Sender/Expéditeur - Laboratory No./No de laboratoire :

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Name/Nom :

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Address/Adresse : 
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City/Ville : ______________________

Province : ______________________

Postal code/Code postal : _________

Telephone/Téléphone : ___________

Name/Nom :

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Date of birth/Date de naissance : 

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Sex/Sexe : M __________ F _________

City/Ville : _______________________

Type of specimen/Type de spécimen :

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Date taken/Date de prélèvement : 

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Test requested/Test requis : 

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Date of Onset of Disease/Début de la maladie :

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Symptoms, Clinical Diagnosis/Symptômes, diagnostic cliniques :

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MEASLES ONLY/LA ROUGEOLE SEULEMENT

Date of rash onset/Date du début de l'éruption :

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Date of fever onset/Date du début de la fièvre :

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No. of doses of measles vaccine received/Nombre de doses de vaccins antirougeoleux reçues :

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Date of last measles vaccination/Date de la dernière vaccination antirougeoleuse :

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