Vol 116 d'Air Canada mai 2002

1.10 Renseignements supplémentaires

1.10.1 Défaillances de rubans chauffants

1.10.1.1 Historique

Entre juin 1985 et juin 2002, les exploitants d'avions Boeing ont fait 67 rapports pour signaler à la société Boeing des défaillances de rubans chauffants où une dégradation sous l'effet de la chaleur était évidente. Une carbonisation du matériau isolant a été mentionnée dans de nombreux rapports, et des dommages structuraux causés par le feu ont été signalés dans au moins deux cas. Dans certains cas, l'eau avait fui des conduites d'eau fondues, ce qui, dans un des cas, avait provoqué la panne d'un calculateur du système d'affichage des paramètres réacteurs, de mise en garde et d'alerte de l'équipage (EICAS).

Les rapports de difficultés en service USA 1999042300717, USA 1988040800197, AUS 19990967 et AUS 19991248 faisaient tous état de rubans chauffants brûlés. Deux de ces rapports concernaient des Boeing 767, et les deux autres, des Boeing 747.

1.10.1.2 Autres défaillances de rubans chauffants sur le C-GHML

Outre les dommages liés à l'incendie sur le C-GHML, les enquêteurs du BST ont constaté la présence d'un ruban chauffant de marque Cox & Company et de ruban isolant en mousse de marque Rubatex brûlés derrière la paroi arrière de la soute arrière de l'avion (photo 5). Même si un incendie qui se propage de lui-même ne s'est pas déclenché, l'endroit est devenu suffisamment chaud pour perforer le ruban isolant en mousse de marque

Photo 5.  Ruban chauffant derrière la paroi arrière

Le 24 septembre 1992, Boeing a publié le bulletin de service 767-30-0024 qui abordait spécifiquement le problème de surchauffe du ruban chauffant B241 sur certains Boeing 767. Le ruban chauffant existant enroulé en spirale d'une puissance nominale de 24 watts/pied était activé en continu. Boeing a reconnu que si le ruban chauffant est sous tension et qu'il n'y a pas d'eau dans la conduite, il est possible que le ruban chauffant surchauffe, ce qui pourrait entraîner le grillage du ruban chauffant, des matelas d'isolation adjacents et des débris à proximité. Le bulletin de service visait le remplacement du ruban chauffant existant par un ruban chauffant de 7 watts/pied à commande par thermostat et posé longitudinalement. Le C-GHML était un des Boeing 767 visés par le bulletin de service, mais ni l'exploitant précédent ni Air Canada n'ont exécuté ce bulletin de service⁶. Après l'événement précité, un ruban chauffant de marque Cox & Company de 24 watts/pied a été installé. Le ruban chauffant a été enroulé en spirale, aucun thermostat n'a été installé, et une gaine isolante a été ajoutée. La gaine isolante, composée d'un matelas d'isolation enroulé sur la conduite d'alimentation en eau et le ruban chauffant, était maintenue en place grâce à un système de fermeture à bouclettes de nylon.

Le 20 octobre 2002, pendant la vérification des rubans chauffants du C-GHML avant la saison d'hiver, on a constaté que le ruban chauffant B241 avait surchauffé et que la gaine isolante était brûlée. La surchauffe avait complètement détruit le ruban chauffant. La gaine isolante était grillée à l'intérieur et décolorée par la chaleur à l'extérieur. Les matériaux voisins et les autres éléments de l'aéronef ne présentaient aucun dommage. Ce ruban chauffant n'était en service que depuis trois mois.

Air Canada a alors procédé à une inspection de ses 55 Boeing 767-200 et 767-300. De nombreux rubans chauffants surchauffés ou brûlés ont été découverts, tant dans les endroits accessibles visuellement que dans des endroits cachés, comme ceux situés derrière les panneaux des parois et du plancher. Des rubans chauffants défectueux (de marque Cox & Company et de marque Electrofilm) ont été décelés sur 30 avions, ce qui s'est traduit par la dépose ou par la mise hors tension de 66 rubans.

Le 20 décembre 2002, alors qu'on procédait à l'embarquement des passagers du Boeing 767 d'Air Canada immatriculé C-GAVA, on a observé de la fumée en provenance de l'office arrière. Il s'est avéré que le ruban chauffant B195 monté sur la conduite de vidange de l'office arrière (n^o de pièce 417T2004-13) était à l'origine de la fumée. On a constaté qu'il s'agissait d'un ruban chauffant de marque Cox & Company à isolant en vinyle et qu'il avait été complètement détruit sous l'effet d'une surchauffe. La gaine était grillée à l'intérieur et décolorée par la chaleur à l'extérieur. Les matériaux voisins et les autres éléments de l'avion ne présentaient aucun dommage.

1.10.2 Contamination des matelas d'isolation

1.10.2.1 Historique

Il existe peu de documents dans l'industrie permettant de quantifier les conséquences de la contamination des matelas d'isolation. D'après la documentation qui a été obtenue de diverses sources (lesquelles sont indiquées dans la présente partie du rapport), les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux peuvent se détériorer en service si ces matériaux sont exposés à des contaminants comme la poussière, la peluche, les adhésifs, la graisse, l'huile ou les inhibiteurs de rouille. L'industrie de l'aviation n'a pas encore quantifié les conséquences de la contamination sur le maintien du bon état de navigabilité des matelas d'isolation. Cependant, comme le montre la présente partie du rapport, il y a un rapport défini entre la contamination et l'inflammabilité.

Divers types de matelas d'isolation thermique et acoustique ont alimenté des incendies d'aéronef. Ainsi, le 28 janvier 2002, à Miami, en Floride, un Boeing B767-375ER exploité par la compagnie Lan Chile a connu un incendie dans la soute avant (inférieure) alimenté par des matelas d'isolation contaminés. Ces matelas présentaient des signes importants de contamination et d'usure.

En 1991, à la suite d'un incendie à bord d'un Lockheed L1011 (rapport A91A0053 du BST), le BST a émis l'avis de sécurité A910106 concernant le risque d'incendie associé à l'accumulation de peluche. L'avis suggérait que Transports Canada notifie les inspecteurs de maintenance et les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport du risque d'incendie et exige que les procédures de maintenance soient modifiées au besoin pour assurer l'inspection et le nettoyage des endroits où la peluche et les débris risquent de s'accumuler. En réponse, Transports Canada a émis le 10 avril 1992 l'avis de difficultés en service AV-92-04, qui recommandait entre autres que, dans la mesure où les inspections planifiées le permettent, une inspection soit effectuée à la recherche d'accumulations de peluche, de poussière et de débris de cabine et que toute accumulation visible soit nettoyée pour éliminer les risques d'incendie.

Aux États-Unis, le NTSB a émis les recommandations A-91-71 et A-91-72 visant à corriger les lacunes de sécurité cernées dans le cadre de l'enquête menée par le BST. Le NTSB a recommandé que la FAA notifie les inspecteurs principaux de la maintenance et les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport du risque d'incendie posé par les accumulations de peluche et d'autres débris sur les faisceaux de fils. Il a également recommandé que la FAA exige que les constructeurs d'aéronefs de la catégorie transport et les lignes aériennes modifient les manuels de maintenance au besoin pour garantir l'inspection et le nettoyage exhaustifs des endroits où la peluche et autres débris peuvent s'accumuler et poser un risque d'incendie. En réponse aux recommandations, la FAA a publié un bulletin s'ajoutant au guide de l'inspecteur de navigabilité intitulé Origin and Propagation of Inaccessible Aircraft Fire Under In-flight Airflow Conditions (Origine et propagation, dans les conditions d'écoulement d'air présentes en vol, d'un incendie d'aéronef impossible à atteindre). Ce bulletin fournit de l'information sur le danger, pour tous les aéronefs de la catégorie transport, posé par l'accumulation de peluche et d'autres débris sur les faisceaux de fils. Il demande également que les inspecteurs principaux de la maintenance diffusent cette information à tous les exploitants d'aéronefs de la catégorie transport et révisent les programmes de maintenance des exploitants pour garantir que ces programmes comprennent l'examen du câblage électrique des aéronefs et l'enlèvement des contaminants, en particulier dans les endroits inaccessibles.

En mars 1998, après un incendie dans la soute d'un avion-cargo 747-200, Boeing a publié les lettres de service 767-SL-25-084 et 747-SL-25-170 couvrant tous ces modèles d'aéronefs (Multi-Model Service-Related Problem [Problème en service touchant plusieurs modèles] 25-0103). L'enquête menée par Boeing a révélé que la présence d'inhibiteurs de rouille pouvait avoir contribué à l'incendie et pourrait être la raison pour laquelle l'incendie ne s'est pas éteint de lui-même. L'enquête s'est également penchée sur l'accumulation de poussière, de peluche et d'autres débris sur les matelas d'isolation des sections extérieures de la cabine et de la soute et a conclu qu'il était concevable qu'une forte accumulation de contaminants sur ces matelas d'isolation puisse s'enflammer en présence d'une source de chaleur importante. Les lettres de service informaient les exploitants que les manuels de Boeing applicables seraient révisés pour traiter des effets des inhibiteurs de rouille et d'autres matériaux sur l'inflammabilité des matelas d'isolation des aéronefs. Cette lettre signalait également aux exploitants que Boeing allait faire des exposés sur ce sujet dans le cadre de conférences pour sensibiliser les lignes aériennes à ce problème. On a demandé aux exploitants d'enlever les matières étrangères et de redoubler de vigilance lors des inspections périodiques et de voir au bon nettoyage des aéronefs au cours des opérations de maintenance afin d'éviter toute contamination des matelas d'isolation.

Le BST a émis des recommandations dans le cadre de l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair (rapport A98H0003 du BST) concernant les critères d'essai d'inflammabilité (recommandations A99-07 et A99-08) et les normes d'inflammabilité des matériaux (recommandations A01-02 à A01-04). L'enquête sur cet accident ne s'est pas penchée sur les risques d'incendie associés aux matériaux d'isolation contaminés, à la poussière, à la peluche et aux débris.

Le 28 septembre 2000, la FAA a émis le Flight Standards Information Bulletin for Airworthiness (Bulletin d'information des normes de vol portant sur la navigabilité aérienne) (FSAW 00-09) intitulé Special Emphasis Inspection on Contamination of Thermal/Acoustic Insulation (Inspection spéciale de la contamination de l'isolant thermique et acoustique). De plus, le 8 novembre 2001, Transports Canada a publié la Directive visant le personnel de la maintenance 42, intitulée « Procédures d'inspection de l'isolant thermique pour contamination au cours des révisions majeures », qui reflétaient les exigences du bulletin FSAW 00-09 de la FAA. Ayant reconnu que l'inflammabilité de la plupart des matériaux peut changer une fois ces matériaux contaminés, et que cette contamination peut prendre la forme de peluche, de poussière, de graisse, etc., et que tous ces éléments peuvent augmenter la susceptibilité de ces matériaux à l'inflammation et à la propagation de la flamme, le bulletin FSAW et la Directive visant le personnel de la maintenance exigent des mesures particulières de la part des inspecteurs principaux de la maintenance responsables des exploitants régis par les Parties 121 et 125 du Code of Federal Regulations (14 CFR). Les inspecteurs principaux de la maintenance devraient s'assurer que l'exploitant a établi dans son programme de maintenance approuvé des procédures d'inspection à la recherche de contamination des matériaux d'isolation thermique et acoustique pendant les révisions majeures. Si l'exploitant découvre que les matériaux d'isolation sont contaminés, il devrait prendre des mesures correctives en conséquence, soit nettoyer ou remplacer le matériau d'isolation, selon le cas. Comme en font foi les récents incendies en soute des Boeing 767 d'Air Canada et de Lan Chile, le problème de contamination des matelas d'isolation subsiste.

Transports Canada a soulevé la question de la contamination auprès du groupe de travail international sur les essais de tenue au feu des matériaux d'aéronef (International Aircraft Materials Fire Test Working Group), et un groupe d'étude a été formé pour se pencher sur la question.

1.10.2.2 État des matelas d'isolation sur le C-GHML

L'examen du C-GHML a révélé une contamination importante des matelas d'isolation dans les soutes, y compris dans les zones situées derrière les parois latérales et dans le ventre de l'avion. La contamination a été attribuée à la présence de matelas d'isolation salis et à de fortes accumulations de peluche, de poussière et d'autres débris inflammables. Dans la soute avant, on a constaté que de nombreux matelas d'isolation avaient été mal installés, étaient déchirés ou n'avaient tout simplement pas été installés. Dans la soute avant, on a également trouvé des ensembles de matelas non approuvés; il y avait notamment des ensembles de matelas portant des numéros de spécification de matériau de Douglas et des ensembles de matelas d'origine inconnue.

1.10.3 Dispositifs de protection de circuit

La réglementation exige que les fils et les câbles électriques soient protégés contre la surintensité. On utilise normalement un dispositif de protection de circuit. Les dispositifs de protection de circuit sont conçus pour protéger le fil ou le câble; ils ne sont pas conçus pour protéger les dispositifs électriques connexes, comme les rubans chauffants ou les ensembles remplaçables en première ligne, qui peuvent exiger leur propre dispositif de protection de circuit interne.

La plupart des dispositifs de protection de circuit utilisés dans les applications aérospatiales sont des disjoncteurs thermiques réenclenchables, développés pour remplacer les fusibles. Ces disjoncteurs classiques contiennent normalement un circuit comprenant un bilame et deux plots de contact électriques, dont un à ressort. En cas de surintensité, le circuit s'échauffe en fonction de l'intensité du courant et du temps. Lorsque la chaleur dépasse une température préétablie, le bilame s'incurve, ce qui déclenche le plot de contact à ressort et ouvre le circuit. Ce type de disjoncteur est dit à déclenchement libre, car il ne peut pas être réenclenché en présence d'une surintensité. Au bout d'un intervalle de refroidissement préétabli, le disjoncteur peut être réenclenché manuellement.

Ce type de disjoncteur joue bien son rôle primaire qui est de protéger le fil et le câble contre les dommages dus à une surintensité. Notamment, ce type de disjoncteur protège le circuit efficacement lorsque les caractéristiques de température et de durée de la surintensité se trouvent à l'intérieur des limites nominales du disjoncteur.

Cependant, certaines défaillances de fils et de câbles sont dues à l'amorçage d'arc. L'amorçage d'arc peut créer des circonstances qui ne s'inscrivent pas dans les limites nominales de la courbe de protection surintensité/temps des disjoncteurs classiques. Un de ces phénomènes est un contact de métal sur métal (conducteur sur conducteur ou conducteur sur cadre) intermittent appelé « crépitement ». Ces phénomènes peuvent générer des températures extrêmement élevées là où survient la défaillance de l'isolation. Cependant, l'appel de courant peut ne pas être suffisant pour porter le bilame à la température nécessaire pour provoquer l'ouverture du disjoncteur.

Dans certains cas, le claquage de l'isolant d'un fil peut provoquer d'autres types de défaillances par amorçage d'arc, comme le cheminement d'arc. Le phénomène du cheminement d'arc implique la carbonisation de l'isolant du fil qui peut entraîner un amorçage d'arc intermittent entre les conducteurs ou entre un conducteur et un autre matériau conducteur mis à la masse ou un autre élément de l'aéronef. Bien que les risques posés par les défauts de crépitement et de cheminement d'arc soient bien connus, la technologie existante est telle qu'il n'y a pas de dispositif de protection de circuit pour utilisation sur les aéronefs permettant de détecter correctement et de façon fiable les défauts associés au claquage de l'isolant de fils. La marine des États-Unis, la FAA et les constructeurs d'aéronefs commanditent des initiatives pour combler cette lacune de la technologie des dispositifs de protection de circuit. L'objectif est de développer un disjoncteur d'amorçage d'arc pour utilisation sur les aéronefs.

1.10.4 Normes d'inflammabilité des matériaux

1.10.4.1 Élaboration

La FAA, en sa qualité d'autorité de l'aviation civile, a toujours joué un rôle de chef de file en recherche et développement en vue d'améliorer la sécurité incendie en aviation. En 1988, l'Aviation Safety Research Act des États-Unis confiait à la FAA le mandat d'effectuer des recherches fondamentales sur la sécurité incendie à bord des aéronefs. Les FAR des États-Unis sont utilisées à l'échelle internationale comme la première source des exigences de certification des aéronefs, y compris les normes d'inflammabilité des matériaux. La réglementation actuelle de la FAA reflète la philosophie adoptée au terme d'une étude effectuée de 1975 à 1976 pour déterminer la faisabilité de deux approches, ainsi que leurs avantages et inconvénients, pour améliorer la sécurité incendie du fuselage des gros porteurs modernes. Cette étude avait pour objet d'examiner les conséquences des incendies en vol sur les compartiments du fuselage et sur les aires de trafic après un écrasement et de déterminer les exigences en matière de protection contre l'incendie.

La première approche examinait le potentiel de l'application des technologies les plus récentes en matière de dispositifs d'alerte rapide d'incendie et de systèmes d'extinction d'incendie. Cette approche comprend ce qu'on appelle un système de gestion de l'incendie, c'est-à-dire un système qui intégrerait la détection, la surveillance et la suppression d'incendie dans l'ensemble de l'aéronef. La deuxième approche examinait la possibilité d'améliorer les normes d'inflammabilité des matériaux pour utilisation à l'intérieur des cabines de façon que ces matériaux soient ignifuges et produisent de faibles émanations de fumée et de gaz toxiques. L'étude a conclu que chaque approche avait ses avantages et ses inconvénients, et qu'une approche comportant un système de gestion de l'incendie ainsi que des améliorations sélectives des matériaux présentait le plus grand potentiel pour assurer une protection contre l'incendie dans tous les cas.

Par la suite, conformément aux recommandations du rapport du Special Aviation Fire and Explosion Reduction Advisory Committee de la FAA (FAA-ASF-80-4) en date de 1980, les principaux efforts de recherche et de développement de la FAA ont été axés sur ce qu'on considérait comme la plus grande menace : un incendie après un écrasement. Le scénario d'incendie après un écrasement envisagé était un fuselage intact se trouvant à côté d'un incendie alimenté par du carburéacteur non confiné. Il a été déterminé que le danger le plus grave pour les passagers survivants dans une telle situation proviendrait des matériaux en feu à l'intérieur de la cabine. La FAA a conclu que, dans une telle situation, les passagers survivants risquaient d'être frappés d'incapacité à cause des gaz toxiques générés par un phénomène appelé « embrasement général ». Par conséquent, par souci d'améliorer les chances de survie, la FAA a axé ses efforts sur l'amélioration des normes d'inflammabilité des matériaux de cabine dans le but de retarder le début de l'embrasement général.

Les incendies en vol étant considérés comme des événements rares, la FAA a conclu que la meilleure protection serait l'utilisation de matériaux de cabine ayant des propriétés de confinement supérieur des incendies et de grande résistance à l'inflammation ainsi que l'utilisation de dispositifs de détection et d'extinction d'incendie dans les zones susceptibles d'être affectées en cas d'incendie.

Une meilleure protection contre l'incendie dans les zones comme les soutes et les toilettes a vu le jour grâce à la recherche et développement sur les incendies en vol.

1.10.4.2 Procédures d'essai

Dans le cadre du processus de certification de la FAA, les matériaux destinés à être utilisés dans la construction des aéronefs doivent satisfaire à des critères ou à des normes de rendement (essais) définis lorsqu'ils sont exposés à la chaleur ou à une flamme. Les critères des essais d'inflammabilité sont établis, en principe, pour exposer un matériau donné à un environnement représentatif d'un incendie. Lorsque vient le moment de décider du type et du nombre d'essais à effectuer sur un matériau particulier, la composition du matériau, la quantité à utiliser et son emplacement dans l'aéronef sont évalués. Les essais visent à mesurer la tendance de chaque matériau à s'enflammer et à propager une flamme.

Pour la plupart des matériaux utilisés dans un fuselage pressurisé, les essais d'inflammabilité en vigueur au moment de la certification du Boeing 767 comprenaient principalement une variété d'essais au bec Bunsen. Un seul bec Bunsen était utilisé comme source d'inflammation. Chaque essai pouvait être effectué de plusieurs façons. Par exemple, l'orientation du matériau par rapport à la flamme pouvait être modifiée de l'horizontale jusqu'à la verticale. L'orientation était fonction des objectifs des essais, qui étaient eux-mêmes fondés sur la menace perçue, l'essai de combustion à la verticale étant normalement le plus rigoureux. De plus, le temps d'exposition du matériau à la flamme pouvait également varier, une exposition plus longue correspondant à un essai plus rigoureux.

Pour chaque essai au bec Bunsen, on a établi des exigences permettant de distinguer l'échec de la réussite pour le matériau testé. Les performances moyennes du matériau étant établies pour un minimum de trois spécimens d'essai. La liste ci-après présente les critères qui pouvaient être utilisés pour mesurer les caractéristiques d'inflammabilité d'un matériau :

• délai d'inflammation (le temps requis pour l'inflammation du matériau exposé à la flamme du bec Bunsen; les essais portent habituellement sur une exposition à la flamme de 12, 15, 30 ou 60 secondes);



• durée d'incandescence (le temps moyen durant lequel le matériau reste incandescent après le retrait de la source d'inflammation);



• durée de flamme (le temps moyen durant lequel le matériau continue de produire une flamme après le retrait de la source d'inflammation);



• durée de flamme goutte à goutte (le temps moyen durant lequel un matériau qui s'égoutte continue de produire une flamme);



• longueur de combustion (la valeur moyenne de la longueur de combustion, mesurée avec une précision de 0,3 cm [0,1 pouce]);



• vitesse de combustion (mesure en pouces par minute).

Sauf pour les matériaux choisis pour les soutes de classe C, les normes d'inflammabilité les plus strictes ont été appliquées aux matériaux devant être utilisés dans les zones occupées de l'avion. Les grandes surfaces, comme les parois latérales, les plafonds, les porte-bagages et les cloisons, ont fait l'objet d'une attention particulière. Non seulement les matériaux utilisés dans ces parois ont-ils été soumis aux essais les plus rigoureux, mais ils devaient aussi être auto-extinguibles; c'est-à-dire qu'ils ne devaient pas propager la flamme au-delà d'une certaine distance, habituellement moins de 20 cm (8 pouces). Les matériaux de cabine étaient également soumis à des essais de dégagement de chaleur et de fumée. Aucun essai n'était prescrit pour déterminer la toxicité.

Compte tenu des exigences d'essai, des normes d'inflammabilité des matériaux moins strictes ont été appliquées aux matériaux pour utilisation à l'intérieur du fuselage pressurisé, mais qui se situaient à l'extérieur des zones occupées. Certains matériaux ne nécessitaient que l'essai au bec Bunsen à l'horizontale. Pour que l'essai soit concluant, le matériau ne devait pas excéder une certaine vitesse de combustion. Selon l'usage prévu du matériau, la vitesse de combustion ne devait pas dépasser 6 ou 10 cm (2,4 ou 4 pouces) par minute. Aucune exigence d'autoextinguibilité ne s'appliquait à ces matériaux.

En fait, les exigences des essais d'inflammabilité ci-après ont conduit à une hiérarchisation de l'inflammabilité des matériaux :

• des matériaux auto-extinguibles avec une durée de flamme et une longueur de combustion acceptables;
• des matériaux de cabine choisis, auto-extinguibles et ne dégageant pas plus qu'une quantité préétablie de chaleur et de fumée;
• des matériaux inflammables présentant une vitesse de combustion acceptable.

En conséquence, bien des matériaux ont été certifiés pour utilisation sur les aéronefs même s'ils étaient inflammables ou brûlaient selon des critères établis.

De nombreux matériaux sont installés sur les aéronefs en tant que partie intégrante d'un système, même si les essais d'inflammabilité sont normalement menés sur les matériaux eux-mêmes. Les matériaux d'isolation thermique et acoustique, par exemple, sont habituellement installés comme un système, ce qui comprend le matériau de revêtement, l'isolant ainsi que les matériaux connexes, comme le ruban adhésif pour joints, les attaches et les reniflards. Cependant, d'après le règlement, les essais du produit fini ne visent que l'ensemble de l'isolation et du revêtement. Par conséquent, les matériaux d'isolation thermique et acoustique tels qu'ils sont installés peuvent présenter une propension différente à l'inflammation et à la propagation des flammes de ce qu'auraient révélé les essais.

1.10.5 Certification des aéronefs importés

Le processus d'importation d'aéronefs au Canada est complexe et comprend diverses vérifications détaillées. Les deux documents utilisés pour l'importation de produits aéronautiques au Canada sont la Lettre de politique de la Certification des aéronefs n^o 50, Certificat de type canadien - Importation de produits aéronautiques, en date du 30 mai 1996, ainsi que la Directive visant le personnel de la maintenance 26, Importation d'aéronefs. Le niveau d'inspection d'un aéronef importé est basé sur le pays de provenance de l'aéronef et sur le type d'aéronef. Dans le cas du C-GHML, les vérifications comprenaient une inspection détaillée de l'avion par la Triad International Maintenance Corporation pendant que l'aéronef était encore aux États-Unis et un examen détaillé du dossier de l'avion pour assurer la conformité à toutes les normes de navigabilité aérienne applicables et à la définition de type.

L'inspection de l'avion a donné lieu à une liste détaillée où figurait 1959 lacunes à corriger et tâches de maintenance à effectuer. Fait à souligner, chaque zone de l'avion était indiquée comme ayant besoin de nettoyage, mais il y avait très peu de mention des matelas d'isolation contaminés. De plus, il y avait des centaines d'anomalies concernant les soutes avant et arrière, notamment des protège-lampe manquants, un appareil d'éclairage avec le mauvais type d'ampoule et des blocs d'entraînement inopérants. Toutefois, même si la liste était très détaillée, l'inspection n'a pas permis de déceler la présence des matelas d'isolation non approuvés dans la soute avant.

2.0 Analyse

2.1 Généralités

Plusieurs facteurs ont fait que le vol 116 d'Air Canada est arrivé à destination en toute sécurité. La durée du vol était d'environ 5 heures et 21 minutes. Le voyant Master Warning Fire/Overheat s'est allumé juste avant la fin du vol, soit 6 minutes et 24 secondes avant l'immobilisation de l'avion sur la piste. Le système de détection et d'extinction d'incendie de l'avion a fonctionné correctement et a permis d'éteindre l'incendie, même s'il commençait à se propager vers le haut, derrière la paroi inclinée de droite de l'avion, à l'extérieur de la soute. Le revêtement intérieur de la soute qui représentait la dernière protection contre l'incendie ayant été perforé, l'incendie s'est propagé et a augmenté d'intensité jusqu'à ce que le feu soit détecté et éteint par le système de bord. Les principaux facteurs qui ont mené à l'événement sont :

• la condition liée à la source d'inflammation;



• la présence de matériaux inflammables qui ont permis l'inflammation, l'alimentation et la propagation de l'incendie.

L'analyse ci-après porte sur les lacunes de sécurité et certains éléments qui, même s'ils n'ont pas contribué à l'événement, présentent un risque accru pour la sécurité aérienne.

2.2 Inflammation

On a établi dès le début de l'enquête que la source d'inflammation était le ruban chauffant B110 posé longitudinalement le long de la conduite d'alimentation en eau. Le ruban chauffant a connu une défaillance derrière la FS 1395 dans une zone de réparation récente de la conduite d'eau.

Selon toute vraisemblance, c'est la réparation temporaire de la conduite d'eau qui a donné lieu à divers puits de chaleur qui ont produit la surchauffe localisée du ruban chauffant, surchauffe qui a été accrue par la présence de multiples couches de ruban 3M 474 et de ruban isolant en mousse Rubatex. Cette surchauffe localisée a provoqué la détérioration de la matrice isolante en EPDM au point où les éléments chauffants ont produit un amorçage d'arc et ont enflammé le matériau environnant. Cette défaillance a continué jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de piste conductrice, ce qui a mis fin à l'amorçage d'arc. Les éléments qui ont agi comme puits de chaleur sont : la conduite d'eau d'origine en Teflon; les colliers de serrage en acier inoxydable utilisés pour immobiliser la pièce de réparation; le tube en acier inoxydable utilisé pour la réparation; et l'intervalle d'air créé par la différence de diamètre entre le tube en acier inoxydable et la conduite d'eau d'origine.

La conduite d'eau à laquelle le ruban chauffant était fixé était faite d'un tube en Teflon avec une gaine en tresse de Nylon; ces deux produits ne sont pas des conducteurs de chaleur efficaces. Par contre, les colliers de serrage et le tube en acier inoxydable étaient des conducteurs de chaleur très efficaces. Le conducteur de chaleur le moins efficace était l'air. La chaleur générée par le ruban chauffant est absorbée de deux manières. Une partie de la chaleur générée est absorbée uniformément sur toute la longueur de la conduite d'eau, et le reste est dissipé uniformément dans l'air ambiant. La réparation de la conduite d'eau a provoqué une répartition non uniforme de la chaleur et une surchauffe localisée. La surchauffe accrue par les couches de ruban 3M 474 et le ruban isolant en mousse Rubatex a porté la température au-delà des valeurs nominales du ruban chauffant, ce qui a permis la détérioration thermique de la matrice isolante du ruban chauffant et du matériau environnant. La détérioration de la matrice isolante a permis aux éléments chauffants de se rapprocher, ce qui a fini par produire un amorçage d'arc.

Le disjoncteur est fait pour protéger le câblage électrique de l'aéronef contre la surintensité; cependant, une anomalie électrique ne provoque pas nécessairement l'ouverture du disjoncteur. La défaillance du ruban chauffant n'a pas produit une surintensité suffisante pour compromettre le bon fonctionnement du câblage de l'avion ou provoquer l'ouverture du disjoncteur. Une fois l'incendie détecté et le système d'extinction incendie activé, on s'attendrait à ce que l'alimentation électrique de tous les systèmes sauf les systèmes essentiels soit coupée en vue d'éliminer les sources d'inflammation potentielles. Mais ce n'était pas le cas sur le Boeing 767, et ce n'est pas une exigence réglementaire. Les rubans chauffants sont restés sous tension tout au long de l'événement, et il n'y avait aucun moyen de les mettre hors tension à partir du poste de pilotage. Tant que le ruban chauffant est sous tension, le risque d'amorçage d'arc existe, ce qui constitue un danger permanent.

La recherche indique clairement que les rubans chauffants ont tendance à tomber en panne et qu'ils sont remplacés régulièrement. À noter que les rubans chauffants Cox & Company revêtus de vinyle de modèle plus ancien et à température de service plus basse tombent en panne plus fréquemment. Souvent, ces défaillances passent inaperçues pendant de longues périodes et ne sont découvertes que lors d'une inspection majeure, comme la vérification annuelle d'hivernisation. La défaillance la plus courante semble être la surchauffe, qui cause souvent la destruction complète du ruban chauffant. Certaines défaillances ont causé des incendies qui se sont éteints d'eux-mêmes. Dans la plupart des cas, les rubans chauffants défaillants ont causé des dommages faciles à réparer. Dans un des cas, un ruban chauffant a fait fondre une conduite d'eau; l'eau qui a fui de la conduite a provoqué la défaillance d'un calculateur EICAS.

L'incident du vol 116 démontre qu'un ruban chauffant claqué peut causer un incendie qui se propage. Il est également significatif que, bien que l'incendie se soit déclaré dans un compartiment scellé muni d'un système d'extinction, l'incendie a réussi à perforer le compartiment de fret et à pénétrer dans une zone inaccessible et non protégée. Si le système d'extinction incendie n'avait pas éteint l'incendie rapidement, les conséquences auraient pu être catastrophiques.

Les instructions d'installation des rubans chauffants étaient génériques et souvent ambiguës. Ceci a créé des difficultés et a prêté à confusion sur la façon d'installer les rubans. L'installation appropriée de tout ruban chauffant est critique, car une mauvaise installation risque d'entraîner une surchauffe qui peut provoquer un incendie. Les instructions d'installation se doivent donc d'être claires.

Il semble également y avoir un sentiment généralisé de complaisance dans l'industrie de l'aviation à l'égard des défaillances de rubans chauffants. Les travailleurs de cette industrie savent depuis bien des années que les défaillances de rubans chauffants sont fréquentes. La plupart des personnes les considèrent comme des systèmes non critiques, dont la défaillance cause habituellement très peu de dommages. Ce n'est que lorsqu'un incident grave survient qu'on se rend vraiment compte du risque que pose un ruban chauffant défectueux.

L'information ci-devant vient confirmer l'existence d'une condition dangereuse et du risque que présentent les installations de rubans chauffants de conduite d'eau en tant que source d'inflammation potentielle, étant donné la présence de matériaux inflammables suffisamment proches de la source d'inflammation pour qu'ils s'enflamment.

2.3 Contamination

La lacune la plus importante dont il faut tenir compte dans les événements qui ont mené à l'incendie à bord du C-GHML est la présence de matériaux inflammables qui se sont enflammés et ont permis à l'incendie de se propager. Le revêtement de PET des matelas d'isolation était contaminé et inflammable. C'est la source la plus importante de matériaux combustibles ayant contribué à l'incendie. En outre, le matelas d'isolation à revêtement de PET a fort probablement été le premier matériau à s'enflammer. Des débris combustibles qui s'étaient accumulés dans la soute (du papier, des enveloppes de bonbons, des billes de calage en mousse de polystyrène et de petites billes de polyéthylène) ont été consumés à mesure que l'incendie se propageait à travers le matelas d'isolation.

La recherche indique clairement que la contamination à bord des aéronefs est un problème permanent. Bien que de nombreuses mesures visant à réduire le risque aient été prises par les organismes de réglementation, les constructeurs, les fabricants et les exploitants, la contamination subsiste. On observe que des débris inflammables ont tendance à s'accumuler dans les soutes à plancher ouvert, toutefois ce type de plancher permet de nettoyer facilement les débris accumulés. Or, même si les débris sont faciles à enlever, des fluides d'inflammabilité inconnue peuvent fuir des bagages et du fret à l'insu du personnel. Il peut également arriver que des fluides utilisés pour le nettoyage et le graissage d'éléments de la soute pendant la maintenance périodique soient répandus sans qu'on s'en rende compte. Les zones les plus préoccupantes sont les zones qui ne sont pas facilement accessibles. C'est dans ces endroits que .de fortes accumulations de poussière, de peluche et de petits matériaux inflammables comme le papier se retrouvent sur les matelas d'isolation, le câblage de l'aéronef et les éléments électriques. Des fluides répandus dans la cabine, les toilettes et les offices peuvent également se retrouver dans ces endroits. Ces zones ne sont pas facilement accessibles, elles n'ont aucune protection contre l'incendie et l'on n'y accède habituellement qu'à quelques années d'intervalle, lors des révisions majeures.

L'examen du C-GHML et d'autres aéronefs de la flotte d'Air Canada dans le cadre de la présente enquête a révélé de fortes accumulations de poussière et de peluche sur les matelas d'isolation et les éléments électriques derrière les panneaux.

À noter qu'on sait peu de chose sur la façon dont le vieillissement et la contamination influent sur l'inflammabilité des matériaux en service. Cependant, les essais révèlent que souvent des matériaux qui, à l'époque, répondaient aux anciennes normes de certification ne respectent pas les normes en vigueur, et il n'y a aucune exigence de remplacer la plupart de ces matériaux.

2.4 Réparation de la conduite de vidange

La réparation de la conduite de vidange a fort probablement été le catalyseur qui a favorisé la défaillance du ruban chauffant B110. La conduite de vidange avait été réparée deux fois avant l'incident du vol 116, en vertu de modalités de réparation qui étaient approuvées et promulguées par le service technique d'Air Canada. La réparation était censée être une solution provisoire jusqu'à ce qu'une nouvelle conduite de vidange puisse être installée. La réparation n'avait pas été autorisée par Boeing, et il n'était pas obligatoire que Boeing autorise cette réparation.

Lors de la première réparation, on a constaté que le ruban chauffant était défectueux et on l'a remplacé. Lors de la deuxième réparation, le ruban chauffant n'a pas été remplacé. Pendant la deuxième réparation de la conduite de vidange, il se peut que le ruban chauffant ait été endommagé par inadvertance; cependant, en raison des dommages au ruban chauffant causés par l'incendie, il n'a pas été possible de déterminer si tel était le cas.

Le fait qu'une réparation mineure puisse nuire de la sorte au fonctionnement d'un élément milite en faveur d'un examen méticuleux des installations de ruban chauffant.

2.5 Certification

Avant son arrivée au Canada, l'avion a fait l'objet d'une inspection minutieuse, conformément aux procédures en vigueur, qui a donné lieu à une liste exhaustive d'anomalies et de tâches de maintenance à exécuter. L'avion a finalement reçu un certificat de navigabilité pour exportation d'un pays (les États-Unis) avec lequel le Canada a une entente bilatérale. Ce certificat a été accepté par le délégué de Transports Canada assigné au dossier.

Bien que l'avion ait fait l'objet d'une inspection minutieuse et que les rapports produits mentionnent des anomalies relatives aux matelas d'isolation dans les soutes, ces mentions ne sont pas très détaillées. Il est possible que les matelas non approuvés trouvés dans le cadre de la présente enquête n'aient pas été décelés pendant le processus d'importation ou qu'ils aient été signalés pendant le processus, mais qu'à cause du manque de détails de certaines mentions, aucune mesure n'a été prise à cet égard avant l'entrée de l'avion au pays. Quelles que soient les modalités d'importation de l'aéronef, il incombe au propriétaire de maintenir l'aéronef conforme à sa certification et à sa définition de type. Si l'aéronef était sale ou s'il était équipé de matelas d'isolation non approuvés, il appartenait à Air Canada de corriger la situation.

2.6 Notification et conservation des données

Le retard de l'exploitant à signaler l'événement au BST et la perte des renseignements qu'aurait pu fournir l'enregistreur de bord n'ont pas gêné l'enquête pour les raisons suivantes :

• L'équipage a survécu à l'événement et a pu fournir des données factuelles.



• Les éléments matériels n'ont pas été détruits par une perte de coque catastrophique ou par un incendie résultant d'un impact.



• Les enregistrements du contrôle de la circulation aérienne ont fourni des renseignements supplémentaires sur les communications de l'équipage et sur les données de position de l'avion.

Toutefois, dans d'autres circonstances, le manque de données en raison de l'incendie en soute ou la notification tardive de l'événement aurait pu gêner considérablement l'enquête visant à établir les faits, les causes et les facteurs contributifs.

La recommandation A-02-24, Overwritten Cockpit Voice Recordings, du NTSB a été publiée le 29 août 2002, mais la mise en oeuvre de cette recommandation par la FAA viserait seulement les exploitants d'aéronefs autorisés à effectuer des vols aux États-Unis.

3.0 Conclusions

3.2 Faits établis quant aux risques

1. Au contraire des soutes, beaucoup de zones dépendent exclusivement de l'intervention humaine pour la détection et l'extinction d'incendie; toutefois, aucune exigence ne stipule que la conception de l'aéronef doit assurer l'accès facile à ces zones. Le manque d'accès facile risque de retarder la détection d'un incendie et de gêner considérablement la lutte contre l'incendie.



2. Les conséquences de la contamination d'un aéronef sur le maintien de sa navigabilité n'est pas bien comprise par l'industrie de l'aviation. Divers types de contamination peuvent endommager l'isolant des fils, modifier les propriétés d'inflammabilité des matériaux ou fournir un combustible qui permettra à un incendie de se propager. L'industrie de l'aviation n'a pas encore quantifié les conséquences de la contamination sur le maintien de la navigabilité des aéronefs et sur leur exploitation en toute sécurité.



3. Il n'y a pas de normes industrielles visant la détection, la facilité d'accès ou le nettoyage de la contamination associée aux matériaux d'isolation thermique et acoustique.



4. Les effets du vieillissement sur les matériaux d'isolation thermique et acoustique n'est pas bien comprise par l'industrie de l'aviation. Le vieillissement peut modifier les propriétés d'inflammabilité des matériaux, qui serviront alors de combustibles à un incendie. L'industrie de l'aviation n'a pas encore quantifié les effets du vieillissement sur les matériaux d'isolation thermique et acoustique et sur le maintien de la navigabilité des aéronefs et sur leur exploitation en toute sécurité.



5. La réglementation n'exige pas que les aéronefs soient conçus pour permettre la mise hors tension immédiate de tous les systèmes électriques, sauf les systèmes essentiels, dans le cadre du processus d'isolement visant à éliminer les sources d'inflammation potentielles.



6. Des dommages causés par la chaleur ont été découverts sur d'autres rubans chauffants en service. Bien qu'un incendie qui se propage de lui-même ne se soit pas déclaré dans ces cas, la conception de ces rubans chauffants et leur installation près de matériaux combustibles présentaient un risque d'incendie.



7. Il n'y a aucun moyen de lutte contre l'incendie, au-delà de la soute, dans la zone de la paroi latérale de l'avion, et cette zone n'est pas accessible en vol; un incendie alimenté par du combustible dans cette zone pourrait se propager et devenir impossible à maîtriser, avec des conséquences catastrophiques.



8. Les instructions d'installation du manuel de maintenance pour l'installation des rubans chauffants sont génériques et ambiguës. Du fait de cette ambiguïté, le ruban chauffant risque d'être mal installé et de connaître une défaillance.

3.3 Autres faits établis

1. L'exploitant n'a pas notifié le BST dans les meilleurs délais; il n'a donc pas respecté les exigences du Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports.



2. L'exploitant n'a pas pris les mesures nécessaires pour conserver toutes les données enregistrées par l'enregistreur de données de vol (FDR); il n'a donc pas respecté les exigences du Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports.



3. L'enquête a révélé la présence de matelas d'isolation thermique et acoustique d'origine inconnue dans la soute avant de l'avion. Les caractéristiques d'inflammabilité de ces matelas étaient inconnues et pourraient constituer un risque d'incendie.

4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

4.1.1 Air Canada

Air Canada a aussitôt pris des mesures visant à réduire les risques d'incendie liés aux rubans chauffants. Une inspection des zones spécifiées a été faite sur tous les avions Boeing 767 de la flotte d'Air Canada, et les rubans chauffants défectueux dans ces zones ont été enlevés ou désactivés. De plus, un nettoyage général des débris trouvés à ces endroits a été effectué. Cependant, les rubans chauffants des Boeing 767 n'ont pas tous été examinés.

Air Canada a modifié la vérification longue escale de ses Boeing 767 (intervalle maximal de 96 heures) de manière à y ajouter l'enlèvement obligatoire de tous les débris se trouvant sous le plancher des soutes avant et arrière. La compagnie a également amélioré son programme d'inspection visuelle générale par zone pour s'assurer qu'on examine les rubans chauffants au cours des vérifications « M » prévues aux 24 mois.

Air Canada a instauré une nouvelle procédure visant à assurer que les données requises des enregistreurs de bord sont fournies. Peu importe la situation, plusieurs personnes chez Air Canada peuvent demander qu'un enregistreur de données de vol (FDR) ou qu'un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) soient mis en quarantaine, mais seul le directeur - Sécurité des vols, ou son délégué, ont le pouvoir de communiquer les données des enregistreurs de bord et ce, seulement au BST.

4.1.2 Boeing

À la suite de l'incendie survenu à bord du C-GHML, la société Boeing a publié le bulletin de service alerte 767-30A0037 en date du 28 mai 2002 dans le but de fournir les instructions et les mesures correctives visant à prévenir les incendies dans les soutes avant et arrière. Ce bulletin s'applique à tous les Boeing 767-200, 300 et 300F dont les soutes ne sont pas équipées d'un plancher fermé. Le bulletin demande aux exploitants de prendre les mesures suivantes pour les conduites d'alimentation en eau potable et de vidange accessibles visuellement se trouvant sous le plancher des soutes avant et arrière :

• Enlever tout corps étranger se trouvant à proximité ou autour des conduites d'alimentation en eau potable et de vidange.



• Inspecter tous les rubans chauffants des conduites d'alimentation en eau potable et de vidange à la recherche de dommages causés par la chaleur.



• Inspecter tous les rubans chauffants des conduites d'alimentation en eau potable et de vidange pour voir si le ruban protecteur est endommagé ou s'il est absent.



• Remplacer les rubans chauffants et ajouter du ruban protecteur, s'il y a lieu.

Dans une lettre datée du 31 octobre 2003, Boeing a fourni des renseignements supplémentaires relativement aux recommandations A02-04 et A02-05 du BST (voir la rubrique 4.1.3).

• Boeing a sélectionné de nouveaux modèles de rubans chauffants de marque Adel Wiggins afin d'obtenir une durabilité et une fiabilité accrues pour les conduites d'alimentation et de remplissage d'eau, et pour les conduites de vidange là où c'est nécessaire, sur les Boeing 767-200, 767-300 et 767-300F dont les soutes ne sont pas équipées d'un plancher fermé. En outre, Boeing a conclu que les rubans chauffants peuvent être enlevés des conduites de vidange des eaux ménagères des références 43 et 46 (mesure de modification seulement). Les références 43 et 46 sont des tronçons de fuselage sous pression situés immédiatement en avant et en arrière de l'aile, respectivement (soutes avant et arrière).



• Mesures finales de production : En commençant à la chaîne de production 919, il faut modifier la protection thermique des conduites de vidange des eaux ménagères de la référence 43 en désactivant les rubans chauffants en place et en installant l'isolant autour des conduites de vidange dans les endroits qui étaient auparavant protégés par les rubans chauffants. Des mesures semblables ne sont pas requises pour la référence 46 parce que les éléments chauffants préformés de marque Adel Wiggins sont déjà utilisés en production. Pour les clients ayant le système de présélection, il faut ajouter une nouvelle conduite de remplissage à ruban chauffant de marque Adel Wiggins.



• Mesures finales de modification : Fournir le bulletin de service 767-30A0038 avec des instructions de modification (sans pièces Boeing). Inclure les directives de mise hors tension des rubans chauffants des conduites de vidange des eaux ménagères, ainsi que les instructions d'installation de l'isolant (au besoin). De plus, remplacer les rubans chauffants des conduites d'alimentation en eau potable par de nouveaux rubans chauffants de marque Adel Wiggins. La publication du bulletin de service est prévue le 16 décembre 2004.



• Cela s'applique aussi à tous les Boeing 747 vu qu'ils sont équipés de rubans chauffants semblables et de soutes à plancher ouvert. Boeing a sélectionné de nouveaux modèles de rubans chauffants pour remplacer les éléments chauffants en place sur les conduites d'alimentation et de vidange.



• Mesures provisoires : Boeing a publié le bulletin de service 747-30A2079 en date du 12 décembre 2002, qui reflétait le contenu du bulletin de service alerte 767-30A0037, qui s'applique uniquement aux appareils équipés de soutes à plancher ouvert.



• Mesures finales de production applicables uniquement au Boeing 747-400 : En commençant par la chaîne de production 1347, il faut réviser les modules des conduites de vidange des références 42 et 46 et remplacer les rubans chauffants en place par de nouveaux rubans de marque Adel Wiggins.



• Mesures finales de modification : Fournir uniquement le bulletin de service alerte 747-30A2080 de Boeing, sans aucune pièce ou trousse, avec des instructions de modification pour enlever les corps étrangers et inspecter les rubans chauffants se trouvant dans les zones ouvertes des soutes à la recherche de dommages causés par la chaleur, de la même façon qu'il est prescrit dans le bulletin de service 747-30A2079, à des intervalles spécifiques. La mesure définitive qui met fin aux inspections ci-devant est le remplacement des éléments chauffants des conduites de vidange des eaux ménagères et des éléments chauffants des conduites d'alimentation en eau potable dans les zones ouvertes des soutes par de nouveaux rubans chauffants de marque Adel Wiggins. La publication du bulletin de service est prévue le 16 décembre 2004.



• Boeing appuie les activités du groupe de travail sur la contamination et le vieillissement (Contamination /Aging Task Group), un sous-groupe du groupe de travail international sur les essais de tenue au feu des matériaux d'aéronef (International Aircraft Materials Fire Test Working Group) de la Federal Aviation Administration (FAA). Ce groupe de travail étudie les effets de la contamination et du vieillissement sur les propriétés d'inflammabilité des matériaux se trouvant dans des endroits dissimulés sur les aéronefs. Conformément à la façon de procéder du groupe de travail, les résultats d'ensemble seront fournis dans un rapport sommaire publié par le centre technique de la FAA. Les conclusions seront communiquées aux organismes de réglementation et aux compagnies aériennes clientes avec des recommandations, au besoin.

4.1.3 Bureau de la sécurité des transports

Le 14 novembre 2002, le BST a publié ce qui suit sur les incendies liés aux rubans chauffants des conduites d'eau :

L'usage fort répandu des rubans chauffants sur les aéronefs de la catégorie transport expose le public voyageur aux risques liés aux incendies provoqués par des rubans chauffants. Les mesures prises récemment pour réduire ces risques ne sont pas complètes et ne traitent pas des risques à long terme. Elles demeurent donc un moyen de protection insuffisant contre les dispositifs à rubans chauffants capables de déclencher un incendie. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques d'incendie à court terme, et supprime les risques d'incendie à long terme, liés à des défaillances de dispositifs à rubans chauffants, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables. (A02-04)

Le 14 novembre 2002, le Bureau de la sécurité des transports a publié la recommandation ci-après portant sur les matériaux d'isolation acoustique et thermique contaminés comme source de combustible :

La présence fort répandue de matériaux d'isolation acoustique et thermique contaminés et de débris à bord des aéronefs de la catégorie transport expose le public voyageur aux risques liés aux incendies qui s'auto-propagent. Les mesures prises récemment pour réduire ces risques ne sont pas complètes et ne traitent pas suffisamment des risques à long terme. Par conséquent, elles demeurent un moyen de protection insuffisant contre des matériaux isolants contaminés et des débris capables de propager un incendie. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques à court terme, et pour supprimer les risques à long terme, qu'un incendie se propage à cause de matériaux isolants contaminés ou de débris, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables. (A02-05)

4.1.4 Federal Aviation Administration

Le 7 juin 2002, la FAA a publié la consigne de navigabilité 2002-11-11 qui reflétait le contenu du bulletin de service alerte 767-30A0037 de Boeing. La FAA indiquait que les mesures figurant dans la consigne de navigabilité étaient de nature provisoire en attendant l'identification de mesures finales, moment auquel la FAA pourrait juger à propos de prendre d'autres dispositions réglementaires.

Dans une lettre datée du 6 février 2003, le bureau de la certification des aéronefs de la FAA à Seattle a fait part de son accord partiel avec la recommandation A02-04 du BST.

• Un avis de projet de réglementation (dossier 2002-NM-341-AD) est en cours d'élaboration pour les Boeing 747, visant l'exécution d'une inspection semblable à celle mentionnée dans la consigne de navigabilité 2002-11-11.



• De plus, le bureau de la certification des aéronefs de la FAA à Seattle a demandé que les bulletins de service de Boeing traitent les risques à long terme auxquels les Boeing 747 et 767, qui ne sont pas équipés de soutes à plancher fermé, font face. Une mesure corrective est d'identifier tous les tuyaux souples de vidange qui n'ont pas besoin de chaleur pour ne pas geler et d'enlever les rubans chauffants conformément au bulletin de service. En ce qui concerne les autres conduites de vidange et de remplissage se trouvant sous le plancher des soutes, un nouveau ruban chauffant plus fiable sera conçu et installé conformément au bulletin de service concerné. Aucune date n'a été fixée pour la publication des bulletins de sécurité.



• Le bureau de la certification des aéronefs de la FAA à Seattle ne pense pas que des mesures supplémentaires soient nécessaires pour les autres Boeing, ou pour les zones qui ne sont pas accessibles sur les aéronefs concernés. Le bureau de Seattle croit que c'est plutôt les débris et les matériaux contaminés et non les rubans chauffants, ou les matériaux isolants, qui alimentent les incendies. Par conséquent, les zones inaccessibles ne sont pas exposées aux débris et à la contamination des matériaux et ne présentent pas de risque d'incendie. Le bureau de Seattle ajoute qu'il n'y a jamais eu de défaillance de ruban chauffant dans une zone inaccessible ayant causé un incendie qui se propage de lui-même.



• Dans une lettre datée du 19 mars 2003, le bureau de la certification des aéronefs de la FAA à Seattle a exprimé son accord avec la recommandation A02-05 du BST.



• À l'heure actuelle, dans le rapport du Comité de révision de la maintenance portant sur le Boeing 767 et dans les documents sur les données de planification de la maintenance, il n'y a aucune tâche de maintenance spécifique ou prévue concernant la surveillance de l'état des câbles, des matelas isolants et des débris.



• Il y a des tâches dans le programme d'inspection par zone et dans les programmes de prévention et d'élimination de la corrosion structurale qui identifient les zones où se trouvent des câbles, des matelas isolants et des débris.



• Un nouveau processus de maintenance, appelé programme amélioré d'analyse de zones (EZAP), qui est un programme d'inspection des zones de câblage visant à enlever les débris, devra être mis en oeuvre par les constructeurs d'avion conformément au Groupe directeur de maintenance 3 (MSG-3), ayant été révisé en 2001.



• Le processus EZAP est le résultat des efforts du comité consultatif sur l'élaboration de règles pour les systèmes de transport vieillissants (Aging Transport Systems Rulemaking Advisory Committee) qui recommandait des changements obligatoires des programmes de maintenance des aéronefs et des programmes de formation pour tout le personnel responsable de l'installation de câbles sur les gros porteurs.

4.1.5 Transports Canada

Transports Canada a pris les mesures suivantes à la suite de la recommandation A02-04 :

Mesures à court terme

• La Direction de la certification des aéronefs de Transports Canada, Division du maintien de la navigabilité, travaille en étroite collaboration avec la FAA afin de déterminer si les mesures rendues obligatoires par la consigne de navigabilité 2002-11-11 devraient s'appliquer à d'autres types de modèles d'aéronefs qui utilisent des rubans chauffants semblables.



• Le 27 décembre 2002, Transports Canada a envoyé une lettre à la FAA et au constructeur du Boeing 767 leur demandant d'effectuer un examen de la première ébauche des éléments importants de maintenance. Transports Canada a demandé que, si l'examen démontrait que les éléments laissaient à désirer, une nouvelle analyse complète du système de rubans chauffants soit effectuée pour garantir que l'ensemble des modes de défaillance sera inclus.



• On a demandé à Boeing de tenir compte du mode de défaillance surchauffe/arc électrique combiné à des contaminants inflammables, situation qui pourrait donner lieu à un incendie. De plus, on demandera de procéder à un examen des instructions d'installation des rubans chauffants et de la configuration du circuit électrique associé, y compris le disjoncteur. (Voir la rubrique 4.1.2)



• Transports Canada a communiqué avec des autorités étrangères de l'aviation civile en janvier 2003 et leur a demandé leur appui dans l'évaluation du risque de défaillance lié à des rubans chauffants similaires installés sur des avions possédant un certificat de type pour lesquels ils sont les autorités responsables en matière de conception.

Mesures à long terme

• Transports Canada travaille en étroite collaboration avec la FAA à la recherche de solutions visant à corriger la situation.



• On a demandé à Bombardier d'envoyer à Transports Canada les renseignements relatifs aux types de rubans chauffants sur les avions possédant un certificat de type dont Bombardier est le titulaire.

Transports Canada a pris les mesures suivantes à la suite de la recommandation A02-05 :

Mesures à court terme

• Transports Canada a reconnu que la contamination peut nuire aux caractéristiques de propagation des flammes des matériaux d'isolation thermique et acoustique.



• Le 8 novembre 2001, Transports Canada a publié la Directive visant le personnel de la maintenance 42, « Procédures d'inspection de l'isolant thermique pour contamination au cours des révisions majeures » (Procedures for the Inspection of Thermal/Acoustic Insulation During Heavy Maintenance Checks for Contamination). La Directive visant le personnel de la maintenance demande que les inspecteurs principaux de maintenance s'assurent que les exploitants de gros porteurs ont établi dans leurs calendriers de maintenance approuvés des procédures d'inspection de l'isolant thermique et acoustique au moment des révisions majeures.



• Transports Canada a soulevé la question de la contamination auprès du groupe de travail international sur les essais de tenue au feu des matériaux d'aéronef (International Aircraft Materials Fire Test Working Group). Un groupe de travail a été mis sur pied, et on a déjà commencé à examiner la question et à élaborer des mesures d'atténuation.

Mesures à long terme

• Transports Canada a reconnu le besoin d'identifier et d'élaborer des « normes internationales harmonisées », applicables aux matériaux et à l'inflammabilité des matériaux, visant à réduire les risques. Ces normes aborderaient les questions associées à la composition des matériaux et aux effets de la contamination.



• Transports Canada travaille en collaboration avec le comité consultatif sur l'élaboration de règles pour les systèmes de transport vieillissants sur un nouveau processus de maintenance, appelé programme amélioré d'analyse de zones (EZAP), afin de mettre en place un programme d'inspection des zones de câblage visant à enlever les débris.



• Transports Canada a indiqué que son processus de gestion des risques permettra d'identifier et de quantifier certaines questions liées aux risques, et que ce processus permettra alors d'élaborer et de mettre en œuvre des plans d'action afin de réduire ou de limiter ces risques, et de fixer les échéances.

4.2 Préoccupations liées à la sécurité

Le Bureau s'inquiète du fait que les mesures de la FAA se limitent aux Boeing 747 et 767, parce que seuls ces appareils ont des soutes à plancher ouvert. La FAA estime qu'il n'est pas nécessaire d'enlever ou de remplacer les rubans chauffants se trouvant dans les zones fermées parce qu'il n'y a pas d'accumulation suffisante de débris et de contamination dans ces zones pour créer un risque d'incendie qui se propage de lui-même. Le Bureau n'est pas de cet avis. Le BST et le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis ont publié des documents de sécurité sur les risques d'incendie liés à l'accumulation de peluche, de poussière et de débris sur les câbles. De plus, Transports Canada et la FAA ont déjà publié des documents qui reconnaissent que la contamination, comme l'accumulation de peluche, de poussière et de graisse, peut modifier les propriétés d'inflammabilité de la plupart des matériaux et augmenter les risques qu'ils s'enflamment et facilitent la propagation des

Photo 6.  Accumulation de poussière et de peluche sur les faisceaux de câbles derrière le panneau de paroi Photo 7.  Accumulation de poussière et de peluche sur l'isolant thermique et acoustique derrière le panneau de paroi

Les mesures prises par la FAA traitent probablement adéquatement le risque qu'un ruban chauffant cause un incendie dans une soute à plancher ouvert, mais ce n'est pas le cas pour les zones fermées. Il est vrai que le risque d'incendie dans les zones ouvertes est probablement plus grand en raison de la possibilité d'accumulation de débris et de contamination à ces endroits, mais il n'en reste pas moins que le risque d'incendie dans les zones fermées subsiste.

Même si Transports Canada a indiqué son intention de travailler avec la FAA et qu'il a fait des demandes à la FAA, le Bureau est inquiet car Transports Canada n'a pas confirmé son intention de prendre des mesures pour s'occuper directement des lacunes de sécurité, relevées par le Bureau, ailleurs que dans les zones faisant l'objet de mesures de la FAA.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 26 août 2004.

Annexe A - Liste des rapports de laboratoire

L'enquête a donné lieu aux rapports de laboratoire suivants :

LP 35/02 Cargo Fire Examination (Examen de la soute où s'est déclaré l'incendie);

LP 39/02 FDR/CVR Analysis (Analyse du FDR et du CVR);

LP 58/02 Heat Testing of 3M Vinyl Tape - Flame Resistant - 474 (Essai de résistance à la chaleur du ruban de vinyle résistant au feu 3M 474);

LP 106/02 Water Line Ribbon Examination (Examen du ruban chauffant de conduite d'eau).

On peut obtenir ces rapports en s'adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Annexe B - Sigles et abréviations

Précédent

1.   Les heures sont exprimées en temps universel coordonné (heure avancée de l'Est plus quatre heures).

2.   Voir l'annexe B pour la signification des sigles et abréviations.

3.   Terme de l'aérospatiale utilisé pour décrire une ligne de référence qui s'étend le long de l'axe longitudinal des aéronefs. Les aéronefs comptent plusieurs sections de référence transversale.

4.   Un inflammateur est un petit dispositif pyrotechnique utilisé, dans ce cas, comme moyen d'activer le système d'extinction incendie après être sélectionné par l'équipage.

5.   Tissu rugueux résistant utilisé pour les revêtements robustes pour empêcher la rétraction, les craquelures, etc.

6.   Il n'existait aucune exigence réglementaire imposant le respect du bulletin 767-30-0024.