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Formules en ligne : Assurance–santé de l'Ontario

Les formules sont énumérées en ordre alphabétique et présentées en format PDF (format fichier transférable). Pour visualiser et imprimer les formules, vous devez avoir installé le logiciel Adobe Acrobat® Reader. Vous pouvez télécharger ce logiciel gratuit à partir du site Web d'Adobe.

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Formules à l'intention du public

4311-82 Réinscription pour obtenir la carte Santé Visualiser et imprimer
4297-82 Renouvellement de la Carte Santé Copie papier Remplir et imprimer
4258-82 Renouvellement de la Carte Santé – Enfant Copie papier Remplir et imprimer
1057-82 Quelle est votre adresse?   (Changement d'adresse) REMPLIR ET IMPRIMER, SOUMETTRE
0280-82 Demande de modification Copie papier Remplir et imprimer
3750-84 Inscription pour don d'organes et de tissus humains Copie papier Remplir et imprimer
0951-84 Demande de remboursement en cas de traitement hors de la province ou du pays REMPLIR ET IMPRIMER, SOUMETTRE
0265-82 Assurance-Santé de l'Ontario Copie papier
9998F-82 Liste de document Visualiser et imprimer

Formules à l'intention des professionnels

4419-84 Formulaire de demande d'analyse en laboratoire / Fiches de demande Copie papier
Remplir et imprimer
4347-84 Demande d'examen complet de la vue Copie papier Remplir et imprimer
7743-84 Demande de présentation des demandes de règlement et des avis de règlement sous forme assimilable par machine Copie papier Remplir et imprimer
7698-84 Demande de versement direct à un compte bancaire Copie papier Remplir et imprimer
3274-84 Demande de service de transfert électronique de données (TED) de GONet Remplir et imprimer
3134-84 Demande de participation au système IRV Remplir et imprimer
3256-82 Demande de remboursement des frais d'assurance contre la faute professionnelle Remplir et imprimer
3307-74 Demande d'inscription à l'initiative de maintien en poste des spécialistes Copie papier Remplir et imprimer
3276-84 Avis d'autorisation de l'accés au service de transfert électronique de données (TED) Remplir et imprimer
0864-84 Autorisation de paiement Renseignements confidentiels Remplir et imprimer
2404-84 Demandes de règlement à traiter manuellement Remplir et imprimer
3759-83 Fiche de rapport d'ordonnance de traitement en milieu communautaire Visualiser et imprimer
7178-84 Déclaration d'assurance-soins hospitaliersEntente provinciale - malades hospitalisés Remplir et imprimer
3279-84 Transfert Électronique de données (TED) engagement et attestation Remplir et imprimer
3343-84 Transfert Électronique de données (TED) engagement et attestation Visualiser et imprimer
1265-84 Divulgation du numéro de carte Santé Remplir et imprimer
7158-84 Frais d'hospitalisation en salle commune Copie papier Remplir et imprimer
3889-84 Participation au Programme de remboursement des cotisations au regime d'assurance responsabilite professionnelle Copie papier Remplir et imprimer
3277-84 Avis de changement pour le service de transfert électronique de données (TED) de GONet Remplir et imprimer
0000-80 Réclamation hors province pour services médicaux Remplir et imprimer
7521-84 Services de consultations externes - patients hors province Copie papier Remplir et imprimer
3384-83 Inscription des professionnels de la Santé réglementés Remplir et imprimer
0918-84 Demande de renseignements (Avis de reglement) Copie papier Remplir et imprimer
3292-84 Demande d'accès aux fonctions de test du service de transfert électronique de données (TED) Remplir et imprimer
2743-84 Demande d'approbation du règlement d'honoraires pour actes bucco-dentaires proposés Visualiser et imprimer
0691-84 Demande d'approbation de reglement de frais d'actes chirurgicaux proposees Remplir et imprimer
7179-84 Sommaire des dépenses relatives aux malades hospitalisés Remplir et imprimer

Pour plus de renseignements
Communiquer avec la Ligne INFO du ministère
de la Santé au 1 800 268-1154
(Appels sans frais en Ontario seulement)
À Toronto, faites le 416-314-5518
ATS : 1 800 387-5559. À Toronto, ATS 416-327-4282
Les heures d'ouverture : 8 h 30 - 17 h
  
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