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Rapport sur les leçons apprises : L'intervention de l'ACIA lors de l'éclosion d'influenza aviaire de 2007 en Saskatchewan
Mai 2008

Réponse de la direction et plan d'action

Direction de l'évaluation
Direction générale de la vérification, de l'évaluation et de la surveillance du risque
Agence canadienne d'inspection des aliments

1.0 Sommaire

En novembre 2007, la Direction de l'évaluation, relevant de la Direction générale de la vérification, de l'évaluation et de la surveillance du risque de l'ACIA, a procédé à un examen des leçons tirées afin d'analyser et de documenter l'efficacité de l'intervention de l'ACIA et de sa gestion globale de l'éclosion d'influenza aviaire en Saskatchewan en 2007.

L'information a été recueillie pour permettre à l'Agence d'améliorer continuellement son intervention et sa gestion globale dans les cas d'éclosions, en tirant des leçons de ses réussites, de ses possibilités d'amélioration et des éclosions antérieures.

La principale conclusion de la présente analyse a été que la plupart des aspects de l'intervention de l'ACIA et de sa gestion globale ainsi que ceux de ses partenaires de travail et des intervenants, ont été perçus comme des réussites extraordinaires et que l'ACIA, ses partenaires de travail et les intervenants devraient être félicités pour leurs réalisations, dont la plus notoire a été le confinement et l'éradication de l'éclosion avec succès et rapidement.

Le présent rapport avait pour objectif d'évaluer les aspects suivants :

  • les réussites de l'intervention de l'ACIA contre l'éclosion en Saskatchewan;
  • les facteurs qui ont influé sur l'efficacité de l'opération;
  • les améliorations possibles nécessaires en cas d'éclosions futures;
  • les problèmes survenus durant de l'éclosion en Saskatchewan qui s'étaient manifestés lors de celle de la Colombie Britannique en 2004.

L'information indiquée dans ce rapport est présentée du point de vue de ceux qui ont été interviewés et a été recueillie et structurée selon trois thèmes :

  1. Rôles et responsabilités
  2. Communication et échange d'information
  3. Logistique

L'approche et la méthodologie axées sur les leçons apprises s'inspirait d'observations recueillies auprès de ceux qui ont été touchés directement par l'éclosion d'influenza aviaire (IA). En conséquence, ce rapport est fondé sur des expériences et perspectives personnelles. En plus des points de vue des employés de l'ACIA au siège social, dans les centres opérationnels, dans les régions et sur le terrain, l'auteur a tenu compte des points de vue de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), de Sécurité publique Canada (SP), de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC), de fonctionnaires du gouvernement de la Saskatchewan et de représentants de l'industrie. Une stratégie de collecte uniforme de données a été adoptée pour recueillir des renseignements de sources multiples (entrevues, groupes de discussion, études de documents) afin de parvenir à un point de vue équilibré sur l'intervention. Cette méthode s'est aussi appuyée sur une analyse de la chronologie de l'influenza aviaire décrite à l'Annexe 1 et sur l'examen d'autres documents de fond.

Sommaire des conclusions

L'intervention de l'ACIA et sa gestion globale de l'éclosion en Saskatchewan ont été largement perçues comme des succès retentissants. La liste de toutes les réussites du personnel de l'ACIA et de leurs partenaires de travail serait trop longue pour être présentée dans ce rapport. En conséquence, les portions du rapport décrivant les succès de l'Agence insistent sur les améliorations sensibles apportées depuis l'éclosion en Colombie Britannique en 2004, illustrant ainsi l'engagement de l'Agence à améliorer sa réaction et sa gestion globales face aux éclosions.

Rôles et responsabilités

L'expérience antérieure du Système de commandement des interventions (SCI) acquise par le personnel clé, grâce à une combinaison de l'expérience tirée de l'éclosion en Colombie Britannique et d'exercices ultérieurs sur le terrain, a été déterminante dans le déroulement harmonieux du commandement des opérations au cours de l'urgence. L'une des réussites régionales clés durant l'éclosion a été la rapidité du délai de réaction des employés locaux de l'ACIA dans la gestion de l'éclosion initiale. Les activités à la ferme se sont déroulées sans heurts, et les rôles et les responsabilités des partenaires de la santé animale étaient très bien établis, l'ACIA tenant le rôle principal.

De plus, le processus décisionnel sur place et au Centre régional des opérations d'urgence (CROU) a été rapide et décisif, le personnel faisant un usage efficace des documents de décision existants et nouveaux.

Possibilités d'amélioration

Le personnel clé engagé dans des opérations d'urgence courantes était bien informé et s'est comporté de façon professionnelle. Cependant, il y a eu des changements mineurs à la chaîne de commandement, à l'échelon national, et une incertitude sur le partage des pouvoirs entre les trois centres d'opération, ce qui a réduit la sensibilisation à la situation.

La coordination de certains rôles multi-juridictionnels a donné lieu à des difficultés additionnelles. D'autres problèmes se sont présentés dans le cas des éléments déclencheurs des communications et des messages. Les protocoles de santé et de sécurité au travail (SST) n'étaient pas uniformes au cours des premières étapes de l'enquête sur l'éclosion en Saskatchewan, et les agents de la SST n'étaient pas présents au début des opérations de confinement.

Leçons tirées de l'expérience

Dans le sillage de l'éclosion d'influenza aviaire de 2004 en Colombie Britannique, des recommandations en vue d'une amélioration ont été formulées dans le document intitulé : Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans (2006) (Leçons apprises de l'éclosion d'influenza aviaire et Plans d'action (2006)). Lors de l'éclosion en Saskatchewan, certaines de ces difficultés ont reparu. Dans le cadre du processus d'apprentissage, il était important de reconnaître que certaines des difficultés qui se sont présentés lors de l'éclosion en Colombie Britannique continuent à réclamer une plus grande attention.

Ces problèmes comprennent les questions dont font état les recommandations suivantes : recommandations 1 (questions de compétence), 2 (liens avec les organismes de santé fédéraux), 5 (circulation de l'information) et 8 (responsabilités en matière de biosécurité). Bien que beaucoup de progrès aient été réalisés dans chacun de ces grands domaines, des éclaircissements additionnels seraient encore profitables.

Recommandations

Les renseignements recueillis pour le thème Rôles et responsabilités montrent la mesure dans laquelle l'ACIA a appris, et continue à apprendre, de ses réussites et des possibilités d'amélioration découlant des éclosions en Colombie Britannique et ultérieurement, en Saskatchewan. Ce fait atteste l'engagement et de la capacité de l'Agence à s'améliorer continuellement et à tirer des leçons de l'expérience.

Les analyses des leçons apprises sont des mécanismes qui aident une organisation à tirer des leçons des expériences pour parvenir à l'excellence. Les recommandations suivantes aideront davantage l'Agence dans son processus continu d'amélioration et d'apprentissage.

Ces recommandations sont fondées sur les réussites, les possibilités d'amélioration et les éclosions antérieures et découlent d'expériences tant positives que plus difficiles.

Recommandation 1 : L'ACIA devrait renforcer et poursuivre à l'avance des simulations sur les rôles et les responsabilités grâce à l'intensification des exercices avec le Système de commandement des interventions à l'échelon national et régional.

Recommandation 2 : Avec ses principaux partenaires régionaux, l'ACIA devrait s'employer à mieux coordonner la transmission inter-juridictionnelle des renseignements et des éléments déclencheurs entre les autres ministères et organismes fédéraux, en particulier l'ASPC, SPC et l'ASFC.

Recommandation 3 : L'ACIA devrait clarifier et renforcer les protocoles d'entente sur les liens interministériels existants, tout en créant de nouvelles ententes officielles, au besoin.

Communication et échange d'information

Réussites

L'échange d'information entre l'ACIA et l'industrie a été un succès, et les communications publiques aux Canadiens ont contribué à préserver la confiance du consommateur tant dans l'approvisionnement alimentaire national que dans la gestion de l'éclosion par les autorités gouvernementales. Dès que la présence d'influenza aviaire à déclaration obligatoire (IADO) a été confirmée, des réunions régulières ont été organisées entre les intervenants du gouvernement et de l'industrie dans les 24 heures. Le Plan d'aide à l'éradication des maladies animales exotiques (PAEMAE) autorise l'ACIA à réunir les ressources de diverses instances à engager dans l'éradication de l'éclosion.

Possibilités d'amélioration

Concernant les communications, l'information divulguée au public était claire et cohérente. Cependant, la première conférence de presse et le premier communiqué étaient légèrement en retard.

Au sujet de l'échange d'information, la liste des intervenants à l'échelon régional n'était que partiellement dressée parce que les listes des non employés de l'ACIA étaient désuètes. Cette situation a été aggravée en raison du fort taux d'employés nouveaux occupant des postes clés et d'une certaine incertitude sur les renseignements exacts qui devaient être échangés, avec qui ils devaient l'être et à quel moment.

Par ailleurs, les séances de breffage de l'ACIA n'ont pas été au départ offertes aux employés pertinents des bureaux des organismes centraux et des ministres, bien que cette erreur ait été rapidement corrigée. La complexité des épreuves de laboratoire permettant d'établir la présence du virus de l'influenza aviaire à déclaration obligatoire a influé sur le moment où l'avertissement concernant une éclosion possible a été émis et sur l'aptitude de l'ACIA à déployer rapidement les ressources en Saskatchewan. Les répondants des partenaires de santé publique provinciaux et fédéraux étaient d'avis que ces difficultés constituent des possibilités pour l'ACIA d'améliorer ses activités en prévision de futures éclosions.

À la ferme, des difficultés se sont présentées en raison de la compatibilité du matériel, en particulier des radios. Ce ne sont pas toutes les plates formes de communication qui possèdent l'aptitude à l'interopérabilité nécessaire à cette activité.

Leçons tirées de l'expérience

Dans le sillage de l'éclosion d'influenza aviaire de 2004 en Colombie Britannique, des recommandations en vue d'une amélioration ont été formulées dans le document Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans (2006) (Leçons apprises de l'éclosion d'influenza aviaire et Plans d'action (2006)). Lors de l'éclosion en Saskatchewan, certaines difficultés ont refait surface et dans le cadre du processus d'amélioration et d'apprentissage, il est important que l'ACIA reconnaisse les possibilités d'amélioration d'une éclosion à l'autre. De la sorte, les difficultés qui subsistent sont celles qui étaient soulignées dans les recommandations 4 (Capacités en GI/TI) et 5 (Circulation de l'information).

Recommandations

L'information recueillie sous le thème communication et échange d'information révèle la mesure dans laquelle l'ACIA a appris, et continue à apprendre, des réussites et des possibilités d'amélioration découlant des éclosions en Colombie Britannique et en Saskatchewan. Ce fait atteste l'engagement de l'Agence à s'améliorer et à apprendre continuellement.

Les analyses des leçons apprises sont des mécanismes qui contribuent à l'apprentissage par l'expérience. Les recommandations suivantes aideront davantage l'Agence dans son processus continu d'amélioration et d'apprentissage. Ces recommandations sont fondées sur les réussites, les possibilités d'amélioration et les éclosions antérieures et découlent d'expériences tant positives que difficiles.

Recommandation 4 : À l'échelon national, l'ACIA devrait confirmer de nouveau les protocoles officiels d'échange d'information avec ses partenaires fédéraux

Logistique

Réussites

Une équipe de logistique a été rapidement mise sur pied, et des plans d'urgence ont été activés et suivis tout au long de l'urgence par des appels logistiques quotidiens entre les principaux intervenants fédéraux et provinciaux. Le protocole d'entente avec TPSGC a été activé, ce qui a permis à l'ACIA d'établir un centre des opérations d'urgence élargi à l'extérieur au cas où l'éclosion empirerait.

Le soutien logistique régional, bien qu'improvisé, visait principalement à soutenir l'équipe sur place et à établir le CROU. Les services d'une société de sécurité privée ont été retenus afin de fournir le personnel auxiliaire pour dresser les périmètres de quarantaine, et les stocks d'équipement de protection individuelle (EPI) ont été livrés sur place en moins de 48 heures de la notification initiale. Par ailleurs, des employés de l'ACIA ont été déployés avec une rapidité stupéfiante de la Saskatchewan et du Manitoba vers le sud de la Saskatchewan.

La coordination du matériel de communication a été, tout compte fait, réussie. La ligne prioritaire informatisée et le Système canadien de gestion des situations d'urgence (SCGSU) étaient tous deux en place et ont rempli d'importantes fonctions.

Possibilités d'amélioration

La confirmation de la présence de l'influenza aviaire a été suivie par d'autres analyses pour confirmer que la souche était bien celle de l'influenza aviaire à déclaration obligatoire (les sous types H5 ou H7). Les répondants ont souligné que l'intervention et la coordination des efforts logistiques n'ont pas débuté tant qu'il n'a pas été confirmé qu'il s'agissait bien de la souche d'IA à déclaration obligatoire.

Cette observation met en lumière une différence entre la position de l'Agence et celle de ses partenaires de la santé publique, qui n'a peut être pas été explicitement communiquée entre les organisations. Il est important de souligner que l'Agence a réagi rapidement dès que la présence de l'IA à déclaration obligatoire a été prouvée par des analyses en laboratoire. De nombreux fonctionnaires des organismes de santé publique ont indiqué qu'ils auraient préféré un avertissement précoce et auraient accepté la possibilité d'un faux départ. L'ACIA a pour position que les notifications ne sont faites qu'après une première indication soit par un laboratoire du RCSZ soit par le CNMAE de la détection possible du virus de l'IA à déclaration obligatoire, préférant un départ « sûr » afin d'éviter une éventuelle panique inutile et des répercussions économiques négatives.

De l'avis des répondants, les codes financiers pour les déplacements, le temps supplémentaire et d'autres dépenses auraient dû être préparés à l'avance afin d'améliorer la rapidité des approvisionnements. Les certificats de santé et les essais d'ajustement pour le personnel de terrain auraient pu être plus complets. Ces situations ont créé une confusion concernant les responsabilités en matière de santé et de sécurité au travail. Les répondants ont aussi souligné que les approvisionnements en Saskatchewan auraient dû être organisés sur place, l'autorité responsable des achats auraient dû être bien définie et disposer d'un inventaire exhaustif. Ces difficultés se sont compliquées en raison de questions de compétence sur les dépôts de marchandises qui seraient la première source du matériel nécessaire.

L'absence de données suffisantes d'un système d'information géographique (SIG) a entravé la cartographie de la région entourant la zone chaude. Si l'ACIA devait avoir accès à des images à haute résolution fiables de toutes les terres arables du Canada, sa capacité de réagir face aux éclosions s'en trouverait améliorée. De plus, le manque de personnel de remplacement additionnel formé en gestion des urgences pourrait avoir influé sur la capacité de pointe de l'Agence.

Leçons tirées de l'expérience

Dans le sillage de l'éclosion d'influenza aviaire de 2004 en Colombie Britannique, des recommandations en vue d'une amélioration ont été formulées dans le document Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans (2006). Lors de l'éclosion en Saskatchewan, certaines difficultés ont revu le jour et dans le cadre de son processus d'amélioration et d'apprentissage, il est important que l'ACIA reconnaisse les points à améliorer d'une éclosion à l'autre. Ces difficultés étaient prises en compte dans la recommandation 4 (Capacités en GI/TI), 8 (Responsabilités en matière de biosécurité) et 12 (soutien des RH, des Finances et des GI/TI).

Recommandations

L'information recueillie sous le thème Logistique révèle la mesure dans laquelle l'ACIA a appris, et continue à apprendre, des réussites et des possibilités d'amélioration découlant des éclosions en Colombie Britannique et en Saskatchewan. Ce fait atteste l'engagement de l'Agence à s'améliorer et à apprendre continuellement.

Les analyses des leçons apprises sont des mécanismes qui contribuent à l'apprentissage par l'expérience. Les recommandations suivantes aideront davantage l'Agence dans son processus continu d'amélioration et d'apprentissage. Ces recommandations sont fondées sur les réussites, les possibilités d'amélioration et les éclosions antérieures, découlant des expériences tant positives que difficiles.

Recommandation 5 : L'ACIA devrait intensifier ses efforts de formation des employés afin de bien planifier la relève en vue des futures éclosions.

Recommandation 6 : L'ACIA devrait revoir les méthodes logistiques de son Centre des opérations d'urgence et veiller à ce que les voies pertinentes de la gestion de la chaîne d'approvisionnement soient suivies et transmises à l'échelon régional. À ce dernier échelon, l'ACIA devrait établir une liste exhaustive du matériel de télécommunication nécessaire en prévision de futures éclosions ainsi qu'un plan d'acquisition du matériel dans un avenir immédiat.

Recommandation 7 : L'ACIA devrait proposer des plans pour accroître la capacité de pointe interne afin de gérer les futures urgences aux échelons national et régional et continuer à améliorer la planification de la continuité des activités en cas d'urgence.

Recommandation 8 : L'ACIA devrait consacrer des ressources à la surveillance globale des modifications des souches d'IA et veiller à l'amélioration constante des épreuves de dépistage afin de réduire les délais dans les notifications lors de futures urgences.

Recommandation 9 : Des fonds additionnels devraient être débloqués pour augmenter les systèmes de GI/TI, comme le SCGSU et le SIESAL afin d'en améliorer la fonctionnalité et le temps de réaction.

Conclusion

L'intervention de l'ACIA et sa gestion globale de l'éclosion ont été perçues comme un succès extraordinaire, la réponse générale étant massivement positive tant pour l'ACIA que pour ses partenaires de travail. L'éclosion a été rapidement confinée et éradiquée, et les perturbations du commerce et de l'industrie ont été réduites au minimum. Il a été reconnu qu'un effort considérable avait été déployé par toutes les parties pour réagir à l'éclosion de sorte que la dissémination de la maladie a été confinée à son lieu de départ.

L'information recueillie au cours de cette analyse des leçons apprises visait à soutenir l'amélioration constante par l'ACIA de son intervention et de sa gestion globale des éclosions en tirant des leçons de ses réussites, des possibilités d'amélioration et des éclosions antérieures. Le présent rapport est un exemple des efforts de l'Agence dans sa quête de l'excellence.

Grâce à l'amélioration constante par l'apprentissage, l'éclosion en Saskatchewan marque une nette amélioration de la performance de l'ACIA par rapport à l'éclosion en Colombie Britannique en 2004.

2.0  Introduction

2.1 Contexte

L'influenza aviaire (IA) est une maladie infectieuse et contagieuse qui touche la plupart des espèces d'oiseaux sauvages et domestiques. Peu souvent, certaines souches de ce virus ont contaminé et rendu malades des espèces non apparentées dont les porcs, les chats, les chiens, les furets, les martres et les êtres humains. La transmission du virus d'un oiseau à l'autre se produit principalement par contact direct, en général par contact avec les sécrétions respiratoires ou les matières fécales. La transmission aéroportée peut survenir si les oiseaux sont très près l'un de l'autre et si la circulation d'air est appropriée. Parfois, l'infection peut être asymptomatique chez les oiseaux, comme c'est le cas chez de nombreuses espèces de gibier d'eau et d'oiseaux de marécage, ou peut provoquer diverses manifestations pathologiques comme chez la volaille domestique, variant de l'affection subclinique, d'une légère maladie respiratoire et de la baisse de la ponte à la maladie aiguë et mortelle. La plupart des virus de l'IA qui se retrouvent chez les oiseaux n'ont historiquement pas constitué un important risque sanitaire pour les êtres humains.

Depuis 1955, toutes les éclosions fortement pathogènes pour les volailles domestiques ont été attribuées aux sous types H5 et H7 du virus. À maintes reprises, des souches faiblement pathogènes de ces sous types ont montré la capacité de se transformer en des formes hautement pathogènes en circulant dans les populations aviaires. Depuis 2003, le commerce des volailles domestiques et le mouvement des oiseaux migrateurs a provoqué la dissémination des souches eurasiennes H5N1 à divers pays d'Asie, d'Afrique, du Moyen Orient et d'Europe. Bien que le nombre de cas d'infections humaines demeure faible, le taux de mortalité de ceux qui sont atteints est élevé. À ce jour, il n'y a eu aucune transmission soutenue et efficace des souches eurasiennes H5N1 entre les êtres humains, de sorte que le contact direct avec des oiseaux infectés (principalement la volaille) demeure la plus forte source d'infection chez les êtres humains. La possibilité d'un réassortiment du matériel génétique entre les virus de l'influenza A humaine et aviaire lorsqu'ils infectent simultanément le même porc ou le même hôte humain demeure particulièrement préoccupante. Ce réassortiment peut donner lieu à la création d'une nouvelle souche de virus de l'influenza s'accompagnant du risque d'une pandémie.

Les efforts mondiaux visant à restreindre la transmission des virus de l'influenza aux êtres humains ont mis un accent grandissant sur le rôle des réservoirs animaux comme source de nouvelles souches de virus qui pourraient être transmises aux êtres humains. Les souches d'influenza aviaire qui peuvent s'adapter aux êtres humains représentent une sérieuse menace, car les hôtes humains n'auront pas eu d'exposition antérieure à ces nouveaux pathogènes ni d'immunité initiale contre eux. Les virus de l'IA, comme la souche H5N1 de l'influenza A qui se retrouvent en Asie de l'Est peuvent, en de rares occasions, affecter les êtres humains. L'infection survient chez les êtres humains lorsqu'ils ont un contact prolongé avec des oiseaux infectés ou avec des milieux fortement contaminés.

L'IADO est une maladie à déclaration obligatoire selon le Code sanitaire pour les animaux terrestres de l'Organisation mondiale de la santé animale (OIE)1. Les pays membres sont tenus d'aviser l'OIE dans les 24 heures suivant la confirmation de la présence du virus. L'influenza aviaire hautement pathogène (IAHP) est une maladie à déclaration obligatoire aux termes de la Loi sur la santé des animaux. Cela signifie que tous les cas d'influenza aviaire suspectés doivent être signalés à l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA), qui est la principale autorité vétérinaire du Canada. En septembre 2007, l'ACIA a décelé la présence de l'influenza aviaire hautement pathogène H7N3 dans une exploitation avicole commerciale de la Saskatchewan. L'Agence a ordonné l'abattage de tous les oiseaux présents sur les lieux infectés par la souche d'influenza aviaire hautement pathogène.

Dans ce contexte, l'éclosion d'IA en Saskatchewan en 2007 a suscité des préoccupations dans le secteur de la santé publique ainsi que dans la collectivité agricole. Les efforts correspondants des organismes d'intervention fédéraux, provinciaux et municipaux du Canada ainsi que de l'industrie ont réclamé la location d'une forte somme de ressources et de compétences. La capacité des organismes de santé publique et de réglementation du Canada à réagir efficacement à l'IA et à d'autres menaces émergentes pour la santé animale et publique revêt une importance déterminante. Bien que les répercussions de l'IA aient été graves et continuent de l'être, la gestion de cette éclosion a aussi constitué une excellente occasion pour l'Agence de s'améliorer et d'apprendre des expériences, notamment de celles qui étaient fondées sur des réussites et des possibilités d'amélioration ainsi que des éclosions antérieures.

2.2 Objectifs et portée

Le présent rapport avait pour but d'évaluer ce qui suit :

  • Les réussites de l'intervention de l'ACIA contre l'éclosion en Saskatchewan;
  • Les facteurs qui ont entravé l'efficacité des opérations;
  • Les améliorations possibles à apporter en prévision de futures éclosions;
  • Les aspects possibles qui s'étaient manifestés lors de l'éclosion de 2004 en Colombie Britannique et qui se sont présentés de nouveau dans celle de la Saskatchewan.

Pour conclure sur les objectifs du présent rapport, trois thèmes ont été établis pour analyser et documenter les leçons tirées de l'éclosion.

  1. Rôles et responsabilités;
  2. Communication et échange d'information;
  3. Logistique.

La présente analyse a pour portée d'évaluer l'intervention de l'ACIA et sa gestion globale de l'éclosion de 2007 en Saskatchewan ainsi que d'établir si les difficultés qui persistent touchent l'aptitude de l'Agence à réagir à d'éventuelles futures éclosions après celle de la Colombie Britannique. Ce rapport sur les leçons apprises a été entrepris en novembre 2007 et a été achevé en décembre 2007.

3.0  Approche et méthodologie

3.1  Approche

  • Examen de documents de fond et chronologie de l'éclosion d'IA.2
  • Identification des sujets de l'étude.
  • Identification des participants régionaux et nationaux aux groupes de consultations.
  • Détermination des intervenants régionaux et nationaux engagés dans les activités contre l'éclosion d'IA qu'il faudrait interviewer personnellement.
  • Stratégie de collecte cohérente des données pour les groupes de consultation et les entrevues.
  • Sommaire des conclusions et analyse des leçons apprises.
  • Comparaison entre les domaines d'amélioration découlant de l'éclosion en Saskatchewan et les recommandations du document : Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans-2006 Progress Monitoring Exercise of Internal Audit Recommendations 2002-Present. (Leçons apprises de l'influenza aviaire et Plans d'action - 2006 : Exercice de contrôle des progrès relatifs aux recommandations de la vérification interne de 2002 - Présent).3
  • Élaboration de recommandations.

Les groupes de consultation ainsi que les entrevues dirigées ont été confiés à des cadres supérieurs de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA), de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), de Santé Canada (SC), de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC), de Saskatchewan Health, Saskatchewan Agriculture and Agri Food - qui ont tous participé à l'intervention contre l'éclosion de l'IA - ainsi qu'à des représentants des Chicken Farmers of Saskatchewan et des Saskatchewan Broiler Hatching Egg Producers.

3.2 Méthodologie

La méthodologie des leçons apprises est fondée sur la collecte d'observations de ceux qui ont participé directement à l'intervention contre l'éclosion d'IA. De la sorte, le rapport final est fondé sur des expériences et des points de vue personnels. Une stratégie cohérente de collecte de données a été utilisée pour recueillir des renseignements de diverses sources (c. à d. entrevues, groupes de consultation, documents, etc.) afin de parvenir à une opinion équilibrée de l'expérience.

Les participants ont reçu un matériel préparatoire et ont été appelés à expliquer leur participation et leur rôle dans l'événement. Ils devaient formuler des commentaires sur les trois sujets (rôles et responsabilités, communication et échange d'information et logistique) et répondre à des questions connexes. L'étude était fondée sur des analyses d'observations des participants directs.

4.0 Analyse des leçons apprises : Conclusions et recommandations

Les conclusions de ce rapport sur les leçons apprises sont réparties plus loin entre les trois thèmes. Les commentaires sur chaque sujet sont inclus dans trois sections : 1) réussites, 2) possibilités d'amélioration et 3) leçons tirées de l'expérience.

L'intervention de l'ACIA et sa gestion globale de l'éclosion en Saskatchewan ont été largement perçues comme des succès retentissants. La liste de toutes les réussites du personnel de l'ACIA et de leurs partenaires de travail serait trop longue pour être présentée dans ce rapport. En conséquence, les portions du rapport décrivant les succès de l'Agence insistent sur les améliorations sensibles apportées depuis l'éclosion en Colombie Britannique en 2004, illustrant ainsi l'engagement de l'Agence à améliorer sa réaction contre les éclosions et sa gestion globale connexe.

4.1 Rôles et responsabilités

Les rôles et les responsabilités représentaient l'un des trois thèmes principaux. Les aspects particuliers analysés comprenaient la gouvernance, les accords de collaboration, le processus décisionnel et la reddition des comptes, ainsi que l'identification et l'attribution des tâches.

Les types de questions suivantes ont été utilisés pour orienter les groupes de consultation et les participants aux entrevues :

  1. Les rôles et les responsabilités étaient ils clairs?
  2. La coordination avec votre organisation/votre groupe était elle gérée? Était elle gérée efficacement?
  3. À votre avis, les décisions étaient elles propices à une gestion et une coordination efficaces de l'intervention?
  4. Les décisions étaient-elles prises en temps voulu?
  5. Auriez-vous pu tenir un rôle plus actif et plus efficace dans l'intervention contre l'éclosion? Dans l'affirmative, qu'auriez-vous fait?

4.1.1 Réussites

À l'échelle nationale :

Le succès marquant de l'éclosion en Saskatchewan a été la mise en œuvre du Système de commandement des interventions (SCI). Des ressources supplémentaires ont été déterminées et investies, et les Centres des opérations d'urgence tant de la région (CROU) que du Centre opérationnel (COUCO) ont été rapidement activés selon les principes du SCI; ces activations ont été suivies par celles du Centre national des opérations d'urgence (CNOU). Les responsables du commandement national et du commandement du Centre opérationnel ont pu apporter un excellent soutien aux activités locales réalisées sur place et à l'échelon du commandement régional.

La formation et l'expérience antérieures relatives au Système de commandement des interventions, dont jouissait le personnel clé, grâce à une combinaison d'expérience acquise au cours de l'éclosion en Colombie Britannique et d'activités de terrain ultérieures, ont été déterminantes dans le bon fonctionnement du commandement des opérations au cours de l'urgence4.

À l'échelle régionale :

L'une des principales réussites régionales dans cette section tient dans le bref temps de réponse du personnel local de l'ACIA dans la gestion des premières manifestations de l'éclosion. Dès qu'une mortalité anormale chez les volailles a été signalée, des échantillons ont été recueillis et acheminés au Centre national des maladies animales exotiques (CNMAE) à Winnipeg.

Les activités à la ferme se sont déroulées harmonieusement, des employés bien formés s'occupant du dépeuplement des poulaillers et de l'élimination ultérieure des carcasses. La formation antérieure en matière d'utilisation de l'équipement de protection individuelle (EPI) a également été capitale. Cette expérience a fait disparaître la majeure partie de la courbe d'apprentissage associée à l'utilisation tactique de l'EPI employé dans la zone chaude.

Les rôles et les responsabilités des intervenants de la santé animale étaient très clairs, l'ACIA assumant le rôle principal. L'intervention de la santé animale a été unanimement perçue comme une réussite par les représentants de l'industrie.

Le processus décisionnel sur place et au Centre régional des opérations d'urgence (CROU) a été rapide et décisif, les employés faisant un usage efficace des documents sur les procédures opérationnelles normalisées et le Plan spécifiquement lié aux risques concernant l'influenza aviaire à déclaration obligatoire (p. ex., la destruction, l'élimination, le bioconfinement). De nouveaux documents de décision touchant des questions particulières ont été créés au besoin.

4.1.2 Possibilités d'amélioration :

À l'échelle nationale :

Bien que le personnel clé engagé dans les opérations d'urgence constantes ait été bien formé et qu'il se soit comporté de façon admirable, il y a eu des changements mineurs dans la chaîne de commandement à l'échelon national dus à des modifications à la tête du CNOU. Le déplacement de personnel en raison d'affectation provisoire a rendu difficile le maintien d'une sensibilisation appropriée à la situation.

Bien qu'il existe des liens entre l'ACIA et ses partenaires de la santé publique, il serait possible de travailler de façon plus étroite avec les partenaires de la santé des administrations fédérales et provinciales pour parvenir à une connaissance commune du moment et de la façon de les aviser de l'éclosion. D'autres difficultés ont vu le jour en raison des éléments déclencheurs des communications et des messages qui ont suivi. Cette situation souligne la nécessité encore une fois de revoir les documents sur les éléments déclencheurs des communications et les messages présentés aux fonctionnaires fédéraux provinciaux de la santé animale et humaine en septembre 2006.

Au cours des entrevues, il a été révélé que certaines de ces organisations auraient préféré un avertissement précoce sur les situations suspectes et auraient accepté la possibilité d'un faux départ à partir d'un diagnostic inexact. L'ACIA a pour position que, à n'importe quel moment, de nombreux échantillons dans les laboratoires sont analysés à la recherche d'un large éventail de maladies. Les notifications ne sont faites qu'après confirmation des épreuves. Dans le cas de l'influenza aviaire, les notifications ne sont faites que lorsqu'une épreuve de dépistage de l'IA à déclaration obligatoire donne un résultat positif dans les laboratoires des réseaux provinciaux (Réseau canadien de surveillance zoosanitaire - RCSZ). Le CNMAE peut avoir une première indication de la présence d'IA à déclaration obligatoire grâce à d'autres épreuves de remplacement non disponibles au RCSZ. L'ACIA a pour position qu'il faut des résultats d'analyse confirmés pour éviter la possibilité d'une panique inutile et de mesures économiques négatives. En plus des vues divergentes sur la notification, il y a eu la perception d'un manque de clarté entre les rôles des services de santé publique fédéraux et provinciaux et de leurs relations avec l'ACIA.

À l'échelle régionale :

Il existait une incertitude sur la délimitation des pouvoirs des trois centres de commandement ainsi que du Comité exécutif. À cause de cette incertitude, certaines décisions ont été retardées, et le règlement de certains problèmes s'est rendu jusqu'à l'échelon national ou à celui de la haute direction.

Des défis additionnels ont découlé de la coordination de certains rôles multijuridictionnels. Avec le renforcement du rôle de Sécurité publique Canada dans la nouvelle loi, ces rôles et ces responsabilités n'étaient pas bien compris dans le cadre de commandement de l'ACIA à l'échelon régional. Durant l'intervention, il est devenu manifeste qu'il reste encore à définir clairement et à appliquer le mandat juridique ainsi que les rôles et les responsabilités de Sécurité publique Canada par rapport à ceux de l'ACIA pour des activités de terrain conjointes, ce qui a fait naître une éventuelle ambiguïté dans le processus et le cadre décisionnels.

Les protocoles de santé et de sécurité au travail (SST) n'étaient pas spécifiques avant l'implantation d'un périmètre de quarantaine complet par le personnel de l'ACIA. Durant les phases initiales de l'enquête, des problèmes sont survenus en raison de normes différentes sur l'EPI exigé et sur son utilisation par les organisations partenaires. Le manque de définition et de compréhension claires des rôles de direction et de soutien des divers organismes participant à l'intervention a eu un effet sur la publication de renseignements clés durant l'urgence, donnant ainsi lieu à un échange sous optimal d'information avec les organismes partenaires.

Au début de l'éclosion, bien qu'aucun agent de la santé et de la sécurité au travail n'ait été sur les lieux, il n'y a eu aucune exposition accidentelle ni contamination additionnelle au site de Saskatchewan. De plus, des représentants de l'industrie ont remis en question la politique qui consiste à remettre aux propriétaires de la ferme la responsabilité du nettoyage et de la désinfection des lieux contaminés.

4.1.3 Leçons tirées de l'expérience

Dans le sillage de l'éclosion d'influenza aviaire de 2004 en Colombie Britannique, des recommandations en vue d'une amélioration ont été formulées dans le document Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans-2006 Progress Monitoring Exercise of Internal Audit Recommendations 2002-Present pour régler les problèmes survenus durant cette éclosion. Lors de l'éclosion en Saskatchewan, certains problèmes ont refait surface.

Par exemple, la délimitation des rôles nationaux et régionaux demeure un problème. Les paramètres décisionnels n'étaient encore que partiellement définis après l'éclosion de Colombie Britannique. Ce manque de clarté peut avoir joué un rôle dans certains problèmes opérationnels qui se répercutent encore à l'échelon national.5

Durant l'urgence en Colombie Britannique, l'ACIA a noté que les liens avec ses partenaires stratégiques, aux échelons fédéraux et provinciaux, étaient soit faibles soit inexistants. Bien que les vigoureux exercices de terrain réalisés depuis 2004 aient permis de resserrer les liens, la liaison avec d'autres ministères fédéraux doit encore être améliorée pour pouvoir élargir la capacité fédérale d'intervention d'urgence en cas de zoonose.6

La méconnaissance généralisée des rôles et des responsabilités respectifs des intervenants participant à la réaction d'urgence a entravé l'efficacité de l'échange d'information et ralenti la publication de renseignements par l'ACIA durant l'éclosion de 2004. Bien que d'extraordinaires améliorations aient été apportées au processus depuis l'éclosion en Colombie Britannique, de nombreux répondants percevaient encore la circulation et les éléments déclencheurs de l'information comme des problèmes durant l'éclosion de Saskatchewan.7

Le manque de clarté pour les employés non fédéraux régionaux travaillant dans les lieux infectés sur la répartition des responsabilités en matière de biosécurité entre l'ACIA, d'autres organismes fédéraux et les partenaires provinciaux de la santé publique a été cité comme un problème récurrent durant l'éclosion de la Saskatchewan. Bien que ce point ait été l'objet d'une amélioration considérable depuis 2004, les protocoles de biosécurité passant de documents spéciaux en cas d'urgence à des plans officialisés, une attention continue doit encore être accordée à cet aspect des opérations d'urgence.8

4.1.4 Recommandations

Les renseignements recueillis sous la rubrique Rôles et responsabilités montrent la mesure dans laquelle l'ACIA a appris, et continue à apprendre, de ses réussites et des possibilités d'amélioration découlant des éclosions en Colombie Britannique et ultérieurement en Saskatchewan. Ce fait atteste l'engagement et la capacité de l'Agence à s'améliorer continuellement et à tirer des leçons de l'expérience.

Les analyses des leçons apprises sont des mécanismes qui aident une organisation à tirer des leçons des expériences pour parvenir à l'excellence. Les recommandations suivantes visent à concourir davantage au processus continu d'amélioration et d'apprentissage de l'Agence.

Ces recommandations sont fondées sur les réussites, les possibilités d'amélioration et les éclosions antérieures et découlent d'expériences tant positives que plus difficiles.

Recommandation 1 : L'ACIA devrait renforcer et poursuivre à l'avance des simulations sur les rôles et les responsabilités grâce à l'intensification des exercices avec le Système de commandement des interventions à l'échelon national et régional.

Recommandation 2 : Avec ses principaux partenaires régionaux, l'ACIA devrait s'employer à mieux coordonner la transmission inter-juridictionnelle des renseignements et des éléments déclencheurs entre les autres ministères et organismes fédéraux, en particulier l'ASPC, SPC et l'ASFC.

Recommandation 3 : L'ACIA devrait clarifier et renforcer les protocoles d'entente sur les liens interministériels existants, tout en créant de nouvelles ententes officielles au besoin.

Bien que des mesures positives aient été prises dans le sillage de l'éclosion en Colombie Britannique en 2004, il est essentiel que des exercices sur le terrain avec le Système de commandement des interventions se poursuivent conjointement avec les employés nationaux et régionaux. Durant ces exercices, les rôles et les responsabilités de toutes les parties doivent être clarifiés et faire l'objet d'exercices.

4.2 Communication et échange d'information

Les éléments des communications et de l'échange d'information qui ont été évalués sont, entre autres, les commentaires de première ligne, les relations avec les médias et le public, la coopération intergouvernementale et la communication des risques. Les types de questions suivants ont été utilisés pour guider les groupes de consultation et les participants aux entrevues :

  1. Quelles sortes de mécanismes de communication et d'échange d'information étaient mis en place? À votre avis, ces mécanismes étaient ils suffisants/insuffisants et pourquoi?
  2. Les communications et l'échange d'information se sont ils améliorés ou dégradés durant l'éclosion? Comment?
  3. Quelles ont été l'importance et l'efficacité des communications et de l'échange d'information avec d'autres ministères/organismes?
  4. Comment et quand avez vous été avisés de cas suspects?
  5. Qui et quand auriez/avez-vous avisé des cas suspects?
  6. Les messages clés arrivaient ils en temps opportun et étaient ils bien coordonnés?

4.2.1 Réussites :

À l'échelle nationale :

Les premiers communiqués de presse diffusés le 27 septembre 2007 par l'ACIA et par l'honorable Gerry Ritz, ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire, renfermaient des renseignements pertinents et se sont avérés utiles tant pour alerter que pour rassurer le grand public. Les renseignements additionnels publiés par l'ACIA sur d'éventuels problèmes concernant la salubrité des aliments ainsi que la fiche de renseignements sur l'influenza aviaire ont également été diffusés en temps opportun, accompagnant l'annonce de l'éclosion. De la sorte, on a pu préserver la confiance que le consommateur place tant dans l'approvisionnement alimentaire national que dans la gestion de l'éclosion par les autorités gouvernementales.

Lorsque la présence d'influenza aviaire à déclaration obligatoire (IADO) a été confirmée le 26 septembre 2007, des réunions régulières entre les intervenants du gouvernement et de l'industrie ont été instaurées en moins de 24 heures. De la sorte, les communications ont été facilitées et ont permis aux intervenants clés de transmettre en toute confiance l'information aux organismes.

À l'échelle régionale :

L'accord sur le Plan d'aide à l'éradication des maladies animales exotiques (PAEMAE) conclut entre l'ACIA et la province de Saskatchewan a permis à l'ACIA d'acheminer les ressources trans-juridictionnelles à engager vers le soutien à la gestion de l'éclosion par l'ACIA. Lors de l'éclosion en Colombie Britannique en 2004, les représentants de l'industrie et des provinces n'avaient qu'une faible connaissance du PAEMAE, car il n'avait jamais été appliqué. Cependant, en Saskatchewan, l'accord sur le PAEMAE existait et était signé par les intervenants clés, et des commentaires positifs sur son efficacité ont été formulés par tous les participants.

L'échange d'information entre l'ACIA et l'industrie a été réussi, l'industrie de la volaille de la Saskatchewan ayant été informée en temps voulu. De plus, la Saskatchewan Poultry Industry Emergency Management Team (SPIEMT) a été contactée rapidement et mise à contribution afin d'accorder un soutien aux opérations de l'ACIA sur les lieux et dans la région.

4.2.2 Possibilités d'amélioration :

À l'échelle nationale :

Si les messages au public ont été clairs et cohérents, les séances de communication initiales ainsi que les communiqués de presse ont été légèrement retardées pour des raisons techniques.

Les analyses en laboratoire sont un processus itératif qui nécessite une série de vérifications pour garantir la validité des résultats. Le temps nécessaire à la réalisation des épreuves exigées, en particulier si les premiers résultats ne sont pas tout à fait compatibles avec ceux des épreuves ultérieures, peut être une source de désappointement pour ceux qui veulent une formation claire et en temps opportun. Il a fallu plusieurs jours pour confirmer que la souche d'influenza aviaire décelée était en fait la souche à déclaration obligatoire, ce qui a donc influé sur le lancement de l'intervention. Les épreuves de dépistage rapides n'ayant pas permis de déceler l'influenza aviaire à déclaration obligatoire, bon nombre d'organismes partenaires ont demandé à leurs équipes d'urgence de suspendre leurs opérations. La confirmation de la présence d'influenza aviaire hautement pathogène est venue du CNMAE deux jours après que le dépistage initial eut été jugé non concluant. Ce n'est qu'en ce point que l'effort d'intervention pouvait être lancé.

L'ACIA a pour position que les notifications ne doivent être faites qu'après une première indication soit par un laboratoire du RCSZ soit par le CNMAE de la présence possible d'influenza aviaire à déclaration obligatoire, préférant ainsi disposer de résultats précis avant de lancer l'intervention. Cependant, bon nombre de partenaires de travail de l'ACIA dans le domaine de la santé et de la sécurité publique ont demandé à leurs équipes d'urgence de suspendre leurs activités avant que le diagnostic d'influenza aviaire à déclaration obligatoire ne soit confirmé.

Les partenaires provinciaux et fédéraux du domaine de la santé convenaient que l'absence d'un système d'alerte précoce à une éclosion éventuelle était un problème. Il faut des discussions pour mieux comprendre les problèmes qui se présentent à l'ACIA et à ses partenaires de la santé publique dans la réaction contre des éclosions de maladie animale. Les séances de breffage de l'ACIA ne se sont pas au départ adressées au personnel pertinent des bureaux des organismes centraux et des ministres, influant ainsi sur le moment de la transmission de l'information, bien que ce problème ait été rapidement corrigé.

À l'échelle régionale :

L'échange d'information entre l'ACIA, d'autres ministères fédéraux et les intervenants de l'industrie a été coordonné. Cependant, la liste des intervenants n'étant que partiellement complète, de nombreuses organisations, comme Sécurité publique Canada, n'ont été que partiellement inclus ou tout à fait exclus de la boucle d'information à l'échelon régional. Pour régler ce problème, il faut clairement donner les noms et les coordonnées des personnes ressources des organisations d'intervenants qui sont responsables de la diffusion à leur organisme de l'information reçue de l'ACIA.

L'emploi de liste désuète de nombreux employés hors de l'ACIA a été un autre problème dans l'échange d'information. Les numéros de téléphone n'étaient pas en service ou la personne indiquée avait changé de poste dans l'organisation. Ces difficultés se sont aggravées du fait qu'un certain nombre d'employés nouveaux occupaient des postes clés en raison de changements de personnel ou d'absences planifiées comme les vacances. Ces facteurs ont suscité un léger problème. En raison de ces changements de personnel, les numéros de téléphone changeaient souvent ce qui rendait difficile un échange d'information cohérent.

À la ferme, certaines difficultés sont nées en raison de la compatibilité du matériel. Ce ne sont pas toutes les plates formes de communication qui possédaient l'interopérabilité exigée par les employés de l'ACIA et leurs partenaires. Par exemple, lorsque des radios de faible portée tombaient en panne, les appareils de remplacement ne pouvaient souvent pas fonctionner avec la bande de fréquences choisie. De plus, la pléthore de matériels de communication différents rendait difficile la coopération entre les services, car les nombreuses fréquences employées par le personnel de l'Agence, d'autres ministères fédéraux ainsi que par les services locaux d'application de la loi et de la sécurité interféraient souvent entre eux.

4.2.3 Leçons tirées de l'expérience

Dans le sillage de l'éclosion d'influenza aviaire en 2007 en Colombie Britannique, des recommandations en vue d'une amélioration ont été formulées dans le document Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans - 2006. Lors de l'éclosion en Saskatchewan, certains des problèmes ont refait surface et dans le cadre de son processus d'amélioration et d'apprentissage, il est important pour l'ACIA de reconnaître les domaines à améliorer d'une éclosion à l'autre.

L'un des facteurs clés qui ont suscité des problèmes de communication et d'échange d'information durant l'éclosion en Saskatchewan résidait dans l'absence d'une capacité suffisante en GI/TI. Le manque d'infrastructure de communication, comme en témoignent les problèmes techniques associés à la téléconférence de presse à l'échelon régional, a entravé la publication en temps opportun et une transmission efficace de données d'importance9. Les échanges d'information se sont améliorés sensiblement à mesure que l'éclosion progressait. Une amélioration notoire par rapport à l'éclosion en Colombie Britannique : les problèmes susmentionnés ont été de durée extrêmement courte durant l'éclosion en Saskatchewan. Bien qu'en général, les évaluations de l'efficacité de l'échange d'information par l'ACIA aient été positives, les commentaires des organismes étaient mitigés, indiquant une incohérence soit de la structure soit dans l'application de la stratégie d'échange d'information et de liaison de l'ACIA.10

4.2.4 Recommandations

Les renseignements recueillis sous la rubrique Communication et échange d'information montrent la mesure dans laquelle l'ACIA a appris et continue à apprendre de ses réussites et des possibilités d'amélioration issues des éclosions en Colombie Britannique et ultérieurement en Saskatchewan. Ceci est un signe de l'engagement et de la capacité de l'Agence à s'améliorer continuellement et à tirer des leçons de l'expérience.

Les analyses des leçons apprises sont des mécanismes qui aident une organisation à tirer des leçons des expériences pour parvenir à l'excellence. Les recommandations suivantes visent à concourir davantage au processus d'amélioration et d'apprentissage continu de l'Agence.

Ces recommandations sont fondées sur les réussites, les possibilités d'amélioration et les éclosions antérieures et découlent d'expériences tant positives que difficiles.

Recommandation 4 : À l'échelon national, l'ACIA devrait confirmer de nouveau les protocoles officiels d'échange d'information avec ses partenaires fédéraux.

4.3 Logistique

Les problèmes de logistique visés incluaient la capacité de pointe et les systèmes de soutien, les protocoles et les méthodes de logistique et la flexibilité opérationnelle. Les types de questions suivants ont été utilisés pour orienter les groupes de consultation et les participants aux entrevues :

  1. Les besoins en soutien logistique étaient ils clairement définis?
  2. Les équipes étaient elles bien munies, et le matériel exigé pouvait il arriver rapidement?
  3. Les rôles et les responsabilités en matière de soutien logistique étaient ils clairs?
  4. Les fonctions de soutien ont elles permis de répondre à la demande de pointe?
  5. Des plans logistiques étaient ils prévus? De plus, ont ils été suivis? Ou y a t il eu de l'improvisation?
  6. Les plans étaient ils suffisamment souples pour répondre aux besoins changeants?

4.3.1 Réussites :

À l'échelle nationale :

En matière de coordination, les opérations nationales de l'ACIA ont été un succès remarquable. Une équipe de logistique a été rapidement mise sur pied et des plans d'approvisionnement ont été activés et suivis tout au long du déroulement de l'urgence. Des appels logistiques quotidiens entre des partenaires clés, des échelons fédéral et provincial, ont contribué à redresser les problèmes de logistique et à maintenir ouvertes les lignes d'approvisionnement de l'équipe sur place en Saskatchewan. De plus, le protocole d'entente conclu avec TPSGC a été activé, ce qui a permis à l'ACIA de créer un centre des opérations d'urgence élargi à l'extérieur au cas où l'éclosion empirerait.

À l'échelle régionale :

Le soutien logistique à l'intervention contre l'éclosion, bien que largement improvisé et appliqué selon les besoins du moment, visait surtout à soutenir l'équipe sur place et à établir le CROU. Une société de sécurité privée s'est vu confier le contrat de fournir des employés additionnels pour établir les périmètres de quarantaine. Des stocks d'EPI ont été livrés sur place dans les 48 heures suivant le rapport sur la première mortalité, permettant ainsi aux employés de travailler à l'intérieur de la zone chaude.

De plus, le personnel de l'ACIA a été déplacé avec une étonnante rapidité du Manitoba et de la Saskatchewan vers le sud de cette dernière province, la disponibilité des vols limités vers Regina étant bien coordonnée.

La coordination de l'équipement de télécommunications a été, tout compte fait, réussie. La distribution d'urgence de Blackberrys, de cellulaires et d'accès ICP/RPV au réseau de l'ACIA a été appropriée, la plupart de ces appareils arrivant à leurs utilisateurs prévus dans un délai minimal. Les lignes téléphoniques informatisées et le Système canadien de gestion des situations d'urgence (SCGSU) étaient tous deux sur pied et ont joué un rôle d'importance dans la dissémination et le stockage de données.

4.3.2 Possibilités d'amélioration :

À l'échelle nationale :

La confirmation de la présence de l'influenza aviaire a été suivie d'autres épreuves pour confirmer qu'il s'agissait de la souche d'IA à déclaration obligatoire (les sous types H5 ou H7). Les répondants ont souligné que la réaction et la coordination des efforts logistiques n'ont pas commencé avant que l'on n'ait confirmé qu'il s'agissait en fait de la souche d'IA à déclaration obligatoire.

Cette observation met en lumière une différence entre la position de l'Agence et celle de ses partenaires de la santé publique qui n'a peut être pas été explicitement communiquée entre les organismes. Il est important de souligner que l'Agence a répondu rapidement dès que la présence de l'IADO a été confirmée par une épreuve de laboratoire. Bon nombre des fonctionnaires des organismes de santé publique ont indiqué qu'ils auraient préféré un avertissement précoce et auraient accepté la possibilité d'un faux départ. L'ACIA a pour position que les notifications ne sont faites que lorsqu'il existe une première indication soit d'un laboratoire du RCSZ soit du CNMAE du dépistage éventuel de l'IA à déclaration obligatoire, préférant un départ « sûr » afin d'éviter la possibilité d'une panique inutile et d'effets économiques négatifs.

D'après les répondants, les codes financiers pour les déplacements, le temps supplémentaire et d'autres dépenses auraient pu être préparés à l'avance afin d'améliorer le délai d'approvisionnement. Les certificats médicaux et les formulaires d'essai d'ajustement pour le personnel de terrain auraient pu être plus complets. Cette situation a créé de la confusion sur les responsabilités en matière de SST et ont entravé l'aptitude de l'ACIA à déployer du personnel dans la zone chaude.

À l'échelle régionale :

Les répondants ont également souligné que les pouvoirs d'approvisionnement sur place en Saskatchewan auraient pu être mieux définis. En l'absence d'un point de transmission unique des besoins logistiques, de nombreux particuliers ont réclamé des approvisionnements simultanément, ce qui a donné lieu à un surplus de certains matériels et à une rareté pour d'autres. Un autre problème a été la non disponibilité d'un stock exhaustif sur place, ce qui a aussi aggravé la situation de l'approvisionnement.

Des problèmes de compétence sont venus s'ajouter aux difficultés dues à l'approvisionnement. Le personnel sur place ne savait pas lesquels des dépôts seraient les premières sources du matériel nécessaire. Certaines commandes ont été par erreur envoyées au centre des opérations régionales alors qu'elles auraient dû l'être à la RCN et vice versa. Le matériel disponible n'étant pas exactement le même dans les deux sites, cela a donné lieu à un réacheminement vers l'extérieur des demandes d'approvisionnement.

Le manque de données SIG (Systèmes d'information géographique) suffisantes a entravé la cartographie de la région entourant la zone chaude. Un ensemble de données d'images géographiques, y compris de l'Arpentage des terres fédérales (ATF), a produit des données non fonctionnelles qui ont obligé à remettre en forme et à saisir de nouveau pratiquement toutes les données pour créer un modèle de travail. Des unités de GPS (Système de positionnement global) n'étaient pas largement disponibles aux employés de l'ACIA, forçant le personnel de terrain à compter sur les ensembles de données de l'ATF dont bon nombre n'étaient pas disponibles pour la zone de quarantaine avec des précisions topographiques suffisantes. Un usage plus vaste du GPS aurait permis une cartographie plus rapide et plus exacte des lieux d'éclosion possibles autour de la zone chaude.

Bien qu'un personnel suffisant ait été déployé afin de contenir l'éclosion en Saskatchewan, cette activité a absorbé la plupart des fonctionnaires de l'ACIA du Centre opérationnel de l'Ouest ayant une expérience de l'IA. Le manque d'employés de remplacement formés pour la gestion des urgences pourrait avoir influé sur la capacité de pointe de l'ACIA.

Certaines difficultés sont nées en raison de la rotation du personnel et de l'EPI. Pour plus d'efficacité, il faudrait disposer de suffisamment d'employés pour une rotation dans la zone chaude, y compris une rotation des opérateurs d'équipement lourd.

4.3.3 Leçons tirées de l'expérience

Dans le sillage de l'éclosion d'influenza aviaire en 2004 en Colombie Britannique, des recommandations en vue d'une amélioration ont été formulées dans le document Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans - 2006. Lors de l'éclosion en Saskatchewan, certaines difficultés ont refait surface, et dans son processus d'amélioration et d'apprentissage, il est important pour l'ACIA de reconnaître les domaines à améliorer d'une éclosion à l'autre.

L'absence d'infrastructure GI/TI a réduit la capacité de l'Agence à gérer et à acquérir l'information nécessaire durant l'éclosion de 2007. Le manque d'outils de cartographie SIG et d'imagerie satellite a forcé l'Agence et ses partenaires à recourir à un amalgame de systèmes sous optimaux. La situation était la même en Colombie Britannique, où une cartographie SIG incohérente ainsi qu'un système SIESAL anachronique relatif aux analyses de laboratoire ont réduit la capacité en GI/TI.11

L'imprécisions de la répartition des responsabilités en matière de biosécurité entre l'ACIA et d'autres partenaires de la santé publique ont réduit la capacité de l'Agence à obtenir des ressources additionnelles d'autres organisations durant l'éclosion en Colombie Britannique, l'industrie et d'autres ministères fédéraux et provinciaux ayant indiqué qu'un meilleur usage aurait pu être fait du personnel et de l'équipement. La situation s'est répétée en Saskatchewan à l'échelon régional, quoique avec une gravité moindre en raison du renforcement des protocoles PAEMAE, la capacité logistique externe demeurant sous utilisée.12

La logistique et la capacité de pointe sont demeurées un problème lors de l'éclosion en Saskatchewan. Bien que l'urgence ait été plus restreinte, des contraintes ont été encore exercées sur les ressources de l'ACIA pour maintenir le déploiement en Saskatchewan et poursuivre les activités ordinaires. Les exigences opérationnelles des forces de l'ACIA sur le terrain ont été sous estimées, de sorte que les employés ont recouru à des voies non officielles pour acquérir le matériel nécessaire, car aucun protocole clairement défini n'était en place. Comme en Colombie Britannique, le manque de capacité de pointe, ou le fait de ne pas en avoir, s'est avéré une entrave, car il s'agit d'un facteur fondamental de la capacité de l'ACIA à réunir et déployer rapidement une force d'intervention dans n'importe quel domaine de la biosécurité.13

4.3.4 Recommandations

L'information recueillie sous le thème logistique révèle la mesure dans laquelle l'ACIA a appris, et continue à apprendre, des réussites et des possibilités d'amélioration découlant des éclosions en Colombie Britannique et en Saskatchewan. Ce fait atteste l'engagement de l'Agence à s'améliorer et à apprendre continuellement.

Les analyses des leçons apprises sont des mécanismes qui contribuent à l'apprentissage par l'expérience. Les recommandations suivantes aideront davantage l'Agence dans son processus continu d'amélioration et d'apprentissage.

Ces recommandations sont fondées sur les réussites, les possibilités d'amélioration et les éclosions antérieures et découlent d'expériences tant positives que difficiles.

Recommandation 5 : L'ACIA devrait intensifier ses efforts de formation des employés afin de bien planifier la relève en vue des futures éclosions.

Il faut un personnel tampon élargi pour maintenir les fonctions courantes durant une situation d'urgence. En l'absence de personnel essentiel de la chaîne de commandement durant une urgence, il est fondamental que des membres des équipes subalternes soient formés pour occuper des postes supérieurs aux leurs afin d'assurer la poursuite des activités sans interruption.

Recommandation 6 : L'ACIA devrait revoir les méthodes logistiques de son Centre des opérations d'urgence et veiller à ce que les voies pertinentes de la gestion de la chaîne d'approvisionnement soient suivies et transmises à l'échelon régional. À ce dernier échelon, l'ACIA devrait établir une liste exhaustive du matériel de télécommunication nécessaire en prévision de futures éclosions ainsi qu'un plan d'acquisition du matériel dans un avenir immédiat.

En cas d'éclosion, l'ACIA a besoin de ressources appropriées pour répondre à toutes les demandes immédiates jusqu'à ce que la rédaction de contrats d'approvisionnement additionnels soit possible ou que d'autres inventaires fournissent des ressources. Dans tous les plans opérationnels, il faudrait indiquer clairement que les stocks des COU doivent être la première source de matériel.

Recommandation 7 : L'ACIA devrait proposer des plans pour accroître la capacité de pointe interne afin de gérer les futures urgences aux échelons national et régional et continuer à améliorer la planification de la continuité des activités en cas d'urgence.

Il faudra engager plus de personnel, en particulier dans les régions, pour gérer les futures éclosions. Les activités quotidiennes absorbant près de 100 p. 100 du personnel disponible, l'ACIA ne dispose d'aucun employé en surplus à utiliser en cas d'urgence. De plus, il faut une plus grande préparation aux futures urgences en matière de biosécurité qui pourraient menacer la mission fondamentale de l'organisation et la santé à long terme. Bien que l'éclosion de Saskatchewan ait été gérée harmonieusement, il faudrait saisir l'occasion pour élargir les plans actuels.

Recommandation 8 : L'ACIA devrait consacrer des ressources à la surveillance globale des modifications des souches d'IA et veiller à l'amélioration constante des épreuves de dépistage afin de réduire les délais dans les notifications lors de futures urgences.

En particulier, l'Agence doit s'assurer d'avoir la capacité de demeurer au fait des progrès en science qui lui permettraient de dépister une maladie le plus tôt et avec le plus de précisions possibles.

Les progrès scientifiques évoluent rapidement. L'Agence gagnera à suivre leur évolution et à les intégrer à tous les aspects des interventions d'urgence.

Recommandation 9 : Des fonds additionnels devraient être débloqués pour augmenter les systèmes de GI/TI, comme le SCGSU et le SIESAL afin d'en améliorer la fonctionnalité et le temps de réponse.

5.0 Sommaire des recommandations

Le présent examen a permis de déceler un certain nombre de domaines auxquels l'ACIA devrait accorder une attention additionnelle afin d'améliorer peut être l'efficacité des interventions futures.

Rôles et responsabilités

Recommandation 1 : L'ACIA devrait renforcer et poursuivre à l'avance des simulations sur les rôles et les responsabilités grâce à l'intensification des exercices du Système de commandement des interventions national et régional.

Recommandation 2 : Avec ses principaux partenaires régionaux, l'ACIA devrait s'employer à mieux coordonner la transmission inter-juridictionnelle des renseignements et des éléments déclencheurs entre les autres ministères et organismes fédéraux, en particulier l'ASPC, SPC et l'ASFC.

Recommandation 3 : L'ACIA devrait clarifier et renforcer les protocoles d'entente sur les liens interministériels existants, tout en créant de nouvelles ententes officielles, au besoin.

Communication et échange d'information

Recommandation 4 : À l'échelon national, l'ACIA devrait confirmer de nouveau les protocoles officiels d'échange d'information avec ses partenaires fédéraux.

Logistics

Recommandation 5 : L'ACIA devrait intensifier ses efforts de formation des employés afin de bien planifier la relève en vue des futures éclosions.

Recommandation 6: L'ACIA devrait revoir les méthodes logistiques de son Centre des opérations d'urgence et veiller à ce que les voies pertinentes de la gestion de la chaîne d'approvisionnement soient suivies et transmises à l'échelon régional. À ce dernier échelon, l'ACIA devrait établir une liste exhaustive du matériel de télécommunication nécessaire en prévision de futures éclosions ainsi qu'un plan d'acquisition du matériel dans un avenir immédiat.

Recommandation 7 : L'ACIA devrait proposer des plans pour accroître la capacité de pointe interne afin de gérer les futures urgences aux échelons national et régional et continuer à améliorer la planification de la continuité des activités en cas d'urgence.

Recommandation 8 : L'ACIA devrait consacrer des ressources à la surveillance globale des modifications des souches d'IA et veiller à l'amélioration constante des épreuves de dépistage afin de réduire les délais dans les notifications lors des futures urgences.

Recommandation 9 : Des fonds additionnels devraient être débloqués pour augmenter les systèmes de GI/TI, comme le SCGSU et le SIESAL afin d'en améliorer la fonctionnalité et le temps de réponse.

6.0 Conclusion

L'intervention de l'ACIA et sa gestion globale de l'éclosion ont été perçues comme un succès extraordinaire, la réponse générale étant massivement positive tant pour l'ACIA que pour ses partenaires de travail. Il a été reconnu qu'un effort considérable a été déployé par toutes les parties pour réagir à l'éclosion de sorte que la dissémination de la maladie a été confinée à son lieu de départ.

L'information recueillie au cours de cette analyse des leçons apprises viserait à soutenir l'amélioration constante par l'ACIA de son intervention et de sa gestion globale des éclosions en tirant des leçons de ses réussites et des possibilités d'amélioration. Le présent rapport est un exemple des efforts de l'Agence dans sa quête de l'excellence.

Grâce à l'amélioration constante par l'apprentissage, l'éclosion en Saskatchewan marque une nette amélioration de la performance de l'ACIA par rapport à l'éclosion en Colombie Britannique en 2004. Les recommandations formulées dans le présent rapport marquent une baisse de près de 50 p. 100 des recommandations du rapport sur l'éclosion en Colombie Britannique.

De plus, des mesures innovatrices et des méthodes améliorées ont été élaborées pour répondre aux problèmes qui n'avaient pas été prévus dans les plans d'urgence. La confiance des consommateurs et des marchés dans les produits avicoles a été conservée et le mouvement de produits indemnes de risque vers l'extérieur de la zone de contrôle s'est poursuivi. Pour terminer, l'efficacité des mesures de contrôle appliquées par le Canada a été admise par ses partenaires commerciaux, comme le montre le fait que la régionalisation de l'éclosion a été acceptée par l'Union européenne et par les États Unis, permettant ainsi que le commerce avicole se poursuive à partir des zones non touchées.

Annexe 1 : Chronologie14

22 septembre - Samedi

  • Une agrologue conseil spécialisée en volaille prélève des échantillons courants pour déterminer des titres de vaccination
    • Entre en contact avec le propriétaire pour signaler des coqs malades dans le poulailler no 11
    • Le propriétaire demande au vétérinaire conseil spécialisé en volaille de venir sur les lieux

23 septembre - Dimanche

  • Le vétérinaire-conseil spécialisé en volaille appelle l'ACIA, pour l'informer du fait qu'il soupçonne la présence de l'influenza aviaire dans le poulailler no 11 et les coqs des poulaillers 12 et 13.
  • Le vétérinaire de district se rend sur place et prélève des échantillons
    • Cas de mortalité signalés également dans les poulaillers #12 et #13
    • Des échantillons sont transmis au Prairie Diagnostics Services et au CNMAE
  • L'exploitation est mise en quarantaine
    • Le propriétaire avise ses employés de la nécessité de se protéger les voies respiratoires et les yeux
    • Une ferme avicole commerciale est identifiée dans un rayon de 10 km
  • Communication selon le Plan fonctionnel pour la santé animale
    • incluant les gestionnaires de l'ACIA à Calgary, à Winnipeg et à Ottawa, les laboratoires de Saskatoon (Prairie Diagnostic) et Winnipeg (CNMAE)
  • Notification de la Saskatchewan Poultry Industry Emergency Management Team (SPIEMT)
  • L'équipe de la logistique est avisée et mobilisée

24 septembre - Lundi

  • D'autres ministères fédéraux et leurs contreparties provinciales sont avisés d'une éclosion présumée
    • Certains retards sont attribuables à l'absence de personnel clé de la province
  • Les principaux acteurs internes sont avisés
    • Retour en Saskatchewan le plus tôt possible
  • Résultats des épreuves en laboratoire
    • Résultat positif pour l'influenza de type A
    • Test RT-PCR négatif pour les sous types H5 et H7 et la maladie de Newcastle
  • Plan d'abattage et d'élimination mis en oeuvre pour le pire scénario
  • Le CROU est prêt

25 septembre - Mardi

  • Préparation à l'élimination sur place lancée
  • Appel conférence lancé par l'ACIA avec
    • quatre organismes fédéraux
    • deux représentants de l'industrie
    • Saskatchewan Agriculture
  • L'échantillonnage des poulaillers se poursuit
  • Le typage moléculaire indique la présence du sous-type H7
  • Le CROU est activé

26 septembre - Mercredi

  • Le vice-président des Opérations de l'ACIA est informé de la confirmation de la présence de l'influenza aviaire à déclaration obligatoire (IADO)
  • Les membres de l'industrie sont appelés pour confirmer la présence du H7N3
    • Non officiellement, l'influenza aviaire hautement pathogène
    • Taux de mortalité : 90 de 150 oiseaux laissés dans le poulailler no 11 meurent en deux jours (60 p. 100, mortalité totale 84,6 p. 100)
  • Début de l'identification des lieux dans une zone de 3 km
  • Le Centre des opérations d'urgence du Centre opérationnel (COUCO) est activé
    • Des employés clés sont déplacés de Regina
  • L'ASPC émet une notification sur une éclosion d'IADO

27 septembre - Jeudi

  • Urgence déclarée par le président de l'ACIA
    • Communiqué aux médias et conférence
    • Appel-conférence avec l'ASPC
    • Notification internationale de l'OIE, de l'UE, du Mexique
  • Difficultés avec l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC)
  • Les équipes de l'abattage, de l'élimination et du bioconfinement sont sur place pour une planification
    • Taux de mortalité : 40 des 60 volailles demeurant dans le poulailler no 11 meurent au cours de la nuit
  • Le CNOU est activé

28 septembre - Vendredi

  • Saskatchewan Health s'ajoute au CROU
  • Déclaration du périmètre de la région contrôlée
    • Restriction du mouvement des volailles dans les zones touchées
  • Début des abattages à la ferme de référence
    • Abattage complet des volailles des poulaillers no 12, no 13, no 14, no 15
    • Consultation d'autres ministères fédéraux sur les questions d'environnement et de transport
  • L'ACIA termine l'identification des lieux non commerciaux dans la zone infectée
    • Début de l'identification des lieux non commerciaux dans la zone restreinte
  • Administration de vaccins et d'antiviraux au personnel de l'ACIA et aux travailleurs agricoles

29 septembre - Samedi

  • Début de l'échantillonnage des lieux non commerciaux dans la zone infectée
  • Fin de l'abattage des volailles des poulaillers 7 et 10
  • Approbation de l'enfouissement sur place
  • Arrivée d'un représentant de la SST au COU

30 septembre - Dimanche

  • Fin de l'abattage des volailles
  • Début de l'enfouissement
  • Fin des épreuves de surveillance des lieux non commerciaux dans la zone infectée
  • Le COU instaure des appels réguliers aux équipes d'intervention d'urgence

3 octobre - Mercredi

  • Communiqué
  • Plan de surveillance de la Saskatchewan

5 octobre - Vendredi

  • Les carcasses et les litières sont enfouies profondément

6 octobre - Samedi

  • Le matériel est nettoyé et désinfecté hors des lieux
  • Début du nettoyage et de la désinfection des poulaillers par le propriétaire

30 octobre - Mardi

  • Levée des restrictions sur le mouvement

Annexe 2 : Recommandations du rapport sur l'éclosion en Colombie Britannique - 2006

Recommandations du document Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans-2006 Progress Monitoring Exercise of Internal Audit Recommendations 2002-Present.

1. L'ACIA devrait examiner les protocoles associés au déclenchement des activités des équipes d'intervention d'urgence locales, régionales et nationales et officialiser les rôles, les responsabilités et la reddition de comptes en matière de prise de décisions à chaque échelon.

2. L'ACIA devrait conclure des ententes de collaboration avec Santé Canada et la nouvelle Agence de la santé publique du Canada afin d'augmenter la capacité du gouvernement fédéral de réagir aux éclosions de zoonose.

3. L'ACIA devrait mobiliser les intervenants pour qu'ils élaborent, dans toutes les provinces et tous les territoires, des PAEMAE, qui devraient faire l'objet d'exercices continuels.

4. L'ACIA devrait élaborer les capacités pertinentes en matière de GI/TI afin d'assurer une gestion et une transmission plus efficiente des données sur le terrain ainsi que des données de laboratoire (y compris l'information géographique) durant la lutte contre une maladie animale.

5. L'ACIA devrait améliorer la circulation de l'information durant une intervention d'urgence en adoptant les mesures suivantes :

  • Former une cellule fonctionnelle au sein de la structure d'intervention d'urgence de l'Agence, qui sera chargée de prévoir et de gérer les besoins en information et la présentation des rapports;
  • Élaborer et mettre en oeuvre des protocoles concernant la diffusion appropriée des informations clés (p. ex. résultats de laboratoire) à l'échelle nationale et régionale;
  • S'attaquer aux problèmes d'échange de l'information grâce à des ententes et protocoles préétablis.

6. L'ACIA devrait examiner son approche à l'égard de la gestion des situations d'urgence afin d'intégrer les leçons tirées de l'éclosion de grippe aviaire et, s'il y a lieu les pratiques exemplaires utilisées par les organismes partenaires (p. ex. système de commandement des interventions).

7. L'ACIA devrait officialiser la fonction de planification préparatoire de sa structure de gestion des situations d'urgence et assurer l'intégration de spécialistes de la lutte contre les maladies (y compris les experts en santé publique) à cette cellule de planification.

8. L'ACIA devrait préciser les responsabilités respectives de l'Agence et des organismes de santé publique en matière de biosécurité dans les cas de lutte contre les éclosions de zoonose.

9. L'ACIA devrait encourager l'industrie de la volaille à élaborer des programmes de biosécurité.

10. L'ACIA devrait effectuer un examen des politiques d'indemnisation visé par la Loi sur la santé des animaux.

11. L'ACIA devrait tenir à jour un processus d'examen périodique des montants d'indemnisation maximaux mentionné dans le Règlement sur l'indemnisation en cas de destruction d'animaux.

12. L'ACIA devrait examiner les procédures de soutien des RH, des fonctions financière et administrative des COU et du GI/TI et élaborer des procédures de fonctionnement normalisées afin de soutenir chacune de ces fonctions.

13. Convoquer le premier forum sur la santé publique et la santé des animaux (ACIA/Agence de la santé publique du Canada).

14. Effectuer un sondage national sur la grippe aviaire portant sur la volaille domestique. Coordonner la surveillance des oiseaux sauvages avec le Service canadien de la faune. (ACIA/Services canadiens de la faune).

15. Examiner la faisabilité d'établir un programme d'abattage préventif dans les cas suspects de grippe aviaire afin de limiter la propagation éventuelle de la maladie (ACIA/Industrie de la volaille).

16. Élaborer une stratégie d'élimination nationale destinée à toutes les espèces de bétail. (ACIA/ Industrie du bétail).

Annexe 3 : Glossaire

  • ACIA
    • Agence canadienne d'inspection des aliments
  • ASPC
    • Agence de la santé publique du Canada
  • ATF
    • Arpentage des terres fédérales
  • CNMAE
    • Centre national des maladies animales exotiques
  • CNOU
    • Centre national des opérations d'urgence
  • COU
    • Centre des opérations d'urgence
  • COUCO
    • Centre des opérations d'urgence du centre opérationnel
  • CROU
    • Centre régional des opérations d'urgence
  • EPI
    • Équipement de protection individuelle
  • GPS
    • Système de positionnement global
  • PAEMAE
    • Plan d'aide à l'éradication des maladies animales exotiques
  • SCGSU
    • Système canadien de gestion des situations d'urgence
  • SCI
    • Système de commandement des interventions
  • SPC
    • Sécurité publique Canada
  • SPIEMT
    • Saskatchewan Poultry Industry Emergency Management Team
  • SST
    • Santé et sécurité au travail
  • TPSGC
    • Travaux publics et Services gouvernementaux Canada

1 Les conditions dans lesquelles les virus de l'influenza aviaire sont assujettis à une notification à l'OIE sont exposées dans le Chapitre 2.7.12 du Code sanitaire pour les animaux terrestres de l'OIE.

2 La chronologie de l'éclosion de 2007 en Saskatchewan est incluse dans ce rapport. Voir l'Annexe 1.

3 Le rapport complet, y compris un sommaire des recommandations formulées, se trouve à l’Annexe 2.

4 Après l'éclosion de la Colombie Britannique, la responsabilité du Système de commandement des interventions a été confiée au Bureau de la gestion des urgences relevant du vice président des Opérations.

5 Annex 2. Annexe 2. Avian Influenza Lessons Learned and Action Plans-2006 Progress Monitoring Exercise of Internal Audit Recommendations 2002-Present. Recommaedation no 1.

6 Ibid.; Recommendation no 2

7 Ibid.; Recommendation no 5

8 Ibid.; Recommendation no 8

9 Ibid.; Recommendation no 4

10 Ibid.; Recommendation no 5

11 Ibid.; Recommendation no 4

12 Ibid.; Recommendation no 8

13 Ibid.; Recommendation no 12

14 Les événements sont présentés les jours où ils sont survenus, mais pas nécessairement dans l'ordre


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