Rapport préparé pour l'hon. Tony Clement
Ministre de la Santé
Gouvernement du Canada
1 mars 2008
Santé Canada a nommé un Comité consultatif d'experts (CCE) de la recherche sur le site d'injection supervisé (INSITE) situé dans la partie est du centre-ville de Vancouver (Downtown Eastside [DTE]) afin qu'il rende compte à un comité fédéral de coordination et au Ministre de la Santé. Ce comité était composé d'experts en matière de maladie transmissible par le sang, de toxicomanie, d'évaluation de programmes et de criminalité.
Les sites d'injection supervisés (SIS) sont des instances de santé contrôlés où les consommateurs de drogue peuvent sous surveillance s'injecter la drogue illicite qu'ils se sont procuré personnellement et recevoir des soins médicaux, être conseillés et orientés vers des services sociaux, de santé et de traitement de la toxicomanie. Il en existe à présent 70 dans six pays. La recherche étudiée et discutée dans le présent rapport porte sur INSITE et sur un SIS à Sydney (Australie).
INSITE a été établi en 2003, quand une exemption a été accordée à la Vancouver Coastal Health Authority (VCH) aux termes de l'article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Santé Canada à versés des fonds à la VCH, qui elle ensuite a engagé le B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS pour l'évaluation du service. Le centre a terminé des parties de l'évaluation initiale, mais a indiqué qu'il lui faudrait une deuxième demande d'exemption et plus de temps pour terminer l'évaluation. Santé Canada a accordé l'exemption pour une période additionnelle sans toutefois accorder de crédits pour l'évaluation proposé. Ce financement a été obtenu auprès d'autres sources.
Le CCE a structuré en tableaux la recherche dont il disposait selon les questions majeures et les objectifs déclarés d'INSITE (voir l'annexe B). Chaque tableau présente des aperçus i) de la recherche publiée et non publiée sur INSITE, des données sur l'utilisation fournit par la VCH et de trois recherches supplémentaires demandées par le CCE ; ii) de la recherche sur le SIS de Sydney (Australie) ; iii) de la recherche sur des SIS établis dans d'autres pays.
La recherche analysée porte sur les objectifs officiellement déclarés par INSITE, soit i) accroître l'accès aux soins de santé et à ceux de la toxicomanie, ii) réduire les décès par surdose, iii) réduire la transmission des infections virales transmissibles par le sang et de celles liées aux injections, iv) améliorer l'ordre public.
Les conclusions suivantes font l'objet d'un consensus de la part du CCE :
Plusieurs limites aux recherches actuelles ont été relevées, dont celles-ci :
Le comité exprime ses remerciements au ministre d'avoir pu participé à ce projet important et de l'aide et du soutien que lui ont prodigués les fonctionnaires de Santé Canada, surtout Tracey Donaldson, Colleen Ryan et Anique Montambault. Le comité exprime également sa gratitude pour l'accueil qu'il a reçu lors de ses visites à INSITE et à d'autres services du Downtown Eastside et pour les présentations faites par des tenants du service. Le comité remercie Chris Buchner et ses collègues de Vancouver Coastal Health Authority de lui avoir transmis des renseignements supplémentaires sur INSITE, ainsi que le Dr Thomas Kerr et ses collègues du B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS pour avoir partagé des rapports non publiés.
Les sites d'injection supervisés (SIS) sont des établissements de santé contrôlés où les consommateurs de drogue peuvent sous surveillance s'injecter la drogue illicite qu'ils se sont procuré personnellement et recevoir des soins médicaux, être conseillés et orientés vers des services sociaux, de santé et de traitement de la toxicomanie. Les SIS ont été établis dans des villes où la consommation de stupéfiants est suffisamment ouverte et où de nombreux consommateurs de drogue se réunissent et les injections se font en public. Il en existe à présent 70 dans six pays d'Europe, à Sydney (Australie) et dans l partie est du centre-ville (Downtown Eastside) de Vancouver. Ce sont très souvent des services " à seuil bas ", les règles d'entrée et les restrictions y étant très minimales et leurs objectifs visent à la fois la santé publique et l'ordre public.
Établi en 2003, le SIS de Vancouver, INSITE, dessert les consommateurs de drogues injectables qui vivent dans le quartier Downtown Eastside (DTE) ou qui le fréquentent. Ce quartier est l'un des plus pauvres d'Amérique du Nord et selon ses habitants, il est très malfamé. Les logements y sont en grande majorité de petits appartements peu agréables pour une personne. L'auto-injection en public, le trafic de stupéfiants en plein jour et la prostitution y sont courants. Des graffiti couvrent de nombreux bâtiments et les ruelles sont souvent utilisées pour jeter aiguilles et préservatifs.
On estime qu'en 2000, le nombre de consommateurs de drogues injectables (CDI) vivant dans le Downtown Eastside était d'environ 4700 et 12 000 dans le Vancouver métropolitainNote de bas de page 1. Les taux de prévalence des infections par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et le virus de l'hépatite C (VHC) sont parmi les plus élevés chez les consommateurs de drogues injectables au Canada (17 % - 31 % et 63 % - 92 % respectivement) et des taux élevés de recours aux soins primaires et aux salles d'urgence y ont été signalés (Kerr et al., 2004).
On a estimé que les consommateurs de drogues injectables se font environ, par jour, six injections de cocaïne et quatre d'héroïne. Le prix courant de cette utilisation est estimé à environ 100 $ par jour, soit 35 000 $ par an. Peu de ces consommateurs ont des revenus suffisants pour financer leur dépendance avec leur emploi. Quelques-uns, des femmes surtout, se prostituent pour obtenir cet argent ; d'autres pratiquent le vol, le vol avec effraction, le vol automobile. S'il s'agit de vol de biens plutôt que de l'argent liquide, on a estimé qu'il faut voler près de 350 000 $ de biens par an pour obtenir 35 000 $ en espèces. D'autres encore vendent de la drogue pour se procurer l'argent dont ils ont besoin.
INSITE est l'un des " quatre piliers " de la démarche de Vancouver en matière de stupéfiants, qui comprend la prévention, le traitement, la réduction du préjudice et l'application de la loiNote de bas de page 2. À l'instar des SIS dans d'autres pays, INSITE vise des objectifs de santé publique et d'ordre public qui sont conformes aux objectifs plus vastes de réduction du préjudice, de traitement et d'application de la loi. INSITE n'a pas toutefois d'objectif de prévention précis. Voici ses objectifs déclarés :
Les services essentiels dispensés à INSITE sont semblables à ceux que dispensent les SIS d'autres pays, notamment :
L'organisme Vancouver Coastal Health Authority (VCH) parraine INSITE. Selon cet organisme et d'autres intervenants locauxNote de bas de page 3, INSITE fait partie d'une démarche d'ensemble pour s'attaquer à la toxicomanie dans Downtown Eastside et n'est pas simplement un endroit où l'on s'injecte. INSITE est considéré comme un site de prestation de soins primaires, où l'on peut se connecter avec le système public de santé, premier pas pour faire passer les consommateurs de drogue dans les rues qui sont les plus difficiles à rejoindre vers les systèmes de prestation des services sociaux et de santé, notamment par la désintoxication et le traitement de la toxicomanie. Le personnel signale à ces fins des rapports forts entre les installations locales de soins primaires et celles d'hébergement de transition et d'appoint. On a récemment ajouté sur place des lits pour la désintoxication.
Une exemption triennale a été accordée à INSITE aux termes de l'article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances de façon à pouvoir en assurer légalement l'exploitation. Cette exemption protège de toute poursuite le personnel et les clients pendant le projet pilote de trois ans, qui a été jugé nécessaire à des fins médicales et scientifiques. La VCH a engagé des chercheurs du B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS pour l'évaluation du service grâce à des crédits versés par Santé Canada.
Après cette phase pilote triennale, l'organisme VCH a demandé une deuxième exemption pour trois ans et demi afin de terminer l'évaluation initialement proposée. Une nouvelle exemption n'a pas été accordée pour la période demandée, mais le ministre de Santé Canada, l'hon. Tony Clement, a annoncé en septembre 2006 une extension de 18 mois de l'exemption initiale. Le ministre a indiqué que cette période supplémentaire était nécessaire pour mener d'autres recherches sur l'incidence du SIS sur la prévention, le traitement et la criminalité et que la décision quant au maintien d'INSITE était remise au 31 décembre 2007Note de bas de page 4 afin de permettre d'entreprendre les recherches.
Un comité fédéral de coordination (CFC), composé de hauts fonctionnaires fédéraux, a été mis sur pied pour guider le processus de recherche. Un Comité consultatif d'experts pour la recherche sur les sites d'injection supervisés a également été formé pour garantir que le CFC ait accès à une grande variété d'expertises pertinentes. Ce comité a été chargé de rechercher des données factuelles scientifiques et éthiques afin de satisfaire aux besoins en information du cabinet du ministre de Santé Canada. Le comité avait pour fonction première d'aider à orienter l'élaboration et la mise en oeuvre du plan de recherche sur les SIS, puis de rassembler les principales constatations de la recherche en un rapport final au ministre. Le comité n'avait pas de pouvoir décisionnel et n'avait pas la responsabilité de présenter des recommandations officielles.
Santé Canada a donné le mandat ci-après :
Voici ci-après la composition et la présidence du comité.Note de bas de page 5
Le Bureau du secrétariat de la stratégie antidrogue et de la politique stratégique et le Bureau de l'expert scientifique en chef à Santé Canada ont fourni un appui pour le secrétariat du CCE.
Le CCE a étudié à sa première réunion un ensemble de questions de recherche formulées par le CFC. Elles portaient sur divers points précis et généraux relatifs à INSITE et à des SIS dans d'autres pays. Il y avait aussi une question plus générale sur l'utilisation des drogues par injection. Le CCE a recommandé d'élargir ces questions et de les reformuler de façon à solliciter des recherches empiriques sur toute la variété des questions intéressant les principaux intervenants.
Le CCE a recommandé trois volets de questions (voir annexe A), qu'a ensuite approuvés le CFC. Ces volets ont été intégrés à la demande de propositions qui a été largement diffusée auprès des chercheurs canadiens.
Neuf réponses ont été adressées à la demande de propositions. Chacune a été étudiée par au moins trois membres du CCE. Trois propositions ont été recommandées pour financement après des discussions du comité au completNote de bas de page 6. Deux propositions ont finalement été financées et réaliséesNote de bas de page 7
INSITE a été évalué pendant ses trois premières années de fonctionnement par des chercheurs du B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS. Le CCE a étudié tous les rapports qu'a publiés le centre ainsi que des résumés d'essais en voie de publication et non publiés que les chercheurs du centre ont mis à sa disposition. VCH a fourni au CCE quelques données statistiques sur les schémas d'utilisation. Le CCE a étudié des rapports d'évaluation de sites d'injection supervisés dans d'autres pays. Il s'est particulièrement attaché à un rapport de l'évaluation du SIS de Sydney (Australie), car il s'agit de l'évaluation la plus complète à ce jour.
Le CCE a résumé la recherche dont il a disposé sous forme de tableaux organisés à partir des questions principales et des objectifs déclarés d'INSITE (see voir annexe B). Chaque tableau présente brièvement i) les recherches publiées et non publiées sur INSITE, les données fournies par VCH, trois éléments de recherche supplémentaire menée à la demande du CCE, ii) les recherches sur le SIS de Sydney (Australie), iii) les recherches sur des SIS dans d'autres pays.
Les résultats des tableaux A1 et A2 appuient les conclusions suivantes quant à l'utilisation, aux caractéristiques des utilisateurs et au contexte d'INSITE dans le Downtown Eastside.
Conclusions
Plus de 8000 personnes sont venues à INSITE pour s'injecter de la drogue. De ce nombre, 18 %, soit 1506 personnes, représente 80 % de l'ensemble des visites à INSITE. Moins de 10 % vont à INSITE pour toutes leurs injections. Le nombre médian des visites se situe autour de 8. La moyenne de plus de 600 visites par jour indique qu'INSITE fonctionne presque à sa capacité. Environ 86 % de ces 600 visites quotidiennes se font pour des raisons d'injection et 20 % pour des services de soutien comme le counseling.
Limites de la recherche
Conclusions
Selon deux enquêtes avec un échantillon d'environ 1000 utilisateurs, on a établi leurs caractéristiques majeures suivantes :s'injectent des drogues depuis environ 15 ans ; la majorité (51 %) s'injecte de l'héroïne et 32 % de la cocaïne ; 87 % ont le virus de l'hépatite C et 17 %, le virus de l'immunodéficience humaine ; 18 % sont Autochtones ; 20 % sont sans abri et beaucoup vivent dans des chambres pour une personne ; 80 % ont fait de la prison ;38 % font commerce de leur sexe ; 21 % prennent de la méthadone ; 59 % ont signalé une surdose non fatale au cours de leur vie.
Limites de la recherche
Conclusions
Les injections faites à INSITE représentent moins de 5 % de toutes les injections qui se font dans le DTE. Ceci limite la probabilité de fortes répercussions directes d'INSITE sur le quartier. Plus de 220 000 injections propres ont toutefois eu lieu à INSITE, ce qui est une nette réussite pour une population ayant de telles caractéristiques.
Limite de la recherche
Les résultats des tableaux A3, A12 et A13 appuient les conclusions suivantes.
Conclusions
À l'instar des SIS dans d'autres pays, INSITE fournit un milieu propre et surveillé pour s'injecter de la drogue, des seringues, des aiguilles et des cotons-tiges propres et veille à ce que les aiguilles utilisées soient jetées en toute sécurité. Il est interdit de partager les drogues et les aiguilles. Les préservatifs sont fournis pour favoriser des pratiques sexuelles plus sûres ailleurs que sur les lieux. Le personnel apprend également à s'injecter de la drogue de façon plus sûre.
De même que pour les constatations à propos des SIS des autres pays, les utilisateurs d'INSITE s'estiment très satisfaits des services. Ils jugent que le personnel y est très obligeant, fiable et respectueux. Ils apprécient d'avoir un lieu sûr pour s'injecter de la drogue et se procurer le matériel qu'il leur faut.
Les lettres de soutien et les enquêtes révèlent que les spécialistes de la santé, la police locale, la collectivité locale et la population ont des points de vue positifs ou neutres sur les services d'INSITE ; la majorité souhaite qu'ils continuent. Quelques policiers locaux ont des avis neutres, sans antagonisme. L'opposition aux services semble s'amenuiser avec le temps.
Limites de la recherche
Les données du tableau A4 appuient les conclusions suivantes.
Conclusions
INSITE encourage les utilisateurs à se faire conseiller, désintoxiquer et traiter. Il y a de par ces activités une augmentation de l'utilisation des services de désintoxication et de traitement. L'organisme VCH a à présent accru l'accès à la désintoxication en installant des lits à cet effet dans des chambres situées au-dessus d'INSITE.
Le fait qu'INSITE existe a facilité la vaccination des consommateurs de drogues injectables dans le DTE pendant une épidémie de pneumonie à pneumocoques en 2006.
Limites de la recherche
Les données du tableau A5 appuient les conclusions suivantes.
Conclusions
Depuis 2006, le personnel d'INSITE est intervenu dans 336 cas de surdose et il n'y a eu aucun décès par surdose. Selon la modélisation mathématique (voir ci-après l'avertissement quant à la validité), INSITE sauve environ une vie par an grâce à son intervention en cas de surdose.
Limites de la recherche
Les données du tableau A6 appuient les conclusions suivantes.
Conclusions
Selon les autodéclarations des utilisateurs d'INSITE et de SIS d'autres pays, le partage des aiguilles diminue à mesure qu'augmente la fréquentation des SIS. La modélisation mathématique, fondée sur les hypothèses portant sur les taux de base de partage de seringues, les risques de transmission du VIH et d'autres variables, a produit des prévisions très variables quant au nombre de cas de VIH qui pourrait-être évités. Le CCE n'est pas convaincu que ces hypothèses sont valables.
Limites de la recherche
Les résultats des tableaux A1, A4, A7, A8, A11 et A13 appuient les conclusions suivantes quant à l'influence du SIS sur l'ordre public.
Conclusions
D'après des observations faites 6 semaines avant l'ouverture d'INSITE, puis 12 semaines après, le nombre des personnes qui s'injectent en public a diminué. Selon des autodéclarations des utilisateurs du SIS (INSITE) et des observations non officielles ((INSITE, Sydney et quelques SIS en Europe), les SIS peuvent réduire le taux d'auto-injection en public. En revanche, ils n'ont pas la capacité d'accueillir toutes les personnes, ni même la plupart d'entre elles, qui, autrement s'injecteront en public.
Limites de la recherche
Conclusions
Aucun élément ne prouve qu'il y ait eu augmentation du flânage en rapport avec la drogue, du trafic de stupéfiants ou de la petite délinquance à l'entour d'INSITE. Les SIS en Europe ont en général fait la même constatation ; certains ont pourtant pris des mesures de sécurité supplémentaires et un SIS a été fermé parce que des ordures avaient été jetées et qu'il y avait du flânage.
Limites de la recherche
Conclusions
Même si une entreprise privée de sécurité engagée par la Chinese Business Association a déclaré que la criminalité dans le quartier des affaires chinois avait diminué dans le voisinage à l'extérieur du DTE, notre analyse des données de la police pour le DTE et les quartiers avoisinants n'indique pas de changement du taux de la criminalité, tel qu'il a été enregistré par la police. Les résidents, les prestataires de services, les commerçants et les policiers locaux en majorité n'ont pas remarqué d'augmentation.
Limites de la recherche
Conclusions
Aucun élément ne prouve que les SIS influent sur le taux d'utilisation de stupéfiants dans la collectivité ou qu'ils augmentent le taux de rechute chez les consommateurs de drogues injectables.
Limites de la recherche
Conclusions
Les frais annuels d'exploitation d'INSITE sont de 3 000 000 $, soit 14 $ par visite pour l'exercice s'étant terminé en août 2007. Le coût par personne ayant utilisé INSITE pour s'injecter de la drogue a été d'environ 1380 $. Les 500 utilisateurs les plus fréquents sont venus plus de 400 fois, pour un coût moyen de 13 100 $ par utilisateur.
D'après les modèles mathématiques (voir l'avertissement quant à la validité ci-après), les coefficients coûts-avantages pour un dollar dépensé par INSITE varient entre 0,97 et 2,90. C'est-à-dire que le coût total pour prévenir chaque infection par le VIH se situe entre 52 000 $ et 155 000 $. Lorsque ces modèles mathématiques incluent les estimations du nombre de décès par surdose ayant été évités (1,08 par an), les coefficients coûts-avantages varient entre 1,50 et 4,02. Certes ces coefficients ne sont pas aussi élevés que ceux constatés dans d'autres études ayant analysé la rentabilité des programmes d'échange d'aiguilles ou de traitement, mais ces études ne peuvent se comparer directement car elles ne portaient pas sur la population des toxicomanes du DTE.
Limites de la recherche
Questions particulièrement préoccupantes
Questions particulièrement préoccupantes
Questions particulièrement préoccupantes
Entre décembre 2003 et juillet 2004, un échantillon aléatoire de 904 des usagers du service pour leur deuxième fois ou plus ont été invités à participer à la recherche. Seulement 5 % Note de bas de page 12 ont refusé de participer et 713 (78 %) se sont par la suite inscrits à la recherche. Les chiffres calculés à partir des données présentées par Wood et al (2006a) sont résumés dans le tableau suivant. Ce tableau résu me également l'information sur les mêmes variables et d'autres pour un échantillon élargi de 1 035 usagers du service INSITE recrutés pour l'étude de cohorte entre décembre 2003 et avril 2005 (Tyndall et al., 2006b). Les chiffres calculés à partir des tableaux figurent en caractères gras et entre parenthèsesNote de bas de page 13. Les variables qui n'appartiennent qu'à Tyndall et al. sont également en caractères gras.
Milloy (sans date) signale que dans une cohorte de 1 090 usagers d'INSITE, 638 (58,59 %) ont signalé un épisode de surdose non mortelle et 97 (8,83 %) ont signalé au moins une surdose non mortelle dans les six derniers mois.
Parmi les membres de la cohorte de Wood et al. 2006a), les visites fréquentes à INSITE (43,2 % de l'échantillon) Note de bas de page 15 étaient associées à une probabilité accrue de consommer de l'héroïne ou de la cocaïne chaque jour, d'être à la méthadone, d'être sans-abri et d'avoir déjà eu besoin d'aide pour s'injecter. Toutefois, Stoltz et al (2007) ont constaté peu de différences entre ceux qui ont utilisé le service plus ou moins souvent au cours d'une période de six mois, sauf pour l'injection quotidienne d'héroïne et la prostitution - les deux comportements étant plus courants chez les usagers fréquents du service Note de bas de page 16.
Les prélèvements de sang de 1 035 membres de la cohorte recrutés entre décembre 2003 et avril 2005 ont montré que 17 % étaient séropositifs, état associé à l'identité autochtone, une incarcération, l'emprunt de seringues et la consommation quotidienne de cocaïne (Tyndall et al., 2006b).
Les prélèvements de sang de 691 membres de la cohorte recrutés entre décembre 2003 et juillet 2004 ont montré que 76,6 % avaient l'hépatite C, état associé à la prostitution, à l'emprunt de seringues usagées et à un antécédent d'incarcération. Toutefois, les héroïnomanes quotidiens étaient moins susceptibles d'avoir l'hépatite C que les autres (Wood et al., 2005a)
Kerr et al (2007) signalent que dans une cohorte de 1065 usagers d'INSITE, le nombre moyen d'années d'injection était de 15,99.
Parmi les utilisateurs de drogues injectables d'une étude communautaireNote de bas de page 17, ceux qui ont indiqué avoir déjà eu recours au service tendaient à être plus jeunes et plus susceptibles de : (1) s'injecter en public, (2) être sans-abri ou dans un logement instable, (3) consommer de la cocaïne chaque jour et (4) avoir eu récemment une surdose non mortelle comparativement à ceux qui indiquaient ne pas avoir utilisé le service. Il n'y a aucune différence statistiquement significative entre les usages autodéclarés et les autres concernant le sexe, la séropositivité, la prostitution, le traitement à la méthadone, la difficulté d'accès à l'équipement, l'emprunt de seringues usagées ou un logement instable (Wood et al., 2005d).
Durant l'essai de 18 mois, 3 810 personnes se sont inscrites au service et 73 % étaient des hommes. En moyenne, ils avaient 31 ans, avaient commencé à s'injecter à 19 ans et s'injectaient depuis 12 ans. Presque la moitié (44 %) signalaient une surdose d'héroïne non mortelle antérieure et les deux tiers (66 %) avaient suivi un traitement pour toxicomanie.L'héroïne était la drogue injectée le plus souvent au MSIC (61 % des visites), suivie de la cocaïne (30 % des visites).Le recours fréquent était associé au fait d'être un client d'un service de santé local visant les utilisateurs de drogues injectables, les prostitué(e)s, les jeunes à risque, les consommateurs de drogues en public et les sans-abri.
« Bien que la composition sexuelle et ethnique de la clientèle varie selon l'endroit, les SISNote de bas de page 20 accueillent en grande partie des usagers plus âgés (30 ans et plus) ayant commencé à s'injecter des drogues avant 20 ans et étant toxicomanes depuis au moins 10 ans. En outre, les usagers des SIS sont décrits de façon disproportionnée par les caractéristiques suivantes : injection en public, consommation intensive de drogue, faible niveau d'instruction, logement et revenu instables (plusieurs signalant la criminalité ou l'aide sociale comme principale source de revenu), et antécédents de problèmes de santé liés à l'injection, de surdose non mortelle ou d'incarcération (Wood et al 2006; Comité d'évaluation du MSIC, 2003). Dans les établissements européens étudiés, entre 15 et 50 % des clients du SIS n'ont jamais été en traitement, et on estime que 60 à 90 % des clients sont des résidents locaux; toutefois, l'utilisation par les non-locaux augmente lorsque les marchés des drogues sont très centralisés, par exemple à Frankfort et Barcelone, attirant les usagers de vastes secteurs géographiques (Hedrich, 2004). Les SIS réussissent à attirer des populations à risque élevé - les clients des SIS en Allemagne sont surtout des clients à long terme, quotidiens et fréquents (Zurhold, 2003) dont un nombre disproportionné sont mal logés et caractérisés par un mauvais été de santé (Schmidt et Vogt, 2005). »
« L'héroïne et la cocaïne sont les drogues les plus consommées dans les SIS, et l'injection est le principal mode d'administration (Independent Working Group, 2006), à l'exception des établissements visant les fumeurs aux Pays-Bas (Wolf, 2003). »
« La plupart des clients font usage de services auxiliaires offerts sur place, selon la disponibilité. 90 % des clients interrogés à Berlin ont signalé l'usage de services auxiliaires, mais il n'y a aucune donnée sur l'utilisation réelle de ces services (Schu, et al., 2005). Les conseils sont souvent donnés par des conversations informelles et ne sont donc pas enregistrés. Seulement une minorité des clients utilisent la salle de consommation seulement, par opposition à l'utilisation des autres services offerts (Kimber et al. 2003; Henrich, 2004). »
11 La plupart des résultats des tableaux suivants sont extraits de rapports de recherche publiés. Toutefois, certaines données de rapports inédits crédibles sont également notées. L'information fournie au CCE par la Vancouver Coastal Health Authority a également été incluse dans le tableau sur les habitudes d'utilisation. Les opinions de quelques intervenants bien placés sont incluses dans le tableau sur les points de vue des intervenants.
12 Evan Wood, communication personnelle.
13 Ni l'un ni l'autre document ne donnent les résultats pour tous les membres de la cohorte. Les deux documents présentent des tableaux dans lesquels les variables démographiques et les autres variables ont été croisées par fréquence de visites d'INSITE (Wood et al., 2006a) ou leur état quant au VIH (Tyndall et al., 2006b). Les chiffres de ce tableau ont été calculés par le CCE.
14 Evan Wood., communication personnelle.
15 La consommation quotidienne n'était pas définie. D'autres données sur l'utilisation (voir le tableau suivant) suggèrent que l'usage quotidien du site est très peu courant.
16 D'autres variables considérées étaient l'âge, le sexe, le statut d'autochtone, le fait de vivre dans le Downtown Eastside, la consommation quotidienne de cocaïne, l'emprunt ou le prêt de seringues dans les six derniers mois.
17 À compter de 1996, un échantillonnage par boulles de neige a été utilisé pour recruter des toxicomanes qui s'injectent dans le Downtown Eastside pour une étude de cohorte éventuelle. Les données de l'étude comparant les usagers du service aux autres ont été obtenues auprès de 400 membres de cette cohorte qui sont revenus pour une entrevue de suivi semestrielle et qui ont indiqué s'être injecté des drogues dans les 6 derniers mois.
18 À moins d'indication contraire, toutes les données concernant le service de Sydney proviennent du rapport final de l'évaluation de ce service (Comité d'évaluation du MSIC, 2003).
19 À moins d'indication contraire, tout le texte en italiques de ces tableaux est tiré de Fischer et Allard (2007). En comparant la clientèle avec les sites européens, on devrait prendre en considération le fait que les SIS de certains pays ou de certaines villes, p. ex. la Suisse, sont également ouverts à la consommation orale de cocaïne et à ceux qui fument le crack (salles d'inhalation; Zobel et Dubois-Arber, 2004).
20 Dans ces tableaux, l'acronyme SIS est utilisé à la place des autres acronymes utilisés par Fisher et Allard.
Tyndall et al (2006a) signalent les faits suivants :
Parmi les 400 utilisateurs de drogues injectables de la cohorteNote de bas de page 21 178 (45 %) ont déclaré avoir utilisé le service au moins une fois. Toutefois, seulement 11 (2,7 %) ont dit utiliser le service pour toutes leurs injections. 19 autres (4,7 %) ont dit utiliser le service pour plus de 75 % de leurs injections et 46 (11,5 %) ont dit utiliser le service pour 25 à 75 % de leurs injections, et 102 (25 %) ont dit utiliser le service pour moins de 25 % de leurs injections.
Dans une cohorte de 760 usagers d'INSITE, 57 % ont déclaré qu'ils utilisaient le service pour certaines ou la plupart de leurs injections (Stoltz et al 2007). Toutefois, dans une étude antérieure avec 536Note de bas de page 22 membres de la cohorte, seulement 49 (9 %) semblent avoir déclaré qu'ils utilisaient le service pour toutes les injections (Wood et al 2005b).
Wood et al (2006a) ont comparé les visiteurs "quotidiens" Note de bas de page 23 à INSITE à d'autres qui avaient visité le site chaque jour au moment de leur entrevue de base. Les usagers quotidiens tendent à être plus jeunes que les autres, à être plus susceptibles de consommer de la cocaïne ou de l'héroïne, à être moins susceptibles d'utiliser la méthadone et à être plus susceptibles d'être sans-abri.
D'autres renseignements fournis par la Vancouver Coastal Health Authority mettent en lumière les faits suivants :
Andresen et Boyd (2008) estiment qu'il y a 4 562 500 injections par année (380 208 par mois) dans le Downtown Eastside de Vancouver. Les données fournies par la VCH indiquent qu'entre 2,6 % et 4,9 % de toutes ces injections ont lieu à INSITE. Si le service fonctionnait à pleine capacité (648)Note de bas de page 24 injections par jour, il ne serait possible d'accommoder que 5 % de toutes les injections du Downtown EastsideNote de bas de page 25.
Durant la période d'essai de 18 mois, 3 810 clients ont fait 56 861 visites au MSIC. Moyenne de 15 visites par client (de l'ordre de 1 à 646 visites).
Le temps moyen passé dans la salle d'injection était de 28 minutes.
Le site compte 12 postes d'injection et toutes les injections sont observées par un membre du personnel.
Toutes les injections qui se font au site se font avec de nouvelles seringues, de l'eau propre et des tampons neufs. Le partage de seringues n'est pas permis.
Entre mai 2003 et octobre 2004, 293 personnes d'une étude de cohorte Note de bas de page 26 (33,5 % du total) ont reçu une formation sur l'injection sécuritaire. Le besoin d'aide antérieur pour s'injecter et la prostitution ont été associés indépendamment à la prestation de la formation sur l'injection sécuritaire (Wood et al 2005c).
Entre mars 2004 et avril 2005, le personnel a réagi à 336 surdoses au site - un taux de 1,33 surdose par 1000 visites. L'intervention la plus courante a été l'administration d'oxygène. Une ambulance a été appelée dans 39 % des cas, mais seulement 28 cas (8,3 %) ont nécessité l'hospitalisation. Aucun décès par surdose n'a été signalé à l'installation (Kerr et al., 2006b).
Durant une période de deux ans se terminant en mars 2006, il y a eu 6 227 interventions de soins infirmiers auprès des usagers du service. De celles-ci, 2 005 étaient pour le traitement d'abcès.
L'existence du service a grandement facilité l'immunisation des utilisateurs de drogues injectables dans le Downtown Eastside durant une épidémie de pneumonie à pneumocoques en 2006. Le département de la santé publique a utilisé le service comme moyen de communications avec les toxicomanes les plus à risque sur l'importance de l'immunisation. Environ 300 immunisations ont été administrées à INSITE et surtout grâce au réseau de communication d'INSITE a offert aux agents de la santé publique, au total, 6 000 immunisations ont été administrées dans le Downtown Eastside au cours d'une période de quatre semainesNote de bas de page 27. Les agents de santé locaux considèrent qu'il s'agit d'un succès sans précédent pour la prévention d'une maladie transmissible.
De mars 2004 à avril 2005, il y a eu 2 171 aiguillages (concernant 804 personnes) vers des conseillers internes ou autres (37 % de tous les aiguillages), vers des cliniques de santé communautaire (16 %), les salles d'urgence des hôpitaux (11,3 %), des lits de désintoxication (11,7 %), d'autres services communautaires (9,4 %), des services de logement (9 %), le traitement à la méthadone (3,7 %), des programmes d'abstinence de longue durée (2,7 %) (Tyndall et al., 2006a).
L'information fournie par la Vancouver Coastal Health Authority montre que d'avril 2004 à mars 2006, il y a eu 4 084 aiguillages, dont 40 % ont été pour du counselling en toxicomanie et 368 pour la désintoxication. Il y a également eu une moyenne de 2 aiguillages par semaine pour la méthadone.
Pour environ une visite sur quatre, des services de soins de santé en plus de la supervision de l'injection ont été offerts aux clients. Dans plus de la moitié des cas, le service concernait l'injection et le soin des veines.
409 surdoses ont nécessité une gestion clinique. Taux de 7,2 surdoses par 1000 visites. Aucun décès par surdose n'a été consigné au centre.
Environ 15 % de tous les clients ont été aiguillés vers une autre aide. De ce nombre, 43 % étaient pour le traitement de la toxicomanie, 32 % vers des établissements de soins de santé primaires et 25 % vers les services de bien-être social.
Environ la moitié de ces aiguillages a été effectuée par écrit et de ceux-ci, 20 % ont confirmé que le client avait pris contact avec l'agence proposée.
11 % des clients ont été aiguillés vers le traitement de la toxicomanie et les visiteurs fréquents étaient plus susceptibles d'être aiguillés vers un traitement et de l'accepter.
Les taux d'aiguillage signalés par d'autres services de SIS en Espagne, en Suisse et en Allemagne sont de 10 %, 5 % et plus de 50 %, respectivement. Toutefois il n'existe aucune donnée sur l'acceptation de ces aiguillages.
En Suisse, la plupart des usagers des SIS sont déjà en thérapie, et l'utilisation du SIS ne semble avoir aucun impact sur l'acceptation ou la continuation de la thérapie (Zobel et Dubois-Arber, 2004).
Plusieurs lits de désintoxication ont été ouverts récemment dans des chambres au-dessus de la salle d'injection afin de faciliter l'accès à la désintoxication.
Parmi un échantillon de 1 031 usagers du service recrutés entre décembre 2003 et mars 2005, 185 (18 %) ont déclaré avoir commencé un programme de désintoxication durant une période de suivi d'une durée moyenne de 344 jours. L'entrée plus rapide dans les programmes de désintoxication est associée à un usage hebdomadaire du service moindre et au contact avec les conseillers en toxicomanie de l'installation (Wood et al., 2006c). Une analyse à l'aide de liens à une base de données rétrospective et prospective avec les services de désintoxication et les programmes résidentiels locaux a indiqué que l'ouverture d'INSITE était associée à une augmentation de 30 % du recours aux services de désintoxication et à une augmentation subséquente des taux de traitement de la toxicomanie à long terme et à une diminution des injections à INSITE (Wood et al., 2007)
Tel que susmentionné, le personnel du service INSITE a géré avec succès toutes les surdoses survenues au service et aucun décès n'a été consigné.
De 1996 à 2005, le nombre de décès liés aux drogues dans le Downtown Eastside a été le plus élevé en 1998 alors que le bureau des coroners de la CB enregistrait 191 décès par surdose. Le nombre de décès déclarés a diminué considérablement jusqu'en 2002 alors que 49 décès étaient enregistrés. 51 décès ont été enregistrés en 2003, l'année où le service INSATE a ouvert ses portes et Andresen et Boyd (2008) signalent qu'il y a eu environ 50 décès par année depuis l'ouverture du service INSITE.
La modélisation mathématique basée sur les hypothèses sur les risques de décès par surdose et la proportion de toutes les injections dans le Downtown Eastside qui se fait à INSITE indique qu'INSITE peut avoir protégé 1,08 vie (Andresen et Boyd, 2008).
Milloy et al (2008) ont examiné les expériences de surdose non mortelle dans une étude prospective d'une cohorte de 1 090 usagers d'INSITE. À la base, 638 (58,59 %) ont signalé un antécédent de surdose non mortelle et 97 (8,83 %) ont signalé au moins une surdose non mortelle dans les six derniers mois. Cette proportion est demeurée à peu près constante tout au long de la période de l'étude. Les facteurs associés aux récentes surdoses non mortelles sont l'incarcération récente, la prostitution et l'usage de drogues en public. Le recours au SIS pour plus de 75 % des injections n'a pas été associé à de récentes surdoses non mortelles.
Selon les données cliniques et épidémiologiques sur les résultats des surdoses à l'héroïne, on estime qu'au moins quatre décès par année ont été prévenus par l'intervention clinique du personnel du centre. Toutefois, il n'y a aucune preuve que l'existence du MSIC ait affecté le nombre de surdoses à l'héroïne dans la région.
Dans les mois précédant l'ouverture du centre, le nombre d'appels d'ambulances et de décès par surdose d'opiacés a diminué radicalement dans la région et dans les Nouvelles Galles du Sud, ce qui a été attribué à la réduction substantielle d'offre d'héroïne en Australie en même temps. Suite à l'ouverture du centre, il y a eu d'autres réductions du nombre d'appels d'ambulances par surdose d'opiacés et elles ont été associées à la réduction constante de la disponibilité d'héroïne. Ainsi, il a été impossible d'évaluer l'influence du centre sur la demande de services ambulanciers.
À ce jour un seul décès par surdose a été déclaré dans le monde, dans un SIS en Allemagne (Kimber et al., 2003a).
La causalité de la contribution des SIS aux décès par surdose compte sur des associations et n'est pas bien établie.Une étude à Francfort a montré que la probabilité de l'hospitalisation était 10 fois plus grande pour les surdoses survenant dans la rue comparativement aux surdose dans les SIS et qu'un niveau inférieur d'intervention était nécessaire (souvent de l'oxygène seulement) (Kimber et al., 2005). Ainsi, il est probable que plusieurs décès ont été prévenus par les interventions d'urgence offertes dans les SIS. On estime que les SIS ont contribué à la prévention de 10 décès par année en Allemagne et 4 à (Comité d'évaluation du MSIC, 2003; Hedrich, 2004). Élément important des données sur le niveau de population, entre 1993 et 2001, une analyse chronologique dans 4 villes allemandes (Saarbruck, Hambourg, Frankfort et Hanovre) a conclu que l'existence des SIS était statistiquement significative concernant la réduction des décès par surdose dans ces villes au cours de la période évaluée (Poschadel et al., 2002). Les décès par surdose ont diminué de 147 en 1991 à 22 en1997 à Frankfort - un déclin remarquable étant enregistré l'année suivant l'établissement du SIS de Frankfort, alors que les taux de surdose sont demeurés stables dans les autres parties de l'Allemagne (Bollinger et al., 1995 cité dans Wood et al., 2004b).
Le taux de séropositivité à Vancouver a atteint un sommet en 1992 et a diminué jusqu'en 2003 (dernière année pour laquelle les données sont disponibles), alors que dans le reste de la CB, il est demeuré assez constant. Le taux d'hépatite C a diminué considérablement de son sommet en 1996 jusqu'en 2004 Note de bas de page 28.
Il n'existe aucune preuve directe que le service INSITE a eu une incidence sur les taux de maladies transmissibles par le sang d'infections liées aux injections. Toutefois, tout indique que le service a eu un impact positif sur le partage des seringues et les autres comportements à risque.
Environ la moitié de ceux qui utilisaient le service ont déclaré que leurs pratiques d'injection s'étaient améliorées et, avec le temps, une petite diminution de la fréquence des problèmes liés aux injections a été observée chez les clients, plus particulièrement moins de contusions, de cicatrices et d'abcès.
Il y a eu une tendance à la déclaration accrue des cas d'infections par le VIH transmises sexuellement dans le secteur de Kings Cross durant la période où le MSIC a été établi, mais aucun changement n'a été observé dans le petit nombre d'infections liées aux injections.
Les déclarations d'infections par le virus de l'hépatite B dans les secteurs de Kings Cross et Darlinghurst/Surry Hills durant la période où le MSIC a été établi sont demeuré stables mais elles ont augmenté chaque année dans le reste de Sydney.
Les déclarations d'infections par le virus de l'hépatite C ont augmenté dans le secteur deDarlinghurst/Surry Hills et le reste de Sydney durant la période où le MSIB a été établi mais sont demeurées stables dans le secteur de Kings Cross.
L'incidence de l'hépatite C a été stable chez les utilisateurs de drogues injectables testés à Kirketon Road Centre durant la période où le MSIC a été établi.
La prévalence de l'infection au VIH chez les utilisateurs de drogues indétectables dans l'étude du NSP/MSIC dans Kings Cross a été très faible durant la période où le MSIC a été établi, sauf parmi les hommes répondants déclarant leur homosexualité.
Il y a eu une tendance à la prévalence accrue de l'hépatite C chez les utilisateurs de drogues injectables étudiés dans Kings Cross durant la période où le MSIC a été établi, tendance compatible avec les tendances nationales pour cette population.
Les utilisateurs de drogues injectables du secteur de Kings Cross présentaient un taux supérieur de problèmes de santé liés à l'injection que ceux qui fréquentaient le MSIC, étant plus susceptibles de signaler des abcès et des infections de la peau ou une thrombose de la veine que les autres.
Avec le temps, il y a eu une petite diminution de la fréquence des problèmes liés à l'injection chez les clients du MSIC.
Une réduction des comportements à risque pour la santé (partage de seringues, injection en public) connus pour accroître le risque de transmission des maladies infectieuses a été associé à l'utilisation des SIS en Allemagne où il y a eu une forte relation entre la fréquence des visites aux SIS et le degré de comportement à risque réduit et l'utilisation d'autres services. (Zurhold et al., 2003). Par exemple, un client allemand sur cinq a déclaré avoir modifié ses comportements hygiéniques grâce à la sensibilisation accrue depuis la fréquentation d'un SIS (Stoever, 2002). De plus, 58,9 % d'un échantillon de clients non représentatifs à Rotterdam et Hambourg ont signalé des diminutions de l'injection en public, une meilleure hygiène et moins d'injections précipitées depuis qu'ils fréquentent le SIS (Zurhold et al., 2001). Dans l'ensemble, l'évaluation de l'EMCDDA conclut que les salles de consommation atteignent l'objectif immédiat d'offrir un lieu sûr pour réduire le risque, plus de consommation de drogue hygiénique sans accroître les niveaux de consommation de drogues ou les habitudes de consommation risquées (Hedrich, 2004).
Par définition, aucune des injections ayant lieu au SIS (plus de 550 par jour), n'a lieu " en public ". Le pourcentage de ces injections qui auraient eu lieu autrement en public n'est pas connu. Wood et al. (2006a) présentent des données qui montrent que seulement 12 % des admissions de décembre 2003 à juillet 2004 admettent qu'ils se sont injectés plus souvent dans la rue, aux toilettes, au parc, ou bien dans un stationnement. Toutefois, les données tirées d'un rapport de Tyndall et al (2006b) montrent que 73 % des membres d'une cohorte recrutés entre décembre 2003 et avril 2005 déclaraient qu'ils se sont injectés en public au moins une fois.
Un observateur formé a compté le nombre de personnes s'injectant en public dans le voisinage du service INSITE durant des périodes fixes trois jours par semaine pendant six semaines avant l'ouverture du service et pendant 12 semaines après son ouverture. L'inspection visuelle des données et les analyses statistiques indiquent que l'ouverture du service est associée à une réduction du nombre de personnes qui s'injectent en public (Wood et al., 2004b).
Dans un échantillon de 1 089 usagers du service, 71 % déclaraient que l'utilisation du service a eu pour résultat moins d'injection à l'extérieur (Petrar et al., 2006).
Parmi 714 membres d'une cohorte d'usagers d'INSITE, on indiquait que l'injection en public était associée aux rapports selon lesquels les délais d'attente affectaient le recours au service (Mcknight et al., 2006).
La Vancouver Chinatown Merchants Association a également indiqué " certaines optiques de rue positives " associées à l'ouverture du service Note de bas de page 32.
Le délit d'injection en public n'a pas été distingué du délit pour d'autres raisons dans la plupart des analyses. Cela indique que l'ouverture du service n'a pas été associée à une augmentation des délits liés aux drogues. Toutefois, d'autres facteurs comme les changements de disponibilité de l'héroïne et des pratiques policières font qu'il est difficile d'interpréter les résultats.
Un sondage téléphonique auprès de résidents locaux et de répondants des entreprises indique qu'il y a eu moins d'épisodes observés d'injection en public et moins de seringues jetées dans les lieux publics en 2002 comparativement à 2000.
La preuve de l'impact des SIS sur l'ordre public (incluant l'injection en public) est très limitée et les résultats sont mitigés (Fischer et Allard, 2007). La capacité des services d'admettre ceux qui pourraient vouloir les utiliser est une préoccupation critique. Toutefois, les politiques d'admission et le recours à des gardes de sécurité pour empêcher les toxicomanes et les vendeurs de se rassembler à l'extérieur du service influencent également les taux d'injection en public. Dans un examen de la documentation suisse sur les SIS, on a constaté que les SIS ont aidé à réduire les scènes de drogues en pleine rue (Zobel et Dubois-Arber, 2004). Cependant, les taux d'injection en public ne seraient pas influés par le SIS. Ces taux ont diminué en Suisse, même s'il n'y a pas de SIS dans la ville (Zobel et Dubois-Arber, 2004).
Au site, toutes les seringues et tous les tampons sont éliminés en toute sécurité (500+ par jour). Toutefois, on ne sait pas combien de seringues et de tampons auraient autrement été jetés dans la rue.
Des mesures ont été prises 6 semaines avant et 12 semaines après l'ouverture du service pour les seringues jetées dans la rue et les déchets liés aux injections. L'inspection visuelle des résultats et les analyses statistiques indiquent que l'ouverture du service a été associée à des réductions des seringues jetées et des déchets liés aux injections. Des statistiques compilées par la ville de Vancouver sur le nombre de seringues jetées dans les poubelles sécuritaires sont compatibles avec cette conclusion. (Wood et al, 2004b).
Dans un échantillon de 1 089 usagers du service, 56 % ont signalé que grâce au service, il y avait moins de disposition dangereuse des seringues (Petrar et al., 2006).
Il n'y a aucune preuve objective que l'ouverture du service a augmenté le flânage lié aux drogues ou attiré plus de toxicomanes et de vendeurs dans le secteur.
Le compte des seringues dans un secteur local immédiat était généralement inférieur après l'ouverture du centre qu'auparavant. Toutefois, il y a eu plus tard une augmentation du compte des seringues qui peut refléter une augmentation de la disponibilité de l'héroïne.
Le flânage lié aux drogues devant le service a commencé à diminuer après son ouverture. Il y a eu une augmentation très petite mais soutenue du flânage lié aux drogues derrière le MSIC après son ouverture.
Toutefois, dans l'ensemble, la probabilité d'observer du flânage lié aux drogues derrière le MSIC est faible.
Les entrevues qualitatives avec les informateurs communautaires et les groupes de discussion de la police ont confirmé que le MSIC a eu un effet minime sur l'activité liée aux drogues localement. Il y a eu une certaine indication d'une augmentation de l'activité liée aux drogues et du flânage à une gare ferroviaire locale, ce qui a été attribué par certains informateurs au SIS.
Les problèmes d'ordre public, y compris le flânage et les déchets, ont conduit à la fermeture ou à la réinstallation de certains SIS en Europe (Poshade et al, 2002).
« La preuve quant à savoir si les SIS conduisent au rassemblement des toxicomanes ou à des activités liées aux drogues dans le voisinage immédiat du SIS (l'effet pot de miel) est mitigée. Un examen des SIS européens a permis de constater qu'entre 63 et 93 % des clients sont des résidents locaux (Hedrich, 2004), et il n'y a eu aucun rapport de rassemblements à l'extérieur du site de Hanovre (Stoever, 2002). Toutefois, plusieurs installations européennes ont signalé des augmentations de la vente de drogues autour de l'installation, plusieurs signalant également des incidents d'agression hors des lieux, des augmentations de la petite criminalité et du ressentiment de la part des résidents locaux (Poschadel et al, 2002; Kimber et al., 2005). »
« La nuisance est plus probable lorsque la capacité ou le lieu de l'installation ne satisfait pas aux besoins locaux et, par exemple, les longs délais d'attente pour utiliser l'installation se produisent. Dans certains cas, ces problèmes peuvent être réglés dans une certaine mesure par une adaptation de la capacité de service ainsi que par la coopération de la police et la participation active du SIS au maintien de l'ordre local (Hedrich, 2004). Par exemple, Sydney et Zurich emploient des gardes de sécurité (Kimber et al., 2001), et certaines installations allemandes comptent sur des "messagers" pour prévenir les rassemblements ou la vente de drogues hors des lieux et aider à maintenir l'ordre public (Poschadel et al., 2002). Dans certains cas, les clients du SIS sont appelés à aider au nettoyage des environs de l'installation ou à garder les clients en ligne (Schu et al., 2005)" (1). »
En Suisse, dans certains SIS, le personnel participe régulièrement au nettoyage de l'environnement afin d'entretenir une bonne relation avec les résidents. Les SIS et d'autres institutions de seuil inférieur considèrent que l'un de leurs objectifs est de garder l'environnement propre autour de l'institution. (Benninghoff et al., 2003; Zobel and Dubois-Arber, 2004).
Les taux d'arrestations pour trafic de drogues et voies de fait et vol dans le voisinage du service ont été les mêmes l'année suivant l'ouverture du service comparativement à l'année précédente. Toutefois, il y a eu une diminution des taux d'arrestations pour effraction de véhicules suite à l'ouverture du service (Wood et al., 2006b).
L'information fournie par une firme de sécurité privée embauchée par la Chinatown Business Association montre qu'entre 2003 et 2006 il y a eu une diminution de la prostitution (19 %), des vols (32 %), des vols à l'étalage (20 %), des agressions sexuelles (66 %) et de l'activité des squeegees (95 %) dans le Chinatown. Les vols de voiture ont diminué en 2003 et 2004 et augmenté légèrement en 2006 mais toujours à 10 % sous le niveau de 2003. Les introductions par effraction ont montré une tendance semblable et en 2006, elles étaient de 20 % sous le niveau de 2003. Le nombre de perturbations non spécifiés, méfaits et autres événements liés aux drogues est demeuré presque inchangé entre 2003 et 2006.
Une analyse géographique des données sur la criminalité de la police de Vancouver pour la période de sept ans de 2000 à 2006 (by Boyd et al., 2008) n'a constaté aucune augmentation des principales catégories de crimes violents ou contre la propriété suite à l'ouverture d'INSITE en 2003 - concernant le quartier immédiat où l'installation d'INSITE se trouve dans le Downtown Eastside en général ou dans l'ensemble de la ville de Vancouver.
Une analyse des données de Statistique Canada data (encore par Boyd et al., 2008) indique que les taux de crimes violents à Vancouver pour la période de dix ans de 1997 à 2006 a généralement reflété le modèle généralement stable de crimes violents de l'ensemble de la Colombie-Britannique. La même analyse indique que les taux de crimes contre la propriété à Vancouver ont diminué considérablement pendant la première moitié de la période de dix ans, puis se sont stabilisés pour refléter le taux stable de la Colombie-Britannique pour toute la période de 1997 à 2006.
Une analyse des données sur la criminalité de la police de "Vancouver pour la période de sept ans de 2000 à 2006 (encore par Boyd et al., 2008) n'indique aucune augmentation des crimes liés aux drogues suite à l'ouverture d'INSITE en 2003 - concernant le secteur immédiat où INSITE se trouve et l'ensemble du Downtown Eastside.
La recherche de Boyd et al. (2008) est compatible avec la recherche publiée des équipes d'évaluation des SIS d'Australie et de Vancouver, qui ont signalé que l'ouverture des SIS dans leurs instances respectives n'a pas donné lieu à des augmentations de la criminalité dans les quartiers environnants à proximité desquels les SIS sont situés (Wood et al., 2006; Freeman et al., 2005; Donnelly and Snowball, 2006).
70 entrevues menées par la recherche de Boyd et al. (2008) indiquent qu'une minorité de résidents locaux, fournisseurs de services, propriétaires d'entreprise et policiers croient que des crimes contre la propriété dans le secteur situé près du service INSITE ont augmenté. Plus particulièrement, 10 % des policiers, 21 % des fournisseurs de services, 24 % des résidents et 30 % des propriétaires d'entreprise croient que le crime contre la propriété a augmenté depuis l'ouverture d'INSITE. De même, une minorité légèrement plus grande de résidents locaux, fournisseurs de services, propriétaires d'entreprise et policiers croient que le crime violent dans le secteur a augmenté. Spécifiquement, 18 % des résidents, 25 % des policiers, 35 % des propriétaires d'entreprise et 42 % des fournisseurs de services croient que le crime violent a augmenté.
Il vaut toutefois la peine de noter qu'aucun répondant de l'un ou l'autre des groupes ne croit que l'augmentation de la criminalité est attribuable à l'ouverture du service INSITE.
Il y a eu une tendance à la baisse des vols locaux à partir du début de 2001 qui est probablement attribuable à la réduction de la disponibilité de l'héroïne en Australie. Il n'y a aucune preuve que l'ouverture du centre a influencé cette tendance dans cette direction.
« Plusieurs installations européennes signalent des augmentations de vente de drogues autour de l'installation, plusieurs de celles-ci signalant également des incidents d'agression hors des lieux, des augmentations de la petite criminalité et le ressentiment des résidents locaux (Poschadel et al, 2002; Kimber et al., 2005). »
Il y a peu de preuve directe que l'établissement du service a influencé l'usage de drogues dans la collectivité.
Kerr et al (2007) signale que les membres d'une cohorte de 1 065 usagers d'INSITE étaient presque tous des utilisateurs de drogues injectables depuis longtemps (nombre moyen d'années d'injection de 15,9). Toutefois, une seule personne a déclaré qu'elle s'est injectée pour la première fois lors d'une visite à INSITE.
Dans un échantillon recruté dans la communauté d'utilisateurs de drogues injectables, les taux de rechute autodéclarée et les taux d'arrêt de l'injection de drogues étaient les mêmes durant des périodes comparables avant et après l'ouverture du service (Kerr et al., 2006a).
Aucun sondage sur l'usage de drogues chez les élèves des écoles ou dans le grand public n'a eu lieu depuis l'ouverture du service INSITE.
Aucun rapport de recherche pertinent.
Aucun rapport de recherche pertinent.
Pour l'année se terminant en août 2007, le coût par visite pour injection était de 14,00 $ Note de bas de page 34.
De la date d'ouverture à la mi-février 2008, le coût par personne qui a utilisé le service au moins une fois pour injection a été d'environ 1 380 $ Note de bas de page 35.
Le coût moyen du service aux clients qui se sont injectés plus de 401 fois (n=506) est estimé à 13 103,8 $ Note de bas de page 36.
Andreson et Boyd (2008) ont utilisé des modèles mathématiques pour estimer la rentabilité et les coûts-avantages d'INSITE concernant la prévention du VIH. Ces modèles utilisaient des estimations des taux de partage de seringues dans la collectivité, des risques de transmission du VIH et les coûts de traitement des personnes séropositives. Les modèles ont montré des ratios coûts-avantages de l'ordre de 0,97 à 2,90 et les estimations de la rentabilité sont d'environ 52 000 $ à 155 000 $ (signifiant qu'il en coûte entre 52 000 $ et 155 000 $ pour prévenir chaque cas d'infection par le VIH). Toutefois, des avantages économiques estimatifs étaient moins impressionnants que ceux estimés pour les échanges de seringues.
Lorsque ces modèles incluent également le nombre de décès par surdose prévenus (1,08 par année) et les estimations de la valeur économique de ces vies (660 000 $) on arrive à des ratios coûts-avantages de 1,5 à 4,02.
L'évaluation du coût financier du fonctionnement actuel du Kings Cross MedicallySupervised Injecting Centre (MSIC) montre que les coûts de démarrage ont été de 1 334 041 $, ceux de fonctionnement de la première année ont été de 1 995 784 $, et les coûts de fonctionnement prévus pour 12 mois jusqu'au 30.06.03 ont été de 2 420 214 $.
Le coût par visite a été de 63,01 $ la première année de fonctionnement et le coût par visite est prévu à 37,23 $ en supposant une clientèle et des efficiences accrues toute l'année en 2002-2003.
Une évaluation économique basée sur plusieurs hypothèses au sujet des décès prévenus indique que le ratio coûts-avantages a été de 0,72 (estimation inférieure) et pourrait être de l'ordre de 1,19 (estimation supérieure).
Quand on a demandé à un échantillon d'usagers d'attribuer une cote à la qualité générale du service, 95 % ont dit qu'il était excellent ou bon, comparativement à 5 % qui le jugeaient passable ou mauvais. De plus, une majorité écrasante a rapporté que le personnel était toujours ou habituellement courtois et poli (97 %), qu'on pouvait s'y fier pour rendre le service (97 %), qu'il était fiable (96 %) et qu'on pouvait s'y fier pour maintenir le respect de la vie privée (95 %) (Petrar et al., 2006).
Les raisons suivantes pour vouloir utiliser le service ont été citées par les usagers de drogues de la rue : pour raisons de sécurité ; pour se sortir de la rue ; pour obtenir de l'aide pour les injections (Kerr et al., 2003) ; pour obtenir de l'équipement stérilisé ; pour consommer des drogues sans avoir à se presser ; pour éviter la police (Petrar et al. 2006) ; pour obtenir un traitement et des références à des soins de santé ; pour être en présence d'autres personnes ; pour avoir un endroit propre, confortable et chaud (VIHA, 2006).
Dans l'étude de cohortes des usagers du service INSITE les trois raisons les plus communément rapportées qui limitent l'usage du service étaient : la distance de la maison (12 %) ; les heures de fonctionnement limitées (7 %) ; et les temps d'attente (5 %). Les suggestions concernant la façon dont on pourrait améliorer le service comprenaient : un allongement des heures de fonctionnement (53 %) ; un accès à des salles de toilette (51 %) ; et une compression des temps d'attente (46 %) (Petrar et al. 2006).
« Des entrevues semi-structurées avec des usagers du SIS ayant des niveaux variables d'utilisation furent interprétées comme suit : Les points de vue des participants suggèrent que le SIS de Vancouver joue un rôle important dans la médiation des divers risques associés à la surdose. En particulier, le SIS touche un grand nombre de risques contextuels uniques qui sont associés à l'injection dans les espaces publics, y compris le besoin de précipiter les injections à cause de la crainte d'une arrestation. De plus, l'utilisation du SIS semble rendre possible la prévention des surdoses en annulant les risques sociaux possibles associés à l'injection en solitaire et à l'injection effectuée en présence d'étrangers. L'intervention d'urgence immédiate offerte par les infirmiers et infirmières du SIS a aussi été hautement appréciée, spécialement dans les cas d'injection de drogues frelatées et de drogues dont la pureté et la composition sont inconnues. » (Kerr et al. 2007).
Des entrevues semi-structurées auprès de 22 femmes qui ont utilisé INSITE ont montré que ces femmes voyaient l'utilisation du service comme associé à la possibilité d'éviter le violence interpersonnelle de la rue, à l'amélioration du contrôle des ressources et à un meilleur contrôle dans la relation entre partenaires intimes. (Fairbairn et al, 2007).
« Environ 75 % des clients interviewés à Sydney rapportent que les soins sont bons et que les relations avec le personnel sont honnêtes et respectueuses de la vie privée et de la confidentialité. La majorité des clients ont jugé le MSCI comme un endroit 'bon' ou 'ok' pour se faire des injections. En plus, la plupart des clients conviennent de ce que l'endroit est commode pour eux et, si le consensus est moins fort concernant les heures d'ouverture, quelques-uns ont rapporté qu'ils avaient dû attendre trop longtemps. La plupart des clients MSIC se disent d'accord avec un processus d'inscription, des critères d'admission et des restrictions sur les sites physiques d'injection, mais il y a eu moins d'appui pour des règles qui limiteraient les clients à une injection par visite et quant à la possibilité de partager des drogues. » (MSIC Evaluation Committee, 2003).
Les raisons les plus fréquemment rapportées pour ne pas utiliser le service ont été qu'on préférait se faire ses injections à la maison ou en privé (26 % et 51 %), et le fait que l'entrée du service est trop publique.
Les clients de SIS allemands et suisses ont exprimé leur satisfaction concernant le contact avec le personnel du SIS et louangé leur haut niveau de compétence dans les questions sociales et légales (Hedrich, 2004). Par exemple, l'enquête auprès des clients de 18 installations allemandes a trouvé que 95 % étaient heureux ou très heureux des services, et que 70 % étaient satisfaits des heures d'ouverture (malgré le fait que de nombreuses installations allemandes ne sont ouvertes qu'une partie de la journée) (Poschadel et al., 2002).
« Toutefois, un échantillon d'usagers de drogues de Berlin, qui n'avaient jamais utilisé les SIS, ont mentionné un manque de comportement amical envers le consommateur (c.-à-c., heures d'ouverture et règlements) et le haut niveau de contrôle social comme la raison principale pour ne pas utiliser les services. " (Schu, et al. 2005). Quand une enquête non représentative des clients de 18 SIS répartis à travers l'Allemagne a demandé à ceux-ci pourquoi ils pensaient que certains de leurs compagnons usagers de drogues n'utilisaient pas les SIS, les raisons suivantes ont été invoquées : perte d'anonymat ; peur de la présence policière ; possibilité de temps d'attente ; distance de l'installation. On a également demandé aux clients de cette même enquête ce qu'ils aimaient le plus des SIS (mentions sélectives, pas nécessairement en ordre de priorité) : environnement hygiénique (48 %) ; occasion d'utilisation dans le calme et la sécurité, sans crainte de la police (47 %) ; assistance disponible pour des soins médicaux et d'urgence (36 %) ; moins de besoin d'usage en public (31 %) ; utilisation de services auxiliaires (22,6 %) ; programme d'échange de seringues (22 %). » (Poschadel, et al. 2002).
Des lettres d'appui du maire de Vancouver, du chef constable, du directeur du BC Centre for Excellence in HIV/AIDS, du directeur du BC Centre for Disease Control, du médecin hygiéniste en chef, d'une conseillère en pratiques infirmières de la Registered Nurses Association of British Columbia et du président du Vancouver Area Network of Drug Users ont été jointes à la demande de prolongement du service soumise à Santé Canada par Vancouver Coastal Health.
Parmi 1090 clients SIF inscrits dans SEOSI, 182 (17 %) individus ont rapporté avoir été référés au SIF par la police locale. 22 (2 %) participants à l'étude comparative ont rapporté avoir appris l'existence du SIF par une communication de la police (DeBeck, 2008).
Tel que noté ci-dessus, la Vancouver Chinatown Merchants Association a indiqué " quelques points de vue positifs de la rue " associés à l'ouverture du service. Toutefois, l'Association croit que le service attire les utilisateurs de drogues vers le secteur, compromettant ainsi l'activité commerciale et le tourisme.
Une récente étude auprès d'un échantillon aléatoire de 852 adultes de la C.-B. menée en mai et juin 2007 par Mustel Group montre un soutien continu pour INSITE, avec 63 % des résidents qui sont en faveur du prolongement, par le gouvernement fédéral, du permis permettant à ce site sécuritaire d'injection de rester ouvert. Par contre, seulement 27 % s'opposaient à ce prolongement et 10 % étaient indécis ou n'avaient pas d'opinion sur la question. Le soutien d'ensemble pour INSITE a été fort à travers la province, alors qu'ils fut le plus élevé dans la Ville de Vancouver (76 %). L'analyse des constatations par appui des partis fédéraux montre que les partisants du Parti conservateur étaient plutôt divisés dans l'appui qu'ils accordaient à un prolongement, mais avec une proportion légèrement plus élevée en faveur (50 %) que contre (41 %). Les partisants de tous les autres partis fédéraux sont clairement en faveur d'un prolongement.
Boyd et al (2008) ont interviewé 80 hommes et femmes qui travaillent et/ou vivent dans le quartier centre-est (20 résidents, 20 agents de police, 20 fournisseurs de services et 20 exploitants de commerces). Quand on leur a demandé si, étant donné un mandat d'ordre public, INSITE devrait s'agrandir, être retenu, modifié ou fermé, plus de quatre-vints pour cent, incluant une petite majorité d'agents de police, ont indiqué que INSITE devrait être agrandi, retenu ou modifié. Plus de 55 pour cent de nos répondants ont suggéré que l'expansion de INSITE à d'autres endroits aurait un impact positif sur l'ordre public.
En téléphonant au hasard aux résidents vivant dans le voisinage de deux SIS à Berlin, deux échantillons représentatifs de résidents ont été interrogés par téléphone et on a trouvé que les deux acceptaient les SIS de façon majoritaire. Une relation statistiquement positive a été trouvée entre le niveau de scolarité et l'acceptation de l'installation, tandis que le fait d'être parent de jeunes enfants était associé négativement (Schu et al., 2005). De plus, les résidents interrogés à Hambourg voyaient les SIS comme le moindre de deux maux, comparativement à l'usage de drogues en public. Les résidents s'attendent à ce que les SIS offrent des services de toxicomanie améliorés et soulagent le fardeau imposé par les drogues à la communauté. La plupart étaient d'accord que le niveau de service s'était amélioré au cours des années. Toutefois, des entrevues avec les policiers a révélé que ceux-ci étaient plus ambivalents que les résidents envers les SIS, exprimant le regret qu'il existe un besoin pour ce genre d'installation et suggérant que le maintien du statu quo était une alternative pire, étant donné les maux reliés aux drogues (Zurhold et al., 2003). Les résidents de Rotterdam ont attribué aux SIS la réduction de la nuisance publique, et les attitudes envers les usagers de drogues et les SIS se sont améliorées avec le temps (Linssen et al., 2001). Un évidence supplémentaire de l'appui communautaire est le fait que 98 % et 94 % de tous les clients d'une installation de Hannovre n'ont rapporté aucune expérience négative avec les résidents locaux ou la police locale, respectivement (Dolan et al., 2000). Quelques résidents suisses ont exprimé une forte résistance lorsque les SIS furent installés dans des secteurs résidentiels. De façon générale moins de problèmes de nuisance sont rapportés dans les villes où existent un consensus et une coopération politiques entre la police et les organismes de services pour les drogues (Hedrich, 2004).
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Site web « City of Vancouver Four Pillars Drug Strategy » (anglais seulement)
Divers intervenants locaux ont vivement exprimé ces opinions au CCE lors de sa visite à INSITE en août 2007.
Cette date a ensuite fait l'objet d'une prolongation au 30 juin 2008.
Le Dr Liviana Calzavara, professeur associé et sous-directrice - VIH Social, Behavioural and Epidemiological Studies Unit, Université de Toronto, présidait initialement le comité, mais a dû démissionner en juin 2007 en raison d'autres engagements.
Les évaluations étaient fondées sur une échelle de notation stricte, prenant en compte les qualités et l'expérience des membres de l'équipe proposée ainsi que le bien-fondé scientifique de la proposition de recherche.
Un troisième contrat a été propose, mais les modalités n'étaient pas acceptables pour l'équipe de recherche.
Des études dans lesquelles les utilisateurs d'INSITE seraient appariés avec des personnes qui n'y viennent pas pour des variables critiques telles que l'état de santé et le mode de toxicomanie.
La Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU) a organisé des campagnes de ce type dans le voisinage d'INSITE.
Selon des membres du CCE, ces inquiétudes sont infondées ; ils proposent que la publicité faite aux SIS serve surtout à attirer l'attention sur les dangers de la toxicomanie et sur les souffrances des toxicomanes.
La plupart des résultats des tableaux suivants sont extraits de rapports de recherche publiés. Toutefois, certaines données de rapports inédits crédibles sont également notées. L'information fournie au CCE par la Vancouver Coastal Health Authority a également été incluse dans le tableau sur les habitudes d'utilisation. Les opinions de quelques intervenants bien placés sont incluses dans le tableau sur les points de vue des intervenants.
Evan Wood, communication personnelle.
Ni l'un ni l'autre document ne donnent les résultats pour tous les membres de la cohorte. Les deux documents présentent des tableaux dans lesquels les variables démographiques et les autres variables ont été croisées par fréquence de visites d'INSITE (Wood et al., 2006a) ou leur état quant au VIH (Tyndall et al., 2006b). Les chiffres de ce tableau ont été calculés par le CCE.
Evan Wood., communication personnelle.
La consommation quotidienne n'était pas définie. D'autres données sur l'utilisation (voir le tableau suivant) suggèrent que l'usage quotidien du site est très peu courant.
D'autres variables considérées étaient l'âge, le sexe, le statut d'autochtone, le fait de vivre dans le Downtown Eastside, la consommation quotidienne de cocaïne, l'emprunt ou le prêt de seringues dans les six derniers mois.
À compter de 1996, un échantillonnage par boulles de neige a été utilisé pour recruter des toxicomanes qui s'injectent dans le Downtown Eastside pour une étude de cohorte éventuelle. Les données de l'étude comparant les usagers du service aux autres ont été obtenues auprès de 400 membres de cette cohorte qui sont revenus pour une entrevue de suivi semestrielle et qui ont indiqué s'être injecté des drogues dans les 6 derniers mois.
À moins d'indication contraire, toutes les données concernant le service de Sydney proviennent du rapport final de l'évaluation de ce service (Comité d'évaluation du MSIC, 2003).
À moins d'indication contraire, tout le texte en italiques de ces tableaux est tiré de Fischer et Allard (2007). En comparant la clientèle avec les sites européens, on devrait prendre en considération le fait que les SIS de certains pays ou de certaines villes, p. ex. la Suisse, sont également ouverts à la consommation orale de cocaïne et à ceux qui fument le crack (salles d'inhalation; Zobel et Dubois-Arber, 2004).
Dans ces tableaux, l'acronyme SIS est utilisé à la place des autres acronymes utilisés par Fisher et Allard.
Voir la note 12
Nombre calculé à partir des tableaux du rapport de Wood et al.
Dans cette étude, 45,9 % des membres de l'échantillon étaient classés comme des usagers quotidiens.
Tyndall et al (2006a).
Cela présume que les douze places à injecter sont disponibles 18 heures par jour, et que chaque injection prend 20 minutes.
Cela présume que les douze places à injecter sont disponibles 18 heures par jour, et que chaque injection prend 20 minutes.
Un membre de cette cohorte (N=874 en l'occurrence) a été sélectionné parmi les usagers d'INSITE et a été invité à participer à la recherche. Les taux d'acceptation n'ont pas été signalés. Toutefois, il n'y a aucune différence statistiquement significative pour les variables démographiques entre l'échantillon et la population totale des usagers d'INSITE (Wood et al 2004a).
Voir la note 1.
Données tirées par CCE des tableaux de l'article de Wood et al.
Ceux qui ont signalé avoir utilisé le service pour certaines ou la plupart de leurs injections.
Voir la note 12./p>
Présentation à la CCE par M. Albert Fok, président de la Vancouver Chinatown Merchants Association
La préoccupation ici est que les SIS transmettent un message "erroné" et encouragent l'usage de drogues, découragent les toxicomanes de demander un traitement et les encourage à rechuter après le traitement.
Statistiques fournies par la Vancouver Coastal Health Authority indiquant qu'il y a eu 213 621 visites pour injection dans cette période.
Il y a eu 8 333 visiteurs uniques durant cette période de 46 mois et les coûts de fonctionnement au cours de la même période sont estimés à 11 500 000 $ (base sur 3 millions de dollars par année).
Le tout monte à 472 261 visites (60 % de toutes les visites). Coût moyen = (visites totales*coût par visite)/nombre de cas.