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Relevé des maladies transmissibles au
Canada
Volume 30 • DCC-1
le 1er février 2004
Une déclaration d'un comité
consultatif (DCC)
Comité consultatif national de
l'immunisation (CCNI)*
Mise à jour sur la varicelle
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télédéchargeable
28 pages - 365 KB
Préambule
Le Comité consultatif national de
l'immunisation (CCNI) donne à Santé
Canada des conseils courants et à jour
liés à l'immunisation dans le domaine
de la médecine, des sciences et de la
santé publique. Santé Canada
reconnaît que les conseils et les
recommandations figurant dans cette
déclaration reposent sur les connaissances
scientifiques les plus récentes et diffuse le
document à des fins d'information. Les
personnes qui administrent ou utilisent le vaccin
doivent également connaître le contenu
des monographies de produit pertinentes. Les
recommandations d'utilisation et les autres
renseignements qui figurent dans le présent
document peuvent différer du contenu des
monographies de produit établies par le
fabricant autorisé du vaccin au Canada. Les
fabricants ont fait approuver le vaccin et
démontré son innocuité et son
efficacité uniquement lorsqu'il est
utilisé selon la monographie du produit.
Deux vaccins antivaricelleux ont été
mis sur le marché au Canada depuis la
publication de la déclaration originale du
CCNI(1) et de sa première mise
à jour(2). Il s'agit des vaccins
Varivax II® (Merck Frosst Canada &
Cie) et Varilrix® (GlaxoSmithKline).
Cette deuxième mise à jour
décrit l'épidémiologie de la
varicelle, apporte des éléments
d'information sur les deux vaccins et présente
des recommandations concernant leur utilisation au
Canada.
Épidémiologie
La varicelle est surtout une maladie infantile, 50 %
des enfants contractant l'infection avant l'âge
de 5 ans et 90 %, avant l'âge de 12 ans. Des
cas récurrents d'éruption
varicelliforme ont été observés
chez 4 % à 13 % des personnes ayant
déjà eu une infection varicelleuse. Les
facteurs de risque associés à ces cas
étaient le jeune âge (< 12 mois) au
moment de la première infection et une
première infection plus
bénigne(3). Le risque d'avoir au
moins une réactivation du virus sous forme de
zona est de l'ordre de 15 % à 20 %. Les
personnes ayant grandi dans un pays tropical ont
moins de chances d'avoir acquis une immunité
durant l'enfance et sont plus réceptives
à l'âge adulte, après avoir
immigré au Canada(4,5).
C'est chez des enfants par ailleurs en bonne
santé de < 12 ans que l'on recense environ
90 % de tous les cas de varicelle, entre 80 % et 85 %
des consultations médicales liées
à la varicelle, de 85 % à 90 % des
hospitalisations, près de 50 % des cas mortels
et la majorité des coûts annuels, la
plupart étant associés aux pertes de
productivité des personnes qui leur prodiguent
des soins. Les complications de la varicelle
englobent des infections bactériennes
secondaires de la peau et des tissus mous, l'otite
moyenne, la bactériémie, la
pneumopathie inflammatoire,
l'ostéomyélite, l'arthrite septique,
l'endocardite, la fasciite nécrosante, le
syndrome du choc toxique, l'hépatite, la
thrombocytopénie, l'ataxie
cérébelleuse et l'encéphalite.
Selon des études, la varicelle multiplierait
de 40 à 60 fois le risque d'une grave
infection invasive par le streptocoque du groupe A
chez des enfants auparavant en bonne
santé(6,7).
En comparaison des enfants, les adultes sont
proportionnellement plus nombreux à être
hospitalisés pour la varicelle (risque 3
à 18 fois plus élevé) et
à présenter des complications telles
que la pneumonie (risque 11 à 20 fois plus
élevé) et l'encéphalite (risque
1,1 à 2,7 fois plus
élevé)(8-11). Au nombre des
facteurs de risque de la pneumopathie varicelleuse
chez les adultes figurent la pneumopathie chronique
et le tabagisme(12-17). La grossesse a
aussi été considérée
comme un facteur de risque de pneumopathie
varicelleuse associée à une importante
mortalité, mais son rôle n'a pas
été corroboré par plusieurs
études qui signalent des cas de pneumopathie
varicelleuse chez 3,4 % à 9,3 % des femmes
enceintes (ce qui n'est guère plus
élevé que dans la population adulte non
enceinte) et un seul décès sur un total
de 418 patientes(18-20).
Il n'existe actuellement aucune donnée
prouvant que la varicelle prénatale est
associée à un risque accru d'avortement
spontané, de mortinaissance ou de
prématurité. Par contre, l'infection
transplacentaire ou périnatale peut avoir
d'autres conséquences graves.
D'abord, la varicelle congénitale, qui se
caractérise par des lésions
cutanées cicatricielles et/ou l'hypoplasie
d'un membre, un faible poids à la naissance,
la microcéphalie, des anomalies oculaires et
neurologiques, a été signalée
chez 0,4 % des bébés nés vivants
si l'infection chez la mère est survenue entre
la conception et la 12e semaine de la
gestation et chez 2 % si elle s'est produite entre la
13e et la 20e semaine de la
gestation(21). Une étude
prospective plus modeste réalisée
auprès de 347 femmes atteintes de la varicelle
pendant leur grossesse a mis en évidence un
taux global de varicelle congénitale de
0,4 %(20).
Ensuite, le zona a été observé
chez 0,8 % de nourrissons lorsque l'infection chez la
mère est survenue entre la 13e et
la 24e semaine de la gestation et chez
1,7 % lorsqu'elle est survenue entre la
25e et la 36e semaine de la
gestation(1).
Enfin, une varicelle maternelle apparue entre 5 jours
avant la naissance et 2 jours après a
été associée à une
varicelle néonatale grave chez 17 % à
30 % des nourrissons. Le taux de mortalité
chez ces nourrissons infectés se situait entre
20 % et 30 %, ce qui tient sans doute au fait que la
mère n'a pas eu suffisamment de temps pour
développer et transmettre au fœtus des
anticorps protecteurs(1).
C'est chez les adultes (30 décès pour
100 000 cas) que les taux de létalité
de la varicelle étaient le plus
élevés. Viennent ensuite les
nourrissons (7 décès pour 100 000 cas)
et, enfin, les enfants âgés entre
1 et 19 ans (1-1,5 décès pour 100 000
cas)(22,23). Aux États-Unis, 5 %
seulement des cas de varicelle, mais 55 % des quelque
100 décès dus à la varicelle
enregistrés chaque année surviennent
dans la population adulte. Au Canada, 70 % des 53 cas
de varicelle déclarés entre 1987 et
1996 concernaient les personnes de > 15 ans.
Les enfants immunodéprimés (p. ex., par
suite d'une chimiothérapie ou d'une
radiothérapie administrée en cas de
maladie maligne) présentent un risque de
varicelle grave et de
décès(24). D'après
les observations faites jusqu'ici, le virus s'est
disséminé par voie viscérale
chez 30 % de ces patients et a entraîné
le décès de 7 % à 10 % d'entre
eux(25). Toutefois, la prophylaxie
postexposition au moyen de l'immunoglobuline contre
la varicelle et le zona (VZIG) et/ou le traitement
antiviral intraveineux ont clairement
amélioré l'issue de la varicelle chez
ces patients(26).
Au Canada, les coûts médicaux et sociaux
associés à la varicelle ont
été estimés à 122,4
millions $ par an, soit 353 $ par
cas(27,28). Quatre-vingt-un pour cent des
coûts sont liés aux dépenses
personnelles et à la perte de
productivité; 9 % aux soins médicaux
ambulatoires et 10 % aux soins médicaux en
milieu hospitalier.
Varivax® III et Varilrix®
Les deux vaccins sont comparés dans le
tableau 1, ci-dessous.
Tableau 1. Comparaison de Varivax®
III(29) et de
Varilrix®(30)
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Fabricant
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Merck Frosst Canada & Cie
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GlaxoSmithKline
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Date d'homologation au Canada
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26 juin 2002
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13 octobre 1999 (mais commercialisé au
Canada seulement depuis octobre 2002)
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Générations antérieures du
vaccin
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Varivax® (homologué en
décembre 1998; stable lorsque
conservé au congélateur) et
Varivax II® (homologué en
août 1999; peut être
conservé au réfrigérateur
pendant une période maximale de 3 mois).
Ces vaccins ne sont plus sur le marché.
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Aucun produit antérieur
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Souche du virus de la varicelle (les deux vaccins
sont dérivés de la souche virale
Oka)
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Contient la souche vivante Oka/Merck, qui a
été soumise à 31
repiquages successifs en milieu de culture
cellulaire(31).
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Contient la souche vivante Oka/RIT, qui a
été soumise à 35
repiquages successifs en milieu de culture
cellulaire(31).
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Degré d'activité minimal
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Contient au moins 1 350 unités
formatrices de plages (UFP).
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Contient au moins 1 995 UFP.
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Durée de conservation lorsque le vaccin
est conservé à une
température de +2 oC à
+8 oC
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18 mois; une fois reconstitué, le vaccin
doit être utilisé dans les
30 minutes qui suivent, pour que la perte
d'activité du vaccin soit réduite
au minimum.
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24 mois; une fois reconstitué, le vaccin
doit être utilisé dans les
90 minutes qui suivent, pour que la perte
d'activité du vaccin soit réduite
au minimum.
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Immunogénicité
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L'administration d'une seule dose du vaccin a
permis d'obtenir un taux de
séroconversion de 98 % chez les enfants
âgés de 12 mois à 12 ans, 4
à 6 semaines après la
vaccination. Les anticorps persistaient chez 98
% des sujets vaccinés 5 ans après
la vaccination et chez 96 % 7 ans
après(32-34).
Chez les adultes et les adolescents de
>= 13 ans, deux doses de
Varivax® administrées
à intervalle de 4 à 8 semaines
ont entraîné des taux de
séroconversion de 75 % à 95 % et
de 99 %, 4 à 6 semaines après la
première et la seconde dose,
respectivement. Les anticorps persistaient chez
97 % des sujets vaccinés 2 ans
après l'administration de deux doses du
vaccin et chez 97 % des sujets 5 ans
après (35,36).
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L'administration d'une seule dose du vaccin a
permis d'obtenir un taux de
séroconversion de > 98 % chez les
enfants âgés de 12 à 36
mois et de 97 % chez les enfants
âgés de 5 à 7 ans, 6
semaines après la vaccination. Les
anticorps ont persisté pendant au moins
7 ans après la vaccination chez les
enfants immunisés à l'âge
de 12 à 15 mois(37-40).
Lors d'une étude réalisée
auprès de travailleurs de la
santé, le taux de séroconversion
était de 100 % 6 semaines après
l'administration de la seconde dose, et 96 %
étaient encore séropositifs
1 an après la
vaccination(41).
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Efficacité clinique (d'après les
études préalables à
l'homologation)
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Des enfants ayant reçu une seule dose de
Varivax® contenant entre 1 000
et 1 625 PFU et ayant été suivis
pendant au plus 9 ans ont
présenté un taux moyen de la
varicelle de 2,5 % par an (contre 14,8 % par an
chez les témoins historiques). La
majorité des cas d'infection survenus
chez des enfants vaccinés étaient
bénins
(< 50 lésions)(42,43). En
cas d'exposition en milieu familial, 16 % des
enfants vaccinés ont
présenté une forme bénigne
de varicelle (alors que le taux d'infection
dans le passé chez des enfants non
vaccinés s'élevait à 87
%).
Des résultats analogues ont
été obtenus chez des adolescents
et des adultes ayant reçu deux doses de
Varivax®; 17 % de ces cas ont
signalé avoir été
infectés par suite d'une exposition en
milieu familial. La majorité ont fait
état de < 50 lésions.
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Chez des enfants âgés de
10 à 30 mois, suivis pendant une
période moyenne de 29 mois après
avoir reçu une seule dose de
Varilrix®, le vaccin a
exercé un effet protecteur de 100 %
à l'égard de formes graves de la
varicelle (celles associées
à > 30 lésions) et de 88 %
contre la varicelle de gravité variable.
Les cas d'infection survenus étaient
bénins (nombre médian de
vésicules : 1, et aucune
fièvre)(37).
Une étude a été
réalisée au Canada auprès
de 431 enfants âgés de 12 mois
à 12 ans, 3 ans après
réception d'une seule dose de
Varilrix®. Dans l'ensemble, 80 enfants
(18,6 %) ont présenté une
affection varicelliforme, ce qui donne un taux
d'infection moyen de 3,1 % par
an(44,45). La durée moyenne
de l'infection varicelleuse chez les
vaccinés était de 5 jours.
Quatre-vingt-dix pour cent des patients ont
présenté < 50 lésions,
et 30 % ont déclaré avoir fait de
la fièvre.
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Cas de zona après la vaccination
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Au cours de la période de suivi (> 84
400 personnes-années) d'enfants ayant
reçu Varivax®, 12 cas de
zona ont été signalés, ce
qui correspond à un taux de 14 cas pour
100 000 personnes- années, alors que le
taux observé était de 68 pour 100
000 enfants par ailleurs en bonne santé
après une infection de type
sauvage(46).
Chez les adolescents et les adultes, deux cas
de zona sont survenus au cours de la
période de suivi de > 12 300
personnes-années, soit un taux de 16 cas
pour 100 000 personnes-années. Le zona
consécutif à la vaccination
était bénin, et n'a
entraîné aucune séquelle
grave(47,48).
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L'étude susmentionnée, qui a
été réalisée au
Canada, signale trois cas de zona chez les 431
participants à l'étude
(0,7 %)(44,45). Le taux moyen de zona
après la vaccination était de 7,7
cas pour 10 000 enfants-mois
étudiés.
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Effets indésirables
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Divers effets indésirables ont
été observés chez 20 % des
enfants de < 13 ans dans les 2 jours suivant
l'injection : douleur localisée,
œdème, rougeur, hématome,
induration et raideur. Quinze pour cent ont
présenté de la fièvre;
3 %, une éruption varicelliforme au
point d'injection (nombre médian de
lésions : 2) et 4 % une éruption
varicelliforme plus
généralisée (nombre
médian de lésions : 5), de 5
à 26 jours après l'administration
de la dose.
Chez les adolescents et les adultes, des
symptômes localisés ont
été ressentis par 25 % et 32 %
après la première et la seconde
dose, respectivement. L'administration de
chaque dose a été suivie de
fièvre chez 10 % des sujets. Une
éruption cutanée varicelliforme
au point d'injection est survenue chez 3 % et
1 % des sujets, et une éruption plus
généralisée, chez 5 % et
1 %, après la première et la
seconde dose, respectivement.
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Chez les enfants de < 13 ans, 11
% à 22 % des patients ont
présenté des douleurs
localisées, de la rougeur et un
œdème; 1 %, une éruption
varicelliforme et 10 %, d'autres formes
d'éruptions. Les réactions au
point d'injection étaient
généralement bénignes et
passagères. Onze pour cent ont fait
état de fièvre.
Chez les adolescents et les adultes, des
symptômes localisés ont
été ressentis par 12 % et 16 %
des sujets, de la fièvre par 29 % et
20 % et une éruption varicelliforme par
0,9 % et 1,3 % après la première
et la seconde dose, respectivement.
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Utilisation chez des patients
immunodéprimés
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N'est pas homologué pour utilisation
auprès de patients
immunodéprimés.
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Selon le fabricant, Varilrix® est
indiqué si la concentration totale de
lymphocytes dans le sang est > 1,2 x
109/L chez les patients qui sont
atteints a) d'une leucémie aiguë et
qui sont en rémission; b) d'une tumeur
solide maligne et qui reçoivent un
traitement immunosuppresseur; c) d'une maladie
chronique grave (p. ex., une affection
rénale, pulmonaire, rhumatoïde,
neuromusculaire, métabolique et
endocrinienne) et d) qui sont en attente d'une
greffe d'organe(30). Le CCNI
examine les éléments de preuve qui
militent en faveur ou à l'encontre de ces
indications et présente plus loin des
recommandations distinctes.
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Les sections qui suivent s'appliquent
également aux deux vaccins :
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Posologie et voie d'administration
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Dans le cas de Varivax® III et de
Varilrix®, il s'agit d'administrer
une dose de 0,5 mL du vaccin reconstitué
au moyen du diluant approprié, lequel peut
être conservé au
réfrigérateur (à une
température de 2 oC à 8
oC) ou à la température
ambiante (20 oC à 25
oC). La dose devrait être
administrée par voie sous-cutanée,
de préférence dans la région
deltoïde. La voie intramusculaire (IM) n'est
recommandée pour aucun des deux vaccins.
Il n'est pas nécessaire par contre de
répéter la vaccination si le vaccin
a été par inadvertance
injecté par voie
intramusculaire(49). Les deux vaccins
lyophilisés sont présentés
en flacon à dose unique (offert dans des
boîtes de 10 flacons), accompagné
d'un flacon à dose unique du diluant
(également offert dans des boîtes de
10 flacons).
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Injections de rappel
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Il n'est actuellement pas recommandé
d'administrer des doses de rappel de l'un ou
l'autre des vaccins, puisqu'on ignore la
durée de la protection contre la varicelle
en l'absence d'exposition de rappel au virus de
type sauvage. Au Japon, où les personnes
ont été continuellement
exposées (renforcement de
l'immunité) au virus de type sauvage, la
protection a duré au moins 20
ans(50).
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Administration concomitante d'autres vaccins
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Les deux vaccins peuvent être
administrés en même temps que le
vaccin RRO (rougeole-rubéole-oreillons),
le DTCa, le VPI, le vaccin anti-Hib, le vaccin
heptavalent conjugué contre le
pneumocoque, le vaccin conjugué contre le
méningocoque C et les vaccins contre
l'hépatite B et contre la grippe, au moyen
de deux seringues distinctes et à des
points d'injection différents.
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La vaccination par rapport à l'emploi de
préparations d'immunoglobulines et de
produits sanguins
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A. Établissement du calendrier de
vaccination après réception
d'immunoglobulines (IG) ou de produits
sanguins :
Il y a lieu de reporter la vaccination au moyen
de l'un ou l'autre des vaccins pour les
périodes précisées
ci-après après réception
des produits suivants (ces périodes sont
comparables aux intervalles recommandés
pour le vaccin RRO) :
- globules rouges lavés (GR) (0 mois),
GR reconstitués (3 mois), sang
total/culot globulaire (6 mois),
plasma/plaquettes (7 mois).
- palivizumab ou Synagis® (0
mois), Ig contre l'hépatite B (3 mois),
Ig antitétanique (3 mois), Ig Rho (D) (3
mois), Ig antirabique (4 mois), VZIG (5 mois).
- immunoglobuline intraveineuse (IVIG), selon
la dose utilisée : 160 mg/kg (7 mois),
320 mg/kg (8 mois), 640 mg/kg (9 mois),
> 1 280 mg/kg (11 mois).
- Ig, selon la dose utilisée : <=
0,06 mL/kg (3 mois), 0,25 mL/kg (5 mois),
0,5 mL/kg (6 mois).
B. Utilisation de préparations
d'immunoglobuline après la
vaccination :
Aucune préparation d'Ig ni de VZIG ne
doit être administrée dans les 14
jours qui suivent l'administration de l'un ou
l'autre des vaccins, sauf si les avantages
d'une telle mesure l'emportent sur ceux de la
vaccination.
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Contre-indications et précautions
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Voici les contre-indications et
précautions liées à l'emploi
des deux vaccins : a) réaction
anaphylactique à une dose
antérieure de l'un ou l'autre vaccin
antivaricelleux, b) antécédents
d'hypersensibilité à l'une des
composantes du vaccin (néomycine, etc.),
c) tuberculose active, non traitée, d)
affection fébrile active
(température de > 38,5 oC),
e) grossesse (voir plus loin), f) éviter
l'emploi de salicylates pendant au moins 6
semaines après la vaccination, g) dans le
cas des vaccinés qui présentent une
éruption varicelliforme, éviter les
contacts avec des personnes réceptives
à haut risque pendant la durée de
l'éruption.
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Détermination de
l'immunogénicité du vaccin
Il arrive que les titres d'anticorps soient >10
fois plus élevés après une
infection varicelleuse de type sauvage
qu'après une immunisation au moyen d'un vaccin
à virus vivant atténué de la
souche Oka(51,52). Les techniques
utilisées pour détecter la
présence d'anticorps dirigés contre le
VVZ comprennent la réaction de fixation du
complément, l'agglutination au latex (AL),
l'immunofluorescence indirecte (IFI),
l'épreuve de neutralisation (EN), le dosage
immunoenzymatique (ELISA) et la coloration par un
anticorps fluorescent de l'antigène de la
membrane (FAMA). La réaction de fixation du
complément est considérée comme
l'épreuve la moins fiable, et l'épreuve
de neutralisation et la technique FAMA permettent le
mieux de détecter la protection contre la
maladie, mais il s'agit d'épreuves difficiles
à réaliser et à obtenir. Les
trousses commerciales de détection d'anticorps
font généralement appel à
l'agglutination au latex, à la technique ELISA
ou à l'immunofluorescence
indirecte(53), et permettent
généralement de détecter les
anticorps développés par suite d'une
infection par le virus sauvage, mais peuvent ne pas
être suffisamment sensibles pour déceler
les titres plus faibles d'anticorps formés
après une vaccination. En revanche, la
technique FAMA et une méthode ELISA plus
spécifique (ELISA utilisant des
glycoprotéines ou gpELISA) semblent
dotées d'une plus grande
sensibilité(54-56). Les
études préalables à
l'homologation de Varivax® ont surtout
eu recours à la technique gpELISA, alors que
celles qui portaient sur Varilrix® ont
fait appel à la technique FAMA ou à
d'autres épreuves, d'où la
difficulté d'effectuer des comparaisons
directes. Selon une étude,
l'immunogénicité semble varier selon la
dose et le vaccin utilisés(31),
mais les conclusions à en tirer sur le plan
clinique sont peu claires puisque les études
d'efficacité associent des résultats
analogues aux deux produits.
Impact de la vaccination au Canada et aux
É.-U.
Entre 2000 et 2003, cinq provinces et territoires
(l'Île-du-Prince-Édouard, l'Alberta, les
Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut et la
Nouvelle-Écosse) ont instauré des
programmes publics d'immunisation systématique
contre la varicelle à l'âge de 1 an.
Trois mettent aussi en œuvre des programmes de
rattrapage destinés aux enfants plus
âgés. On ne possède pas de
données sur la couverture vaccinale ni sur les
taux d'incidence de la varicelle dans ces provinces
et territoires depuis la mise en place de la
vaccination. Le taux de vaccination dans les
régions où il n'existe pas de programme
d'immunisation financé par l'État
demeure faible. En Colombie-Britannique, une
enquête téléphonique
réalisée auprès de parents en
2003 a révélé que parmi les
enfants qui n'on pas eu la varicelle, le taux de
vaccination chez les enfants de 2 à 3 ans
était 22 % (95 % intervalle de confiance [IC]
18 % à 26 %) et chez les 6 à 7 ans
était 28 % (95 % IC 23 % à 33 %) (Reka
Gustafson et Danuta Skowronski, BC Centre for Disease
Control, Vancouver : communication personnelle). Il
ressort d'un sondage téléphonique
analogue réalisé dans la ville de
Québec que 37 % seulement des dispensateurs de
soins ont offert le vaccin antivaricelleux aux
parents d'enfants âgés de 14 à 17
mois(57).
Les bienfaits de la vaccination contre la varicelle
ont été établis dans trois
collectivités des États-Unis qui ont
entrepris une surveillance active de la varicelle de
1995 à 2000 et enregistré une
couverture vaccinale de 74 % à 84 % chez les
enfants de 19 à 35 mois. Le nombre de cas de
varicelle dans ces collectivités a
chuté de 71 % à 84 %(58). La
baisse a été observée dans tous
les groupes d'âge, mais surtout chez les
enfants de 1 à 4 ans. Les taux
d'hospitalisation consécutifs à la
varicelle dans les trois collectivités ont
également diminué, passant de 2,7-4,2
pour100 000 au cours de 1995-1998 à 0,6 pour
100 000 en 1999 et à 1,5 pour 100 000 en 2000.
Des 347 cas de varicelle survenus chez des enfants
vaccinés dans l'une des collectivités
(Antelope Valley, Californie ), 80 % étaient
bénins (< 50 lésions) (A. Jumaan,
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta :
communication personnelle).
La mortalité attribuable à la varicelle
a aussi reculé aux États-Unis,
parallèlement à l'augmentation du taux
de couverture vaccinale, qui est passé de 15 %
en 1996 à 60 % en 1999 et à 76 % en
2001. Au cours de la période préalable
à l'implantation du programme de vaccination
(1990-1994), on a observé une moyenne globale
annuelle de 105 décès imputables
à la varicelle aux États-Unis. En
1999-2000, cette moyenne est tombée à
46 décès par an. La baisse de la
mortalité a été observée
tant dans le groupe des 20 à 49 ans (où
le nombre de décès est passé de
35 à 13 par an, soit une chute de 63 %) que
dans celui des moins de 20 ans (où le nombre
de décès est passé de 48
à 10 par an, soit une baisse de 78 %) au cours
de la même période (A. Jumaan, Centers
for Disease Control and Prevention, Atlanta :
communication personnelle).
Varicelle chez les vaccinés
D'après les études d'efficacité
réalisées avant l'homologation, on
s'attend à des taux annuels de varicelle de 3
% à 4 % après la vaccination
antivaricelleuse, les taux étant plus
élevés (entre 5 % et 20 %) après
une exposition familiale au virus de type sauvage.
Depuis 1995, aux États-Unis, la vaste
majorité des études
réalisées après l'homologation
sur les éclosions de varicelle survenues dans
des garderies et des écoles ont mis en
évidence une efficacité vaccinale
globale de 70 % à 90 % contre la varicelle de
gravité diverse, et de 93 % à 100 %
contre les formes modérées à
graves de la maladie(59-64). Une
éclosion survenue dans une garderie du New
Hampshire a fait figure d'exception puisque dans ce
cas, l'efficacité vaccinale n'a
été que de 44 % contre la varicelle de
gravité diverse et de 86 % contre les formes
modérées à graves de la
maladie(65). Le cas index était un
garçon de 4 ans qui avait été
vacciné, qui a infecté 15 autres
enfants à la garderie. Onze de ces 15 autres
enfants infectés avaient déjà
été vaccinés au moyen de
Varivax®. Le fait d'avoir
été vacciné depuis >=3 ans
était un facteur de risque d'infection chez
les vaccinés, ce qui a évoqué la
possibilité d'une baisse de
l'immunité(65).
Une autre étude a mis en relief une relation
inverse entre le titre d'anticorps observé 6
semaines après l'administration du vaccin
antivaricelleux et le risque ultérieur
d'infection chez les vaccinés(66).
Il semble aussi exister une corrélation entre
le risque dindividus déjà
vaccinés qui infecterons d'autres individus et
le nombre de lésions qui ce développe.
En comparaison des cas non vaccinés, les cas
d'infection chez les vaccinés
présentant > 50 lésions
étaient tout aussi nombreux à
transmettre l'infection aux contacts familiaux, alors
que ceux qui présentaient < 50
lésions n'étaient que moitié
moins nombreux à transmettre l'infection (J.
Seward, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta : communication personnelle). Ces
observations montrent qu'il y a lieu d'étudier
les éclosions de varicelle qui peuvent
survenir dans des provinces ou territoires où
le taux de couverture vaccinale ne cesse de
croître au Canada.
Risque de zona
Certaines données indiquent que le
renforcement de l'immunité à
médiation cellulaire par l'exposition à
l'infection de type sauvage réduit le risque
de zona chez les adultes(67,68). Les
adultes ayant eu des contacts avec des enfants dans
leur milieu familial et dans la collectivité
ont à divers degrés une protection
accrue contre le zona. Les adultes ayant eu le plus
de contacts avec des enfants présentaient
environ cinq fois moins de risque que ceux qui
avaient eu le moins de contacts(69).
Brisson et ses collègues ont eu recours
à un modèle mathématique pour
faire valoir l'hypothèse selon laquelle
l'introduction d'un programme universel
d'immunisation contre la varicelle chez les enfants
peut entraîner une hausse temporaire des taux
de zona dans la population adulte(70). Le
modèle employé par Brisson fait appel
à de nombreux postulats, mais ne comprend pas
la possibilité d'une immunisation des adultes
pour renforcer leur immunité contre le zona
(70,71). Cette option est actuellement
envisagée dans des études cliniques
dont les résultats préliminaires sont
attendus d'ici 2004-2005.
Aux États-Unis, des programmes locaux de
surveillance n'ont jusqu'ici détecté
aucune hausse appréciable des taux de zona
chez les adultes à Seattle, dans l'État
de Washington (données applicables à la
période de 1992-2001), ni dans le
Massachusetts (un système moins sensible
donnant accès à des données
valables pour la période de 1998-2000). Les
taux de zona font aussi l'objet d'une surveillance
à Antelope Valley, en Californie, où
aucune hausse n'a été observée
chez les adolescents, selon les résultats
préliminaires pour 2000-2001(72).
Il pourrait toutefois être trop tôt pour
détecter une augmentation des taux de zona,
d'où la nécessité de poursuivre
la surveillance (A. Jumaan, Centers for Disease
Control and Prevention, Atlanta : communication
personnelle). À l'heure actuelle, le risque
théorique d'accroissement des taux de zona
dans la population adulte ne justifie pas que l'on
prive les enfants de la vaccination. Il y aurait lieu
de poursuivre les efforts de surveillance des cas de
zona afin de déterminer si ce risque se
matérialise. Si oui, la meilleure intervention
consisterait à immuniser les adultes
plutôt qu'à cesser de vacciner les
enfants. La vaccination, en soi, a l'avantage
supplémentaire de réduire le risque de
zona chez le vacciné (voir le tableau 1). Ainsi, des études
portant sur l'administration du vaccin vivant
à des enfants immunodéprimés
atteints de leucémie et du vaccin
inactivé à des adultes ayant
reçu une greffe de tissus ou de cellules
hématopoïétiques ont fait
ressortir des réductions respectives du risque
de zona de 67 % et de 60 %(73,74).
Administration par mégarde du vaccin
antivaricelleux aux femmes enceintes
Le Varivax® III et le
Varilrix® sont tous deux
contre-indiqués au cours de la grossesse, et
le CCNI recommande aux femmes d'éviter de
tomber enceintes pendant au moins 1 mois (les
monographies des deux produits recommandent une
période de 3 mois) après
réception de tout vaccin antivaricelleux.
Depuis que Varivax® a
été homologué en 1995, Merck
Frosst & Cie et les Centers for Disease Control
and Prevention aux États-Unis tiennent un
registre de grossesses afin de déterminer si
l'administration par mégarde d du vaccin dans
les 3 mois précédant la conception, ou
à n'importe quel moment au cours de la
grossesse, est associée à la varicelle
congénitale ou à d'autres malformations
congénitales(75). Entre le
17 mars 1995 et le 16 mars 2002, des 92 femmes
figurant dans le registre qui étaient
séronégatives avant la vaccination et
qui ont été suivies dans le cadre d'une
étude prospective jusqu'au moment de
l'accouchement, 58 (63 %) ont reçu la dose de
vaccin au cours du premier ou du second trimestre.
Deux de ces 58 grossesses se sont soldées par
un avortement spontané au cours du premier
trimestre, les 56 autres ayant abouti à des
naissances vivantes. Aucun cas de varicelle
congénitale n'a été
détecté parmi les 56 naissances
vivantes (0 %, intervalle de confiance à
95 % : 0 %-15,6 %). Trois bébés
nés vivants présentaient des anomalies
congénitales, aucune n'étant
évocatrice de la varicelle congénitale.
Ce chiffre était comparable aux taux de base
d'anomalies congénitales signalés dans
la population américaine. Il reste que le
registre ne contient jusqu'ici qu'un nombre restreint
de cas et n'est pas suffisamment puissant pour
détecter un risque accru de troubles rares ou
de malformations congénitales individuelles.
Fait intéressant, 21 des cas de vaccination
signalés dans le registre étaient
attribuables à l'administration accidentelle
de Varivax® au lieu de VZIG en raison d'une
confusion de produits (VZIG est indiquée
après une exposition à la varicelle
pendant la grossesse, alors que
Varivax® ne l'est
pas). Heureusement, aucun des 17
bébés nés vivants après
cette confusion n'a présenté de
varicelle congénitale.
Les cliniciens sont invités à signaler
les effets de l'administration par mégarde de
Varivax® III aux femmes enceintes au
registre tenu par les Services médicaux de
Merck Frosst Canada & Cie, en composant le
1-(800)-684-6686. GlaxoSmithKline ne tient
actuellement aucun registre de grossesses comparable
pour Varilrix®.
Emploi du vaccin antivaricelleux après une
exposition
Les personnes atteintes de la varicelle de type
sauvage sont contagieuses de 1 à 2 jours
précédant l'apparition de
l'éruption jusqu'à la formation de
croûtes sur les lésions(76).
Chez les enfants, on considère qu'il y a eu
exposition au virus si l'enfant réceptif vit
sous le même toit, ou a eu des contacts de >
5 minutes (de > 60 minutes, selon certains
experts) face à face avec un autre enfant
contagieux. Dans le cas des travailleurs de la
santé, une exposition importante est
définie comme une période de > 15
minutes passée face à face avec un
malade ou de > 60 minutes dans la chambre d'un
malade(6,77). Il a été
prouvé que le vaccin antivaricelleux
réussit à prévenir ou à
atténuer la varicelle s'il est
administré à un sujet réceptif
dans les 3 à 5 jours qui suivent l'exposition
à la varicelle de type sauvage dans le milieu
familial et dans les refuges pour
sans-abri(78-81). La vaccination
consécutive à une exposition peut
contribuer à juguler ou à
prévenir des éclosions de varicelle
dans les hôpitaux et les garderies.
Immunisation de sujets
immunodéprimés réceptifs
Enfants et adultes devraient
préférablement être
immunisés contre la varicelle avant la
survenue de toute affection liée à un
déficit immunitaire. Toutefois, un sujet
immunodéprimé réceptif peut
être vacciné si une telle mesure est
jugée sûre et efficace. À part
des études sur les enfants en attente d'une
greffe rénale et ceux qui souffrent d'une
leucémie lymphoblastique aiguë (LLA),
celles qui traitent d'autres troubles liés
à un déficit immunitaire ne portent que
sur un nombre restreint d'enfants ou d'adultes,
d'où l'impossibilité d'évaluer
à fond l'innocuité et
l'efficacité du vaccin. Voici un
résumé de ces études.
Enfants atteints d'une LLA en
rémission
Selon les études publiées, environ
1 000 enfants atteints d'une LLA ont
été vaccinés au moyen de
Varivax® (vaccin utilisé dans
la plupart des études nord-américaines)
ou de Varilrix® (vaccin employé
dans les études européennes et
certaines études nord-américaines) au
cours des 15 à 20
dernières années(82-90).
Pour pouvoir participer à l'étude, les
patients devaient n'avoir aucun
antécédent de varicelle et devaient
être séronégatifs avant de
recevoir le vaccin. La plupart des études
exigeaient en outre que les participants aient
souffert d'une LLA, qu'ils aient été en
rémission depuis > 1 an et qu'ils aient une
concentration de lymphocytes d'au moins 0,7 x
109/L au moment de la vaccination. Il
fallait en outre que la chimiothérapie
d'entretien soit terminée ou ait
été interrompue 1 semaine avant et 1
semaine après la vaccination. De nombreuses
études ont eu recours à la technique
FAMA pour la détection d'anticorps, alors que
d'autres ont utilisé diverses méthodes
de détection, d'où la difficulté
d'effectuer des comparaisons.
Aux États-Unis et au Canada, des chercheurs
ont évalué plus de 570 enfants ayant
reçu soit Varivax® (environ
90 % des patients) soit Varilrix® (les
10 % restants) et soit une dose unique (environ 25 %
des patients) ou une double dose (les 75 %
restants)(82,84). Selon la technique FAMA,
82 % étaient séropositifs après
avoir reçu une dose et 95 %, après
avoir reçu deux doses du vaccin. Après
11 années de suivi, 87 % de ceux qui ont
été soumis à des tests
étaient encore séropositifs. Des
éruptions bénignes associées au
vaccin ont été observées chez 40
% à 50 % de ceux qui suivaient encore une
chimiothérapie et chez 5 % à 10 % de
ceux dont le traitement était terminé.
Les vaccinés qui présentaient une
éruption varicelliforme ont infecté
15 % de leurs frères ou sœurs
réceptifs(86). Quarante pour cent
de ceux qui présentaient une éruption
ont été traités au moyen de
l'acyclovir. Des réactions localisées
et/ou de la fièvre ont été
observées chez 5 % à 20 % après
une à deux doses. La proportion de sujets en
rémission d'une leucémie et qui ont
subi une récidive après la vaccination
a oscillé entre 20 % et 25 % (taux comparable
à celui des témoins). Les
données sur l'efficacité du vaccin sont
rares; des 123 enfants exposés à la
varicelle après avoir été
immunisés dans les études
réalisées aux États-Unis et au
Canada, 14 % ont contracté une infection
bénigne (comportant < 100 lésions).
Les chercheurs européens ont utilisé,
pour la plupart une seule dose de
Varilrix® chez des enfants atteints
d'une LLA(83,87-90).
Selon les diverses épreuves
réalisées, le taux de
séroconversion oscillait entre 68 % et 95 % de
6 à 10 semaines après la vaccination.
La plupart des études ont fait état
d'une chute des titres d'anticorps 12 mois
après la vaccination. Dans deux études,
14 patients dont le titre d'anticorps avait
chuté ont reçu une seconde dose; une
hausse des taux d'anticorps a été
observée chez 10 d'entre eux
(83,87). Les effets indésirables
étaient légers, et de 18 % à
26 % des vaccinés ont contracté la
varicelle après avoir reçu une seule
dose(83,88).
Deux études ont évalué le risque
de zona après la vaccination chez les patients
atteints de LLA(73,91). Le taux
d'incidence du zona chez des enfants vaccinés
suivis pendant une période variant entre 6
mois et 10 ans s'élevait à 0,8 pour 100
personnes-années, contre 2,5 pour 100
personnes-années chez les sujets
témoins, ce qui laisse supposer que la
vaccination a eu un effet protecteur. Le risque de
zona était plus faible chez a) ceux qui
avaient reçu deux doses de vaccin, b) ceux qui
n'avaient pas présenté
d'éruption postvaccinale ou de
«varicelledes vaccinés» et c) ceux
qui avaient des antécédents
d'exposition familiale à la varicelle (sans
avoir présenté d'éruption).
Enfants atteints d'une tumeur maligne solide
Les études publiées ont recensé
< 40 enfants atteints de chaque type de tumeur
solide (comme le rhabdomyosarcome,
l'adénomyosarcome, le lymphome non
hodgkinien), immunisés au moyen de
Varilrix®(92-95). Ces enfants ont
reçu une seule dose de vaccin,
administrée soit 10 jours avant le
début d'une chimiothérapie ou pendant
un intervalle où la chimiothérapie a
été suspendue entre
1 à 3 semaines avant et 1 à 3 semaines
après la vaccination. Les tests de
détection d'anticorps selon la méthode
ELISA ont révélé seulement 30 %
à 65 % de cas de séroconversion 4
à 6 semaines après la vaccination. Les
effets indésirables étaient
légers; 5 % à 10 % seulement des cas
ont présenté des éruptions et 10
% à 20 % seulement, de la fièvre. En
raison du nombre restreint de sujets, il a
été impossible d'évaluer
l'efficacité clinique du vaccin.
Enfants ayant reçu une greffe
rénale
Dans une étude, 17 enfants ont reçu une
seule dose de Varilrix® à un
âge moyen de 52 mois
(intervalle : 3 à 124 mois) après une
greffe rénale(96). Le schéma
posologique du médicament
immunodépresseur n'a pas été
modifié, et le nombre total de lymphocytes
était de > 1,5 x 199/L au moment
de la vaccination. Les taux de séroconversion,
mesurés à l'aide de la méthode
ELISA, étaient de 11 sur 17 (65 %)
4 à 8 semaines, et de 16 sur 17 (94 %)
3 à 6 mois après la vaccination. Au
terme de 24 mois, la majorité de ceux qui ont
été suivis étaient encore
séropositifs. Un patient a
développé une infection varicelliforme
bénigne 15 jours après la vaccination;
trois ont présenté une varicelle
bénigne 2 à 4 ans après la
vaccination(96).
Enfants en attente d'une greffe rénale
Plus de 530 enfants candidats à une greffe
rénale ont reçu une à deux doses
de Varilrix® avant la
greffe(96-100). Les patients ont subi leur
greffe de 1 mois à 4 ans après avoir
été vaccinés. Une seconde dose
du vaccin n'a été administrée
que si les patients n'ont pas répondu à
la première dose, selon les résultats
obtenus au moyen de la technique FAMA ou ELISA.
D'après les études, 60 % à 95 %
des sujets étaient séropositifs 6
semaines après la vaccination, 85 %
après 6 mois et 75 % après 2 ans. Dix
pour cent des patients greffés sont devenus
séronégatifs 2 ans après la
greffe, et 25 % 5 ans après. Les effets
indésirables étaient
généralement bénins. Une
étude a fait état de cas de varicelle
chez 10 % à 15 % des patients vaccinés
et de zona chez 7 % d'entre eux (contre 45 % et 32 %
respectivement chez les patients témoins non
vaccinés).
Enfants en attente d'une greffe
hépatique
Selon les études publiées, plus de 50
candidats à une greffe hépatique ont
reçu une seule dose de Varilrix®
(98,101,102). Les titres d'anticorps
évalués au moyen de la technique ELISA
ou IFI étaient décevants. Des
résultats positifs n'ont été
observés que chez 30 % à 85 % des
patients 8 semaines après la vaccination, et
les titres d'anticorps n'ont pas persisté au
fil du temps. Une étude a mis en
évidence des cas bénins de varicelle
chez 20 % des sujets vaccinés, candidats
à une greffe hépatique.
Enfants et adultes ayant reçu une greffe de
moelle osseuse (GMO)
Quinze enfants ont reçu une seule dose de
Varilrix® 12 à 23 mois
après une GMO (sept greffes autologues et huit
allogreffes)(103). Selon les titres
d'anticorps mesurés au moyen de l'IFI, 65 %
des sujets étaient séropositifs 6
semaines après la vaccination, 90 %
après 6 à 12 mois, et 65 % après
24 mois. L'efficacité clinique du vaccin chez
les patients ayant reçu une GMO n'a pu
être évaluée, mais les effets
indésirables étaient minimes. Dans une
autre étude, des adultes ayant subi une GMO
autologue pour un lymphome hodgkinien ou non
hodgkinien se sont vu administrer quatre doses de
vaccin à virus inactivé par la
chaleur de souche Oka/Merck, 30 jours avant et
30, 60 et 90 jours après la
greffe(74). Au cours des 12 mois qui ont
suivi la greffe, un zona a été
observé chez 13 % des patients vaccinés
et 33 % des patients non vaccinés (p =
0,02). Ce vaccin inactivé n'est pas
offert actuellement.
Enfants infectés par le VIH
Quarante-deux enfants asymptomatiques infectés
par le VIH et dont la concentration de lymphocytes
T-CD4 était égale ou supérieure
à 25 % ont reçu deux doses de
Varivax®, administrées à
3 mois d'intervalle(104). Parmi les effets
indésirables qu'ont présentés
les sujets infectés par le VIH figuraient des
éruptions (2 % à 5 %), des
réactions localisées (10 %
à 20 %) et de la fièvre
(5 % à 20 %). Le taux de
séroconversion, mesuré au moyen de la
technique FAMA, était de 50 % après une
dose et de 60 % après deux doses.
L'efficacité clinique du vaccin n'a pas
été évaluée chez ces
patients.
Enfants atteints du syndrome
néphrotique
Une étude a été
réalisée au Canada auprès de 29
enfants atteints du syndrome néphrotique et
ayant reçu deux doses
de Varivax® administrées
à intervalle de 4 à 6 semaines pendant
la période de rémission ou au moins
6 semaines après l'arrêt du traitement
aux stéroïdes(105). Aucun des
enfants n'avait d'antécédents de
varicelle. Aucun ne souffrait d'insuffisance
rénale. Cent pour cent des sujetssont devenus
séropositifs, selon les résultats de
l'épreuve gpELISA, après une dose et le
sont demeurés jusqu'à 2 ans suivant la
vaccination. Les effets indésirables
étaient minimes;aucun des sujets n'a
présenté d'éruption liée
au vaccin et 25 % des vaccinés ont eu des
réactions localisées. Une étude
analogue réalisée en Turquie
auprès de 20 enfants atteints du syndrome
néphrotique à l'aide d'un protocole
comparable, qui ne faisait cependant appel
qu'à une dose de Varilrix®, a
mis en évidence des taux de
séroconversion de 85 % 8 semaines après
la vaccination, et un maintien de la
séropositivité après une
période de suivi de 2 ans(106).
Usage recommandé
Les recommandations du CCNI visent à
réduire la morbidité et la
mortalité imputables à la varicelle
ainsi que ses complications au Canada. Cet objectif
est conforme aux recommandations de la
Conférence nationale de concertation sur la
varicelle, tenue en mai 1999, à savoir : a)
que toutes les provinces et les territoires devraient
avoir mis en place avant 2005 un programme
systématique de vaccination des enfants contre
la varicelle (y compris un programme de rattrapage
à l'intention des enfants plus vieux, des
adolescents et des adultes) , b) que ces programmes
soient en place dans les 2 ans qui suivent la mise
sur le marché d'un vaccin
réfrigéré et c) que, d'ici l'an
2005, les objectifs de réduction de la
morbidité associée à la
varicelle soient définis dans le cadre d'un
forum
fédéral-provincial-territorial(6).
Le CCNI souscrit à ces recommandations,
puisque la condition relative au vaccin
réfrigéré est maintenant remplie
depuis que l'on a accès à
Varivax® III et
Varilrix®.
Des recommandations spécifiques concernant
l'emploi du vaccin antivaricelleux sont
présentées ci-après. La
qualité des preuves exigée à
l'égard de chaque groupe est
déterminée d'après le plan de
recherche et la catégorie de recommandation
applicable à l'intervention préventive
précise. Le tableau 2 explique le classement.
Tableau 2. Qualité des preuves, selon
la méthodologie employée par le
Groupe d'étude canadien sur les soins de
santé
préventifs(107,108)
(voir http://www.ctfphc.org/-
Antécédents/Méthodes)
|
Plan de recherche
|
I
|
Données obtenues dans le cadre d'au
moins un essai comparatif randomisé.
|
II-1
|
Données obtenues dans le cadre d'au
moins un essai comparatif sans randomisation
|
II-2
|
Données obtenues dans le cadre
d'études de cohortes ou d'études
cas-témoins, réalisées de
préférence dans plus d'un centre
ou par plus d'un groupe de recherche.
|
II-3
|
Données d'analyses comparatives des
moments ou lieux avec ou sans l'intervention;
résultats spectaculaires
d'expériences non
contrôlées.
|
III
|
Opinions exprimées par des
sommités dans le domaine et reposant sur
l'expérience clinique; études
descriptives ou rapports de comités
d'experts.
|
Catégorie de la recommandation pour
des mesures cliniques préventives
spécifiques
|
A
|
Preuves suffisantes pour recommander la
mesure clinique préventive.
|
B
|
Preuves acceptables pour recommander la
mesure clinique préventive.
|
C
|
Preuves existantes contradictoires qui
ne permettent pas de formuler une
recommandation pour ou contre la mesure
clinique préventive, d'autres facteurs
pouvant cependant influer sur la prise de
décisions.
|
D
|
Preuves acceptables pour
déconseiller la mesure clinique
préventive.
|
E
|
Preuves suffisantes pour
déconseiller la mesure clinique
préventive.
|
F
|
Preuves insuffisantes (d'un point de vue
quantitatif et/ou qualitatif) pour formuler une
recommandation, d'autres facteurs pouvant
cependant influer sur la prise de
décisions.
|
Chez les personnes en bonne santé (voir la
figure 1)
- Le vaccin contre la varicelle est
recommandé pour toute personne
âgée de >= 12 mois qui est
réceptive à la
maladie(1,2,109) (I - A).
Varivax® III et
Varilrix® peuvent être
utilisés indifféremment, les deux
étant sûrs et efficaces. Les enfants
âgés de 12 mois à 12 ans
devraient recevoir une seule dose de 0,5 mL de l'un
ou l'autre vaccin par voie sous-cutanée. Les
personnes de >= 13 ans devraient recevoir deux
doses de 0,5 mL, à au moins 28 jours (4
semaines) d'intervalle. Pour l'instant, on ignore
s'il est nécessaire d'administrer des doses de
rappel après la primovaccination. À
l'heure actuelle, les doses de rappel ne sont pas
recommandées chez les personnes en bonne
santé (III - F).
- L'un ou l'autre vaccin antivaricelleux peut
être administré en même temps que
le vaccin RRO, mais avec une aiguille et une seringue
distinctes et à un point d'injection
différent. Si les vaccins ne sont pas
administrés au cours de la même
consultation, il faut laisser s'écouler au
moins 28 jours (4 semaines) entre l'administration
des deux vaccins(110) (I - A).
- Il y a lieu d'utiliser le même vaccin
antivaricelleux lorsque deux doses doivent être
administrées, puisque
l'interchangeabilité des vaccins n'a pas fait
l'objet d'études. Il n'est pas
nécessaire de reprendre la série
vaccinale si l'administration de la deuxième
dose a été retardée (III - C).
- Il n'est pas nécessaire de vacciner les
enfants, les adolescents ou les adultes ayant des
antécédents fiables de varicelle. Dans
le cas des personnes âgées de >= 13
ans dont les antécédents de varicelle
ne sont pas connus ou qui n'ont jamais eu la
varicelle, il pourrait être utile de leur faire
subir une épreuve sérologique avant la
vaccination afin de déterminer si celle-ci est
indiquée puisque la proportion de sujets qui
sont immuns malgré l'absence
d'antécédents de maladie peut atteindre
80 % (III - C).
- Étant donné qu'environ 95 % des
adultes au Canada ont eu la varicelle, il n'est pas
nécessaire de vacciner systématiquement
cette population. Parmi les adultes réceptifs
qu'il faudrait vacciner en priorité (au moyen
de deux doses) figurent les groupes suivants :
- Les travailleurs de la santé devraient
faire vérifier leur immunité
vis-à-vis de la varicelle au moyen d'une
étude de leurs antécédents
d'infection ou de vaccination antivaricelleuse,
et par une épreuve de détection
d'anticorps, s'ils n'ont pas
d'antécédents. On peut administrer
l'un ou l'autre vaccin aux travailleurs de la
santé réceptifs, tant pour assurer
leur protection personnelle que pour
prévenir la transmission de la varicelle
à l'intérieur des
établissements de santé. Il est
préférable de procéder
à l'immunisation avant l'embauche ou au
moment de l'entrée en fonction que de
recourir à la vaccination après
l'exposition. Les travailleurs de la santé
qui présentent une éruption
varicelliforme après la vaccination
devraient en informer le
professionnel/médecin responsable de la
lutte contre les infections ou
l'infirmière spécialisée en
santé du travail de l'établissement
de santé, qui peuvent déterminer
s'ils peuvent s'occuper de patients
immunodéprimés (y compris des
bébés prématurés)
pendant la durée de l'éruption. Le
risque de transmission semble minime, surtout si
les lésions peuvent être couvertes.
On n'a recensé jusqu'ici que trois cas
prouvés de transmission du virus vaccinal
en dépit des millions de doses de vaccin
administrées (III - C).
- Les enseignants, les travailleurs en garderie
et d'autres adultes réceptifs qui
pourraient être exposés à la
varicelle dans le cadre de leur travail, ainsi
que les adultes originaires de pays tropicaux qui
sont proportionnellement plus nombreux à
être encore réceptifs à la
maladie devraient être immunisés au
moyen de l'un ou l'autre vaccin (III - C).
- Tous les contacts familiaux et d'autres
contacts étroits réceptifs de
personnes immunodéprimées devraient
être immunisés au moyen de l'un ou
l'autre vaccin, afin de réduire le risque
de varicelle de type sauvage(111)
(II-3 - B).
- Les personnes réceptives susceptibles de
contracter ou de transmettre une forme
sévère de varicelle peuvent recevoir
l'un ou l'autre vaccin sans courir de risque
additionnel ou indu lié à la
vaccination, entre autres :
- Les personnes recevant un traitement
prolongé aux salicylates (éviter la
prise de salicylates pendant 6 semaines
après la vaccination).
- Les personnes atteintes de fibrose kystique
du pancréas.
- Les personnes atteintes d'un syndrome
néphrotique ou qui suivent des traitements
d'hémodialyse ou de dialyse
péritonéale, si elles ne prennent
pas d'immunosuppresseurs.
- Il n'est pas recommandé de demander un
titrage des anticorps spécifiques après
l'immunisation chez les personnes bien portantes (non
immunodéprimées) en raison du
degré élevé d'immunité
conféré par le vaccin et parce que les
épreuves de laboratoire commerciales actuelles
ne sont pas suffisamment sensibles pour
déceler la présence d'anticorps induits
par le vaccin (II-3 - D).
- On ne possède pas encore suffisamment de
preuves pour recommander la vaccination des adultes
afin de prévenir le zona, mais des
études sur la question sont en cours (III -
F).
Chez les femmes en âge de procréer
(voir la figure 1)
- Les femmes en âge de procréer qui ne
sont pas enceintes et qui sont réceptives
à la varicelle devraient recevoir deux doses
de l'un ou l'autre vaccin; celles qui sont
vaccinées devraient éviter de tomber
enceintes pendant le mois qui suit la vaccination
(III - B).
-
Aucun des vaccins antivaricelleux ne doit
être administré à une femme
enceinte (II-3 - D). Les femmes enceintes
réceptives qui déclarent avoir
été exposées à la
varicelle devraient recevoir de l'immunoglobuline
contre la varicelle et le zona (VZIG), pas
le vaccin antivaricelleux, et le CCNI met en
garde contre la possibilité de confusion
entre les produits (le vaccin et la VZIG).
- Les femmes réceptives ayant
accouché et qui allaitent leur
bébé peuvent recevoir l'un ou l'autre
vaccin(107). Elles ne doivent pas
nécessairement cesser d'allaiter leur
bébé si elles présentent une
éruption postvaccinale, surtout si
l'éruption peut être couverte. Les
femmes qui reçoivent des immunoglobulines Rho
(D) ne doivent pas se faire administrer l'un ou
l'autre vaccin dans les 3 mois qui suivent
(III - C).
Chez les personnes ayant été
exposées
- Dans les 3 à 5 jours qui suivent une
exposition connue à la varicelle en milieu
familial, tout contact réceptif et bien
portant âgé de >= 12 mois devrait
recevoir le vaccin. L'un ou l'autre vaccin peut
être utilisé, le nombre de doses
étant celui qui s'applique aux personnes en
bonne santé (II-3 - A).
- Les personnes réceptives qui
fréquentent une garderie, une école ou
un établissement où la couverture
vaccinale est incomplète peuvent être
continuellement exposées à d'autres
atteintes de la varicelle de type sauvage, de sorte
que l'on considère que chacune a
été exposée. Si le vaccin peut
être administré à n'importe quel
moment après l'exposition, une démarche
plus efficace consisterait à demander une
preuve d'immunité vis-à-vis de la
varicelle (soit des antécédents
d'infection ou de vaccination) à
l'entrée, de manière à
réduire le risque d'éclosions de
varicelle (III - C).
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Distinction entre la souche vaccinale et le virus
de type sauvage
D'un point de vue clinique, il n'est
généralement pas important de
déterminer si une éruption
varicelliforme est causée par la souche
vaccinale ou la souche de type sauvage. Or, il y a
des cas où il peut être
particulièrement utile de pouvoir
reconnaître la souche responsable de
l'infection, notamment : a) lorsqu'une
éruption postvaccinale sévère
non prévue se produit; b) lorsqu'une infection
varicelliforme sévère justifiant une
hospitalisation survient chez un sujet
vacciné; c) lorsqu'une personne
déjà immunisée présente
un zona (surtout si elle est
immunodéprimée); d) lorsqu'un
travailleur de la santé déjà
immunisé présente une infection
varicelliforme, qui se propage dans
l'établissement de santé, et e)
lorsqu'une infection varicelliforme survient chez une
personne enceinte ou immunodéprimée en
contact avec un vacciné qui présente
une éruption varicelliforme. Le LNM est en
mesure de réaliser les tests
moléculaires permettant de distinguer la
souche de type sauvage de la souche vaccinale du
virus de la varicelle. Dans cette optique, un
prélèvement de liquide
vésiculaire doit être fait à la
base de la lésion au moyen d'un
écouvillon et transporté dans un milieu
de culture virale. Le prélèvement peut
être envoyé au LNM par l'entremise du
laboratoire provincial local. Pour en savoir plus
long à ce sujet, il suffit de communiquer avec
le Laboratoire des exanthèmes viraux, au LNM,
en composant le : (204) 789-6085.
Déclaration des effets secondaires
associés aux vaccins (ESAV) et des infections
chez les vaccinés
Les vaccinateurs sont priés de signaler au
Système de surveillance des effets secondaires
associés aux vaccins (SSESAV) de Santé
Canada tout effet secondaire (prévu ou
non) associé aux vaccins qui est
observé dans les 6 semaines suivant la
vaccination, en utilisant les formulaires types
prévus à cette fin, accessibles
à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/im/pdf/hc4229f.pdf.
Ils sont invités à signaler le cas
de toute personne, surtout un hôte
immunodéprimé ou une femme enceinte,
qui présente une varicelle de souche
vaccinale dans les 6 semaines d'avoir
été en contact avec un
vacciné (avec ou sans éruption
postvaccinale). En outre, les cas d'infection
varicelleuse qui surviennent des mois ou des
années après la vaccination peuvent
être déclarés au SSESAV. La
gravité de l'éruption/de l'infection
varicelleuse doit être indiquée comme
suit : (i) bénigne (< 50 lésions
vésiculaires), (ii) modérée
(50-500 lésions vésiculaires), ou
(iii) sévère (si l'un des
critères suivants est rempli : > 500
lésions vésiculaires, complications
connexes ou hospitalisation).
Pistes de recherche à explorer
Le CCNI a déterminé que les secteurs
suivants méritaient de faire l'objet de
recherches au Canada :
- Afin d'évaluer l'efficacité des
programmes universels d'immunisation au Canada, il
est urgent de mettre en place des systèmes de
surveillance de la couverture vaccinale et de
l'incidence de la varicelle et de ses complications
(y compris du zona dans la population adulte). La
surveillance du zona aidera à
déterminer si les programmes d'immunisation
mis en œuvre chez les enfants ont des
répercussions sur l'incidence du zona dans les
10 à 20 années qui suivent.
- À l'instar de ce que l'on observe aux
États-Unis, si des éclosions de
varicelle surviennent dans des provinces ou
territoires où la couverture vaccinale est
élevée, il serait important de
déterminer la gravité clinique des cas
observés chez les vaccinés et les
causes possibles de l'échec vaccinal
(échec de la primo-vaccination et/ou baisse de
l'immunité). Ces éléments
d'information aideront à établir si
a) la stratégie de vaccination actuelle qui
prévoit l'administration d'une dose aux
enfants de 12 mois à 12 ans est pertinente, et
b) si l'âge du début de la vaccination
devrait passer de 12 mois à 15 mois.
- Il importe d'exercer une surveillance continue
des effets indésirables associés
à la vaccination antivaricelleuse et de
maintenir un registre des grossesses en vue de
déterminer l'issue, pour la mère et le
fœtus, de l'administration par mégarde
de l'un ou l'autre vaccin antivaricelleux.
- Sauf dans le cas des enfants atteints de LLA et
de ceux qui sont en attente d'une greffe
rénale, on possède encore peu
d'information sur l'utilisation du vaccin
antivaricelleux chez les patients
immunodéprimés (notamment les adultes).
Il y aurait lieu d'entreprendre d'autres
études sur l'innocuité et
l'efficacité à long terme de la
vaccination antivaricelleuse dans ces populations. On
se demande encore quel est le nombre optimal de doses
du vaccin à utiliser et si un vaccin
inactivé est plus sûr ou plus efficace
que le vaccin vivant atténué chez ces
patients.
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___________________________________
*Membres : Dre. M. Naus
(présidente), Dre A. King
(secrétaire générale),
Dr I. Bowmer, Dr G. De Serres,
Dr S. Dobson, Dre J. Embree,
Dr I. Gemmill, Dre J. Langley,
Dre A. McGeer, Dre P. Orr,
Dr B. Tan, A. Zierler.
Représentants de liaison : S. Callery
(APIHC), Dr J. Carsley (ACSP),
Dr T. Freeman (CMFC), Dre A.
Gruslin (APIHC), A. Honish (CNCI), Dr B.
Larke (CMHC), Dre B. Law (CCEC),
Dr V. Lentini (MDN), Dr A.
McCarthy (SCMI), Dr J. Salzman (CCMTMV),
Dr L. Samson (SCP), Dr D.
Scheifele (CAIRE), Dre M. Wharton (CDC).
Représentants d'office : Dre
A. Klein et Dr H. Rode (CEPBR),
Dre R. Ramsingh (DGSPNI), Dre
T. Tam (CPCMI).
Cette déclaration a été
préparée par le Dr B. Tan et
approuvée par le CCNI.
[Relevé des maladies
transmissibles au Canada]
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