Bureau de la sécurité des transports du Canada / Transportation Safety Board of Canada
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ÉVALUATION DE LA RÉPONSE DE TRANSPORTS CANADA À LA RECOMMANDATION EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ MARITIME M04-01

GESTION DE LA SÉCURITÉ PAR LES EXPLOITANTS DE NAVIRES À PASSAGERS

Introduction

Le Lady Duck était un véhicule amphibie basé sur un châssis de camion Ford F-350 transformé et aménagé pour transporter jusqu'à 12 passagers pour des visites guidées sur terre et sur l'eau dans la région de la capitale nationale et sur la rivière des Outaouais. Le véhicule a été conçu et construit par son propriétaire, qui l'a mis en service au début de la saison touristique en juin 2001.

Vers 15 h, le 23 juin 2002, le Lady Duck a débuté l'excursion amphibie avec à bord le conducteur, 10 passagers et une guide touristique. Lorsque le véhicule est entré à l'eau à la marina de Hull, les pompes d'assèchement ont été actionnées d'office pour éliminer toute eau se trouvant dans la coque. Comme on ne voyait aucune eau s'écouler par les sorties d'eau, les pompes d'assèchement de secours ont également été actionnées. On a constaté par la suite que de l'eau s'écoulait par intermittence des sorties d'eau situées des deux côtés du véhicule. On a mené le véhicule du côté d'Ottawa de la rivière pour voir divers points d'intérêt. La rivière était calme, avec des vagues causées par le sillage des bateaux et des autres embarcations dans le secteur de l'excursion. À l'occasion, le véhicule a rencontré des vagues qui surmontaient le capot pour éclabousser le pare-brise.

Vers la fin de l'excursion, en retournant à la marina de Hull, le conducteur a constaté que l'avant du véhicule flottait dans une position plus basse que la normale et que de l'eau s'écoulait continuellement des deux côtés du véhicule. Le conducteur a alors ordonné aux quatre passagers se trouvant le plus à l'avant et à la guide touristique de se rendre à l'arrière du véhicule pour tenter de diminuer l'enfoncement avant.

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L'enfoncement avant a continué d'augmenter. Constatant que la sécurité des passagers était en jeu, le conducteur a ordonné à la guide touristique de dire aux passagers de mettre un vêtement de flottaison individuel. Le conducteur a lancé un Mayday sur la radio très haute fréquence (VHF). La situation s'est détériorée rapidement; l'eau s'accumulait à l'avant du véhicule. Le conducteur a ordonné aux passagers d'évacuer le véhicule qui était en train de couler. Le conducteur, la guide touristique et six passagers ont réussi à sortir du véhicule qui coulait. Les quatre autres passagers sont restés coincés dans l'auvent en toile et ont coulé avec le véhicule par 8 mètres de fond.

Le bilan qui est ressorti de cette enquête est celui d'une entreprise faisant le minimum pour assurer la conformité aux règlements plutôt que de chercher à réduire les risques par tous les moyens possibles. L'entreprise n'a pas démontré un engagement envers la sécurité en ce sens où elle n'a pas sollicité l'avis de Transports Canada sur l'état du navire et elle était réticente à observer les recommandations qui n'étaient pas expressément requises en vertu de la réglementation.

La formation fournie par l'entreprise aux conducteurs pour leur permettre de prendre de telles décisions était minimale et officieuse. Aucun programme de formation officiel n'était offert aux guides avant de débuter les excursions sur l'un ou l'autre des véhicules amphibie. Il n'y avait pas non plus de politiques ou de procédures écrites propres à l'entreprise sur la nature et les modalités de la formation des guides touristiques.

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Recommandation M04-01

La gestion efficace de la sécurité exige que les exploitants sachent reconnaître les risques associés à leurs activités, évaluer les conséquences possibles et déterminer des stratégies d'atténuation pour réduire les risques au strict minimum. Cependant, comme le présent événement le démontre, les exploitants de petits navires à passagers peuvent ne pas être conscients des risques associés à l'exploitation de leurs navires et ne pas posséder la compétence nécessaire pour gérer ces risques.

Compte tenu des avantages associés à la prévention des accidents et de la nécessité d'une démarche structurée pour que les exploitants puissent gérer efficacement et de façon continue les risques liés à leurs activités, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports prenne des mesures pour assurer que les entreprises exploitant des petits navires à passagers aient un système de gestion de la sécurité en place.

M04-01

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Réponse de Transports Canada

Dans sa lettre du 26 août 2004, Transports Canada fait les observations suivantes :

  • Transports Canada accepte l'esprit de la recommandation et le Ministère étudie la possibilité d'appliquer des systèmes de gestion de la sécurité aux exploitants de navires canadiens, dont les exploitants de petits navires à passagers. Cette étude, qu'on prévoit achever d'ici la fin de 2005, évaluera les avantages et les coûts des systèmes de gestion de la sécurité maritime et étudiera l'expérience qu'ont d'autres pays (comme la Nouvelle-Zélande et le Royaume-Uni) dans la mise en oeuvre de tels systèmes.


  • Si les résultats indiquent que les systèmes de gestion de la sécurité sont justifiés et possibles pour tous les secteurs de l'industrie maritime canadienne, Transports Canada, après consultation avec l'industrie, déterminera la meilleure démarche pour appliquer de telles exigences réglementaires. Entre-temps, Transports Canada continue d'appuyer l'adoption volontaire de systèmes de gestion de la sécurité par des exploitants canadiens.

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Évaluation du Bureau

Une étude visant à évaluer la possibilité de mettre en oeuvre un système de gestion de la sécurité pour les exploitants canadiens s'est terminée en mai 2002. Dans le cadre de cette étude, on a découvert qu'il n'est pas évident que la gestion de la sécurité a permis d'améliorer la sécurité maritime, même s'il est quelque peu évident que la gestion de la sécurité dans d'autres domaines a porté fruit. (L'étude comprenait un sondage, mais aucune réponse n'a été reçue de l'Association des armateurs canadiens, de l'Association canadienne des opérateurs de traversiers et de l'Association canadienne des propriétaires de navires à passagers. Seulement six réponses ont été reçues de navires touristiques et d'autres navires à passagers.) Dans l'étude, il a été recommandé de se pencher sur la démarche en deux volets de la Nouvelle-Zélande. Cette démarche vise à mettre en application un système de gestion de la sécurité à bord de tous les navires de commerce transportant plus de 12 passagers ou ayant une jauge brute de plus de 15. Pour ce qui est des navires à passagers ou des navires de charge plus petits, un plan d'exploitation en toute sécurité devrait être mis en oeuvre. Un plan d'exploitation en toute sécurité est une version simplifiée d'un système de gestion de la sécurité visant à fournir des exigences pratiques et abordables en matière de sécurité aux petits navires de commerce. Chaque exploitant formule un plan d'exploitation en toute sécurité qui comprend un dossier écrit de l'entretien du navire et des méthodes sûres d'exploitation. L'exploitant fournit des détails sur les conditions d'exploitation du navire et les conditions à remplir pour transporter des passagers.

La Sécurité maritime de Transports Canada s'est fondée sur les résultats de l'étude effectuée en mai 2002, ainsi que sur d'autres sources de renseignements, pour étudier davantage la possibilité de mettre en oeuvre des systèmes de gestion de la sécurité dans le secteur maritime canadien. Cet examen est terminé et un rapport portant sur l'analyse des choix relativement aux systèmes de gestion de la sécurité dans l'industrie canadienne du transport maritime a été envoyé au comité exécutif de la Sécurité maritime de Transports Canada pour examen. Transports Canada prévoit revoir tous les renseignements essentiels, dont ceux qui pourraient ressortir de l'enquête prévue du coroner, et consulter les intervenants avant de mettre en oeuvre toute exigence supplémentaire en matière de sécurité.

Puisque Transports Canada prévoit consulter l'industrie pour déterminer la meilleure façon de mettre en oeuvre des systèmes de gestion de la sécurité, si les résultats de l'examen exigent leur mise en oeuvre, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

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Suivi exercé par le BST

Les résultats de l'examen et les mesures subséquentes visant à régler la lacune en matière de sécurité feront l'objet d'une surveillance.

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Mise à jour : 2005-11-22

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