle épreuve pourrait ou non être inférieur au coût de l’immunisation, et l’utilité du titrage des anticorps devrait dépendre du coût du programme. En général, dans le cas d’un programme d’immunisation systématique, il n’est pas pratique de faire subir des épreuves sérologiques avant la vaccination, mais dans les cas individuels, par exemple chez les grands adolescents et les adultes qui pourraient avoir contracté le virus sauvage dans le passé, le dépistage pourrait être envisagé.

Étant donné que 95 % des adultes au Canada ont eu la varicelle, il n’est pas nécessaire de vacciner systématiquement cette population. Il y a peut-être lieu d’administrer le vaccin à certains groupes d’adultes dont on trouvera la liste ci-dessous.

Les personnes pour qui le vaccin contre la varicelle est spécifiquement recommandé sont :

Pour réduire l’incidence et la plus grande partie de la morbidité attribuable à la varicelle :

• Les enfants âgés de 12 à 18 mois dans le cadre d’un programme d’immunisation systématique, de préférence en même temps que le vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) (remarque : si le vaccin contre la varicelle est administré en même temps que le RRO, il devrait être donné avec une aiguille et une seringue différentes, à un site anatomique différent; s’il n’est pas administré lors de la même consultation, il faudrait donner le RRO en premier puis attendre au moins 28 jours avant d’administrer
  l’autre vaccin).
• Les enfants plus âgés et les adolescents réceptifs.

Pour prévenir la varicelle congénitale et la morbidité et la mortalité pendant la grossesse et la période périnatale :

• Les femmes réceptives en âge de procréer (remarque : ce vaccin ne devrait pas être administré pendant la grossesse).

Pour prévenir la transmission de la varicelle dans les établissements de soins de santé :

• Les travailleurs de la santé réceptifs.

Pour prévenir les cas de varicelle sévère chez les personnes réceptives à haut risque de varicelle grave en raison d’une maladie sous-jacente :

• Les enfants et les adolescents qui reçoivent un traitement prolongé à l’acide salicylique. Les fabricants du vaccin recommandent toutefois que les vaccinés évitent la prise de salicylates pendant 6 semaines après la vaccination contre la varicelle en raison de l’association entre le syndrome de Reye, l’infection varicelleuse naturelle et les salicylates. Bien qu’aucun cas de syndrome de Reye n’ait été signalé en rapport avec la prise de salicylates après l’administration du vaccin contre la varicelle, les médecins doivent tenir compte de ce risque théorique à la lumière du risque réel de syndrome de Reye après une infection par le virus sauvage chez les enfants recevant un traitement prolongé aux salicylates.
• Les personnes atteintes de fibrose kystique du pancréas.
• Les contacts familiaux des personnes immunodéprimées.
  

Personnes immunodéprimées - considérations spéciales :

• Le vaccin contre la varicelle ne devrait pas être administré aux personnes souffrant de dyscrasie sanguine, de leucémie, à l’exception de la leucémie lymphoblastique aiguë (voir ci-dessous), d’un type de lymphome quelconque, d’autres néoplasies malignes de la moelle osseuse ou du système lymphatique, non plus qu’aux personnes présentant d’autres déficits de l’immunité à médiation cellulaire ou recevant un traitement pour des anomalies des lymphocytes T (p. ex., chimiothérapie intensive, stéroïdes à fortes doses, cyclosporine, azathioprine, méthotrexate, tacrolimus).
• Il faut consulter un expert des maladies infectieuses avant de vacciner les personnes souffrant d’hypogammaglobulinémie transitoire congénitale, les personnes infectées par le VIH qui ne présentent pas de déficience immunitaire⁽¹⁰⁾ et les greffés ayant reçu un organe plein (le vaccin devrait être administré au moins 4 à 6 semaines avant la transplantation). Il faudrait envisager de vacciner certains enfants infectés par le VIH s’ils sont asymptomatiques ou présentent des symptômes bénins ou s’ils se classent dans la catégorie N1 ou A1 des CDC avec des pourcentages de lymphocytes T CD4+ de >= 25 %. Ces enfants devraient recevoir deux doses de vaccin contre la varicelle à 3 mois d’intervalle. Il faudrait les encourager à se faire réévaluer s’ils présentent une éruption varicelliforme après la vaccination.

La vaccination des personnes suivantes ne comporte aucun risque additionnel ou indu :

• Les patients atteints d’un syndrome néphrotique ou qui subissent des traitements d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale, s’ils ne prennent pas d’immunosuppresseurs.
• Les patients qui reçoivent de faibles doses de stéroïdes (p. ex., < 2 mg de prednisone/kg/jour jusqu’à concurrence de 20 mg/jour pendant < 2 semaines).
• Les patients qui prennent des stéroïdes inhalés ou topiques.

Pour prévenir une varicelle sévère chez les adultes réceptifs :

• Les adultes réceptifs qui pourraient être exposés à la varicelle dans le cadre de leur travail (p. ex., les enseignants qui travaillent auprès de jeunes enfants ou les travailleurs en garderie).
• Les autres adultes réceptifs (p. ex., les immigrants originaires de pays tropicaux).

La Conférence nationale canadienne de concertation sur la varicelle a recommandé la mise en oeuvre d’un programme d’immunisation universel contre la varicelle prévoyant la vaccination de rattrapage chez les enfants plus âgés et les adolescents. L’application de cette recommandation dépend de facteurs comme le coût et la stabilité du vaccin. Le CCNI est d’accord avec la recommandation selon laquelle les programmes provinciaux et territoriaux d’immunisation devraient être conçus pour protéger tous les enfants et les adolescents réceptifs contre la varicelle.

Utilisation du vaccin contre la varicelle après une exposition et durant une éclosion

Il a été établi que le vaccin permettait de prévenir la varicelle ou d’en réduire la gravité s’il est administré à une personne réceptive dans les 3 jours, et peut-être même < 5 jours, suivant l’exposition à la varicelle^(7-9). L’usage du vaccin à cette fin n’a pas donné lieu à une augmentation des taux d’effets secondaires. Il faut envisager d’administrer le vaccin après une exposition dans les milieux où il peut être souhaitable de prévenir l’apparition de cas secondaires ou de lutter contre une éclosion (p. ex., dans les hôpitaux et les garderies). La vaccination post-exposition est particulièrement utile lorsqu’il s’agit de prévenir la maladie chez les personnes réceptives chez qui on risque davantage d’observer des complications (p. ex., les adultes ou certaines personnes immunodéprimées pour lesquelles le vaccin est recommandé). Il n’est pas nécessaire d’effectuer des épreuves sérologiques de réceptivité avant la vaccination lors d’une éclosion, selon les circonstances particulières.

Pour obtenir des recommandations concernant l’usage de l’immunoglobuline contre la varicelle et le zona, le lecteur est prié de se reporter au Guide canadien d’immunisation, 5^e édition, 1998.

Dans les provinces et les territoires qui ne disposent pas de programmes publics de vaccination contre la varicelle, le rôle du service de santé publique pourrait se limiter à faire des recommandations concernant la disponibilité et l’efficacité de la vaccination après une exposition et à orienter des personnes vers un professionnel de la santé compétent. En milieu hospitalier, on recommande de procéder à la prévention primaire de la varicelle chez les travailleurs de la santé par la recherche d’antécédents de la maladie, le dépistage et l’immunisation des personnes réceptives avant l’embauche ou lors de l’entrée en fonction plutôt qu’à la vaccination après l’exposition.

Références

1. Comité consultatif national de l’immunisation. Déclaration sur l’usage recommandé du vaccin antivaricelleux. RMTC 1999;25(DCC-1):1-16.

2. Mandal BK, Mukherjee PP, Murphy C et coll. Adult susceptibility to varicella in the tropics is a rural phenomenon due to the lack of previous exposure. J Infect Dis 1998;178(Suppl 1):S52-4.

3. Kjersem H, Jepsen S. Varicella among immigrants from the tropics, a health problem. Scand J Soc Med 1990;18:171-74.

4. Santé Canada. Travaux de la Conférence nationale de concertation sur la varicelle. Montréal (Québec), du 5 au 7 mai 1999. RMTC 1999;25S5:1-30.

5. Law BJ, Fitzsimon C, Ford-Jones L et coll. Cost of chickenpox in Canada: Part 1. Cost of uncomplicated cases. Pediatrics 1999;104:1-6.

6. Law BJ, Fitzsimon C, Ford-Jones L et coll. Cost of chickenpox in Canada: Part 2. Cost of complicated cases and total economic impact. Pediatrics 1999;104:7-14.

7. Asano Y, Nakayama H, Yazaki T et coll. Protection against varicella in
family contacts by immediate inoculation with varicella vaccine. Pediatrics 1977;59:3-7.

8. Arbeter AM, Starr SE, Plotkin SA. Varicella vaccine studies in healthy
children and adults. Pediatrics 1986;78(Suppl):748-56.

9. Salzman MB, Garcia C. Postexposure varicella vaccination in siblings of
children with active varicella. Pediatr Infect Dis J 1998;17:256-57.

10. Levin MJ, Gershon AA, Weinberg A et coll. and the AIDS Clinical Trials Group 265 Team. Immunization of HIV-infected children with varicella vaccine. J Pediatr 2001;139:305-10.

11. Davies HD, McGeer A, Schwartz B et coll. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. N Engl J Med 1996;335:547-54.

12. Wise RP, Salive ME, Braun MM et coll. Postlicensure safety surveillance for varicella vaccine. JAMA 2000;284:1271-79.

* Membres : D^r V. Marchessault (président), D^re A. King (secrétaire générale), J. Rendall (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r G. De Serres, D^r S. Dobson, D^re J. Embree, D^r I. Gemmill, D^r J. Langley, D^re P. Orr, D^r B. Ward, A. Zierler.

Représentants de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACSP), D^r V. Lentini (DDN), D^re M. Douville-Fradet (CCE), D^r T. Freeman (CMFC), D^r R. Massé (CCMOH), K. Pielak (CNCI), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^r L. Samson, (SCP), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^r M. Wharton (CDC), D^re A. McCarthy (SCMI).

Représentants d’office : D^r L. Palkonyay (DPBTG).

† Cette déclaration a été préparée par la D^re Monika Naus et approuvée par le CCNI.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]