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Comité consultatif de l'épidémiologie
DIRECTIVES POUR LA LUTTE CONTRE LES ÉPIDÉMIES DE ROUGEOLE
AU CANADA (Révision 1995)
Le Comité consultatif de l'épidémiologie (CCE) a publié
des Directives canadiennes pour la lutte contre la rougeole en février
1991 (1) . Ces directives représentaient une approche concertée
de la lutte antirougeoleuse au Canada qui est fondée sur une large
couverture vaccinale au niveau communautaire, une surveillance nationale à
l'aide de définitions de cas normalisées et des interventions
ciblées lors d'épidémies de rougeole. Des mesures de
lutte contre les épidémies ont été prises après
l'apparition d'un seul cas de rougeole. Ces mesures englobent la confirmation
en laboratoire du diagnostic, l'intensifi- cation de la surveillance et une
recherche de tous les contacts réceptifs. Les personnes réceptives
ont été définies comme celles qui n'avaient pas de preuves
écrites attestant qu'elles avaient été vaccinées
depuis 1980, d'attestation médicale d'une rougeole antérieure
ou de signes biologiques d'immunité. Les directives exigeaient que
l'on offre le vaccin antirougeoleux à tous les contacts réceptifs
et que ceux qui refusaient la vaccination soient exclus de l'école,
de la garderie ou du collège jusqu'à 2 semaines après
l'apparition du dernier cas.
Cette approche très résolue de la lutte contre les épidémies
de rougeole nécessitait des ressources importantes. Des épidémies
de rougeole ont continué de se produire en dépit de ces initiatives,
et l'utilité de cette approche coûteuse a été remise
en question. Étant donné qu'un grand nombre de questions entourant
la lutte antirougeoleuse étaient toujours sans réponse, le CCE
a recommandé la tenue d'une réunion de concertation afin de
définir des objectifs nationaux et de tenter de répondre à
un grand nombre de ces questions.
La Conférence de concertation sur la rougeole, qui réunissait
des participants de toutes les provinces et des territoires, du gouvernement
fédéral, des organisations et organismes consultatifs nationaux
et des experts étrangers dans le domaine, a eu lieu à la fin
de 1992 et les actes ont été publiés en mai 1993 (2)
. Nous présentons donc ici les lignes directrices révisées
pour la lutte contre les épidémies de rougeole au Canada qui
ont été élaborées à partir des recommandations
faites lors de la conférence de concertation.
Immunisation
La prévention primaire représente le moyen le plus efficace
de prévenir les épidémies de rougeole et de lutter contre
celles-ci, le cas échéant. La lutte contre les épidémies
ne sera efficace que dans la mesure où toutes les personnes réceptives
seront vaccinées. Les dossiers de vaccination devraient être
accessibles et permettre l'identification et le suivi en temps opportun de
tous les enfants non immuns. Tous les enfants qui fréquentent les garderies,
les pré-maternelles et les écoles devraient avoir une preuve
de vaccination adaptée à leur âge et contrôlée
annuellement. Les services de santé publique devraient accorder une
importance prioritaire à la création de fichiers électroniques
qui faciliteraient l'atteinte de cet objectif. Les provinces et les territoires
devraient essayer de mettre en place un système de dossiers d'immunisation
individuels dans lesquels figureraient la date de naissance et l'âge
du vacciné, le numéro de lot et la date d'administration de
tous les vaccins, et toutes les combinaisons d'antigènes administrées.
Ils devraient en outre adopter comme objectif à long terme de relier
les dossiers d'immunisation à un numéro d'assurance-maladie
unique. Une telle initiative permettrait d'élaborer des calendriers
et des méthodes normalisés en vue de l'évaluation de
la couverture vaccinale en plus de fournir des données nationales comparables.
L'objectif général défini lors de la conférence
nationale de concertation était d'éliminer la rougeole indigène
au Canada d'ici l'an 2005. Afin d'atteindre cet objectif, le Comité
consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommande l'adoption d'un programme
systématique d'immunisation comportant deux doses de vaccin; une couverture
vaccinale supérieure à 95 % avec deux doses de vaccin, une preuve
écrite d'immunité, dans le cas des populations à risque,
une surveillance intensive et la déclaration immédiate des cas
de rougeole, et une intervention rapide en cas d'épidémies afin
de prévenir la propagation de la maladie par les cas primaires.
Le document de concertation reconnaît qu'il faut continuer à
viser d'abord et avant tout l'administration d'une dose et maintenir cette
couverture. Il faudrait maintenir la recommandation actuelle concernant l'âge
de la première dose, soit le plus tôt possible après le
premier anniversaire. Quand le programme à deux doses sera mis en oeuvre
par les provinces, la deuxième dose devrait être administrée
avant l'entrée scolaire, au moins 3 mois après la première
dose.
Les personnes qui souhaitent prendre connaissance de la déclaration
intégrale du CCNI sur le vaccin contre la rougeole sont priées
de se reporter au Guide canadien d'immunisation, 4e édition,
1993, pp. 119 à 126.
Surveillance
A. Surveillance
nationale La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire
dans toutes les provinces et dans les territoires du Canada. Par conséquent,
la surveillance ne peut avoir lieu que si les professionnels de la santé
signalent tous les cas de rougeole aux autorités sanitaires locales.
L'importance d'une surveillance s'accroît à mesure que diminue
l'incidence de la rougeole. Il est indispensable que tous les cas soient déclarés
afin que les autorités sanitaires puissent reconnaître les tendances
et les facteurs de risque afin d'orienter la stratégie de lutte. Une
surveillance efficace permet de déceler des taux de vaccination insuffisants,
de reconnaître les groupes qui devraient faire l'objet d'une attention
spéciale et d'évaluer l'efficacité des programmes de
lutte contre la rougeole. Toutes les épidémies devraient être
signalées au Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) par les
autorités provinciales.
La surveillance n'est efficace que dans la mesure où l'on fait enquête
sur chaque cas suspect afin de confirmer le diagnostic. Il faudrait demander
aux cliniciens de signaler aux médecins hygiénistes tous les
cas suspects afin que ceux-ci puissent déterminer s'il y a lieu d'intervenir.
Il faudrait également procéder à la recherche de cas
et tenter d'identifier les contacts.
B. Définition de cas
Les participants à la conférence de concertation ont recommandé
qu'on établisse une définition qui tienne davantage compte des
«cas suspects». Les définitions de cas suivantes tiennent compte des
recommandations et commentaires faits par suite des délibérations
qui ont eu lieu lors de la conférence.
1) Cas confirmé
L'une des définitions suivantes :
a) une élévation de quatre fois du titre des anticorps sériques
entre la phase aiguë et la phase de convalescence ou la présence
des IgM spécifiques de la rougeole dans les cas présentant un
tableau clinique ou épidémiologique évocateur
b) un cas de rougeole clinique chez un personne qui est un contact connu d'un
cas confirmé en laboratoire
c) la détection du virus de la rougeole dans des spécimens appropriés
2) Cas clinique
Tous les symptômes suivants :
a) fièvre >= 38,3° C
b) toux, coryza ou conjonctivite suivi de
c) éruption maculo-papuleuse généralisée pendant
au moins 3 jours 3) Cas suspect Tous les symptômes suivants : a) fièvre
>= 38,3° C
b) toux, coryza ou conjonctivite suivi de
c) apparition d'une éruption maculo-papuleuse généralisée
3) Confirmation en laboratoire
La confirmation est requise pour
1) tous les cas sporadiques
2) le cas primaire et un nombre suffisant de cas pour établir qu'il
y a une épidémie
Les anticorps IgM spécifiques de la rougeole sont présents
dans environ 80 % des cas au moment de l'apparition de l'éruption et
peuvent toujours être détectés jusqu'à 60 jours
plus tard. Bien que la présence de ces anticorps confirme la rougeole,
un résultat négatif ne permet pas d'écarter ce diagnostic.
Si l'on soupçonne toujours qu'il s'agit de la rougeole, il faudra procéder
à un autre test de détection des IgM.
Idéalement, il faudrait prélever des échantillons
de sang en vue de procéder à la sérologie entre 3 et
5 jours après l'apparition des premiers signes cliniques. Si la recherche
des IgM caractéristiques de la rougeole (et de la rubéole) est
négative dans un échantillon de sang prélevé dans
les 3 jours suivant l'apparition des signes cliniques, il faudrait obtenir
un autre échantillon et répéter l'épreuve. Parfois,
les résultats peuvent être faussement positifs et, comme avec
toute épreuve de laboratoire, il faut tenir compte des données
épidémiologiques et cliniques en plus des résultats de
laboratoire.
Il est également possible de confirmer une infection rougeoleuse
en mettant en évidence une élévation importante du titre
des anticorps; le premier échantillon de sérum (phase aiguë)
est alors prélevé dans les 7 jours qui suivent l'apparition
de l'éruption et le second (phase de convalescence), 10 jours après
le premier.
Pour ce qui est de la surveillance continue en laboratoire des cas sporadiques,
il y a lieu de songer à inclure un «dépistage des maladies éruptives»
(sérologie IgM pour le rougeole, la rubéole et les infections
à parvovirus) lorsque les antécédents cliniques évoquent
une maladie ressemblant à la rougeole survenue en dehors d'une période
d'épidémie.
D. Investigation des cas
Il est essentiel de procéder à l'investigation de chaque cas.
Il y aurait lieu de recueillir des informations cliniques, les résultats
de laboratoire, les antécédents de vaccination et les données
épidémiologiques indiqués ci-dessous :
1) Données cliniques et résultats d'épreuves de
laboratoire :
Il faut recueillir suffisamment d'information pour s'assurer que le cas correspond
à la définition de cas présentée ci-dessus.
2) Antécédents de vaccination :
a) date de naissance
b) date de la vaccination (au moins le mois et l'année)
c) la province ou le territoire, l'État ou le pays où le vaccin
a été administré
d) le nom du fabricant et le numéro de lot du vaccin
e) le numéro d'ordre de la dose (dans une série) du vaccin
3) Données épidémiologiques :
a) date d'apparition et durée de l'éruption
b) source possible (notamment les antécédents de voyage dans
les 8 à 17 jours précédant l'apparition de l'éruption
afin de déterminer s'il s'agit d'un cas importé)
c) résultats de laboratoire
d) maladie sous-jacente
e) complications
f) issue
g) raison pour laquelle la personne n'est pas vaccinée, le cas échéant
Il faudrait également établir la liste des contacts.
Éclosions
Les participants à la conférence de concertation ont noté
que les directives de 1991 sur la lutte antirougeoleuse élaborées
par le CCE exigeaient des programmes de revaccination sélective dans
le cadre de la lutte contre les épidémies. Ces programmes n'ont
pas été mis en oeuvre dans la plupart des provinces et territoires
et, en outre, la revaccination sélective des groupes vaccinés
avant 1980 ne contribuerait peut-être pas pour beaucoup à endiguer
les épidémies. Il s'agit d'une mesure radicale de lutte contre
les épidémies, et l'expérience a démontré
qu'elle n'est peut-être pas très efficace. S'il est vrai que
certaines mesures ont contribué à réduire l'ampleur
et la durée des épidémies, elles demeurent coûteuses
et difficiles à mettre en place. Les directives pour la lutte contre
les épidémies ont donc été modifiées et
rendent compte des recommandations faites lors de la conférence de
concertation.
Les mesures de lutte contre les épidémies devraient être
mises en oeuvre dès qu'on trouve un seul cas qui présente les
signes cliniques de la rougeole. Dans des populations fermées, comme
dans les écoles, l'enquête épidémiologique et
la prise en charge des cas et des contacts devraient être terminées
dans les 10 jours suivant l'apparition de l'éruption chez le cas primaire
dans au moins 80 % des cas.
A. Confirmation du diagnostic
Dès qu'on soupçonne un cas de rougeole, il faudrait prendre
les mesures nécessaires pour s'assurer que le cas satisfait aux critères
cliniques de la rougeole énumérés ci-dessus. Il y a
lieu de demander des épreuves de laboratoire si cela n'a pas déjà
été fait. On ne peut pas attendre la confirmation en laboratoire
de la rougeole chez le cas primaire suspect avant d'intervenir. Le cas doit
toutefois au moins correspondre à la définition de cas suspect
de rougeole. L'enquête sur la source de l'infection chez les cas suspects
et les mesures de lutte contre les épidémies doivent être
entreprises dans la journée qui suit la déclaration.
B. Intensification de la surveillance
Il faudrait faire un effort pour identifier chaque cas de rougeole dans l'épidémie
en mettant en oeuvre des mesures de surveillance active. Il y aurait lieu
de contacter les médecins et les hôpitaux et de leur demander
de signaler tout cas suspect le plus rapidement possible. On devrait procéder
à un suivi actif auprès de tous les enfants qui se sont absentés
de l'école dans les 2 semaines qui ont précédé
l'apparition de l'éruption chez le cas primaire. (Il est possible
que seul les cas de la deuxième génération aient été
signalés). Il faudrait demander aux contacts (ou à leurs parents,
leurs enseignants ou les personnes qui ont la charge) de signaler immédiatement
aux autorités sanitaires locales toute maladie fébrile survenant
dans les 14 jours qui suivent la dernière exposition et de demander
un diagnostic médical. Ces mesures de surveillance active doivent
se poursuivre jusqu'à 4 semaines après l'apparition du dernier
cas.
C. Recherche des contacts réceptifs
La rougeole est une maladie extrêmement contagieuse à partir
du moment d'apparition de la phase prodromique de l'infection (habituelle-
ment entre 3 et 5 jours avant l'apparition de l'éruption). L'infectivité
diminue graduellement après l'apparition de l'éruption et est
considérée comme négligeable 4 jours après le
début de l'éruption. Dans les 24 heures qui suivent le signalement
d'un cas suspect de rougeole, tous les contacts qui se sont trouvés
dans le même environnement (p. ex., maison, école, garderie,
autobus d'écoliers, cabinet du médecin, salle d'urgence, etc.)
pendant la période infectieuse doivent être retracés,
et leur dossier de vaccination doit être vérifié. Idéalement,
les écoles et les garderies auront examiné les dossiers d'immunisation
lors de l'admission des enfants afin d'identifier les sujets réceptifs.
Étant donné que la rougeole se répand rapidement, en
particulier dans les écoles, tous les élèves qui fréquentent
la même école ou le même établissement devraient
être considérés comme des contacts, et il y aurait peut-être
lieu d'inclure ceux qui fréquentent des écoles du voisinage
s'il y a eu risque d'exposition. Les frères et soeurs des contacts
doivent être inclus parmi les contacts à des fins d'immunisation
mais non pour l'exclusion.
Lorsque survient une épidémie, il faut considérer
comme réceptives toutes les personnes âgées de plus de
6 mois nées après 1956 qui :
a) n'ont pas une preuve écrite de vaccination avec le vaccin anti-rougeoleux
vivant lors de leur premier anniversaire ou par la suite; ou
b) n'ont pas eu la maladie clinique confirmée correspondant à
la définition de cas ou une confirmation sérologique de l'immunité;
et
c) dans les provinces et les territoires où il existe une politique
de vaccination systématique avec deux doses de vaccin, n'ont reçu
qu'une seule dose de vaccin antirougeoleux au moins 3 mois plus tôt.
D. Vaccination ou exclusion des personnes réceptives
Il faudrait offrir un vaccin contenant la composante antirougeoleuse à
tous les contacts réceptifs énumérés ci-dessus
qui ne présentent pas de contre-indications médicales à
la vaccination contre la rougeole. Les personnes qui présentent des
contre-indications devraient se voir offrir des immunoglobulines (IG) aux
doses recommandées.
Les bébés âgés de 6 à 11 mois qui ont
été en contact avec un cas ou qui risquent d'être exposés
à la rougeole devraient recevoir le vaccin contre la rougeole ou des
IG. Ces enfants devraient être vaccinés de nouveau avec le ROR
à l'âge de 12 à 15 mois. Les nourrissons âgés
de moins de 6 mois bénéficient vraisemblablement des anticorps
maternels acquis passivement. Si l'on a lieu de croire que tel n'est pas
le cas, on peut leur administrer des doses appropriées d'IG. Toute
personne qui reçoit des IG doit attendre au moins 5 mois avant de
recevoir le vaccin vivant contre la rougeole ou le ROR.
Tout contact réceptif d'un cas de rougeole qui refuse de se faire
vacciner ou de recevoir des IG devrait être exclu de l'école,
de la garderie ou du collège jusqu'à ce qu'il soit protégé
ou que 2 semaines se soient écoulées depuis l'apparition du
dernier cas. Cette mesure devrait être appliquée uniformément
et devrait être mise en oeuvre le plus tôt possible après
la survenue de cas de rougeole à l'école ou à la garderie.
E. Mesures additionnelles
Dans certaines épidémies, par exemple, lorsqu'une forte proportion
des cas surviennent dans une population spécifique, comme chez des
adultes, il peut être nécessaires de mettre en oeuvre d'autres
stratégies. Les stratégies de lutte contre les épidémies
devraient prendre en considération certains facteurs, comme le choix
du moment pour tenir les séances de vaccination, et l'ordre de priorité
devrait être déterminé en fonction des circonstances
particulières.
F. Analyse de l'épidémie
Il faudrait procéder à une analyse continue de l'évolution
de l'épidémie (temps, lieu, personne et état vaccinal).
Par la suite, on pourra analyser à fond la nature de l'épidémie
et en rendre compte. Dans le cadre de l'analyse, il faudrait évaluer
l'efficacité de vaccin en comparant les taux d'attaque chez les personnes
vaccinées et non vaccinées. Il faudrait classer les cas selon
qu'on peut ou non les prévenir.
Un cas survenant chez un résident canadien qui satisfait à
tous les critères suivants est considéré comme un cas
qu'il est possible de prévenir :
1) est âgé d'au moins 13 mois
2) est né après 1956
3) n'a aucune attestation de vaccination lors du premier anniversaire ou
après
4) il n'y a aucune contre-indication médicale à la vaccination
5) n'a aucun résultat de sérologie montrant une immunité
à la rougeole ou preuve de rougeole confirmée correspondant
à la définition de cas
6) n'a aucune exemption valable de la vaccination pour des raisons d'ordre
médical ou philosophique (applicable uniquement dans les provinces
ayant des lois rendant la vaccination obligatoire)
7) n'a pas reçu une seconde dose de vaccin antirougeoleux au moins
3 mois ou plus après la première dans une province ou un territoire
ayant adopté une politique de vaccination prévoyant deux doses
de vaccin antirougeoleux.
Les facteurs de risque qui pourraient expliquer les échecs vaccinaux
peuvent être définis par une analyse cas-témoins. Si
l'on prend une collectivité où la couverture vaccinale atteint
95 % et si l'on suppose une efficacité de 90 % du vaccin, il y aura
plus de sujets réceptifs parmi les personnes vaccinées que
parmi celles qui ne le sont pas.
Si possible, il faut identifier la source de tous les cas, et particulière-
ment le cas primaire, et les expositions communes doivent être documen-
tées. Il importe de déterminer si la maladie a été
importée chez le cas primaire. Il faudrait également déterminer
l'efficacité des mesures de lutte contre les épidémies.
G. Changements recommandés aux stratégies de lutte
contre les épidémies
Selon l'analyse précédente, toute lacune dans la stratégie
de lutte contre les épidémies doit être corrigée.
H. Déclaration des cas
Les cas de rougeole de même que toute épidémie confirmée
doivent être déclarés le plus rapidement possible aux
autorités sanitaires provinciales et territoriales. Les épidémies
doivent être signalées par les autorités provinciales
ou territoriales au Bureau de l'épidémiologie des maladies
transmissibles du LLCM et aux autres provinces et territoires dans les plus
brefs délais au moyen du babillard électronique du LLCM.
Une fois l'analyse de l'épidémie terminée, elle devrait
être transmise aux autres provinces et territoires et publiée
dans un document approprié comme le Relevé des maladies
transmissibles au Canada et La rougeole : mise à jour.
Éducation continue
L'importance de la diffusion continue des données de surveillance
aux personnes travaillant sur le terrain augmentera à mesure que les
objectifs de lutte contre la rougeole seront atteints. Les participants à
la conférence de concertation ont recommandé qu'on adopte les
approches suivantes de l'éducation continue :
- à mesure que diminue le nombre de cas de rougeole, l'importance
de la vaccination et la responsabilité des parents en ce qui concerne
la vaccination de leurs enfants et la tenue de dossiers de vaccination exacts
doivent être renforcées;
- il faudrait trouver des moyens d'échanger de l'information sur
les moyens de réduire l'incidence de la rougeole dans les populations
difficiles à atteindre ou réfractaires à la vaccination,
ce qui permettra d'améliorer les programmes qui s'adressent à
ces groupes;
- étant donné le nombre de plus en plus restreint de cas,
les médecins ont moins d'occasions d'apprendre à reconnaître
les cas de rougeole, c'est pourquoi on devrait mettre à leur disposition
des documents visuels afin de les aider à reconnaître les signes
de la maladie; et
- les médecins tireraient profit d'informations sur les épreuves
de détection de la rougeole, de même que sur le moment de faire
subir ces tests et l'interprétation des dosages d'IgM et des résultats.
Références
1. Comité consultatif de l'épidémiologie. Directives
canadiennes pour la lutte contre la rougeole. RHMC 1991;17:35-40.
2. LLCM. Conférence de concertation sur la rougeole. RMTC
1993;19: 72-9.
[Table des matières]
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