Leçons tirées : Examen de l'Agence canadienne d'inspection des aliments de l'établissement 97B (Les Aliments de consommation Maple Leaf)

17 avril 2009

Table des matières

• Sommaire
• 1.0 Introduction
• 2.0 Listeria/Listériose
• 3.0 Cadre législatif et exigences à l'intention des établissements agréés par le gouvernement fédéral
  • 3.1 Lois et règlements
  • 3.2 Exigences en vertu du Règlement et du régime d'inspection à l'intention des établissements de transformation de la viande agréés par le gouvernement fédéral
    • 3.2.1 Programme d'amélioration de la salubrité des aliments (PASA)
    • 3.2.2 Le système HACCP
    • 3.2.3 Système de vérification de la conformité (SVC)
    • 3.2.4 Profil du plan d'échantillonnage national pour la surveillance microbiologique de l'établissement 97B
• 4.0 Antécédents de conformité de l'établissement 97B
  • 4.1 Conformité de l'établissement 97B (2006-2007)
  • 4.2 Résultats d'inspection et d'échantillonnage du SVC – établissement 97B  (2007‑2008)
• 5.0 Enquête sur l'éclosion de listériose
  • 5.1 Détermination de la cause de la contamination par L. mono
  • 5.2 Mesures correctives prises avant la reprise des activités à l'établissement 97B
• 6.0 Leçons tirées et progrès jusqu'à ce jour
  • 6.1 Politiques et procédures d'inspection de l'ACIA
  • 6.2 Politique sur la présence de Listeria monocytogenes dans les aliments prêts-à-manger de Santé Canada
  • 6.3 Approche proactive améliorée pour cerner les risques posés par les contaminants microbiens dans les aliments
• Appendice 1 : Analyse des dangers et maîtrise des points critiques (HACCP)
• Appendice 2 : Demandes de mesures correctives formulées à l'intention de l'établissement 97B
• Appendice 3 : Compte rendu condensé de la chronologie des événements (comprend les dates de reprise des activités de l'établissement 97B)
• Appendice 4 : Liste d'acronymes et d'abréviations

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Sommaire

Introduction

Le présent rapport expose les leçons tirées des examens des activités d'inspection effectuées par l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) dans un établissement de transformation de la viande exploité par la compagnie Les Aliments Maple Leaf, et dont elle est propriétaire, l'établissement 97B¹. L'examen couvre les activités d'inspection et d'analyse menées par l'ACIA à l'établissement 97B durant la période où des produits touchés par l'éclosion de listériose² en 2008 ont été fabriqués à cet établissement et livrés à partir de ce dernier. Le présent rapport comprend également les considérations d'une enquête menée par un groupe d'experts de différents pays, qui a été mis en place par Les Aliments Maple Leaf, et l'examen approfondi subséquent de l'établissement par l'ACIA après que les Aliments Maple Leaf a suspendu les activités de production à l'établissement 97B en août 2008. Enfin, le rapport présente les mesures prises jusqu'à présent et celles qui sont à la phase de mise en oeuvre.

Au cours de l'été 2008, une inspection approfondie de la salubrité des aliments et une analyse épidémiologique subséquente de l'ACIA, de Santé Canada (SC) et de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), auxquelles ont également participé plusieurs autorités sanitaires provinciales/locales, ont révélé une contamination d'envergure par Listeria³ des produits de viande provenant de l'établissement 97B. La source de la maladie était liée aux produits de viande prêts-à-manger fabriqués à l'établissement 97B. Parmi les 56 cas confirmés et les 2 cas possibles, il y a eu 20 décès⁴ où la listériose était la cause fondamentale du décès ou une cause y ayant contribué. À la fin d'août 2008, la totalité de la production, soit 192 produits de viande (p. ex. rôti de boeuf en tranches, mortadelle) fabriqués à cet établissement et distribués par ce dernier, a été retirée du marché.

Règlements et exigences à l'intention des établissements agréés par le gouvernement fédéral

Les établissements de transformation de la viande qui exploitent leurs activités au Canada et qui distribuent des produits entre les provinces ou à l'étranger doivent être agréés conformément au Règlement sur l'inspection des viandes, qui s'inscrit dans les dispositions établies dans la Loi sur l'inspection des viandes (L.R.C. 1985, ch. 25). Le Règlement exige que l'exploitant agréé établisse des systèmes et des pratiques en matière de contrôle d'exploitation et de salubrité des aliments et se conforme au Règlement. En vigueur depuis 2005, des modifications apportées au Règlement sur l'inspection des viandes exigent que tous les abattoirs et établissements de transformation agréés par le gouvernement fédéral élaborent et mettent en place un système de salubrité des aliments fondé sur les risques, communément connu sous le nom d'Analyse des dangers et maîtrise des points critiques (HACCP). En vertu de ce système, SC et l'ACIA établissent les exigences en matière de salubrité des aliments. Par l'entremise de son programme de conformité et d'application de la loi, l'ACIA effectue des inspections pour vérifier la conformité. L'exploitant agréé établit un système de contrôle pour satisfaire aux exigences, et il lui incombe, du même coup, de fabriquer et de distribuer des aliments salubres.

En raison de la mise en place du règlement obligatoire lié au HACCP, l'ACIA a élaboré et mis à l'essai un système en vue d'améliorer l'efficience et l'uniformité de l'approche d'inspection qui vise à s'assurer que les exploitants se conforment aux contrôles de la salubrité des aliments du HACCP et aux autres règlements fédéraux qui s'appliquent (p. ex. étiquetage, classement). Le nouveau système se nomme le Système de vérification de la conformité (SVC).

Résultats de l'échantillonnage et de l'inspection du SVC et de l'échantillonnage à l'établissement 97B (2007-2008)

Les dossiers d'inspection de l'établissement 97B montrent que, en règle générale, l'établissement a atteint des niveaux acceptables de conformité en matière de tâches d'inspection et d'échantillonnage du SVC. Dans les cas où des écarts ont été constatés, le personnel de l'établissement a pris les mesures correctives nécessaires dans le délai prescrit, et les vérifications de suivi subséquentes ont confirmé que les écarts ont été corrigés.

La majorité des établissements de transformation de la viande agréés par le gouvernement fédéral, y compris l'établissement 97B, effectue fréquemment des échantillonnages en usine et des analyses des produits finis dans le cadre de leurs plans qui visent à s'assurer de la qualité de la salubrité des aliments, ce qui va au-delà des exigences d'analyse établies par l'ACIA. Les échantillonnages en usine couvrent les installations physiques d'une usine, comme le système de drainage et les surfaces de contact. La compagnie Les Aliments Maple Leaf a confirmé que, dans le cadre de son programme d'assurance de la qualité de la salubrité des aliments, le personnel de l'établissement 97B a effectué des prélèvements afin de détecter Listeria spp. De plus, le personnel de l'établissement 97B a recueilli et procédé à des analyses d'au moins un échantillon de produits finis de viande prêts-à-manger par mois, conformément aux exigences de l'ACIA, qui visent les établissements autorisés à exporter des produits aux États-Unis (échantillonnage de L. mono fondé sur les risques).

Tous les produits finis qui ont fait l'objet d'un échantillonnage par Les Aliments Maple Leaf afin de détecter L. mono durant les six premiers mois de 2008 n'ont révélé aucune contamination par Listeria. À la suite de l'éclosion de listériose, le personnel de l'établissement 97B a fourni à l'ACIA des documents selon lesquels le programme d'échantillonnage en usine à l'établissement 97B avait obtenu des résultats positifs pour Listeria spp. à plusieurs occasions, de mai à août. Les directives en matière de prélèvement aux fins de surveillance de la présence de Listeria spp. dans l'environnement de la compagnie Les Aliments Maple Leaf soulignent les mesures correctives à prendre en cas de résultats positifs, y compris des mesures sanitaires supplémentaires et d'autres tests pour s'assurer que Listeria est absente dans la zone faisant l'objet de l'échantillonnage. L'approche des tests supplémentaires rejoint la politique sur Listeria et vise à déterminer une contamination persistante par Listeria⁵.

Le personnel d'inspection de l'ACIA a vérifié les procédures d'assainissement générales de l'établissement 97B selon la fréquence et les procédures du SVC. À l'époque, l'établissement 97B n'était pas obligé de signaler les résultats positifs pour Listeria spp. de l'échantillonnage en usine aux inspecteurs de l'ACIA. Par conséquent, l'ACIA n'était pas au courant de l'existence des résultats d'analyses pour Listeria effectuées à l'établissement 97B et ne pouvait donc mener d'analyse des tendances ou d'évaluation des causes fondamentales. Les changements récemment annoncés selon lesquels les établissements agréés doivent mener des analyses pour Listeria dans l'environnement et signaler les résultats positifs à l'ACIA ont réglé ce problème.

Détermination de la cause de la contamination par L. mono

À la suite de l'éclosion de listériose, Les Aliments Maple Leaf et l'ACIA (de concert avec SC et l'ASPC) ont entrepris des examens approfondis des circonstances entourant la contamination survenue à l'établissement 97B. L'objectif des examens visait à déterminer la cause de la contamination et les mesures d'atténuation prises par l'établissement 97B, à élaborer de nouvelles politiques de contrôle et approches d'inspection pour Listeria pour aider à cerner et à contrôler Listeria dans tous les établissements de transformation de la viande agréés par le gouvernement fédéral.

À la suite de l'interruption des activités de production à l'établissement 97B le 20 août, la compagnie Les Aliments Maple Leaf a convoqué un groupe d'experts de différents pays pour enquêter sur la source de la contamination des produits dans l'établissement. La direction de la compagnie Les Aliments Maple Leaf a indiqué à l'ACIA que le groupe d'experts a cerné cinq sources de contamination, dont quatre dans l'environnement. L'ACIA a ensuite été informée du fait que le groupe d'experts a conclu que la principale cause probable de l'éclosion de listériose était la contamination de produits de viande prêts-à-manger par une trancheuse à viande commerciale précise; il semble que la trancheuse était l'hôte de matières organiques, ce qui a donné lieu à la prolifération de Listeria. Cela a entraîné un nouveau risque qui n'avait pas été cerné auparavant dans le plan HACCP de l'établissement 97B. Les protocoles d'assainissement en place se sont révélés inefficaces quant au retrait des matières organiques contaminées logées profondément dans l'appareil.

Les résultats de l'examen approfondi de l'ACIA ont confirmé plusieurs observations du groupe d'experts de la compagnie Les Aliments Maple Leaf et a révélé des facteurs additionnels qui auraient pu contribuer à la contamination par Listeria, y compris un nombre insuffisant d'instructions écrites liées au démontage et de procédures d'inspection des trancheuses à viande; la possibilité d'une contamination croisée en raison des activités des employés dans différentes pièces; les dommages des structures et le piètre entretien des pièces où les produits prêts-à-manger sont préparés; et le fait que plusieurs risques biologiques, chimiques et physiques n'ont pas été convenablement cernés ou traités dans le plan HACCP de l'entreprise.

Mesures correctives prises avant la reprise des activités à l'établissement 97B

À la suite de l'examen du groupe d'experts, la compagnie Les Aliments Maple Leaf a procédé à plusieurs cycles d'assainissement complet à l'aide de produits chimiques dans l'établissement suivis de tests microbiens dans l'environnement de l'usine et le matériel. En réponse aux constatations du groupe d'experts, la compagnie Les Aliments Maple Leaf a apporté plusieurs changements à son programme d'assainissement, à ses procédures d'exploitation conformément au système HACCP et à la construction de l'usine.

À la suite des constatations issues de l'examen approfondi, l'ACIA a formulé quatre demandes de mesures correctives (DMC) pour les zones qui étaient non conformes. La compagnie Les Aliments Maple Leaf a dû élaborer et mettre en place des mesures correctives avant la reprise des activités de l'établissement. Lors de la reprise des activités, l'ACIA a intensifié ses inspections à l'établissement 97B.

Leçons tirées et progrès jusqu'à ce jour

Ces leçons tirées découlent directement de l'expérience liée à l'éclosion de listériose survenue à l'établissement 97B et d'une plus vaste évaluation menée par l'ACIA et SC portant sur des questions liées au contrôle de Listeria; elles ont déterminé les changements nécessaires à apporter dans le système dans le cadre de l'engagement consistant à maintenir l'amélioration du système d'inspection de la salubrité des aliments.

Les leçons tirées sont classées selon les catégories suivantes : politiques et procédures d'inspection de l'ACIA, Politique sur la présence de Listeria monocytogenes dans les aliments prêts-à-manger de SC et approche proactive améliorée pour cerner les risques posés par les contaminants microbiens dans les aliments. Les mesures et les progrès à ce jour sont décrits dans chaque série de leçons.

1. Renforcement des politiques et des procédures d'inspection de l'ACIA

Les mesures suivantes visent à renforcer les politiques et les procédures d'inspection de l'ACIA :

1. Exiger que les établissements signalent immédiatement à l'inspecteur de l'ACIA tout résultat positif (environnement (p. ex., surface de contact) et produits finis), puisque la salubrité des aliments fabriqués peut être touchée.
2. Améliorer l'approche actuelle d'inspection pour inclure une tâche fondée sur les risques consistant à effectuer des cycles de nettoyage et d'assainissement des installations plus fréquemment (où ce n'est pas le cas).
3. Améliorer la capacité de mener une analyse des tendances liées aux résultats des analyses en vue de fournir à l'ACIA les renseignements nécessaires pour cerner une source persistante de contamination.
4. Réévaluer le caractère adéquat des procédures de nettoyage et d'assainissement du matériel à trancher en fonction des nouveaux risques déterminés.

2. Clarification de la Politique sur la présence de Listeria monocytogenes dans les aliments prêts-à-manger de SC

La politique sur Listeria de SC doit être clarifiée en fonction des mesures exigées par l'ACIA et l'industrie de transformation des aliments à la suite de l'obtention de résultats positifs des analyses de l'environnement.

3. Mise sur pied d'une approche proactive améliorée pour cerner les risques posés par les contaminants microbiens dans les aliments

Les autorités en matière de salubrité des aliments / santé publique, l'industrie, le milieu universitaire et la collectivité internationale doivent collaborer davantage pour s'engager à prendre des mesures fondées sur la « prévoyance »⁸. Cela servira à promouvoir la prise en compte continue de nouvelles connaissances scientifiques, de l'élaboration de méthodes d'analyse et des technologies de transformation des aliments en vue de déterminer les problèmes potentiels liés aux risques posés par Listeria et d'autres contaminants microbiens dans les aliments.

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¹ Cet établissement est agréé conformément au Règlement sur l'inspection des viandes comme l'établissement 97B et est situé au 150, chemin Bartor, à Toronto (Ontario).

² La listériose est une maladie d'origine alimentaire qui peut survenir lorsqu'une personne consomme des aliments contaminés par la bactérie Listeria monocytogenes (L. mono). Pour de plus amples renseignements, voir la section 2.0.

³ Listeria spp. est une bactérie composée de six espèces, dont l'espèce L. mono est la cause principale des infections humaines. Pour de plus amples renseignements, voir la section 2.0.

⁴ Après la rédaction de ce rapport, l’ASPC a rapporté qu’en janvier 2009, une personne au Québec a succombé à la listériose, portant ainsi le nombre total de cas confirmés à 57 et le nombre de décès à 21. L’ASPC a aussi indiqué que la souche de Listeria correspondait à la souche de l’éclosion de 2008. Cependant, on n’a pas pu confirmer la source de l’infection dans ce cas. Source : http://www.phac-aspc.gc.ca/alert-alerte/listeria/listeria_2009-fra

⁵ Une contamination persistante est définie comme l’obtention consécutive de deux résultats positifs de Listeria spp. présente dans l’environnement de l’usine. Cela signifie que les bonnes pratiques de fabrication sont inadéquates, que les produits finis doivent être immédiatement analysés et que des mesures correctives doivent être prise

⁶Note de service aux : établissements agréés au fédéral qui fabriquent des produits de viande prêts-à-manger. http://www.inspection.gc.ca/francais/fssa/meavia/listprevf.shtml. Cette note a également été envoyée aux agences provinciales d'inspection des aliments.

⁷ Chapitre 5 – section 5.3.11 et annexe I et chapitre 11 – annexe D-1 de la section des États-Unis

⁸ La prévoyance consiste à mettre en oeuvre et à appliquer une nouvelle perspective à l'égard de l'élaboration de stratégies, à anticiper et à prévenir les menaces futures et à s'y préparer.

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