Volume 22-13
1^er juillet 1996

[Table des matières]

Comité consultatif de la médicine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*

DÉCLARATION SUR LE MAL DES TRANSPORTS

Définition et causes

Le mal des transports est connu sous diverses appellations, notamment le mal de mer, le mal de l'air, le syndrome d'adaptation spatiale, le mal du mouvement et la cinépathie.

Le mal des transports est une réaction normale de l'organisme à la perception du mouvement, lorsque les divers récepteurs (visuels, vestibulaires et propriocepteurs) sont en conflit quant à l'interprétation des mouvements du corps. Il peut également être induit lorsque le type de mouvement diffère de ce que le corps a déjà connu, en l'absence du mouvement attendu, ou lorsque le spectateur regarde un très vaste écran tout en restant immobile.

Symptômes et évolution Les symptômes se manifestent selon un ordre particulier qui varie en fonction de l'intensité du stimulus et la susceptibilité du sujet. Le premier symptôme est généralement un inconfort dans la partie supérieure de l'abdomen, suivi de la nausée et d'un malaise croissant. En même temps, la face ou la région entourant la bouche pâlissent et la personne commence à suer. Les symptômes s'aggravent rapidement («en avalanche»), et peuvent être accompagnés d'une salivation accrue, d'une sensation de chaleur, d'étourdissements et souvent, de dépression et d'apathie. En règle générale, les vomissements suivent peu après.

On remarque fréquemment d'autres symptômes, mais ceux-ci sont plus variables, notamment éructation et flatulence, hyperventilation, soupirs et bâillements, céphalée, sensation d'oppression au niveau du front ou impression de bourdonnement, somnolence, léthargie, panique ou confusion. La léthargie,l'épuisement et la somnolence peuvent persister après le retrait du stimulus et l'atténuation de la nausée.

Avec le temps, le sujet tend à montrer des signes d'adaptation («pied marin»). Dans la plupart des cas, cette adaptation survient dans les 2 ou 3 jours. Certaines personnes (5 % des cas) ne peuvent toutefois pas s'adapter et les symptômes continuent de se manifester tant que persiste le stimulus. Le retour dans un milieu plus stable, par exemple sur la terre ferme, peut déclencher une exacerbation des symptômes, mais elle est généralement brève, car la réadaptation s'effectue plus rapidement.

Incidence et facteurs de risque

L'incidence varie selon l'importance du stimulus et la prédisposition du sujet : elle peut être bien inférieure à 1 % dans un gros avion et atteindre près de 100 % sur une mer démontée, en situation d'urgence. Le bateau est le moyen de transport le plus susceptible d'occasionner le mal des transports, suivi de l'avion, de la voiture et du train.

Le mal des transports touche rarement les enfants de moins de 2 ans. Il semble plus répandu chez les enfants de 3 à 12 ans, et diminue graduellement avec l'âge par la suite. Les données à l'appui de ces chiffres semblent surtout anecdotiques (1) et, lorsque ces données existent, il est impossible d'éliminer l'éventualité d'un biais lié à l'auto-sélection des sujets, ce qui rend l'échantillon peu représentatif de la population en général (2) . Le mal des transports atteint davantage la femme que l'homme (1,7:1). Il est plus fréquent durant les règles et la grossesse.

Pour un stimulus d'une intensité donnée, la susceptibilité au mal des transports varie. En effet, des émotions comme la peur ou l'anxiété, des maladies, une mauvaise santé ou la prise de médicaments peuvent exacerber les symptômes. La susceptibilité d'une personne tend à être stable et persistante, et à s'amplifier avec les années (3,4) .

Parmi les caractéristiques physiques importantes du stimulus, il faut noter la fréquence, l'intensité et la durée des changements de direction. Le mal est accentué par des stimuli visuels comme un horizon mouvant ou l'impesanteur.

Les taux d'incidence du mal des transports augmentent en fonction d'autres facteurs comme la présence d'odeurs, de vapeurs, de fumée, de monoxyde de carbone et une ventilation inadéquate.

Diagnostic différentiel et complications

Le diagnostic différentiel inclut les maladies vestibulaires, la gastroentérite, les troubles du métabolisme et l'exposition à des toxines. En altitude, le mal des montagnes doit également être pris en compte. La plupart des symptômes associés au mal des transports se résolvent spontanément après cessation du stimulus ou adaptation à celui-ci. Certains symptômes comme la léthargie s'atténuent plus lentement (5) . Des études menées en laboratoire révèlent également un retard dans le rétablissement de la motilité gastrique, des tracés encéphalographiques et du fonctionnement général du sujet (6) .

Quoique plutôt rares, les complications sont l'hypotension, la déshydratation, la dépression et la panique.

Protocoles des études sur le mal des transports

On dispose de nombreuses méthodes pour évaluer les médicaments et autres mesures servant à traiter ou à prévenir le mal des transports. Toutes ces méthodes comportent des failles, ce qui rend difficile la comparaison des études ou l'application de l'information obtenue au voyageur type (7) . D'après les publications, plusieurs options équivalentes semblent s'offrir au voyageur moyen (8) .

De nombreuses recommandations semblent fondées sur des observations répétées mais anecdotiques, faites dans des conditions réelles. Elles concordent toutefois avec les données obtenues en laboratoire, lorsque de telles données existent.

Un certain nombre d'études font appel à des données obtenues à partir de questionnaires d'auto-évaluation. Ces questionnaires peuvent s'adresser à un très grand nombre de répondants, c'est pourquoi les questions sont généralement simples et les réponses peuvent donner lieu à des interprétations contradictoires. Par exemple, dans une étude à laquelle 98 % des voyageurs ont répondu (soit 20 029 répondants), on a observé une relation significative directe entre l'incidence du mal des transports et le recours aux médicaments contre ce trouble, et une relation inverse entre la consommation d'alcool et l'incidence de ce syndrome (2) . Les chercheurs n'ont pu déterminer ni la séquence temporelle des événements, ni l'effet des facteurs de confusion.

À l'heure actuelle, la plupart des études contrôlées sont menées en laboratoire dans des conditions bien définies : de jeunes personnes en bonne santé, en général des hommes, sont soumis à des stimuli intenses, p. ex. la chaise rotative pendant de brèves périodes, qui visent à induire rapidement le mal des transports à un certain degré. Ces études portent habituellement sur un petit nombre de sujets, et les résultats ne s'appliquent pas tout à fait au voyageur type, car elles servent généralement à examiner certains aspects du syndrome d'adaptation spatiale ou des effets des conditions extrêmes en mer.

De nombreuses études plus anciennes (7,9) , mais seules quelques études récentes, font appel à des situations plus réelles, soit par simulation des conditions de navigation, soit directement en mer. Il est pratiquement impossible de tenir compte de toutes les variables clés dans ces études, mais elles peuvent néanmoins fournir des données fort utiles.

Mesures générales pour la prévention du mal des transports Les mesures suivantes sont fondées sur des observations réalisées à partir de simulations et de multiples cas anecdotiques. Les preuves scientifiques sont généralement de catégorie B, classes II et III (voir Annexe I) (10) .

1. Réduire l'exposition au minimum :
   
   - se placer au milieu de l'avion ou du bateau, où le mouvement est minimal
   - s'installer en position semi-couchée
   - réduire au minimum les mouvements de la tête et du corps.

2. Limiter l'activité visuelle :
   
   - fixer le regard sur l'horizon ou tout autre objet stable à l'extérieur du véhicule
   - éviter de fixer un objet en mouvement
   - éviter de lire
   - à l'intérieur ou dans une cabine fermée, sans fenêtre, fermer les yeux.

3. Améliorer la ventilation et éliminer les stimuli nuisibles.

4. Réduire l'importance du mouvement :
   
   - éviter autant que possible les accélérations et décélérations, les virages et autres mouvements du véhicule.

5. Se distraire :
   
   - prendre le volant ou la barre, si possible
   - s'occuper l'esprit.

Quant à l'alimentation, il est recommandé de privilégier la prise de plusieurs petits repas, et d'éviter tout excès de boisson ou de nourriture et toute consommation d'alcool. Les preuves scientifiques à l'appui des ces recommandations sont moins certaines.

Médicaments pour la prévention du mal des transports

1. Variables importantes

Aucune méthode ne vaut pour tous, dans toutes les circonstances. Parmi les variables importantes qui peuvent influer sur le choix du médicament, on note la susceptibilité individuelle, le laps de temps avant le début du stimulus (c'est-à-dire un voyage prévu par opposition à une exposition soudaine), l'intensité du stimulus, la durée du stimulus (c'est-à-dire une brève exposition par rapport à un voyage de plusieurs jours), la visée prophylactique ou curative, la tolérance individuelle à ces médicaments, le besoin de demeurer vigilant et toute autre affection sous-jacente.

2. Voies d'administration possibles

Les médicaments peuvent être pris de plusieurs façons : par voie orale (comprimé à avaler ou à croquer), sublinguale (comprimé ou poudre à laisser dissoudre sous la langue), buccale (poudre ou comprimé à laisser dissoudre dans la bouche), intramusculaire, rectale (suppositoire) et transdermique (timbre).

3. Moment de la prise du médicament

Les médicaments oraux doivent être pris avant l'exposition, tant pour assurer une bonne absorption du médicament que pour atteindre des concentrations adéquates. En règle générale, les médicaments sont beaucoup moins efficaces lorsqu'ils sont pris après l'apparition des symptômes. Dès les premiers symptômes, l'absorption devient moins efficace, voire quasi-impossible en présence de vomissements. Lorsque des manifestations plus sévères s'installent, on peut envisager le recours aux suppositoires si l'injection de médicaments par voie intramusculaire est irréalisable.

4. Classes de médicaments

Les voyageurs font habituellement appel à deux classes de médicaments à action centrale : antagonistes des récepteurs muscariniques et antagonistes des récepteurs H1 de l'histamine. Malgré des études approfondies, les sites d'action de ces antagonistes sont encore mal définis et leur efficacité ne correspond pas à leur effet d'inhibition sur les récepteurs.

En présence de stimuli intenses, les substances sympathomimétiques à action centrale (p. ex. la dextroamphétamine) ont une certaine efficacité (11) , et sont généralement utilisées en association avec l'une ou l'autre des deux premières classes de médicaments.

Bien d'autres classes d'agents font ou ont fait l'objet d'études, mais les données à leur sujet sont contradictoires (p. ex. le gingembre) (12-15) ou préliminaires (p. ex. antidépresseurs et anticonvulsivants). Les nouveaux agents comme la doxépine (16) ou la phénytoïne (17,18) visent surtout à réduire les conséquences indésirables du mal des transports, en particulier celles qui entravent le travail des astronautes ou des marins.

5. Effets secondaires des médicaments utilisés contre le mal des transports

Certains des effets attribués aux médicaments peuvent être causés par le mal lui-même. La somnolence demeure toutefois commune à tous les médicaments, sauf les agents sympathomimétiques. L'importance des effets dépend généralement de la dose de médicament. Il est néanmoins possible d'atteindre un équilibre entre l'efficacité et les effets secondaires (p. ex. dans la plupart des cas, une dose 0,3 mg de scopolamine assure une protection notable, et n'entraîne que des effets secondaires minimes).

Fait intéressant concernant les agents à action prolongée : lorsqu'ils sont pris en présence de stimuli non susceptibles d'induire le mal des transports, leurs effets risquent d'être pires que ceux du placebo. Par contre, plus les symptômes du mal des transports s'accentuent, plus les effets souvent attribués au médicament risquent d'être marqués chez les sujets recevant le placebo (19-21) .

6. Résumé des résultats

Au tableau 1 figurent les traitements médicamenteux qui se sont révélés efficaces dans un ou plusieurs essais contrôlés. Les preuves ayant trait à l'efficacité de tous ces médicaments par rapport à celle des placebos sont suffisantes (AI, voir annexe I). Les résultats d'études plus anciennes à ce sujet sont résumés dans les références 7 et 9.

Le tableau nous renseigne également sur le délai d'action, la durée de l'action, les effets secondaires les plus courants et l'intensité du mouvement que ce médicament permet de supporter.

Aucun de ces traitements médicamenteux n'assure une entière protection à tous, dans toutes les circonstances.

Les tableaux 1 et 2 présentent des remarques sur chacun des médicaments, indiquent s'ils sont en vente au Canada, et décrivent leur posologie ainsi que les effets secondaires qui leur sont associés.

L'intervalle entre les doses et les recommandations ayant trait à l'utilisation de ces médicaments chez l'enfant et la femme enceinte figurent au tableau 2 et sont exposés ci-dessous : ces données proviennent de l'information extraite des publications et des recommandations tirées d'ouvrages de référence courants, comme le Martindale et le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) de 1996. Les données ne concordent pas toujours entre elles et, en particulier, celles qui ont trait à l'utilisation de ces médicaments durant la grossesse. Bon nombre de ces médicaments ne devraient pas être administrés à de très jeunes enfants. De toute façon, il semble que les enfants de moins de 2 ans souffrent rarement du mal des transports.

a. Dextroamphétamine

Les amphétamines et les agents apparentés exercent une action marquée contre le mal des transports (11,22) . Leur principale utilité semble être pour les situations de stress extrême, lorsqu'ils sont administrés en association avec la scopolamine ou la prométhazine pour en amplifier l'action ou pour en contrecarrer les effets secondaires (6,23,24) . La dextroamphétamine est peu indiquée à titre préventif pour le voyageur ordinaire. Au Canada, ce médicament est commercialisé sous le nom Dexedrine ^md , en préparation à action brève ou à action prolongée.

L'utilisation de ces agents n'est recommandée ni chez la femme enceinte ni pour l'enfant de moins de 3 ans. Si toutefois ils sont utilisés pour prévenir le mal des transports chez l'enfant, on recommande d'administrer aux enfants de 3 à 5 ans le quart de la dose pour adulte, et aux enfants de 6 à 12 ans, la moitié de la dose pour adulte, qui est de 5 mg à 10 mg.

Ils ne sont pas utilisés systématiquement, surtout à doses répétées, à cause des effets secondaires qu'ils provoquent, notamment l'agitation et la volubilité, et du risque d'abus. Ils provoquent des interactions avec de nombreux médicaments, surtout ceux qui agissent sur le coeur ou le SNC.

b. Cinnarizine

La cinnarizine est administrée à raison de 30 mg, 1 à 2 heures avant l'exposition, et de 15 mg aux 6 à 8 heures par la suite. Elle s'est révélée beaucoup plus efficace que le placebo (3) , et semblable à la scopolamine administrée à raison de 0,3 mg tous les 6 à 8 heures, selon une étude beaucoup plus restreinte (25) . La dose standard est celle qui a été utilisée au cours de l'étude. La cinnarizine est vendue aux États-Unis, mais non au Canada.

Elle n'est pas recommandée pour la femme enceinte. Aucune indication posologique ne s'adresse aux enfants de moins de 5 ans. Pour les enfants de 5 à 12 ans, la dose recommandée est la moitié de la dose pour adultes.

L'effet secondaire principal de la cinnarizine est la somnolence.

c. Cyclizine

La cyclizine est moins efficace que la scopolamine, mais beaucoup plus que le placebo (19) . La dose standard est de 50 mg par voie orale, aux 4 à 6 heures. Au Canada, la cyclizine n'est vendue qu'en préparation pour injection intramusculaire (Marzine ^md ); aux États-Unis, on la trouve en préparation orale.

Son utilisation n'est pas recommandée chez la femme enceinte. Elle peut être utilisée chez les enfants : jusqu'à 6 ans, au quart de la dose pour adultes, et de 6 à 10 ans, à la moitié de la dose pour adulte.

Aux doses recommandées, son principal effet secondaire est une légère somnolence.

d. Dimenhydrinate

Le dimenhydrinate a longtemps été considéré comme l'un des traitements de choix pour les voyageurs (7,9,26-29) . On le trouve en vente libre sous diverses appellations commerciales (p. ex. Gravol ^md ) et en présentations variées : comprimés, comprimés à croquer, capsules à action lente, suppositoires et préparations filmkote, liquides et injectables.

Il ne doit être administré ni aux enfants de moins de 2 ans, ni aux femmes enceintes. La dose standard pour adulte est de 50 mg à 100 mg par voie orale aux 4 à 6 heures, jusqu'à concurrence de 400 mg par 24 heures. Pour les enfants de 2 à 6 ans, la dose orale est de 15 mg à 25 mg aux 6 à 8 heures, jusqu'à concurrence de 75 mg en 24 heures. Pour les enfants de 6 à 12 ans, la dose orale est de 25 mg à 50 mg aux 6 à 8 heures, jusqu'à concurrence de 150 mg en 24 heures. Pour les enfants de plus de 12 ans, la dose orale est de 50 mg aux 4 à 6 heures, jusqu'à concurrence de 300 mg en 24 heures.

Par rapport au timbre de scopolamine, le principal inconvénient du dimenhydrinate est sa fréquence d'administration. Ses principaux effets secondaires sont la somnolence et les vertiges. Chez l'enfant, il peut provoquer l'excitation.

e. Méclizine

Cet agent est également considéré depuis longtemps comme efficace (7,9,29) , mais ne semble pas l'être autant que le timbre de scopolamine (30) . La méclizine (Bonamine ^md ) est présentée en comprimés à croquer, à avaler ou à laisser fondre dans la bouche.

La méclizine peut être administrée à l'enfant, mais son usage chez la femme enceinte n'est pas recommandé. La dose orale standard pour adulte est de 25 mg à 50 mg, et les intervalles posologiques varient entre 6 à 12 heures et 12 à 24 heures. Selon la durée d'action indiquée au tableau 1, on recommande un intervalle posologique inférieur à 12 heures lorsque les conditions de voyage sont mauvaises. L'enfant doit recevoir environ la moitié de la dose de l'adulte.

La somnolence constitue le principal effet secondaire de la méclizine.

f. Prométhazine

Le recours à la prométhazine, avec ou sans agent apparenté aux amphétamines, est très répandu en présence de stimuli intenses, et pour le traitement du mal des transports établi (5,31) . La prométhazine est vendue sous divers noms (p. ex. Phenergan ^md ), notamment en comprimés et en sirops.

Elle peut être administrée à la femme enceinte, mais non aux enfants de moins de 2 ans. La dose prophylactique orale standard est de 25 mg aux 6 heures. D'après sa durée d'action (tableau 1), cette fréquence semble trop élevée. La dose recommandée pour les enfants de plus de 2 ans est de 0,25 à 0,5 mg/kg, aux 4 à 6 heures.

Il provoque plus de somnolence que la plupart des autres agents courants, et son utilisation entraînerait une baisse significative des scores aux échelles de performance, de la fonction psychomotrice, de la faculté de traiter l'information et de la vigilance. Les résultats sont cependant contradictoires. En cas de mal des transports, les effets secondaires de la prométhazine pourraient être moins débilitants que les effets attribuables au mal des transports lui-même (23) .

g. Chlorhydrate de scopolamine

À l'heure actuelle, cette préparation n'est pas vendue sous forme orale sur les marchés américain et canadien. Le chlorhydrate de scopolamine est cependant souvent utilisé comme médicament de comparaison (19,23,25,32) . On ne comprend pas bien pourquoi il n'est pas vendu sous cette forme; on suppose que les fabricants considèrent que le timbre a supplanté cette présentation. Au Canada, on trouve une préparation à base de scopolamine, le butylbromure de scopolamine (Buscopan ^md ), mais elle n'est pas indiquée contre le mal des transports.

Les principaux effets secondaires observés avec le chlorhydrate de scopolamine sont exposés dans le paragraphe portant sur le timbre de scopolamine.

h. Timbre de scopolamine Le timbre transdermique de scopolamine doit être appliqué sur la peau, derrière l'oreille, au moins 8 heures avant l'exposition au stimulus, et doit être remplacé aux 72 heures. Il a fait l'objet de nombreuses études (21,30) , qui ont montré que, dans l'ensemble, son efficacité est semblable à celle de la scopolamine orale et du dimenhydrinate oral (26-28,30,32) . Ses principaux avantages résident dans la facilité de son administration et la durée de son action. Les problèmes associés à l'utilisation du timbre de scopolamine sont ses effets secondaires qui peuvent l'emporter sur ses bienfaits en présence de stimuli trop faibles pour induire le mal des transports, son délai d'action qui est fort long et l'inconstance de ses effets chez des personnes différentes, voire chez la même personne en divers moments 21,34) . On soupçonne également qu'il réduise dans certains cas la faculté d'adaptation au mal des transports (20) . Le timbre de scopolamine (Transderm-V ^md ) est vendu au Canada.

Il ne doit pas être utilisé par la femme enceinte ni chez l'enfant. Le timbre de scopolamine ne doit pas être appliqué chez les jeunes enfants, les personnes âgées et les femmes enceintes. Il est contre-indiqué dans les cas de glaucome et d'obstruction urinaire ou pylorique; il peut interférer avec des sédatifs comme les antihistaminiques, l'alcool, les antidépresseurs et les anticholinergiques comme les alcaloïdes apparentés à la belladone. L'utilisateur doit toujours se laver les mains après s'être appliqué le timbre, pour éviter tout contact du médicament avec la conjonctive qui, le cas échéant, dilate la pupille et brouille la vision. Parmi les effets secondaires les plus courants, on note la sécheresse de la bouche, les étourdissements et la vision trouble (même sans contact direct). Les troubles visuels peuvent s'intensi-fier avec l'usage (21) . En particulier chez les personnes âgées, le timbre de scopolamine peut entraîner des états confusionnels ou des hallucinations visuelles ou les deux.

Nombreuses solutions comparables

Une étude récente portait sur le mal de mer au cours d'un voyage d'observation des baleines, où généralement 80 % des personnes n'ayant recours à aucun médicament prophylactique deviennent malades. Cette étude comparait bon nombre des préparations que peuvent se procurer les voyageurs (8) . Les traitements médicamenteux suivants ont été pris au moins 2 heures avant le départ : méclizine (12,5 mg) et caféine (50 mg), gin-gembre (250 mg), ainsi que cinnarizine (20 mg) et dompéridone (15 mg). Deux médications ont été prises le soir précédant le départ : timbre de scopolamine et cinnarizine (25 mg) (avec une deuxième dose au moins une heure avant le départ). Sur les 1 741 sujets recrutés, 1 489 (85,5 %) ont terminé l'évaluation. Aucune différence significative n'a été notée entre les divers traitements médicamenteux : des vomissements ont été signalés dans 4,1 % à 10,2 % des cas, et de 16,4 % à 23,5 % des sujets ont déclaré avoir ressenti au moins un léger mal de mer. Le timbre de scopolamine semblait, selon une légère tendance, exercer une action plus faible que les autres médicaments (p=0,14) et entraîner plus de troubles visuels. Les auteurs ont conclu que tous les traitements médicamenteux, sauf le timbre à la scopolamine, pouvaient être recommandés à titre de prophylaxie dans des situations semblables d'exposition de courte durée, mais potentiellement intense.

Recommandations aux voyageurs concernant les traitements médicamenteux vendus au Canada

Voici quelques recommandations relatives aux médicaments vendus au Canada pour la prévention du mal des transports, qui s'adressent à des voyageurs qui ne doivent ni conduire un véhicule, ni effectuer des tâches complexes. Tous les médicaments sont efficaces par rapport aux placebos (AI, voir annexe I), mais aucun n'est efficace pour tous. Lorsque la personne se rend compte que le médicament qu'elle a pris n'est pas efficace, ou qu'elle ne le tolère pas, elle doit en essayer un autre.

Aucune étude ne vient appuyer ou réfuter de manière absolue les recommandations suivantes. Les voyageurs choisiront peut-être un traitement plutôt qu'un autre en fonction de facteurs comme le coût, la tolérance aux effets secondaires et l'expérience.

Pour les voyages au long cours, de nombreuses personnes utilisent le timbre de scopolamine, qui présente toutefois plusieurs inconvénients. La recommandation visant le recours à des solutions de rechange au besoin (* ci-dessous) pour de légers stimuli repose sur l'observation suivante : avec le timbre, les effets secondaires sont plus fréquents que les symptômes attribuables au mal de mer dans des conditions relativement bonnes (21,34) .

A. Exposition à court terme (< ou = 6 heures)

I. Stimulus léger à modéré

1. Recommandation
   
   - dimenhydrinate

2. Solutions de rechange
   
   - méclizine
   - prométhazine

II. Stimulus intense

1. Recommandation
   
   - prométhazine avec amphétamine

2. Solutions de rechange
   
   - dimenhydrinate
   - timbre de scopolamine

B. Exposition plus longue (> 6 heures)

I. Stimulus léger

1. Recommandation
   
   - dimenhydrinate au besoin*

2. Solutions de rechange
   
   - timbre de scopolamine
   - méclizine au besoin*
   - prométhazine au besoin*

II. Stimulus modéré à intense

1. Recommandation
   
   - timbre de scopolamine

2. Solutions de rechange}
   
   - doses répétées de dimenhydrinate
   - doses répétées de prométhazine
   - doses répétées de méclizine

Traitement des symptômes établis

En présence des symptômes, le choix est plus limité. Une fois les vomissements commencés, aucun traitement oral dans lequel le médicament doit être avalé n'est susceptible de fonctionner (35) . La prométhazine injectée par voie intramusculaire (de 25 mg à 50 mg) semble être le remède le plus efficace contre un mal de mer sévère, déjà installé (23,31,35) ; toutefois, la plupart des voyageurs ne sont pas capables de s'administrer une injection intramusculaire. Il existe des suppositoires rectaux au dimenhydrinate. Plusieurs préparations peuvent être dissoutes dans la bouche, mais leur efficacité en présence de vomissements risque fort d'être réduite de manière importante.

Pour une exposition de longue durée, le timbre de scopolamine peut être utilisé (36) , mais son action n'est pas immédiate.Autres traitements pour prévenir le mal des transports L'acupressure, réalisée à l'aide d'un produit commercial qui applique une pression en un point au-dessus du poignet, ne s'est pas révélée efficace (4) .

La caféine prise seule ne semble pas efficace, mais elle peut réduire la somnolence causée par des agents courants comme les antihistaminiques.

Tableau 1 PRÉVENTION DU MAL DES TRANSPORTS : TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX ORAUX* EFFICACES

* sauf pour le timbre de scopolamine
D'après Landolt JP, Monaco C. Seasickness in totally-enclosed motor-propelled survival craft: remedial measures. Aviat Space Environ Med 1992;63:215-219.

Tableau 2 Médicaments vendus au Canada ou aux États-Unis pour prévenir le mal des transports

* La cyclizine n'est vendue au Canada que sous forme de préparation pour injection intramusculaire.

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* Membres :

Dr W. Bowie; Dr L.S. Gagnon; Dr S. Houston; Dr K. Kain; Dr D. MacPherson (Président); Dr V. Marchessault; Dr H. Onyett; Dr R. Saginur; Dr D. Scheifele (CCNI): Dr F. Stratton; M me R. Wilson (CUSO).

Membres d'office :

Dr D. Carpenter (MDN); Dr E. Gadd (DGPS); Dr B. Gushulak (Secrétaire); Dr H. Lobel (CDC); Dr A. McCarthy (LLCM et MDN); Dr S. Mohanna (SM); Dr M. Tipple (CDC).

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