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Collision à lintersection de deux pistes
![Aéroport municipal de Quincy (Illinois, É.-U.) Trajet d'aéronefs impliqués dans
un accident 19 novembre 1996](/web/20071214203943im_/http://www.tc.gc.ca/AviationCivile/SecuriteDuSysteme/Bulletins/tp185/1-99/images/062f.jpg)
Le 19 novembre 1996, un Beechcraft 1900C (B1900) à bord duquel se trouvaient
deux pilotes et 10 passagers effectuait, au crépuscule et en conditions
météorologiques de vol à vue (VMC), une approche directe de la piste 13 de
laéroport municipal de Quincy (Illinois, États-Unis) qui nest pas contrôlé.
Un King Air 90 (BE90), avec à bord une pilote et une passagère possédant une licence
de pilote, était en position, prêt à décoller, sur la piste 04 qui croise la
piste 13. Dans la zone de point fixe, un Piper Cherokee (PA-28) attendait pour
décoller immédiatement après le BE90. Quelques secondes avant que le B1900 ne se pose
sur la piste 13, le BE90 a commencé sa course au décollage sur la piste 04.
Malgré les manoeuvres dévitement tentées par les pilotes de deux appareils, ces
derniers se sont percutés à lintersection des deux pistes et tous les occupants
ont péri dans laccident. Ceux-ci nont pas subi de blessures, résultant de
la violence du choc, qui auraient pu les empêcher de se déplacer ou dévacuer
lappareil, mais sont morts intoxiqués par la fumée, la suie et les autres
produits de combustion qui se sont dégagés durant lincendie qui a suivi
laccident.
Le rapport final du NTSB indique que « la cause probable de laccident
se trouve dans le fait que les pilotes du [BE90], nayant pas correctement
surveillé la fréquence commune davis de circulation (CTAF) ou visuellement
vérifié labsence de circulation, ont débuté leur course au décollage alors que
le [B1900] atterrissait sur une piste sécante. A également contribué à laccident
le message radio tronqué du [PA-28] que le pilote du [B1900] a cru, à tort, être un
message du [BE90] lui indiquant quil ne décollerait pas avant que [B1900] ait
dégagé la piste ».
Enchaînement des événements la capitaine du B1900 a
indiqué sur la CTAF quelle se trouvait à environ 30 milles au nord de
laéroport et quelle atterrirait sur la piste 13 puis a demandé que
« tout appareil à proximité signale sa position ». Cette requête
n'a été suivie d'aucune réponse. La CTAF est la fréquence radio à laquelle doivent
recourir les pilotes volant aux abords dun aéroport non contrôlé et est similaire
aux fréquences obligatoires (MF) du Canada. Les pilotes doivent utiliser cette
fréquence pour indiquer leur position ainsi que les manoeuvres quils comptent
effectuer, en vol ou au sol.
La passagère possédant une licence de pilote du BE90 a indiqué quelles
étaient en train de se positionner en vu dun décollage de la piste 04 puis elle
a été suivie, sur la fréquence, par le pilote du PA-28 qui indiquait quil
« se plaçait en second » pour la piste 04. La capitaine du
B1900 a alors demandé à sa copilote : « Ils utilisent tous les deux la
04. Tu te prépares quand même pour la un-trois? » La copilote a
répondu : « Oui, si cela se présente mal nous nous mettrons en vent
arrière pour la quatre, mais pour linstant, on se prépare pour la
un-trois. »
La capitaine du B1900 a annoncé « Trafic sur Quincy [indicatif
dappel] est actuellement à 10 milles au nord du terrain. Nous sommes sur
le point de nous mettre en étape de base à gauche pour la piste un-trois de Quincy.
Appareils à proximité, signalez votre position. » Elle na reçu aucune
réponse. Deux minutes plus tard, léquipage du BE90 a annoncé quil se
tenait à lécart de la piste 04, mais quil lutiliserait pour
le décollage. Le rapport indique que « La capitaine du B1900... a commenté
« elle prend la piste quatre maintenant? »». La copilote a
répondu : « Ouais ».
La capitaine du B1900 a indiqué quelle arrivait en courte finale de la piste
un-trois et a demandé : « lappareil va-t-il rester sur la piste
quatre ou êtes-vous sur le point de décoller? » La passagère du BE90, qui
détenait une licence de pilote, na pas répondu mais le pilote du PA-28 a indiqué,
« [indicatif dappel du PA-28]... à lécart... pour un décollage
sur la piste quatre... » Le CVR (enregistreur de la parole dans le poste de
pilotage) du B1900 a alors enregistré une interruption du message par un « deux
cents » mécanique provenant du dispositif avertisseur de proximité de sol. Le CVR
a ensuite enregistré la fin du message du PA-28 : « sur le, euh, King
Air ».
Lorsque le pilote du PA-28 a répondu à la question, la capitaine du B1900 a cru
quil sagissait de léquipage du King Air. Le NTSB signale cependant
que certains indices permettaient de savoir que le message ne provenait pas du BE90.
À savoir que linterlocuteur a donné un numéro dimmatriculation différent
et que la voix était celle dun homme alors que les précédents messages du BE90
avaient été émis par une voix féminine. Le pilote du PA-28 a indiqué que tous les
messages émis, tant par le B1900 que par le BE90, lavaient été par des voix
féminines. « Cependant, parce que les pilotes du [B1900] étaient plus préoccupées
par le fait de poser leur appareil et, aussi, parce que linterlocuteur a dit
« King Air » et non « Cherokee » et que les
pilotes navaient aucune raison de sattendre à une réponse dun
appareil autre que le BE90, elles nont probablement pas prêté attention à ces
indices. »
Bien que le BE90 soit resté immobilisé environ une minute sur la piste 04,
le pilote du BE90 a commencé sa course au décollage sans émettre un avis préalable
sur la CTAF. Un tel avis aurait permis à léquipage du B1900 deffectuer
une manoeuvre dévitement. Le pilote du PA-28, qui ne comptait que 80 heures
de vol, a vu les deux appareils se diriger lun vers lautre et aurait pu,
par précaution, prévenir le B1900 de la situation. Mais, bien que les pistes 04
et 13 se croisent à angle droit, le pilote du PA-28 a déclaré quil navait
pas pris conscience du fait quelles étaient sécantes.
« Parce que jamais un pilote ne penserait à décoller alors quun autre
appareil sapprête à atterrir sur une piste sécante, les occupants du B90
ignoraient très certainement, au moment de commencer leur course au décollage,
quun appareil était sur le point datterrir. » Une telle ignorance
peut avoir trois causes : les pilotes du BE90 ne surveillaient pas la CTAF, leur radio
connaissait des problèmes mécaniques ou était réglée de façon à ce que léquipage
du King Air puisse recevoir des messages mais non en transmettre.
« Si les occupantes du BE90 avaient surveillé la fréquence CTAF, elles
auraient reçu les quatre avis du B1900 indiquant que lappareil sapprêtait
à atterrir sur la piste 13. En raison des dégâts occasionnés par lincendie,
il a été impossible de déterminer quels étaient les réglages de la radio au moment de
laccident. »
Une étude des distances et des durées, menée par le NTSB, a révélé que le BE90
avait commencé sa course au décollage environ 13 secondes avant que le B1900 ne
touche le sol. Les occupants du PA-28 ont déclaré que le BE90 sétait immobilisé
environ une minute sur la piste 04 avant de commencer sa course au décollage. Le
pilote du PA-28 na entendu aucun avis de décollage émis par le BE90 sur la CTAF
et aucun avis de décollage du BE90 na été enregistré sur le CVR du B1900.
Le B1900 a percuté le BE90 durant sa course à latterrissage, à
lintersection des pistes 13 et 04. Les premières personnes à arriver sur
les lieux de laccident ont indiqué que le côté droit du B1900 ainsi que le BE90
dans son ensemble étaient enveloppés par les flammes. Malgré tous les efforts déployés,
ces personnes ont été incapables douvrir la porte-escalier du B1900. Les
enquêteurs se sont surtout intéressés à la porte-escalier et ont cherché à savoir
comment et pourquoi elle sétait coincée, comme elle doit être utilisée en cas
durgence, pourquoi personne navait pu louvrir, que ce soit de
lintérieur ou de lextérieur, et quelle était la maintenance dont elle avait
été lobjet. « Il est fort probable que la raison pour laquelle il a été
impossible douvrir la porte-escalier tient au fait que laccident a déformé
la porte et son encadrement et a causé du jeu dans le câble de commande de la
porte. »
Les extraits suivants renferment les conclusions les plus importantes du NTSB :
- « Léquipage du [B1900] a respecté
les communications radio
et la surveillance visuelle. Néanmoins, elles ont attribué par erreur à la pilote
du [BE90] un message émanant du [PA-28] (indiquant quil se tenait à
lécart en attente dun décollage sur la piste 04)
, et ont
donc cru, à tort, que le [BE90] navait pas lintention de décoller avant
quelles aient dégagé la piste. »
- « Le fait que le pilote du [BE90] nait pas annoncé sur [la CTAF] son
intention de décoller a créé une confusion qui a mené à la collision des deux
[appareils]. »
- « Les occupantes du [BE90] nont pas entendu les messages du [B1900]
sur [la CTAF] : il est possible que
les occupantes du [BE90] aient mal
réglé leur radio... ou quelles aient été préoccupées, distraites ou
inattentives. »
- « Les occupantes du [BE90] étaient trop inattentives ou distraites pour se
consacrer aux tâches visant à « voir pour éviter » dautres
appareils. »
- « Le message du pilote du [PA-28], en réponse à la pilote du [B1900] était
inutile et hors de propos... et a fait croire, à tort, à léquipage que le
[BE90] continuerait de se tenir à lécart. »
- « En raison de son inexpérience, le pilote du [PA-28] ne sest pas
rendu compte quune collision entre les deux appareils était imminente et,
pour cette raison, na émis aucun avertissement. »
- « Les occupants du [B1900] nont pu sortir parce que la porte-escalier
refusait de souvrir et que le hublot dissue de secours de laile
droite nétait pas ouvert. »
À la suite de cette enquête, le NTSB a fait part à la FAA de recommandations sur
les techniques de balayage visuel durant la formation des pilotes et durant les vols
de contrôle bisannuels, sur le blocage de la porte du B1900 en cas de très petite
déformation permanente, sur les méthodes permettant de répondre aux exigences
dune certification anti-blocage et sur les manquements de la maintenance.
N.D.L.R. : Les nombreuses leçons que lon peut tirer de
cet accident intéresseraient sûrement tous les pilotes mais, en raison des contraintes
despace, nous avons dû nous concentrer ici sur les problèmes liés aux
communications et à la notion de « voir pour éviter » dans un environnement
non contrôlé. Dautres problèmes, tels que ceux liés au blocage de la
porte-escalier du B1900 et au délai de réponse des équipes durgence, ne peuvent
être ici étudiés avec autant de détails que dans Accident Prevention
(vol. 5, n° 1, janvier 1998), le bulletin de la Flight Safety Foundation,
à partir duquel cet article a été rédigé. Nous encourageons les lecteurs intéressés
à le consulter en ligne à ladresse Internet http://www.flightsafety.org/pubs/
ap_1998.html ou bien à demander un exemplaire du rapport NTSB/AAR-97-04 du NTSB.
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