État stable : Parvenir à un équilibre qui soit durable : Examen international de la planification des
effectifs de la santé
Préparé par Ann L. Mable et John Marriott pour la Division des
stratégies des ressources humaines de la santé Santé Canada
2002
Cat No.: H39-622/2002
ISBN: 0-662-66561-9
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Table des matières
Sommaire
Introduction
Contexte
Comprendre la planification des effectifs et des
ressources de la santé
Examen des méthodes de planification des
effectifs actuellement mises en oeuvre
Répercussions et optiques possibles pour le
Canada
Références
Sommaire
La planification des effectifs de la santé est le dernier
volet de la réforme du système de santé auquel
procèdent divers pays dans le monde. L'un des principaux
objectifs de la planification des effectifs de la santé est
de disposer du bon nombre et d'une combinaison adéquate de
travailleurs de la santé ayant les compétences
recherchées aux bons endroits et aux moments opportuns afin
d'offrir des services de qualité à ceux qui en ont
besoin. Historiquement, la planification des effectifs a dû
le plus souvent s'en remettre à des approches plutôt
inadéquates pour planifier les ressources en médecins
: elles se fondaient sur le maintien des ratios
médecins-population existants. Une moindre importance a
été accordée à la planification de
ressources au soins infirmiers et d'autres fournisseurs de soins de
santé.
En dépit du fait que les récentes initiatives de
réforme de la santé mettent l'accent sur «
l'équipe », les travaux de planification déjà
menés ont eu tendance à perpétuer un
schéma de fonctionnement cloisonné verticalement
où des approches distinctes étaient mises en
oeuvre selon la profession visée. Moins d'efforts ont
été déployés pour déterminer les
besoins futurs en médecins, infirmières et autres
fournisseurs de soins de santé dans leur ensemble. Les
efforts consentis par le passé ne se sont donc pas
avérés assez précis, efficaces, ni exhaustifs
pour éclairer suffisamment les responsables de
l'élaboration et de la planification des politiques afin
qu'ils puissent procéder à des changements tenant
compte de l'évolution démographique et d'autres
tendances observées au sein de la population dans son
ensemble, de même qu'au sein de groupes de fournisseurs
donnés. Ces travaux n'ont pas non plus tenu compte de
l'évolution des modèles touchant la prestation des
soins de santé.
L'absence d'une approche moderne sophistiquée et
systématique a eu pour effet d'aggraver les pénuries
actuelles dans de nombreuses professions de la santé du
Canada et d'autres pays. Dans certains pays, l'on procède
à la mise au point d'approches plus modernes de la
planification des effectifs de la santé. En se fondant sur
les renseignements provenant de ces pays, on peut élaborer
une approche nationale et systématique afin de
préciser les ressources dont on dispose et vue de
répondre aux besoins futurs des Canadiens. Au fur et
à mesure que les systèmes de santé se
complexifient et que l'éventail de fournisseurs de soins de
santé et de praticiens s'élargit, il apparaît
plus urgent d'améliorer la façon d'aborder la
planification.
Il semble que la plupart des pays en soient encore au tout
début du processus
de réexamen de leur façon d'aborder la planification
des ressources. Bon nombre d'entre eux ne semblent pas y avoir
encore apporté de changements fondamentaux. Un petit nombre
commence à mettre en place des structures organisationnelles
(ou à en favoriser la mise en place) de façon
à assurer une certaine permanence du processus de
planification des ressources et à éviter les
réactions héritées du passé. Certains
pays commencent à adopter des modalités multiples de
planification des ressources. Un nombre plus restreint commence
à pratiquer la planification pour l'ensemble des
ressources, y compris la planification intégrée de même que
l'examen des fournisseurs et travailleurs de la santé
individuels.
Les processus et les méthodologies de planification des
ressources sont, jusqu'à aujourd'hui,
caractérisés par un accent marqué sur la
planification des ressources en médecins. Les approches ou
expériences en matière de planification des
ressources en soins infirmiers demeurent rares et un nombre encore
plus faible d'approches sont axées sur d'autres
professionnels de la santé oeuvrant au sein du
système. Parallèlement, bon nombre des processus et
des approches méthodologiques visant les médecins
peuvent être, dans une certaine mesure, appliqués aux
infirmières et autres professions ou l'ont été
dans certains cas. Cela importe d'avantage étant
donné l'accent mis sur la réforme des soins de
santé primaires, l'évolution des organismes de soins
de santé à intégration verticale, et leur
besoin inhérent de penser davantage en termes
d'équipes multidisciplinaires ou interdisciplinaires, comme
dans bon nombre d'autres pays ayant fait l'objet d'un examen.
Les aperçus dressés relativement à six
différents pays illustrent différentes façons
d'aborder les structures organisationnelles, méthodes et
processus utilisés pour la planification des ressources.
Mentionnons l'Allemagne, les Pays-Bas et l'Australie où les
structures organisationnelles nationales sont toujours axées
sur la planification des ressources en médecins. La
Nouvelle-Zélande, les états-Unis et le Royaume-Uni
sont des pays qui se sont engagés à faire de la
planification pour l'ensemble des effectifs et pour les ressources
intégrées. L'Australie est l'un des pays les plus
avancés pour ce qui est de l'application de modalités
multiples de planification des ressources, bien que celles-ci
soient pour le moment exclusivement axées sur les
médecins.
En Allemagne, il incombe au Comité fédéral
du fonds des médecins et de l'assurance-santé de
formuler des recommandations au gouvernement. Des lignes
directrices formulées à partir d'une entente conclue
sont communiquées au Fonds des associations
régionales-locales de fonds des médecins du
Comité et de l'assurance sociale régionale afin de
déterminer l'offre et les besoins en médecins de
formation générale et en spécialistes, par
secteur de planification. Selon le niveau initial de l'examen, on
détermine s'il y a offre excédentaire (c.-à-d.
10 % de plus de médecins par catégorie qu'il n'en
faut) ou pénurie (c.-à-d. 75 % ou moins du nombre
d'omnipraticiens requis et 50 % ou moins que le nombre requis pour
les spécialistes). Dans les deux cas, on procède
à des évaluations supplémentaires afin de
confirmer la conclusion initialement tirée. Si l'on confirme
qu'il y a capacité excédentaire dans un domaine
donné, on ne permettra pas à de nouveaux
médecins de se joindre au Comité des médecins
pour une spécialité donnée. S'il y a
pénurie, un certain nombre de nouveaux médecins par
catégorie sera autorisé à se joindre au
comité.
Dans les Pays-Bas, le gouvernement a, en 1999, mis sur pied une
organisation nationale pour la planification des ressources en
médecins. Appelée organisation de capacité,
cette organisation a pour mandat de donner des conseils au ministre
de la Santé. Financée par le gouvernement, cette
organisation a une composition tripartite : on y trouve des
représentants de groupes professionnels, de compagnies
d'assurance-santé (Sickness Funds) et
d'établissements d'enseignement tels que les
universités. Réunir ces trois groupes ensemble afin
de former l'organisation a été
considéré comme un exercice intéressant en
soi. Faisant appel à l'expérience d'instituts de
recherche, tels que NIVEL, cette organisation examine à la
fois l'offre et la demande. Elle a présenté son
premier rapport au ministre de la Santé en mars 2001.
En 1995, l'Australie a mis sur pied l'Australian Medical
Workforce Advisory Committee (AMWAC) afin qu'il présente des
rapports au Conseil consultatif des ministres de la Santé de
l'Australie et, par l'entremise de cet organisme, à la
Conférence des ministres de la Santé. Le
comité travaille avec un certain nombre d'organismes et de
ministères gouvernementaux, d'instituts nationaux et
d'état, d'écoles de médecine, de
facultés de médecine, divers organismes de ressources
et organisations de médecins, y compris les Divisions de
pratique générale. Se fondant sur un cadre
stratégique, AMWAC a procédé à
certaines études s'appliquant à tous les
médecins ainsi qu'à d'autres portant sur une
discipline donnée. On y a examiné diverses questions
liées à la planification des effectifs, notamment les
médecins immigrants, les tendances quant à
l'enseignement de la médecine, les incidences de ces
changements sur les étudiants en médecine, la
participation des femmes et diverses lignes directrices. On a
appliqué diverses méthodes multimodales afin
d'évaluer à la fois l'offre et les besoins comme base
pour l'établissement et la mise en oeuvre d'un plan
d'action visant à faire face aux surplus ou pénuries
selon la discipline ou le groupe de disciplines. Une fois en place,
le plan australien favorise la mise en oeuvre d'un processus de
surveillance garantissant que les recommandations seront mises en
oeuvre et le réexamen du plan des effectifs de chaque
groupe au moins tous les cinq ans afin de tenir compte des
changements non prévus ou de remédier aux
problèmes qu'ont posé les plans antérieurs.
L'Australie a également reconnu que les changements
apportés à la structure organisationnelle ou les
changements de politiques qui visent à intégrer des
équipes multidisciplinaires de fournisseurs auront pour
effet de modifier en profondeur les projections de l'offre et des
besoins. On a également insisté sur la
nécessité de lier la planification des effectifs
à la planification des services, étant donné
l'importance du soutien de l'infrastructure de base pour tous les
médecins spécialistes.
La Nouvelle-Zélande sort d'une longue période
où n'était pratiquée aucune planification des
effectifs à l'échelle centrale. En l'an 2000, le
gouvernement a mis sur pied le Health Workforce Advisory Committee
(HWAC) afin qu'il coordonne la planification des effectifs et on
est en voie de faire adopter de nouvelles lois réglementant
les professionnels de la santé. à ce stade-ci, le
comité adoptera une orientation stratégique des
effectifs requis pour assurer la prestation des services de
santé dans le futur au lieu d'essayer de déterminer
le nombre de personnes dont on aura besoin à l'avenir et de
planifier en conséquence.
Aux états-Unis, les administrations des états sont
les principaux acteurs à intervenir dans la planification
des ressources. Les états assument les
responsabilités de l'enseignement, de l'octroi des permis et
de la réglementation des pratiques pour tous les
professionnels de la santé. La réglementation de
l'assurance-santé privée et l'administration de
Medicaid leur incombent également. L'administration
fédérale s'est surtout intéressée
à l'élaboration des politiques d'offre en
matière d'assurance-maladie, d'aide aux étudiants, de
subventions de construction et d'autres formes d'aide
institutionnelle. Le National Center for Health Workforce
Information and Analysis assure un soutien pour la
réalisation de diverses études et pour
l'élaboration de lignes directrices de même que pour
le financement des universités. On cite trois exemples
d'études portant sur les effectifs : les médecins de
premier recours, les infirmières et infirmiers, et la
planification intégrée des effectifs au
Wisconsin.
Le Royaume-Uni est en voie d'adopter la planification
intégrée pour l'ensemble de ses effectifs. à
cet effet, on mène des travaux au sein d'équipes
multidisciplinaires et on met en oeuvre tous les moyens de
maximiser les contributions de tous les membres du personnel. Ne se
limitant pas à un seul organisme consultatif sur les
effectifs, la nouvelle structure comporte, à
l'échelle locale, un engagement pour les fiducies de soins
primaires et autres afin que des plans d'effectifs soient
dressés pour les cinq prochaines années. à
l'échelle régionale, les New Workforce Development
Confederations appuient les autorités en matière de
santé et les bureaux régionaux de NHS. En
dernière instance, le National Workforce Development Board
appuyé par des Care Group Workforce Development Boards
veillera à intégrer correctement les questions
touchant les effectifs à celles touchant la mise au point
des services. Le Royaume-Uni se penche également de
près sur les besoins en renseignements afin de soutenir la
planification des effectifs à l'échelle locale,
régionale et nationale. Le Royaume-Uni a déjà
établi un certain nombre d'objectifs dans le but
d'accroître le nombre de médecins,
d'infirmières et infirmiers, et de professionnels de la
santé. De plus, les cadres de service nationaux sont en
train d'élaborer une vision décennale afin de voir ce
qu'il adviendra de services particuliers (par exemple, les maladies
coronariennes, le cancer, etc.).
Le Canada n'a pas encore mis au point une approche globale en ce
qui a trait aux ressources humaines de la santé, mais il est
en voie d'assurer une meilleure concertation de ses efforts. Dans
le but d'améliorer la capacité de planification des
ressources de la santé, des engagements de haut niveau ont
été pris dans divers domaines, y compris par les
ministres FPT de la Santé en 1998 et par les premiers
ministres en septembre 2000 Plan
d'action pour le renouvellement du système de
santé. Mentionnons notamment qu'un accord explicite
a été signé afin d'assurer la collaboration
dans des domaines prioritaires précis, dont l'offre de
médecins, d'infirmières et infirmiers, et d'autres
travailleurs de la santé.
L'une des premières étapes visant à orienter
l'action et à déterminer les orientations futures du
Canada pourrait être d'établir un groupe de travail
chargé d'examiner la possibilité de mettre sur pied
un organisme permanent de planification des effectifs à
l'échelle nationale. Cet organisme se verrait accorder un
budget précis et le personnel devrait y travailler de
façon permanente et être suffisamment
représentatif. Des commentaires pourraient y être
formulés et des liens seraient assurés. La nouvelle
organisation serait en quelque sorte une plaque centrale ayant pour
mandat de créer des capacités nationales
chargées de la planification des effectifs au Canada. De la
sorte, il y aurait moins de changements importants et on
améliorerait ainsi la qualité, la stabilité et
la durabilité du système de santé - bref, il
s'agirait d'assurer un avenir stable pour les effectifs de la
santé au Canada.
« Qu'on décide du nombre de médecins dont la
collectivité a besoin et que l'on accepte ni plus ni moins
que ce nombre. Que ces médecins se considèrent
comme des serviteurs de la société convenablement
rémunérés. » (George Bernard Shaw, The
Doctor's Dilemma (1911), préface)
Introduction
La planification des ressources de la santé est le dernier
volet de la réforme du système de santé
menée par des pays un peu partout dans le monde. Comme les
soins de santé exigent beaucoup de main-d'oeuvre et que
les ressources humaines de la santé représentent plus
de 70 % des coûts de soins de santé (Pong et coll.,
1996), il est de plus en plus urgent de faire la planification des
effectifs de la santé d'une manière plus globale.
Comparativement à d'autres secteurs de l'économie, le
système de santé s'inscrit dans un milieu de plus en
plus complexe du point de vue des ressources humaines et ce
système est important tant numériquement que par la
variété des professions, des métiers et des
fonctions qui interviennent dans ce milieu et y interagissent.
Tout ce qui influe sur le système ou le modifie à
quelque niveau que ce soit a des conséquences directes et
parfois profondes pour les travailleurs de la santé. Les
répercussions sur les ressources humaines de la santé
peuvent influer directement sur la capacité du
système de santé de répondre aux besoins
présents et d'assurer la prestation des services. Cette
affirmation prend une importance grandissante à la
lumière de la réforme actuelle et des efforts
déployés à l'échelle internationale
pour affiner et améliorer le rendement des systèmes
de santé. Ce contexte se définit par les nouveaux
domaines d'action-ou ceux qui voient le jour à nouveau tels
que la mise sur pied d'organismes de santé à
intégration verticale-tels que les organismes de soins de
santé intégrés aux états-Unis, les
groupes de soins primaires ou fiducies de soins primaires au
Royaume-Uni, les fonds pour maladie aux Pays-Bas et en Europe, ou
les essais intégrés en Australie ainsi que sur
l'accent de plus en plus marqué sur les soins de
santé primaires, que l'on fasse appel à des
équipes multidisciplinaires ou interdisciplinaires et que
l'on mette en oeuvre des approches multidimensionnelles
à la prestation des services. La façon dont les
travailleurs de la santé sont préparés,
organisés, déployés et rémunérés se répercute sur la
capacité d'assurer des soins de qualité dans le
contexte de la modification des rôles et des modèles
de prestation des services. Bref, aucun plan de réforme ne
peut être mis en oeuvre sans qu'il soit tenu compte des
ressources humaines (Marriott Mable 1996).
Afin d'assurer le meilleur usage possible de ressources
précieuses, il est important qu'un pays se dote de
ressources de la santé en nombre et combinaison suffisantes
et que celles-ci possèdent des compétences
adéquates. Ces ressources doivent être
organisées correctement de façon à assurer la
prestation de services de qualité adéquats et
opportuns et à répondre aux besoins précis de
la population visée. En général, le
problème consistait à trier ce qui est encore
convenable parmi un ensemble diversifié de
possibilités puis de déterminer lesquelles sont
réalistes. Toute notion du correct ou du convenable comporte
de multiples facettes parce qu'il existe un lien avec de
différentes choses, y compris ce qui est nécessaire
ou souhaitable, ou ce qui est typique ou disponible-ces choses
doivent ensuite être liées à d'autres aspects
tels que l'établissement de calendriers, les coûts, la
pertinence, la qualité ou d'autres types et niveaux
d'objectifs établis à l'échelle locale,
provinciale ou nationale.
Afin que tout fonctionne bien, les gouvernements, les organismes
de santé et plus récemment les responsables de la
planification ont essayé d'établir des projections
des besoins du système de santé en ce qui a trait aux
ressources humaines de la santé. Hélas trop souvent,
ces efforts n'ont pas donné les résultats voulus. La
planification a donc, de façon générale,
été au mieux réactive, très ponctuelle
et non scientifique; au lieu de prévoir les
problèmes, elle a plutôt répondu à des
besoins ou tenté de régler les problèmes que
posait le système. Au fur et à mesure que les
systèmes de santé se complexifient et que
l'éventail de fournisseurs et de travailleurs de la
santé s'élargit, la nécessité
d'améliorer les approches de la planification s'est fait
plus pressante.
Objet et méthodologie
Le présent document a pour objet de présenter les
résultats d'un examen des écrits publiés
à l'échelle internationale sur la planification des
effectifs de la santé et d'en déterminer l'incidence
pour le Canada et les enseignements qu'il est possible d'en tirer.
Il est à espérer que ces renseignements permettront
d'atteindre un objectif plus fondamental, à savoir
l'établissement d'un objectif et la mise sur pied d'un
système fiable pour la détermination du nombre et de
la répartition des médecins, des infirmières
et infirmiers, et des autres fournisseurs de soins de santé
dont on a besoin pour répondre aux besoins sanitaires des
Canadiens en évolution constante.
Le projet reposait sur une approche en trois phases. La phase 1
comportait un examen général des écrits
publiés à l'échelle internationale, ainsi que
la consultation du site Web du gouvernement et d'autres sites Web
et de personnes-ressources afin de déterminer ce que sont
les politiques et les approches les plus prometteuses en
matière de planification des effectifs. La phase 2
s'appuyait directement sur les résultats de la phase 1 :
elle consistait à procéder à un examen plus
détaillé et plus en profondeur des écrits, des
sites Web et des personnes-ressources à partir d'un choix
plus restreint de pays prometteurs et d'approches les plus
vraisemblablement pertinentes. Enfin, la phase 3 comportait la
synthèse et l'analyse des renseignements réunis, le
choix des approches les plus prometteuses et l'analyse de leurs
répercussions pour le Canada.
Pour répondre aux besoins du projet en ce qui a trait
à la collecte de renseignements, on a utilisé des
termes clés comme celui portant sur la « planification des
effectifs », la « planification de la main-d'oeuvre », la «
planification des ressources humaines de la santé » et
autres. Le processus comportait des recherches par mots clés
à partir de bases de données informatisées
telles que MEDLINE, Publine et autres; l'identification des titres
cités dans les sections de référence des
études, et l'examen des bibliographies publiées sur
ces sujets. On a également accédé à des
« écrits semi-officiels » et à d'autres documents non
publiés en faisant appel à tout un éventail
d'associations gouvernementales, universitaires et professionnelles
pour les divers secteurs de compétence à l'étude. à la lumière des observations de Santé Canada, on a déterminé quels sont les principaux fournisseurs de renseignements et on a communiqué
avec certains d'entre eux relativement aux domaines et pays retenus
pour l'examen.
En dépit de l'intérêt croissant que suscite
le sujet à l'heure actuelle, il y a relativement peu
d'articles utiles sur la planification des effectifs ou des
renseignements suffisamment détaillés quant aux
approches mises en oeuvre par différents pays. Il semble
que la plupart des pays aient toujours tendance à se
concentrer sur la planification des effectifs en médecins et
procèdent toujours à des examens périodiques,
lesquels sont menés par les gouvernements, les associations
professionnelles, les universités ou par d'autres instituts
de formation. De plus, une grande partie de la documentation encore
plus limitée sur les fournisseurs autres que les
médecins tend à porter exclusivement sur une
discipline à la fois, au lieu de se fonder sur une approche
plus large englobant une grande partie des ressources de la
santé ou étudiant celles-ci dans leur ensemble. On
doit dresser un portait global un peu comme on le fait pour un
casse-tête, afin d'obtenir une vision plus complète
des options qui pourraient être utiles à
l'élaboration d'une approche intégrée à
la planification des ressources en santé.
Aperçu du document
Dans la Partie II intitulée Contexte, on présente
certains éléments de base de la compréhension
de la planification des effectifs en adoptant pour ce faire un
point de vue historique afin de tirer des enseignements du
passé. Ces remarques sont suivies d'un aperçu des
définitions et significations touchant la planification des ressources et
des effectifs en santé. On y trouve une description des
déséquilibres historiques résultant des
surplus et des pénuries ainsi qu'une introduction aux
mécanismes ou politiques visant à supprimer ces
déséquilibres. Cette partie est suivie d'une
présentation des diverses questions et
répercussions qui ont récemment fait l'objet
d'efforts continus visant à restructurer à la fois
les organismes et les méthodes et à les
réformer.
On donne ensuite un aperçu des méthodes
actuellement utilisées aux fins de la planification des
effectifs dans certains pays. La discussion comporte toujours deux
parties. On indique d'abord quelques-unes des récentes
organisations de planification des effectifs en Allemagne, aux Pays-Bas et en Australie où
l'on a surtout mis l'accent sur les médecins. On traite
ensuite de la Nouvelle-Zélande, des états-Unis et du
Royaume-Uni (principalement l'Angleterre) où l'on tend
à insister de plus en plus sur l'ensemble des effectifs et
où l'on commence à recourir à la planification
intégrée. Ces exemples illustrent bien les
différences qui existent quant au contexte national et
montrent les différences qui existent quant aux approches
organisationnelles.
Dans la deuxième partie, on donne un aperçu des
écarts nouveaux et changeants quant aux méthodes et
processus utilisés dans certains pays. Il n'y est pas
question des Pays-Bas, où la planification se fonde sur
diverses approches touchant l'offre et la demande. Pour le moment,
on ne dispose pas de renseignements détaillés quant
aux méthodes utilisées. Pour décrire ce qui se
passe en Allemagne, en Australie et au Royaume-Uni, on donne un
aperçu des approches nationales. Les approches
utilisées aux états-Unis ainsi qu'une autre mise en
oeuvre en écosse constituent des exemples
d'études ou d'exercices précis de planification des
effectifs.
Pour conclure le document, on expose ensuite les
répercussions de ces méthodes et on formule des recommandations en vue de
l'adoption éventuelle d'une stratégie par le
Canada.
Contexte
De la Deuxième Guerre mondiale à aujourd'hui
Au milieu du XXe siècle, les activités
de planification des effectifs étaient sporadiques, l'accent
était alors surtout mis sur les médecins plutôt
que sur les fournisseurs de soins de santé. Le cycle
pénurie-surplus-pénurie développé
à partir de la Deuxième Guerre mondiale était
la norme. Il s'agissait là, dans une certaine mesure, d'un
phénomène multinational englobant les pays de
l'Europe de l'Est, les états-Unis, le Canada et d'autres
pays, que le pays se soit ou non doté d'un système de
santé public et social ou qu'il se soit donné un
système reposant sur les lois du marché. Lorsqu'on
reconnaissait pour la première fois qu'il y avait
pénurie de médecins, c'était plus souvent
qu'autrement par suite de la perception d'un problème
plutôt que d'une étude exhaustive. Les études
n'étaient pas coordonnées et celles qui ont
été menées tout au long de cette
période et même jusqu'à aujourd'hui l'ont
principalement été une à la fois et elles
appartenaient à un genre bien précis; elles
étaient habituellement dirigées ou financées
par l'un des principaux intervenants-le gouvernement ou la
corporation de médecins ou par certains ministères
(les associations professionnelles de médecins)-ou moins
souvent, par les universités ou les écoles de
médecine. Durant cette période, on a surtout
cherché à accroître l'offre par l'augmentation
du nombre de places en formation et même du nombre
d'écoles de médecine (Rosenthal, Butter et Feld 1990,
Doan 1990, Maynard 1990 & 1995, Ginzburg 1990).
à la lumière des études menées et
grâce à l'expérience acquise avec le temps
à l'intérieur des systèmes, on a pu finalement
se rendre compte que tous les pays occidentaux devraient faire face
à un surplus de médecins. à nouveau, bien
qu'un plus grand nombre d'études étaient
menées, elles étaient mal coordonnées et
défendues par un ou plusieurs des principaux
intervenants-tous, y compris le gouvernement, avec leurs
intérêts propres. On a procédé à
diverses évaluations reposant dans une grande mesure sur les
ratios médecins-population et sur certaines comparaisons
établies à l'échelle internationale. Les
intérêts politiques ainsi que les
intérêts des organisations de médecins, des
facultés de médecine universitaires et de certains
politiciens continuaient de favoriser la formation d'un nombre
encore plus élevé de médecins. En
général, le délai entre la reconnaissance de
l'existence d'un problème et l'adoption d'une mesure
était d'une décennie ou plus. Dans certains pays,
comme l'Italie et le Mexique, le problème du surplus de
médecins se pose toujours. Pour la plupart des autres pays
de l'Europe de l'Ouest, les états-Unis et le Canada, la
stratégie principale consistait à remédier au
problème du surplus en réduisant le nombre
d'admissions en médecine, voire en optant même pour la
fermeture de certaines écoles de médecine. Au Canada,
par exemple, on a diminué de 4 % les admissions dans les
écoles de médecine en 1984 et de 10 % à
nouveau en 1993. Encore là, mais de façon peu
surprenante, conformément aux tendances cycliques, de
nombreux pays ont toujours un problème de pénurie de
médecins.
Les problèmes hérités du passé
Cette période a constamment été
caractérisée par l'utilisation de diverses
méthodes pour la prédiction et l'évaluation du
nombre et des types requis de médecins pour l'avenir. Elles
ont trop souvent échoué à rendre compte des
faits. Il y avait généralement absence de processus
de planification des effectifs ou de gestion, et lorsqu'il en
existait, ils étaient inefficaces. Ce
phénomène était dû à un certain
nombre de facteurs. Il n'y avait peu ou pas de planification
structurée et coordonnée. Lorsqu'il y avait
planification, elle était souvent menée de
manière ponctuelle et trop souvent conditionnée ou
financée par l'un ou l'autre des principaux intervenants.
Les gouvernements, les écoles de médecine et les
autres écoles de professionnels de la santé ont eu
tendance à réfléchir selon leur perspective
propre, une profession à la fois, et comme l'a fait
remarquer Davies (2000) en parlant du Royaume-Uni, « les
médecins planifiaient pour les médecins, les
infirmières pour les infirmières et ainsi de suite. »
Ce même phénomène a été
constaté pour tous les pays ayant fait l'objet de
l'étude. Il semble qu'il n'y ait eu que peu ou pas de
collaboration entre les principaux intervenants dans le
processus-et, dans de nombreux cas, on était en
présence d'adversaires dont les intérêts
étaient conflictuels. Dans l'ensemble, les études ou
évaluations étaient rares et reposaient sur des
méthodes non uniformes-de sorte qu'avec le temps on n'a tenu
compte d'aucun rajustement et on n'a procédé à
aucun affinement en tenant compte des changements survenus dans le
milieu global.
Ajoutons à cela que les politiques ont beaucoup
influé sur les perceptions et qu'elles ont été
à l'origine de lenteurs à passer à l'action.
Les gouvernements et les politiciens ne voulaient pas être
privés des avantages liés au prestige
découlant de la construction d'écoles de
médecine et de la formation d'un plus grand nombre de
médecins. Les pressions exercées par le public et une
certaine résistance à l'égard des
réductions des postes de formation, considérés
comme des options de carrière fortement prisées et
privilégiées ont amplifié ce
phénomène. Les corporations de médecins ont
commencé à protéger leurs propres
intérêts. De façon assez intéressante,
les postes, les stratégies et les tactiques adoptées
ont varié selon la nature ou la situation du pays en ce qui
a trait à la façon dont les médecins sont
employés (poste gouvernemental, à contrat,
employés ou travailleurs autonomes).
Dans les pays où les postes sont contrôlés
par le système, on a commencé à augmenter le
nombre de postes et réagi face au nombre de médecins
en se demandant s'il n'y en avait pas trop étant
donné le nombre de postes disponibles (d'où certaines
réductions) ou s'il y en avait trop peu, afin de plaider en
faveur d'une augmentation du nombre de postes. Dans les cas
ù des frais modérateurs ont été
imposés, on s'est, de façon caractéristique,
montré réticent à augmenter
considérablement le nombre de médecins car on avait
l'impression que cela entraînerait trop de concurrence et
réduirait le revenu des praticiens-on tenait pour acquis que
s'il y avait croissance de la population ou de l'économie,
cela fonctionnerait. Parallèlement, l'instinct de survie des
universités et des écoles de médecine a eu
pour effet de remplacer les résistances à la
réduction importante des postes de formation et à la
fermeture des écoles ou facultés (Doan1990).
L'augmentation du nombre de diplômés à la
suite de la Deuxième Guerre mondiale a, pendant plusieurs
décennies, été en partie attribuable aux
perspectives optimistes quant à la croissance de
l'économie et à la croissance démographique.
On s'attendait à ce que la demande en services augmente
étant donné la croissance démographique et la
capacité continue de payer pour cette expansion. La
politique ou la pratique qui consistait à mettre l'accent
sur les intrants (p. ex., les postes de formation) a montré
que l'on n'avait pas évalué correctement le
délai de six à dix ans pour la formation de nouveaux
médecins, délai pendant lequel plusieurs conditions
pourraient changer-et ont effectivement changé-au sein de la
société et de la profession. Pour ce qui est de la
mauvaise répartition (p. ex., les surplus dans les
régions urbaines par opposition aux pénuries dans le
centre-ville, les régions rurales ou isolées, etc.),
la politique visant à s'en remettre à la
création d'un surplus de médecins afin de
créer un effet de débordement n'a pas
fonctionné.
Le cas du Mexique illustre la faiblesse d'une telle approche
puisqu'un surplus continu ayant donné lieu à du
sous-emploi et au chômage des médecins dans les
régions urbaines alors qu'il y a toujours pénurie de
médecins dans les régions rurales et isolées.
La mauvaise répartition des médecins demeure encore
aujourd'hui un problème majeur dans la plupart des milieux
(Rosenthal, Butter et Feld 1990, Frenk 1990). Le recours à
une méthode analogue pour remédier à la
formation d'un trop grand nombre de médecins afin de combler
les déficits dans certaines disciplines a également
échoué (AMWAC 2000, Klein 1990). Les ratios de
médecins par tranche de population résultaient trop
souvent des pressions exercées par les associations
professionnelles, ce qui rendait leur validité douteuse.
Maynard (1995) cite l'exemple du ratio proposé par la
British Medical Association, soit de 1 médecin pour 1 700
patients, et les répercussions de l'existence de ratios plus
élevés d'omnipraticiens par rapport à la
population. Un ratio de 1 pour 3 000 nous aurait contraint à
diminuer le nombre d'omnipraticiens de 13 000 et à envisager
la possibilité de faire appel à 27 823
infirmières. Un ratio de 1 pour 4 000 nous aurait
obligé à diminuer le nombre d'omnipraticiens de 17
000 et nous aurait permis de faire appel à 39 338
infirmières. Maynard recommande de faire preuve de
circonspection dans l'examen des divers ratios et il fait de plus
valoir la nécessité de ne pas limiter l'examen
à la situation des médecins.
Le processus n'était pas suffisamment sophistiqué.
On n'a pas, par exemple, suffisamment tenu compte des divers
aspects des changements, survenus sur le plan démographique,
par exemple, (ou de l'émergence d'une pensée
fondée sur la population ou des corrélations
possibles avec l'offre de fournisseurs), aux dynamiques
professionnelles, au rendement des professionnels, à la
réforme du système de santé et aux autres
solutions organisationnelles, aux modifications éventuelles
des schémas de fonctionnement ou des équipes
multidisciplinaires selon une approche intégrée. Dans
les comparaisons établies entre différents pays, on
n'a pas suffisamment tenu compte des conditions
particulières de chaque pays ou secteur de
compétence. Bien qu'il puisse être en soi instructif
de procéder à des évaluations brutes ou de
type macro-économique en ce qui a trait à l'offre de
médecins pour des tranches de population données,
l'utilisation de ces renseignements, en l'absence de toute
évaluation précise des réalités
locales, peut donner lieu à des erreurs
grossières.
à titre d'exemple, les heures de travail des
médecins varient selon le contexte, ce qui nous amène
à tirer des conclusions différentes selon le secteur
de compétence. Le contexte juridique qui prévaut en
Allemagne appelle d'autres remarques. L'Allemagne a un défi
important à relever : mettre en place des contrôles
relativement au nombre de fournisseurs. Ce phénomène
est attribuable en grande partie à la constitution
démocratique post-nazie, laquelle protège le droit
des personnes de pouvoir faire des choix, y compris le choix
d'accéder à l'enseignement et le choix de
carrière, sans que le gouvernement n'interfère
à cet égard. Les tentatives de contrôle du
nombre d'étudiants admis dans les écoles de
médecine se heurtent donc à un défi
particulier.
Même les méthodes de portée plus
limitée qui ont été utilisées, telles
que le ratio de médecins par unité de population (par
tranche de 1 000, 10 000 ou 100 000) n'ont pas tenu compte de
facteurs variables, évolutifs ou nouveaux tels que la
composition travailleurs à temps plein et travailleurs
à temps partiel; le nombre d'hommes et de femmes (ou
tendance qui apparaît aujourd'hui, hommes et femmes
médecins qui souhaitent maintenant avoir un meilleur
équilibre entre leur vie professionnelle et leur vie
personnelle), les écarts quant aux semaines de travail, etc.
(Klein 1990). Et enfin, il y a eu, de façon permanente,
absence de données uniformes et
fiables-phénomène que l'on a toujours reconnu et pour
lequel peu de choses ont été faites jusqu'ici. Et on
n'a accordé que très peu ou pas d'attention aux
infirmières et infirmiers, et à d'autres praticiens
ou travailleurs de la santé.
Comprendre la planification des effectifs et des ressources de la
santé
Après avoir défini le contexte historique et
exposé les enseignements tirés, nous allons
maintenant donner un aperçu des renseignements de base. On y
précise notamment en quoi consistent les effectifs; on
discute de la planification des effectifs et des concepts connexes
et enfin, on définit ce qu'est la planification des
effectifs. Enfin on clôt par une discussion des enjeux du
système et des grands enjeux politiques auxquels les
différents pays devront faire face.
L'évolution des effectifs de la santé
Les effectifs de la santé sont un regroupement de plus en
plus diversifié de personnes et de groupes qui travaillent
dans des milieux fort divers. Il est tout particulièrement
important de le comprendre étant donné les
répercussions qu'a le mouvement vers la planification de
l'ensemble des effectifs-qu'il s'agisse de chaque profession ou
métier ou de la planification intégrée ou
mixte des ressources.
Bon nombre de facteurs sont à l'origine des
caractéristiques actuelles des effectifs de la santé,
notamment les tendances récentes. Les contraintes
financières sont l'un des facteurs les plus importants. La
tendance à délaisser les soins en
établissement pour s'en remettre davantage à des
modèles de prestation de services fondés sur la
collectivité constitue un autre facteur. L'accent sur la
responsabilité des individus et de la collectivité de
même que sur la prévention et la promotion de la
santé a des répercussions qui modifient le
comportement organisationnel en matière de soins de
santé et nous oblige à recourir à de nouveaux
moyens de communication et de diffusion des renseignements. La
tendance à mettre à nouveau l'accent sur les soins
primaires et l'apparition d'une nouvelle technologie
soulèvent des questions en ce qui a trait aux services «
médicalement nécessaires ». Elle fait de plus
ressortir les limites actuelles de la formation et de
l'expérience des professionnels des soins de santé.
On commence à mettre au jour les lacunes et les entraves que
présentent les méthodes de financement,
d'administration, de formation et de prestation des services
actuellement mises en oeuvre. Parallèlement à ces
changements, de nouvelles possibilités se présentent
et de nouveaux rôles sont créés pour les
ressources humaines en santé, ouvrant ainsi la voie à
un avenir ù les services
dispensés pourraient devenir plus importants que
les praticiens qui en
assurent la prestation. Les fonctions antérieurement
exclusives à un seul groupe pourraient, à la faveur
de la réforme du système, être
exécutées par d'autres personnes et il pourrait y
avoir un groupe numériquement plus important de « premiers
points de contact » favorisant l'accès des consommateurs au
système. Toutes ces conditions ont des répercussions
sur la planification des effectifs.
Même s'il s'agit d'un groupe qui représente une
partie importante des dépenses en soins de santé, les
effectifs de la santé ne sont pas nécessairement bien
connus ni compris dans leur ensemble. Dans un premier temps, il
importe d'en évaluer l'ampleur. Comme les effectifs de la
santé ne représentent pas un groupe fixe, cette
tâche n'est pas facile. La signification de ce terme varie
selon la perspective qu'adoptent les intervenants et selon les
classifications et niveaux de professionnels des soins de
santé que l'on y inclut. Les termes selon lesquels on traite
des ressources humaines de la santé peuvent influer sur la
façon dont on comprend ou évalue leurs rôles.
Ces termes définissent souvent les conditions en vertu
desquelles ils doivent fonctionner. Le manque d'uniformité
et la marge d'incertitude qui existe quant aux définitions
et à la typologie des professions que l'on retrouve dans
l'ensemble du système de santé ont pour effet de
perpétuer un manque de clarté lequel empêche
tout examen global des ressources humaines de la santé, qui
permettrait de les évaluer correctement d'un point de vue
national.
L'Organisation mondiale de la santé a utilisé le
terme « ressources humaines pour la santé » pour
désigner « tous ceux qui contribuent à l'atteinte des
objectifs du système de santé, qu'ils aient ou non
reçu une formation formelle ou occupé un emploi dans
le secteur de la santé organisationnelle » (OMS 2000). Il
n'existe pour le moment dans les écrits aucune typologie
élargie qui englobe ce point de vue très large et
globale. Dans la plupart des façons de voit, on tend
à se concentrer sur les prestataires de soins directs et on
met tout particulièrement l'accent sur ceux qui sont le plus
facilement reconnaissables à l'intérieur du
système (p. ex., les médecins, les
infirmières, etc.). Selon d'autres points de vue, on
établit des catégories de fournisseurs jouissant
d'une plus grande latitude et dispensant des soins directs (p. ex.,
médecins, dentistes, etc.) distincts de ceux qui sont
considérés comme accessoires ou
complémentaires (p. ex., les infirmières, les
assistants dentaires) ou de ceux qui peuvent se substituer à
un fournisseur de soins primaires (p. ex., les infirmières,
les sages-femmes, les thérapeutes dentaires, etc.). De
telles classifications ont toutefois pour effet de laisser dans
l'ombre des domaines isolés lorsque, par exemple, des
infirmières assument des rôles élargis en
offrant bon nombre de services « médicaux ».
Les ressources humaines de la santé ont souvent
été classées selon qu'elles étaient ou
non visées par une réglementation ou qu'elles
étaient reconnues. Au Canada, par exemple, 37 professions
réglementées sont reconnues aux fins de l'Accord sur
le commerce intérieur, alors que seulement 12 professions
ont été reconnues dans toutes les provinces
(Santé Canada 2000); si on ajoute les territoires, seules
neuf professions sont reconnues. Les modes de financement sont
à l'origine d'un manque d'uniformité dans le pays :
certaines professions sont financées de façon
prédominante par le système public à payeur
unique alors que d'autres dépendent d'un financement
privé à sources multiples. La plupart des professions
largement reconnues, y compris les médecins et les
infirmières, sont, de façon prédominante,
financées par le système public à payeur
unique, soit directement, soit indirectement par
l'intermédiaire d'un employeur reconnu (p. ex.,
hôpital).
Les dentistes sont une autre profession largement reconnue et
faisant l'objet d'une réglementation uniforme. Mais cette
profession est, de façon prédominante,
financée par le secteur privé (à l'exception
dans la plupart des provinces, de certains soins hospitaliers). Bon
nombre de professions réglementées sont
exercées tout à fait indépendamment du milieu
financé par le public. Tel est le cas, par exemple, des
médecins naturopathes. Certains fournisseurs propres aux
Premières nations n'ont pas encore été
officiellement reconnus par les provinces, et elles ne peuvent, en
conséquence, exercer leur métier dans le reste du
système. étant donné ces conditions
très diverses et que la main-d'oeuvre a
évolué avec le temps-on a élaboré
différentes méthodes quant à la formation,
l'octroi de permis, les notions de compétence et la
réglementation des conditions d'exercice. Ces écarts
à l'égard des modalités de
réglementation et des conditions de la reconnaissance et de
la rémunération, posent des défis particuliers
à la réforme du système de santé et
à une gestion appropriée des ressources humaines de
la santé.
Comme aucun système ne peut saisir correctement et, de
façon uniforme, l'éventail complet des efforts
déployés par les humains à l'intérieur
des systèmes de santé, les quelques points qui
suivent résument en termes simples les types de groupes de
ressources humaines de la santé qui existent au Canada.
Cette typologie a tout simplement pour objet de servir de fondement
général à partir duquel évaluer la
diversité des effectifs. Elle rend compte de la typologie
plus large suggérée par l'Organisation mondiale de la
santé, laquelle se fonde sur des exemples
représentatifs de groupes de ressources humaines dans chaque
catégorie.
- les
consommateurs/utilisateurs : Les patients qui se
soignent eux-mêmes et les familles qui prodiguent
délibérément une grande quantité de
soins
- les ressources non
professionnelles : Les bénévoles et
autres personnes aidantes de la collectivité (chefs
religieux/clergé)
- les fournisseurs de soins
directs réglementés et d'autres
professionnels : à titre d'exemple, mentionnons les
médecins, les infirmières, les
physiothérapeutes, les dentistes, les chiropraticiens,
les audiologistes, les optométristes, les pharmaciens,
les infirmières auxiliaires, les
diététiciens et les psychologues
- les fournisseurs de soins
oeuvrant dans des milieux donnés tels que
les Premières nations : les travailleurs du Programme
national de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez
les Autochtones (PNLAADA), les représentants en
santé communautaire, les dentothérapeutes
- les fournisseurs et les
professionnels de soins de santé auxiliaires :
à titre d'exemple, mentionnons les pathologistes, les
radiologistes, les technologues de laboratoire, les
hygiénistes dentaires
- les professions non
réglementées/autres : parmi quelques
exemples, mentionnons les aides soignantes, les herboristes,
les aînés, l'iridologie, l'homéopathie, le
shiatsu, la réflexologie
Il existe aussi d'autres domaines de la santé qui ne
participent pas directement aux traitements, mais qui ne font pas
moins partie de l'infrastructure d'aide et qui influent sur les
décisions prises au sein du système de santé.
En voici quelques-uns :
- Technologie de l'information
: le personnel chargé d'appuyer le
développement, la gestion, la formation et l'entretien
permanent des systèmes d'information, du matériel
connexe et des logiciels, etc.
- Administratif/gestion
: les cadres des soins de santé, les agents
financiers et le personnel des soins de santé, les
agents des ressources humaines de soins de santé,
etc.
- Le soutien des fonctions d'«
accueil » dans les établissements et soins
à domicile : entretien, service alimentaire,
tâches d'entretien et de garde, tâches
administratives, etc.
- Universitaire/enseignement
: professeurs/personnel administratif participant
à l'enseignement en santé/promotion de la
santé dans les universités, les collèges
communautaires, et autres établissements d'enseignement,
etc.
-
Universitaire/évaluatif : les
représentants de la communauté des fournisseurs
de soins de santé qui évaluent les recherches,
auxquels s'ajoutent les statisticiens, les économistes,
les responsables de l'élaboration des politiques en
matière de santé et de la conception des
systèmes/organisationnels, les géographes de la
santé, etc.
- Gouvernement : les
ressources humaines du ministère fédéral
de la Santé, des ministères provinciaux et
d'autres bureaucraties ministérielles, les conseils
régionaux de santé, etc.
Les données ci-dessus donnent un portrait plus complet des
ressources humaines oeuvrant dans le domaine de la santé
que le tableau que l'on dresse traditionnellement de ce domaine. Un
système plus précis visant à circonscrire et
quantifier les sous-groupes de ressources humaines de la
santé, se fondant sur des termes, des mesures et des valeurs
communs, permettrait de constituer à tous les niveaux une
assise de données plus solide à partir de laquelle on
pourrait procéder à la planification et à la
gestion de manière efficace et équilibrée.
Selon l'Organisation mondiale de la Santé, assurer une offre
de professionnels associés ayant reçu une formation
adéquate en matière de questions de santé,
comme des économistes, statisticiens, administrateurs,
gestionnaires et comptables - est un problème d'ordre
systémique. On a donc demandé que des
stratégies conséquentes soient mises en oeuvre
afin de s'attaquer à ce problème. Dans tous les cas,
il importe de garder à l'esprit cet éventail
très large de ressources humaines de la santé
lorsqu'on examine les questions et enjeux liés à la
politique, à la planification, à la gestion et
à la formation des ressources de la santé, puisque
celles-ci ont une incidence sur un groupe plus important qu'on ne
le reconnaît au premier abord (Marriott et Mable 1996).
La planification des effectifs de la santé
Définitions et significations
diverses
On peut saisir l'importance de la planification des effectifs
sous l'angle de son rôle dans la prévision des
ressources totales requises pour les nouvelles organisations de
santé intégrées et pour la planification,
compte tenu des changements eu services de santé des
réformes organisationnelles et de systèmes. Les
répercussions connexes et les propositions politiques
touchant la gestion renforcent à la fois l'importance de la
gestion des déséquilibres et font ressortir les
limites des mécanismes de politiques dont on dispose pour
les mettre en oeuvre. Pour comprendre toutes ces
répercussions, il faut d'abord se pencher sur les diverses
interprétations que l'on prête à la
planification des effectifs.
La planification des effectifs a été définie
comme étant « le processus qui consistait à
évaluer le nombre de personnes et le type de connaissances,
de compétences et d'attitudes requises pour atteindre les
objectifs de santé prédéterminés et, en
dernière instance, les objectifs quant à
l'état de santé » (Hall 1978). Une autre
définition repose sur une perspective plus large
reflétant l'orientation de la réforme des soins de
santé. Elle englobe la planification des ressources comme
étant « la planification intégrée des
ressources humaines de la santé et comportant la
détermination du nombre, de la composition et de la
répartition des fournisseurs de soins de santé dont
on doit disposer pour répondre aux besoins en santé
de la population à un moment donné » (O'Brien-Pallas
et autres 2000). D'un point de vue qui met en lumière la
priorité multiculturelle, on a, aux états-Unis,
présenté l'objectif de la planification des effectifs
comme étant « de pouvoir dispenser des services de soins de
santé essentiels à tous les Américains,
capacité reposant sur un approvisionnement adéquat et
caractérisée par une composition raciale et ethnique,
une composition donnée de spécialités et une
répartition géographique des médecins et
autres professionnels de la santé » (COGME 2000).
Tel qu'il est exprimé en termes simples au Royaume-Uni,
l'objectif fondamental de la planification des effectifs est de «
veiller à ce qu'il y ait suffisamment de personnel
disponible et possédant les compétences requises pour
dispenser des soins de très grande qualité aux
patients » (ministère de la Santé 2000). La
planification devrait de plus répondre à la question
de base suivante : « Est-ce que l'offre de travailleurs en
santé est suffisante pour répondre aux besoins en
soins de santé de la population visée? » (HRSA 2000).
L'Australie ajoute une précision : à l'échelle
macro-économique, la planification fait intervenir
l'évaluation du nombre de travailleurs de la santé
requis pour répondre (sans les dépasser) aux besoins
futurs de la population afin de parvenir à un
équilibre entre l'offre et les besoins. à
l'échelle micro-économique, la planification englobe
la détermination des fonctions et des tâches
attribuées aux ressources (AMWAC 2000). Un volet important
de la planification consiste maintenant à veiller à
ce que les effectifs de la santé aient les
compétences collectives adéquates pour offrir des
soins de haute qualité et à ce que leur composition
représente fidèlement la composition culturelle et
raciale de la population servie (HRSA 2000). La planification
devrait donc tenir compte des caractéristiques des effectifs
eu égard au niveau des compétences, à leur
pertinence et leur capacité de comprendre les
caractéristiques de la population servie.
La planification des effectifs tend de plus en plus à
être effectuée en termes plus larges; on tend à
dépasser le simple dénombrement des travailleurs, les
types ou endroits, pour tenir compte du moment et de la
façon dont ils sont ou seront produits (c.-à-d.
universités/collèges et programmes de formation) de
même qu'à la façon dont ils sont ou seront
gérés
(c.-à-d. mise en place et maintien, ou recrutement/maintien
en poste, rôles et fonctions à l'intérieur des
modèles organisationnels nouveaux ou actuels, la politique
de rémunération, travail d'équipe ou
interdisciplinaire, etc.).
On peut également appliquer la planification à des
situations plus spécifiques ou à un contexte
particulier. Par exemple :
- l'offre et les besoins actuels ou l'offre et les besoins
futurs;
- les différents contextes de prestation de soins de
santé (p.ex., hôpitaux ou établissements de
soins de longue durée);
- les professions ou activités particulières
(p.ex., infirmières ou dentistes);
- les différents systèmes de prestation (p.ex.,
soins aigus ou santé mentale);
- les populations précises visées (p.ex., les
aînés ou les enfants);
- les problèmes de santé précis (p.ex.,
SIDA ou maladies du coeur);
- les initiatives de politique précises (p.ex.,
élargir l'accès aux soins primaires) (HRSA 2000).
D'autres facteurs importants viennent s'ajouter à la
nature multidimensionnelle de la planification. Le premier de ces
facteurs veut que la planification des effectifs ne soit pas
menée dans un espace vide-les systèmes de
santé et les populations servies forment un milieu dynamique
ù les problèmes évoluent constamment et se
chevauchent, les besoins et les objectifs qui n'attendent pas que
les responsables de la planification s'y attaquent. Ces conditions
ont pour effet d'accroître la complexité et le
caractère rattrapage de la planification pratiquée
jusqu'ici, dans des circonstances qui évoluent constamment,
puisque les intervenants essaient de mieux anticiper les
problèmes. De plus, les types de besoins en renseignements
tels que ceux qui ont été indiqués ci-dessus
semblent être et dans de nombreux cas, peuvent être,
présentés de façon plus concise
(infirmières, effectifs, système de prestation,
politiques), mais ce ne sont pas là que de simples «
chiffres ». Ils sont en fait intégrés à de
nombreux sous-éléments et variables-ou sont
sous-tendus par ceux-ci-qui, pour diverses raisons, ont
éludé toute documentation ou évaluation
précise ou pertinente.
Un autre facteur ayant contribué à complexifier la
planification est qu'il existe de très nombreux intervenants
qui ont peut-être influé sur le processus de
planification des effectifs dans tous les secteurs de
compétence, qu'ils relèvent ou non de la
sphère traditionnelle des soins de santé. Les
intervenants intersectoriels peuvent comprendre des associations
professionnelles, des écoles de médecine et autres
établissements de formation des fournisseurs de soins de
santé, des facultés, des organismes gouvernementaux,
y compris les ministres de la Santé, les hôpitaux,
d'autres employeurs de la santé et le système de
santé financé à même les deniers
publics. Les intervenants intrasectoriels peuvent comprendre les
gouvernements nationaux et provinciaux, les états, les
universités, les collèges, les parents, les
étudiants, les syndicats, les partis politiques, l'industrie
des assurances (pour des domaines complémentaires et non
assurés au Canada) (Rosenthal, Butter et Feld 1990, et Doan
1990), auxquels on devrait ajouter les citoyens.
Le processus
On peut décrire la planification des ressources de la
santé comme étant tout simplement la recherche d'un
équilibre dans l'« équation » offre et demande de
services de santé. Les deux « termes » de l'équation
rendent compte de sous-éléments qui évoluent
en permanence selon des changements des caractéristiques et
la disponibilité des ressources d'une part, et selon les «
besoins » en santé ou objectifs en santé, d'autre
part. Ces deux termes doivent tenir compte de buts ou de
paramètres systémiques plus larges. En termes
très simples, les étapes de base de la planification
font intervenir l'analyse,
puis l'élaboration et la mise en oeuvre d'un plan d'action, lesquels sont
suivis à leur tour d'une évaluation et de la
surveillance du milieu des ressources afin que des commentaires puissent être
formulés en ce qui a trait aux améliorations ou aux
changements qui se produisent avec le temps.
à la phase analytique de l'offre, on examine l'offre
actuelle et future en ressources humaines, puis on fait des
projections en ce qui a trait à deux principales
entrées-les nouveaux diplômés et les immigrants
provenant d'autres pays et deux sorties-les retraites et les
décès et l'émigration vers d'autres pays.
Grâce à cette analyse, on peut déterminer
l'offre actuelle selon la discipline, le pays, la province, la
région et, dans certaines régions
géographiques désignées, selon certaines
combinaisons de tranches de population, de statuts
économiques ou d'autres indicateurs démographiques.
Les prévisions se fondent sur les effectifs actuels et sur
le nombre prévu de diplômés, lequel est
corrigé d'après les heures moyennes
travaillées selon diverses cohortes d'âge et de sexe
et l'âge prévu de la retraite. On projette l'offre en
se fondant sur la situation actuelle. On part des effectifs actuels
puis on procède à certains rajustements selon les
sorties probables (p. ex., retraite) et les entrées
prévues (p. ex., les nouveaux diplômés).
L'analyse des besoins actuels et futurs en ressources humaines de
façon à répondre aux « besoins » et à
la demande de la population est plus subjective et fait intervenir
un certain nombre de mesures. Ces projections doivent reposer sur
l'adéquation des effectifs actuels et des tendances
probables quant aux besoins. On examine ensuite l'offre et les
besoins futurs afin de déterminer s'il y a surplus ou
pénurie et, à partir de là, on
détermine quelles mesures prendre pour que les effectifs
répondent aux besoins de la population (AMWAC 2000; Horvath,
Gavel et Harding 1998).
Parmi les innovations récentes, mentionnons la
capacité de se pencher sur chaque spécialité
à l'intérieur de la médecine de même que
la reconnaissance de plus en plus importante à la fois des
répercussions et de la nécessité d'inclure les
infirmières et autres professionnels de la santé dans
le processus de planification. Conformément à la
réforme des systèmes de santé, on tient de
plus en plus compte des répercussions de l'introduction
d'équipes multidisciplinaires et interdisciplinaires
liées aux organismes de soins de santé primaires et
aux organismes de soins de santé à intégration
verticale qui sont les organismes qui assument de plus en plus la «
série complète » de services offerts aux populations
servies. L'intégration de la
planification des effectifs renvoie principalement à la
planification pour la totalité des effectifs de la
santé dans le cadre d'une politique qui soit
multidisciplinaire ou interdisciplinaire. Une telle situation peut
toutefois avoir des conséquences sur la planification des
effectifs, notamment :
- entre la planification des effectifs et celle des services
et entreprises à l'échelle de la fiducie;
- entre les différents groupes de travailleurs de la
santé;
- vers des effectifs intégrés formés
d'équipes multidisciplinaires;
- cette situation suppose également qu'il faut
s'attaquer à l'interface entre les soins primaires et
les soins secondaires de la santé;
- entre les soins de santé et les soins à
caractère social;
- entre l'enseignement professionnel et la formation
professionnelle (Edmonson 1999).
Répercussions des surplus et des
pénuries
S'efforcer de parvenir à un « équilibre » est
particulièrement important étant donné
l'incidence des surplus et des pénuries. Bien que la plupart
des écrits traitent de ces questions en termes de surplus ou
de pénurie de médecins, bon nombre des
répercussions peuvent également toucher d'autres
fournisseurs de soins de santé oeuvrant au sein du
système. Les surplus favorisent la « concurrence » pour les
patients, ce qui, selon certains, serait susceptible de miner le
prestige et le pouvoir de la profession et pourrait donner lieu
à la prestation de services inutiles et à d'autres
pratiques qui, tout compte fait, nuisent au bien-être des
patients. La production d'un « excédent » de fournisseurs
[p. ex., au-delà de ce dont on a besoin] au moyen des
deniers publics entraîne des frais « inutiles »
d'enseignement et de formation, lesquels représentent un
coût public élevé dans tous les pays, y compris
les états-Unis. En retour, de telles pratiques ont pour
effet de hausser les coûts du système de santé
dans son ensemble. Cela peut également nuire à
l'accès aux soins. Les médecins seront soit en
chômage, soit sous-employés ou encore affectés
à des tâches autres que celles pour lesquelles une
formation et un enseignement longs et coûteux leur ont
été dispensés. Les ressources ne conserveront
peut-être pas leurs compétences si le taux de
consultation est insuffisant. La possibilité de « trop »
servir les clients augmente lorsque les médecins et les
prestataires de services rémunérés à
l'acte réagissent au surplus en étant tout simplement
plus actifs (p. ex., en prévoyant davantage de patients pour
des consultations plus fréquentes) - le soi-disant effet «
élasticité ». De telles pratiques pourraient
éventuellement donner lieu à une augmentation des
coûts de même qu'à des effets moindres sur la
santé de la population.
Inversement, les pénuries font en sorte que les patients
ne seront peut-être pas en mesure de recevoir les services
dont ils ont besoin ou devront faire de longues lignes d'attente
pour obtenir ces services. Peu ou moins de temps sera disponible
pour chaque personne et l'on tiendra moins compte des
problèmes propres aux groupes agrégés. Les
professionnels des soins de santé et les praticiens et le
personnel associé seraient surmenés selon les
tendances observées, les médecins pourraient se
montrer de moins en moins disposés à oeuvrer dans
des régions ù les besoins médicaux sont
énormes (p. ex., les régions rurales et
éloignées, les grandes villes), ce qui pourrait
donner lieu à un approfondissement des écarts quant
à l'accès aux médecins (p. ex., pauvres par
opposition aux riches) pour différentes populations. En
raison de l'aspect inflationniste des mesures d'incitation
financière ou d'autres mesures prises par certaines
administrations municipales afin d'attirer des médecins, ce
genre de situation pourrait, de façon analogue, donner lieu
à une augmentation des coûts de même qu'à
une réduction des résultats pour la santé de
la population (The Centre for Health Professions 1997, Klein 1990,
AMWAC 2000). Enfin, les deux scénarios ont des
répercussions négatives semblables sur les
coûts du système et les soins des patients.
Mécanismes et possibilités d'action permettant de
s'attaquer au déséquilibre des
effectifs
Certaines politiques prévoient des leviers et des
mécanismes qui permettent de s'attaquer aux
déséquilibres des effectifs, y compris le surplus,
les pénuries et la mauvaise répartition.
Voici quelques façons de faire face au surplus :
- encourager le recours à des remplaçants [afin
de réduire la demande de praticiens à coût
élevé]
- favoriser l'autogestion des besoins en soins grâce
à la diffusion de renseignements ou à d'autres
stratégies
- réduire la demande en modifiant les attentes des
consommateurs
- réduire le nombre d'admissions dans les
universités et programmes de résidents en
général
- réduire les concours pour l'enseignement et le flux
de fournisseurs étrangers
Parmi les moyens à prendre pour faire face aux
pénuries, mentionnons les suivants :
- accroître la rémunération des
fournisseurs de soins de santé dans des domaines
ù il y a des pénuries
- créer des primes pour le recrutement et le maintien
en poste ou y recourir plus souvent
- recourir à des mesures d'incitation au recyclage afin
de former à nouveau les professionnels dans des domaines
de compétences ù l'offre est faible
- recourir à des mesures d'incitation à la
mobilité afin d'encourager le déplacement dans
des zones géographiques ù l'offre est
faible
- admettre davantage d'étudiants en
médecine
- intensifier la circulation de fournisseurs étrangers
au sein des effectifs
- faciliter leur réadmission en recourant à des
programmes de recyclage, redéfinir les tâches afin
de les rendre plus attrayantes, etc.
- intensifier le recours à la technologie afin
d'élargir la gamme des services dispensés (p.
ex., télésanté).
Moyens à mettre en oeuvre pour faire face à la
mauvaise répartition :
- augmenter les possibilités de formation dans les
domaines ù des services sont dispensés;
- admettre davantage de membres des minorités
sous-représentées dans les programmes scolaires
et de résidence; (The Centre for Health Professions
1997, Duckett 2000).
Les problèmes qui continuent de se poser et leurs
répercussions sur la planification des effectifs
Comme une attention de plus en plus grande est accordée
à d'autres membres des effectifs de la santé que les
médecins, les responsables de la planification des effectifs
de la santé continuent, dans de nombreux pays, à
faire face à un certain nombre de problèmes et de
défis dans ce domaine en développement. De telles
conditions représentent un obstacle à la fois
à la planification des effectifs et à la mise en
oeuvre de stratégies plus larges en vue de la
réforme du système. La volonté de
résoudre ce problème est à l'origine de
l'actuelle tendance qui consiste à repenser la planification
des effectifs elle-même. Les politiques relatives aux
ressources en santé n'ont pas été dynamiques
(Osterweiss et autres 1996). Schroeder (1994) a décrit de
nombreux obstacles éventuels à la réforme des
effectifs, y compris :
- « Les attitudes :
- Les inquiétudes soulevées quant au
degré de précision des projections
établies
- La volonté de laisser les forces du marché
agir
- La méfiance à l'égard des
gouvernements
- La répugnance manifestée à
l'égard de la réglementation
- La résistance au changement au sein de la
médecine universitaire
- Les détails et la logistique :
- La phase de transition
- Le fait qu'il y ait autant de perdants que de gagnants?
- La suppression de postes de résidents
- La pression exercée par les parents. »
De plus, les hôpitaux craignent que des postes de
résidents en médecine soient supprimés (comme
on l'a vu dans l'état de New York), lesquels «
représentent une source de main-d'oeuvre captive,
disponible et peu coûteuse. Si cette main-d'oeuvre
était supprimée, son remplacement pourrait en
coûter 750 millions de dollars à l'état par
année. En réduisant les places pour résidents
dans les spécialités, on risque à la longue de
diminuer l'expertise spécialisée qui a jusqu'ici si
bien servi l'état de New York qui attire les meilleurs
médecins et qui est au premier rang pour ce qui est des
découvertes médicales. La réduction des places
pour résidents est en outre exacerbée par la tendance
récente qui consiste à limiter la semaine de travail
des résidents à 80 heures ou moins. »
Du point de vue de la politique, les ressources humaines de la
santé et la planification des ressources n'ont
été que faiblement liées aux politiques
nationales en matière de santé et aux besoins en
santé de la population (O'Brien-Pallas et autres 2000). On
peut en dire autant des liens avec la planification plus large des
services. Le fait que l'on mette l'accent sur les services
plutôt que sur certains fournisseurs de soins de santé
peut nous amener à tirer différentes conclusions
quant à savoir quels fournisseurs ou ensemble de
fournisseurs devraient offrir ce service. Comme l'a montré
Mirvis (1999), « peut-être devons-nous aborder le
problème sous un autre angle-se pencher sur le « soin des
généralistes »-c.-à-d. les soins
coordonnés y compris les mesures préventives et
touchant le bien-être. »
Les fournisseurs posent également d'autres
problèmes. Rosenthal, Butter et Feld (1990) soulignent la
tendance à considérer les médecins « de
façon isolée » par rapport à tous les autres
types de ressources humaines de la santé - en particulier
ceux dont les compétences et les capacités sont
complémentaires et substituables. Ils soulignent la
nécessité d'aller au-delà de la planification
par profession et spécialité et d'adopter une
démarche plus globale. Parallèlement, l'acceptation
d'autres profess
ionnels et des r&oci;
rc;les qu'ils sont susceptibles
de jouer présente d'autres défis. Ils font notamment
face à certaines contraintes juridiques et les questions de
savoir quel groupe est en mesure de mener telles activités.
La prescription des médicaments présente des
difficultés particulières, étant donné
que cette tâche relève traditionnellement du
médecin. Dans le milieu actuel ù existent des
besoins en haute technologie pour de nombreuses tâches
infirmières, le rôle prescripteur « traditionnel » des
médecins pourrait devenir caduc surtout lorsqu'il s'agit de
médicaments mineurs.
De plus, certaines professions ont parfois manifesté de la
résistance face aux rôles joués par d'autres
professions. Pour citer à nouveau l'exemple des
infirmières, mentionnons les innombrables cas de
résistance du personnel médical face à la
délégation de certaines tâches aux
infirmières. Les médecins ne sont toutefois pas les
seuls à manifester de la résistance. On observe le
même phénomène dans une certaine mesure
à tous les niveaux hiérarchiques des professionnels
de la santé. « On en trouve principalement des exemples
parmi les médecins et les infirmières, les
infirmières et les professionnels liés à la
médecine-les physiothérapeutes, les
thérapeutes, etc., et parmi les divers professionnels de la
santé alliés » (Gill 1996).
Dans la planification des effectifs, il faut également
tenir compte du temps à consacrer à la formation des
professionnels-étant donné les longues
périodes de formation qui s'appliquent aux médecins
et en particulier aux spécialistes. En Suède, on a
utilisé un horizon de planification de 13 ans alors qu'en
Australie, on planifie 10 ans à l'avance en apportant des
rajustements selon la discipline ou la spécialité
(AIHW 1996). étant donné ce délai, les
prédictions quant aux besoins en fournisseurs pourraient
bien changer en raison de circonstances imprévues. Bon
nombre de professionnels souhaiteraient « changer » de
spécialité, mais l'absence de souplesse quant au
cheminement de carrière fait qu'il est difficile de changer
de spécialité sans avoir à reprendre la
formation depuis le début. De plus, dans les régions
rurales, il est nécessaire que les
généralistes acquièrent d'« autres »
compétences dans les domaines de spécialités
choisis (Edmonson 1999).
Les attitudes des professionnels changent également. Ils
souhaitent notamment mener une vie plus équilibrée,
notamment passer du temps avec leur famille et cultiver d'autres
intérêts en dehors de leur travail. Comme l'a
exprimé Saltman (1995), « en dépit des croyances que
nous avons à propos de nous-mêmes et des attentes de
nos patients, aucun omnipraticien n'est une banque de savoir
médical jour et nuit. Nous avons tous besoin de temps libre.
» Ces limites humaines ont une incidence sur les « heures de
travail » des professionnels et la nécessité de faire
preuve d'une plus grande souplesse pour ce qui est des options
possibles quant aux nouveaux accords de travail tels que le partage
d'emploi, et le travail à temps partiel de façon
permanente (AIHW 1996).
L'âge moyen des effectifs augmente alors que l'âge de
la retraite tend à diminuer (AIHW 1996, Buchan et Edwards
2000). Ces chiffres s'appliquent tant aux médecins qu'aux
infirmières et infirmiers. Dans le cas des
infirmières, ce phénomène peut résulter
en partie de la mise à pied d'infirmières ayant moins
d'ancienneté et donc au rajeunissement des effectifs
à la faveur de la restructuration et de la réduction
des effectifs qui ont eu lieu dans le secteur hospitalier et dans
d'autres secteurs au milieu des années 1990 un peu partout
dans le monde. Cela signifie aussi, qu'à l'exception de
cellas qui ont quitté leurs pays respectifs, il y a des
infirmières qui seraient peut-être
intéressées à réintégrer la
profession, si des mesures d'incitation pertinentes étaient
prévues. Enfin, dans de nombreux secteurs de
compétence, le problème de la mauvaise
répartition des fournisseurs persiste toujours. Il arrive
souvent que la population des grandes villes et celle des
régions rurales et éloignées ne puissent avoir
accès à un médecin, et les infirmières
sont, dans de nombreux cas, contraintes de jouer le rôle de
fournisseur de soins de santé primaires.
à de nombreux endroits, l'accès rapide à des
renseignements pertinents et de bonne qualité n'est pas
toujours possible. Il est nécessaire de soutenir, par divers
moyens, l'analyse de l'offre, de la demande, des besoins et des
autres aspects liés à la planification des effectifs
(de Roo 1990). Les renseignements ne sont pas uniquement des
données ou des chiffres. Ils ont également trait
à l'évaluation des répercussions d'autres
dynamiques susceptibles d'influer sur la planification des
effectifs de la santé, telles que les conséquences
des nouvelles ententes institutionnelles (Rosenthal, Butter et Feld
1990, Klein 1990). Il importe donc de bien comprendre les
répercussions qu'ont sur les effectifs les nouveaux
organismes de santé de soins primaires et les organismes de
santé à intégration verticale (c.-à-d.
les organismes chargés de l'ensemble des services de
santé pour une population donnée), lesquels
comprennent des équipes multidisciplinaires ou
interdisciplinaires et prévoient d'autres formes de
financement et de rémunération, telles que la
rémunération par capitation.
L'évolution de nouvelles ententes organisationnelles fait
en sorte qu'il est nécessaire de tenir compte des
inscriptions des clients lors de l'élaboration des
politiques et des méthodes. Les écarts comprennent,
par exemple, l'inscription de clients auprès d'une
organisation par opposition à l'inscription auprès
d'un fournisseur donné. Dans ce contexte, il s'agit surtout
de savoir clairement si les patients sont inscrits (et
soignés) auprès de systèmes ou groupes de
fournisseurs ou auprès d'un seul médecin. Peuvent
également faire partie de ces systèmes, des
infirmières praticiennes, des pharmaciens cliniciens, des
responsables de l'éducation des patients, etc. Dans un tel
système, il serait difficile, voire impossible, d'attribuer
le rôle de fournisseur principal à une personne ou
à une spécialité donnée (Mirvis 1999,
Marriott et Mable 2000 et 2001).
La politique d'inscription de clients a également d'autres
répercussions. Si la seule option consiste à
s'inscrire auprès d'un « seul » fournisseur (habituellement
un médecin), elle est susceptible de renforcer les
barrières actuellement dressées contre les
infirmières et infirmiers, et d'inciter d'autres personnes
à exercer leur profession de façon
indépendante selon leur formation, leurs compétences,
ou leur potentiel, de sorte que d'autres personnes devront faire
l'objet d'une supervision » (ce qui peut amener des médecins
ou d'autres travailleurs de la santé à consacrer du
temps et des efforts à
la supervision). Une
telle pratique
peut également aller à l'encontre du droit des
citoyens de demander des soins auprès d'autres fournisseurs
de l'organisation, telles que infirmières praticiennes, en
plus du choix de leur médecin.
Certains enjeux sont liés au recrutement international et
à la migration des professionnels de la santé et aux
répercussions de ces phénomènes sur la
planification des effectifs. Ces enjeux ont trait aux politiques
visant les médecins formés à l'étranger
dans le cadre de la nouvelle offre. Ils ont trait aussi à
l'enjeu éthique associé au recrutement de
professionnels de la santé à partir d'autres pays. Le
recrutement de professionnels à partir de pays moins
développés et le droit des personnes de migrer si
elles le souhaitent posent aussi un certain nombre de
problèmes d'ordre éthique (Bundred et Levitt 2000).
Comme l'indiquait une étude menée récemment au
Royaume-Uni auprès des diplômés et soulignant
le manque d'engagement des diplômés à exercer
la médecine au Royaume-Uni, ces observations illustrent les
nouveaux enjeux que comportent le recrutement et, de façon
plus importante, le maintien en poste (Jinks, Ong et Paton 1998).
Le Royaume-Uni recrute donc activement dans d'autres pays (à
l'instar d'autres pays), sauf qu'il promet de ne pas
empiéter sur les réserves d'un autre pays sans
s'être entendu au préalable avec ce pays. Le Canada a
également procédé activement à des
activités de recrutement de médecins et
d'infirmières au pays et dans d'autres pays.
Enfin, certaines questions toujours en suspens portent sur la
méthode et sur le processus. à titre d'exemple, les
modèles servant à déterminer l'offre en
ressources, les besoins et la demande, sont
caractérisés par un certain nombre de
problèmes. Selon la description que donne Edmonson (1999) de
ces problèmes, il y a, par exemple, tendance à se
comporter comme si la planification était une fonction
isolée, distincte du reste de la gestion. La planification
des ressources de la santé et la planification des services
de la santé a été « compartimentalisées
», c'est-à-dire « isolée » l'une de l'autre, la
première étant souvent faite après la
deuxième au lieu d'être intégrée
à celle-ci. On s'est également trop souvent
concentré étroitement sur l'analyse quantitative. Il
arrive très souvent également que la méthode
soit caractérisée par le présupposé
selon lequel l'avenir peut être prédit en extrapolant
tout simplement à partir de la situation présente. Il
en découle donc de grands écarts quant à la
qualité des normes et processus des travaux de planification
des effectifs (Edmonson 1999).
La planification fondée sur les besoins est du ressort de
comités d'experts chargés d'évaluer le nombre
de médecins par habitant dont on a besoin pour soigner une
maladie traitée par un certain type de spécialiste.
Selon Goodman et autres (1996), les experts sont « tenus d'avoir
une très bonne connaissance de l'efficacité des
services médicaux individuels pour des états
précis, tels que l'amygdalectomie pour l'hypertrophie
amygdalienne ou une visite chez le médecin pour
l'hypertension. Encore là, l'efficacité de la plupart
des services médicaux et le rendement des médecins
pour ce qui est de la prestation de ces services sont incertains. »
La planification fondée sur la demande se sert de
l'utilisation actuelle pour évaluer la demande des patients
et comme indicateur des besoins en médecins. Le
problème que pose une telle pratique est qu'elle
perpétue les schémas fondés sur l'utilisation
actuelle sans tenir compte des effets sur les patients ou sur la
population et qu'elle ignore l'évidence selon laquelle, au
moins dans les marchés de soins de santé qui ne s'en
remettent pas à la formule du paiement par capitation, une
augmentation de l'offre de ressources médicales
entraîne une utilisation accrue (Goodman et autres 1996).
Ce phénomène résulte de ce que l'on a
désigné comme l'« élasticité des
services des médecins », qui veut tout simplement dire que
lorsqu'il y a moins de patients, les médecins
rémunérés à l'acte planifient plus de
consultations afin de protéger leur revenu. La planification
fondée sur les besoins et la planification fondée sur
la demande tiennent toutes deux compte des hypothèses
relatives aux efforts des médecins, les tendances quant
à l'utilisation, les effets des soins gérés ou
autres modèles équivalents qui sont verticalement
intégrés et qui tendent à inclure des groupes,
tels que les équipes multidisciplinaires et les fournisseurs
autres que les médecins tels que les infirmières
praticiennes et les auxiliaires médicaux (Schroeder
1996).
L'établissement de points de repère est une
solution de rechange à ces méthodes de planification.
Comparer les ressources en médecins à un plan de
santé assorti de points de repère ou à une
région permet en quelque sorte d'établir une balise
qui ne dépend pas d'un niveau de médecins optimal
hypothétique mais plutôt d'un système de soins
de santé réaliste et possible. L'établissement
de points de comparaison n'est pas non plus sans restrictions.
à titre d'exemple, soulignons qu'il n'a pas pour objet de
détecter les populations ne jouissant pas d'accès
suffisant aux services médicaux de base. Et il n'existe
aucune entente quant à la quantité de travail que
représente un équivalent temps plein pour un
médecin cliniquement actif (Goodman et autres, 1996). Un
autre des grands défis a été le manque de
bases de données cliniques, administratives et sur les
fournisseurs facilement accessibles permettant de mener des
activités de modélisation complexes sur les besoins
en santé, le système de santé et sur les
données relatives aux effets sur les soignants ainsi que sur
les systèmes d'information tout en tenant compte de
l'utilisation et des coûts (O'Brien-Pallas et autres
2000).
Cette analyse ne saurait être complète sans que l'on
attire l'attention sur les infirmières et les autres
fournisseurs de soins de santé et ce, pour au moins deux
raisons. Comme on l'a déjà mentionné dans le
présent document, on connaît tellement plus de choses
sur les médecins. Et maintenant que les infirmières
trouvent d'autres domaines ù exercer leur profession
à la faveur de l'accent mis aujourd'hui sur les services
communautaires, on accorde plus d'attention à cette
profession qu'auparavant. Cela surtout pour ce qui est des
répercussions sur la planification des effectifs et les
enjeux et défis connexes que nous devrons surmonter. En
Australie, par exemple, certaines universités ont, de
façon indépendante, pris des décisions
concernant les programmes d'études et ils semblent faire fi
du National Review of Nursing Education. De plus, les états
et les administrations territoriales prennent, de leur propre chef,
des décisions concernant la structure des soins infirmiers
et ils mettent en oeuvre un nombre relativement faible de
politiques de coordination nationales.
Les effectifs en sciences infirmières ont de plus en plus
tendance à être segmentés en
sous-spécialités telles que les sages-femmes, les
infirmières d'urgence, celles qui sont affectées aux
soins intensifs, les infirmières anesthésistes aux
états-Unis, etc. (Duckett 2000). Une telle situation laisse
supposer qu'il est possible de déterminer les groupes de
travail aptes à la planification, comme c'est actuellement
le cas pour les médecins, à s'intégrer
à titre de sous-ensemble à la planification des
effectifs. Parallèlement, une question importante qui se
pose relativement aux soins infirmiers dans tous les secteurs de
compétence est de mieux définir les rôles
particuliers des infirmières. On se demande notamment dans
quelle mesure elles serviront de substituts aux médecins ou
à quel point elles viendront compléter les soins
dispensés par les médecins. Les possibilités
dans ce domaine sont plus grandes lorsque les infirmières
jouissent, par exemple, du droit de prescrire des
médicaments de leur propre chef, ou ont la capacité
de renvoyer les patients à d'autres services. Sans mise au
point à cet égard, il sera difficile de
déterminer le nombre d'infirmières dont on aura
besoin dans le cadre de la planification des effectifs. Et
inversement, l'évolution dans ce domaine se répercute
sur la planification des effectifs en médecins.
Un autre facteur rend la situation des infirmières encore
plus complexe, en particulier pour celles dont les fonctions sont
élargies. Il s'agit du mode de rémunération
à adopter. Bien que la rémunération à
l'acte représente un mode de paiement traditionnel pour les
fournisseurs indépendants, cela tend aujourd'hui à
changer, car le paiement à l'acte ne constitue pas un
prérequis et il semble de plus en plus qu'il ne s'agisse pas
là de l'option privilégiée. De plus, la
reconnaissance légale et la protection des
infirmières dont les fonctions sont élargies telles
que les infirmières praticiennes, doivent être prises
en compte si l'on souhaite adopter cette orientation ou la
renforcer. Enfin, comme c'est peut-être le cas pour de
nombreux professionnels de la santé, la population
d'infirmières vieillit : un problème qui pourrait
devenir très grave dans de nombreux pays. Il semble qu'il y
ait déjà pénurie d'infirmières dans de
nombreux pays. En raison de cette situation, un nombre de plus en
plus grand de pays se penchent sérieusement sur la situation
des infirmières. à titre d'exemple, les ministres de
la Santé ont, lors de la conférence régionale
de l'OMS sur les infirmières et les sages-femmes tenue
à Munich, officiellement manifesté leur engagement
à renforcer la profession d'infirmière et de
sage-femme (OMS 2000).
Les ministres se sont notamment engagés à favoriser
l'élaboration et la mise en œuvre
généralisée de stratégies de
planification des effectifs globale afin de veiller à ce
qu'un nombre suffisant d'infirmières et de sages-femmes
reçoivent une formation adéquate. L'OMS examinera de
plus les données relatives aux efforts
déployés à l'échelle nationale aux fins
de planification des effectifs de la santé. Cette
organisation déterminera les renseignements se rapportant
aux modèles pertinents pour les différents
systèmes de santé et elle assurera la diffusion de
ces renseignements. De façon analogue, on offrira une aide
technique afin de rendre les compétences des ressources
humaines plus pertinentes par rapport aux besoins réels dans
le domaine des services de santé. Il s'agit là d'une
étape importante étant donné qu'un certain
nombre de pays d'Europe n'ont pas, de manière active,
procédé à la planification des effectifs en
soins infirmiers à l'échelle nationale, comme cela a
été le cas pour les médecins.
De façon analogue, on ne s'est pas suffisamment
intéressé aux autres professions de la santé
et l'on ne dispose pas de renseignements fiables sur la
planification de l'aide. Certains documents portant sur une
profession particulière ou sur l'un ou l'autre des aspects
de la planification des effectifs ont été
publiés-mais il arrive très souvent qu'ils ne soient
pas suffisamment détaillés. On sait notamment qu'il y
a pénurie de physiothérapeutes au Royaume-Uni et que
ce pays va tenter d'en recruter à l'extérieur, car le
nombre de nouveaux diplômés ne pourra répondre
à la demande ni aux besoins de la population (Buchan 2000).
De plus, aux états-Unis, les optométristes ont
mené une étude visant à confirmer, qu'à
l'instar d'autres professionnels du soin des yeux, il y a un
surplus à l'échelle nationale. L'une des conclusions
que tire cette étude montre éloquemment comment un
groupe attaché à ses propres intérêts
invite les professionnels à réagir et à
stimuler la demande de
manière à régler le « problème » du
surplus (White, Doksum et White 2000). Aux états-Unis, un
très petit nombre d'études se sont penchées
sur la situation des dentistes, des pharmaciens et d'autres
professionnels.
Le problème des autres professionnels a été,
notamment, la mesure selon laquelle ils ont été dans
une position relativement faible ou subordonnée par rapport
aux médecins et aux infirmières. Duckett (2000) a
laissé entendre que ce phénomène était
attribuable au statut politique et social des médecins et du
nombre et du pouvoir croissant de la profession des
infirmières. La principale difficulté que pose la
planification des effectifs pour ce qui est des « autres »
professionnels de la santé sera de les amener aux
premières lignes des processus, d'obtenir de meilleurs
renseignements et d'évaluer correctement leur place au sein
du système des soins de santé et leur contribution
spécifique à ce système.
Examen des méthodes de planification des effectifs
actuellement mises en oeuvre
Introduction
Dans cette partie, on donne un aperçu des organismes de
planification des effectifs qui existent dans certains pays et des
méthodes et processus de planification qui y sont
utilisés. Dans les écrits consultés, on
observe que l'on comprend avec de plus en plus de subtilité
ce que l'on considère aujourd'hui comme le domaine
relativement nouveau de la planification des effectifs de la
santé. Bien que certains universitaires aient
commencé à présenter des
procédés plus complexes dans les années 70, il
semble que l'on n'ait pas tenu compte de leur travail ou qu'il a
été, en grande partie, méconnu par les
praticiens. Au milieu des années 80, on a constaté
davantage de raffinement dans les écrits et études
des gouvernements. Les efforts déployés dans certains
pays afin de repenser et de préciser les méthodes
n'ont pas véritablement commencé avant la fin des
années 90.
C'est cette dernière phase qui est encore en voie de
définition et qui évolue à différents
rythmes selon diverses formes d'expression qui, avec le temps,
créera un milieu plus riche, favorable au partage des
données et à l'établissement de comparaisons.
On assiste aujourd'hui, à une évolution sur deux
fronts : une appréciation et un élargissement de la
réforme de la planification des effectifs. Comme nous le
présenterons dans cette partie, certains pays commencent
à mettre sur pied des organismes permanents de planification
des effectifs, avec l'appui des employeurs, des professionnels de
la santé et d'autres personnes. C'est là l'expression
d'une volonté politique et d'un engagement à mettre
en place un processus permanent et non des mesures intermittentes.
Sur un autre front, on assiste à une plus grande
complexité des méthodes et des processus, lesquels
intègrent de multiples modalités d'analyse et de
planification. Afin de renforcer cette orientation, les
gouvernements placent au premier rang de leurs priorités
l'élaboration de systèmes d'information
destinés à soutenir ce processus.
Nouvelles structures organisationnelles pour la planification des
effectifs
Après une longue période ù la planification
des effectifs a été laissée entre les mains de
diverses associations professionnelles, aux constations
d'études gouvernementales occasionnelles ou encore aux
impératifs du marché, des organismes consultatifs
permanents sur les effectifs et leurs auxiliaires associés
voient le jour dans certains pays. Ces organismes ont, en
permanence, la responsabilité de planifier les effectifs, de
les évaluer, de les surveiller, de dispenser des conseils au
gouvernement et de s'engager à établir un vaste
partenariat formé d'intervenants et de participants à
qui l'on demande de formuler des commentaires. Il s'agit là
d'une tendance récente qui, dans certains cas, continue
d'accorder une place privilégiée aux médecins,
comme c'est le cas notamment aux Pays-Bas, en Australie et en
Allemagne.
Dans d'autres pays, on commence à mettre en place une
approche plus large. En 1998, le Royaume-Uni a proposé de
nouvelles orientations et a mené d'autres consultations. Le
Royaume-Uni est aujourd'hui en train de remanier ses processus de
planification des effectifs afin de les intégrer à
des structures organisationnelles globales et de remplir
l'obligation qui consiste à appuyer la planification pour
l'ensemble des effectifs de la santé. De façon
analogue, la Nouvelle-Zélande tend depuis 1999, à
adopter une approche intégrée et holistique, laquelle
s'est traduite par l'établissement d'un Comité
consultatif sur les effectifs de la santé. Aux
états-Unis, le Federal Bureau of Health Professionals a
élaboré des lignes directrices pour les états
afin qu'ils mettent sur pied une certaine forme d'organisme
consultatif central chargé de se pencher sur l'ensemble des
effectifs de la santé.
Méthodologies et processus
Des méthodologies et processus « multimodaux » voient
maintenant le jour dans le domaine de la planification des
effectifs. à la faveur de ces changements, on applique toute
une série d'approches à la mesure et à
l'analyse, que l'on améliore par la suite. Ces tentatives
visent à réparer les échecs antérieurs
et elles ont pour objet de trouver la méthode « magique »
qui permettra de déterminer l'offre ainsi que les besoins
futurs, puis d'établir des projections (AMWAC 2000).
L'expérience dont on fait état dans les écrits
porte en grande partie sur des études et processus de
planification des effectifs en médecins, bien que de
nombreux principes et concepts semblent pouvoir être
transférés à d'autres professionnels de la
santé.
La rareté relative d'exemples « nationaux » de
planification des effectifs pour les infirmières et les
autres fournisseurs de soins de santé est peut-être
attribuable au fait qu'ils ont historiquement été
employés dans des hôpitaux, dans des
établissements de soins de longue durée, qu'ils ont
œuvré dans le domaine de la santé publique
ou dans des cliniques de soins primaires possédées ou
gérées par des médecins ou par des
spécialistes. La planification et l'identification des
écarts et des surplus incombaient en grande partie à
des organismes (en particulier les hôpitaux). Le mouvement
vers la réforme des soins de santé primaires et la
création d'organismes de santé à
intégration verticale, lequel suppose l'existence de
pratiques collectives et la création d'équipes
multidisciplinaires et interdisciplinaires, y compris les
infirmières et autres, a permis, avec le temps, de mettre en
lumière la notion de planification holistique
intégrée.
Dans le but de compléter ces initiatives nationales,
l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a contribué
à l'amélioration des méthodologies et
processus en commandant diverses études et documents de
travail (Adams 2001). L'OMS a également distribué une
« trousse d'outils » préparée par Thomas Hall. Dans
cette trousse, on trouve des renseignements sur des modèles
de tableur de micro-ordinateur que l'on peut utiliser pour
l'élaboration de scénarios de projection de 10
à 30 ans en ce qui a trait à l'offre et aux besoins
en effectifs (Hall 2001).
Aperçu de certains pays
Dans les pages suivantes, on donne un aperçu de ce qui se
fait dans certains pays, y compris l'Allemagne, les Pays-Bas,
l'Australie, les états-Unis et le Royaume-Uni. On commence
d'abord par donner un aperçu des ententes organisationnelles
en vigueur, puis on décrit les méthodologies et
processus de planification des effectifs utilisés. Les deux
seuls pays pour lesquels on ne discute pas de façon
détaillée de la méthodologie et des processus
de planification sont les Pays-Bas ù les détails
d'une méthode ne sont pas encore connus pour le moment et la
Nouvelle-Zélande ù l'on doit d'abord examiner des
chiffres sur les effectifs.
L'Allemagne, les Pays-Bas et l'Australie ne disposent pour le
moment d'organismes nationaux que pour les médecins. En
Nouvelle-Zélande, aux états-Unis et au Royaume-Uni,
on tend à mettre en place une planification
intégrée des effectifs. On donne ici un aperçu
des travaux de planification nationale menés en Allemagne,
en Australie et au Royaume-Uni. Pour ce qui est des
états-Unis, on cite certains exemples d'études ou de
planification des effectifs, notamment une portant sur les
médecins et une autre portant sur les infirmières. On
cite aussi un autre exemple d'exercice de planification
intégrée mené au Wisconsin. Dans le cadre
d'une discussion sur la méthodologie et les processus mis en
œuvre au Royaume-Uni, on présente aussi un exercice
de planification intégrée menée en écosse.
Allemagne
Organisation
Les défis qui se posent en Allemagne diffèrent de
ceux qui se posent au Canada. La constitution d'après-guerre
de l'Allemagne a mis l'accent sur les droits individuels et
restrictions imposées à l'état en
matière d'intervention et de réglementation. L'un de
ces droits était le droit du libre choix d'un emploi et de
possibilités d'éducation correspondantes. Dans ce
contexte, le gouvernement n'a pu procéder à la
planification des effectifs en contrôlant le nombre
d'étudiants inscrits dans les facultés de
médecine à l'université (Bussche 1990). L'une
des conséquences a été la tendance à
former un trop grand nombre de médecins. Le gouvernement a
réagi en faisant adopter la Health Reform Law of 1993 dont
l'objet était de restreindre les budgets de dépenses
pour les médecins et de limiter le nombre de médecins
en se fondant sur de stricts ratios population/médecin (Weil
et Brenner 1997, Schneider et Spat 2001). Bref, il s'agit de
contrôler le droit à l'emploi au sein d'un
comité de médecins.
à l'échelle fédérale, le
ministère de la Santé reçoit des conseils du
Committee of Physicians and Health Insurance Funds. Il n'existe
actuellement en Allemagne aucune instance équivalente pour
les infirmières ou autres professionnels de la santé.
Mais étant donné l'accord de Munich visant à
appuyer davantage les infirmières et à faire de la
planification des effectifs pour les infirmières, ces
conditions pourraient changer dans le futur. Le Comité est
chargé d'établir les lignes directrices pour la
planification des effectifs médicaux à mettre en
place à l'échelle régionale et locale. La
politique consiste à limiter le nombre de remboursements de
fournisseurs approuvés pour les médecins selon la
municipalité (Weil et Brenner 1997). Au niveau 1, le plan
des effectifs du gouvernement fédéral (à
décrire sous méthodologie et processus) repose sur
les lignes directrices suivantes :
- règlements concernant la planification des
effectifs-lequel met l'accent sur la façon de
déterminer la teneur des plans d'effectifs et de
circonscrire les domaines de planification;
- normes, fondements et procédures utilisés pour
déterminer le degré général de
l'offre de soins médicaux et de l'offre
excédentaire;
- normes utilisées pour la définition des
besoins spéciaux liés aux aspects relatifs
à la qualité comme condition préalable
à l'autorisation d'exemptions à partir de
restrictions aux admissions (c.-à-d. admission ou
acceptation de la demande de travailler au sein d'un
comité de médecins);
- normes, fondements et procédures à utiliser
pour la détermination de l'insuffisance de l'offre, dans
l'immédiat ou actuellement;
- normes caractéristiques d'une structure de prestation
équilibrée pour des soins médicaux
généraux et spécialisés.
Se fondant sur ces lignes directrices, le Comité
fédéral établit les ratios
médecins/patients par spécialité, y compris
pour les omnipraticiens. Il les soumet ensuite au ministre de la
Santé. Le ministre fédéral de la Santé
de l'Allemagne peut demander que ces lignes directrices soient
révisées lorsqu'il estime qu'elles ne
répondent plus aux exigences budgétaires ni aux
besoins en santé du système. à l'heure
actuelle, le gouvernement insiste sur l'utilisation des chiffres de
1990 comme points de référence « faisant
autorité ». Suite à une entente, les lignes
directrices sont ensuite communiquées à une
association « locale » ou régionale de médecins du
Comité et de fédérations régionales de
fonds d'assurance sociale. On élabore ces plans tous les
trois ans (Schneider et Spat 2001).
Méthodologie/processus
Les associations régionales et locales de médecins
et le Fonds d'assurance sociale régionale participent
à la planification des effectifs en se fondant sur les
lignes directrices touchant le nombre et les ratios de
médecins que leur a communiquées le Comité
fédéral et qui ont été
approuvées par le ministre fédéral de la
Santé de l'Allemagne.
Aux fins de la planification, on a divisé l'Allemagne en
quatre types de régions qui, à leur tour, sont
divisées en 10 catégories de planification. Ce sont
les suivantes :
- Agglomérations : régions ayant une très
forte densité démographique et villages comptant
une population de 300 000 habitants ou dont la densité
démographique est de 300 habitants par kilomètre
carré. Catégories de planification : 1 à
4.
- Régions urbaines : régions ayant une
densité démographique plus faible et comptant une
population de 100 000 à 300 000 habitants et
caractérisées par des voisinages très
ruraux ou par une densité de 150 habitants par
kilomètre carré. Catégories de
planification : 5 à 7.
- Régions rurales : régions
caractérisées par un environnement rural.
Catégories de planification : 8 et 9.
- Régions spéciales : s'appliquent aux villages
qui sont en fait des districts administratifs de même que
les districts administratifs pour la zone Rehear seulement.
Catégorie de planification : 10.
Ce processus comporte deux niveaux. Pour le premier niveau, on
détermine le ratio de population général ou
actuel des médecins au moyen des populations actuelles et du
nombre de médecins selon la spécialité (y
compris les omnipraticiens) par catégorie de planification.
Les ratios « établis » pour certains spécialistes et
pour les omnipraticiens sont ensuite appliqués à la
population du secteur visé par la planification de
manière à ce que l'on puisse déterminer le
nombre de médecins « nécessaires » par
spécialité pour servir la population convenablement.
On se penche ensuite sur le nombre réel d'omnipraticiens et
de médecins spécialistes par catégorie de
planification et, pour ce faire, on divise le nombre réel de
médecins par médecine
générale/spécialité selon les besoins,
100, représentant le chiffre approprié. à
l'origine, on considérait que l'offre était
insuffisante lorsqu'il y avait 75 % ou moins du nombre des
omnipraticiens requis et 50 % ou moins de spécialistes que
le nombre requis. Il y a offre excédentaire lorsque le
pourcentage de médecins de toute catégorie
dépasse de 10 % ou plus le nombre de médecins dont on
a besoin.
Pour ce qui est du second niveau d'évaluation, les
comités régionaux examinent les résultats et
se livrent à des examens supplémentaires. Si l'offre
est insuffisante, les comités procèdent à
d'autres évaluations afin de pouvoir formuler des
recommandations plus éclairées en ce qui a trait
à l'admission d'autres médecins dans les
comités. Pour ce qui est des médecins, on examine
leurs domaines d'activité, leur productivité, la
structure de l'âge du corps des médecins, la structure
de la pratique médicale et l'on voit s'il existe des
médecins spécialement autorisés. On se penche
ensuite sur les données démographiques, la structure
de l'âge, la demande en services ainsi que sur d'autres
facteurs.
Si l'offre de médecins est trop grande, on détermine
le nombre de médecins travaillant comme
psychothérapeutes; on choisit des schémas d'admission
dans deux domaines, besoins spéciaux, niveau de
médecine de groupe, et profils de la chirurgie ambulatoire.
Si le chiffre ainsi obtenu ne diffère pas de
l'évaluation menée antérieurement, on
empêchera d'autres médecins de se joindre au
comité de médecins dans la spécialité
donnée ou dans le domaine de la médecine
générale.
Pays-Bas
Organisation et processus
Aux Pays-Bas, il n'existait en 1989 et au début des
années 90, aucune planification à l'échelle
gouvernementale des effectifs en médecine ou des
généralistes. Les associations professionnelles des
diverses spécialités médicales
énonçaient leur propre politique quant au nombre de
médecins à former. Le gouvernement déterminait
les places en formation pour les omnipraticiens et médecins
affectés aux foyers de soins infirmiers. Il incombait aux
organismes chargés d'embaucher les médecins en
santé publique de déterminer le nombre de places en
formation et les fonds à prévoir à cette fin
(van der Velden 2001). Cette situation a changé au moment
ù a été mis sur pied l'organisme de
capacité (Capacity Body) chargé de la planification
des effectifs en médecins.
Financée par le gouvernement, cette organisation est
formée de représentants provenant de trois groupes
différents : des groupes professionnels, des compagnies
d'assurance-santé (fonds de maladie) et des
établissements d'enseignement (c.-à-d. les instituts
de formation tels que les universités et les hôpitaux
qui y sont affiliés). Les trois organismes participants sont
chargés de définir le modèle-un processus
consistant à réunir des partenaires et
considéré par le directeur comme étant aussi
important que le résultat lui-même (Leliefield 2001).
L'organisation de capacité donne, chaque année, des
conseils aux médecins sur les effectifs notamment en ce qui
a trait au nombre de médecins à former. L'organisme
de capacité fait appel aux instituts de recherche ayant une
expérience tels que le Netherlands Institute for Health
Services Research (NIVEL) afin qu'il examine à la fois
l'offre et la demande à l'intérieur du système
de santé selon un horizon de planification de 10 à 20
ans.
Les premiers rapports ont été
présentés en mars 2001. Ils renfermaient des
recommandations appuyées par le gouvernement et visant
à accroître le nombre d'étudiants en
médecine admis dans les universités, à
augmenter le nombre de places en formation pour les omnipraticiens.
Des fonds supplémentaires avaient été mis de
côté pour les spécialistes médicaux en
formation (van der Velden 2001). Le NIVEL mène
également diverses études portant sur les professions
de la santé et il tient des registres sur les praticiens de
la santé qui exercent la profession ou qui viennent
d'obtenir leur diplôme, y compris les omnipraticiens, les
sages-femmes, les physiothérapeutes et les médecins
spécialistes (NIVEL 2001).
La planification des effectifs en infirmières et pour
d'autres professionnels de la santé est toujours
menée à l'échelle nationale à la fois
par le ministère de la Santé et de l'éducation
pour ce qui est de l'établissement du nombre de places en
formation. De plus, il existe pour les infirmières plusieurs
« comités régionaux de planification » qui
prévoient la participation d'écoles de formation et
d'hôpitaux; ces comités travaillent parfois avec
d'autres parties aussi (van der Velden 2001).
Australie
Organisation
En Australie, les efforts déployés récemment
ont principalement porté sur les effectifs en
médecins. Le Australian Medical Workforce Advisory Committee
(AMWAC) a été mis sur pied en 1995. Il rend compte au
Australian Health Ministers Advisory Council (AHMAC) et, par
l'entremise de cet organisme, à la Conférence des
ministres de la Santé de l'Australie. Le Comité
travaille avec un certain nombre d'intervenants, y compris:
l'Institut de la santé et du bien-être, notamment sur
les questions touchant les données; la Commission
d'assurance-santé, les ministères de l'Immigration et
des Affaires multiculturelles, le ministère de
l'éducation, de la Formation et des Affaires de la jeunesse,
le Commonwealth Department of Health and Aged Care, State and
Territory Health Authorities, les facultés de
médecine des universités, les facultés de
médecine, les Divisions of General Practice and State and
Territory Rural Workforce Agencies.
La première tâche à laquelle AMWAC s'est
attaquée a été de définir un cadre
stratégique global pour son travail. Après avoir
établi ce cadre, comme il en sera question à la
rubrique méthodologie et processus, il s'est
concentré sur tous les médecins puis sur chaque
discipline de même que sur des domaines précis
plutôt importants, y compris les médecins immigrants,
les tendances quant à l'enseignement médical, les
répercussions des changements sur les étudiants en
médecine, la participation des femmes, l'élaboration
de lignes directrices pour des services de spécialistes
durables et d'autres questions spéciales (AMWAC 2000). Les
visées générales d'AMWAC pour l'année
2010 sont les suivantes :
« Les effectifs en santé sont mobiles,
ils possèdent des compétences multiples et sont
motivés. Ils se concentrent sur les soins primaires,
lesquels sont soutenus par d'autres types de services. Les
effectifs sont bien formés et participent à
desprogrammes d'éducation permanente, continuent de suivre
des cours de formation et font du recyclage. La plus grande partie
des effectifs travaille à temps partiel et certains
s'engagent dans des services particuliers au besoin ou en sortent.
Ils sont employables plutôt qu'employés pour la vie »
(Horvath, Gavel et Harding 1998).
Méthodologie/processus
En Australie, on a mis l'accent sur le perfectionnement de la
planification des effectifs en médecins au moyen d'une
approche plurimodale intégrant un certain nombre de
méthodologies et ayant pour objet de créer divers
options et scénarios pour l'avenir.
Aux fins de la planification des effectifs, AMWAC utilise un
modèle logiciel informatisé conçu par van
Konkelenberg (1995). Du point de vue de l'offre, le modèle
tient compte de toute pénurie quant aux effectifs actuels,
les personnes qui doivent venir s'ajouter aux effectifs, celles qui
partent, puis il convertit le nombre de médecins en
équivalents temps plein au moyen des heures moyennes
travaillées par semaine selon l'âge et le sexe. Du
point de vue des besoins, le modèle informatique tient
compte de la tendance qui se dessinera probablement selon la
demande en services. Il se fonde pour cela sur les
prévisions quant aux taux de croissance (p. ex., croissance
démographique et autres indicateurs fondés sur les
besoins), lesquelles sont choisies de façon à pouvoir
être utilisées avec la discipline respective. On
établit ensuite des projections pour l'offre et les besoins
sur une période de 10 ans. à cette fin, on se fonde
sur tout un éventail de prévisions quant à la
croissance de l'élément demande ainsi que sur des
scénarios touchant l'élément offre (p. ex.,
médecins travaillant un moins grand nombre ou un plus grand
nombre d'heures par semaine, augmentations ou diminutions du nombre
de médecins provenant d'outre-mer qui viennent s'ajouter aux
effectifs).
S'appuyant sur le système logiciel informatique, le
processus AMWAC se présente schématiquement de la
façon suivante :
- L'on recourt à des comités d'experts qui sont
chargés de donner des conseils quant à la
sélection des mesures et aux répercussions
futures des progrès réalisés dans la
domaine de la technologie, à la prise de
décisions fondées sur des éléments
probants de même que sur la réforme de
l'organisation des services financiers et de santé
touchant l'utilisation et la productivité.
- L'évaluation de l'offre commence par la
sélection de groupes parmi la communauté de
médecins sur laquelle il faut se pencher en raison de
problèmes connus de mauvaise répartition, de
pénurie, d'offre excédentaire, etc. On
perfectionne ensuite la définition du groupe (p.ex.,
oncologues, afin d'y inclure à la fois les oncologues
médicaux et les hématologues).
- Une fois le groupe bien circonscrit, on précise les
caractéristiques du groupe y compris le nombre de
personnes, les profils d'âge et de sexe, les emplacements
géographiques pour la pratique et le nombre de services
selon la région géographique.
- à ce stade-ci, l'on mesure la productivité en
se penchant sur les heures moyennes de travail par semaine et
le nombre de patients vus, jusqu'à ce que l'on obtienne
des données plus précises sur la
productivité.
- L'offre actuelle et future établie d'après le
scénario actuel tient compte à la fois des
augmentations futures attribuables aux nouveaux
diplômés et à l'immigration, ainsi qu'aux
pertes imputables aux retraites, aux décès, et
celles qui sont liées aux autres retraits temporaires ou
permanents du service actif.
- L'on détermine les besoins (les demandes et besoins de
la population) en recourant à un certain nombre
d'approches, y compris :
- Les ratios médecins/population-utilisés
principalement pour cerner des tendances qui se dessinent
avec le temps. Il est recommandé d'utiliser à
l'avenir les « équivalents temps plein » pour mieux
saisir les changements quant aux styles de pratique, aux
heures travaillées en moyenne par semaine, etc.
- Mesures fondées sur les besoins-elles servent
à établir des liens entre l'offre en
effectifs et les besoins approximatifs en santé de
la population, tels qu'en font état la croissance
démographique et les modèles de
morbidité reposant sur un éventail
d'indicateurs épidémiologiques et de besoins
exprimés. On reconnaît qu'il faut encore
perfectionner nos mesures afin d'adapter les
hypothèses touchant l'utilisation et les
décisions futures en matière de financement.
Afin de combler ces lacunes, on mène des sondages
auprès de médecins, d'organismes de soutien
des consommateurs, d'autorités en matière de
santé et de médecins traitants afin d'obtenir
des renseignements complémentaires selon
l'emplacement géographique.
- établissement de comparaisons entre divers
endroits afin d'évaluer l'offre en effectifs.
- Des objectifs de services de santé à
l'aide des objectifs de besoins en effectifs des
établissements de santé, lesquels sont
fondés sur les lignes directrices touchant les
pratiques exemplaires afin de déterminer le nombre
d'employés de soutien essentiel disponibles,
aujourd'hui et pour l'avenir, pour un service
médical donné.
- Mesures économiques touchant
l'élément demande-pour établir des
prévisions en ce qui a trait aux demandes
économiques futures pour les services
médicaux fondées sur une analyse de l'actuel
niveau d'utilisation, de données
démographiques des populations et de
caractéristiques socio-économiques.
- Se fondant sur les études touchant l'offre et les
besoins-projeter les niveaux des effectifs selon le groupe (p.
ex., omnipraticiens, pédiatres, dermatologues,
oncologues, etc.) afin de répondre aux besoins
projetés. (Afin de déterminer les besoins futurs
en spécialistes, voir ci-dessous la discussion touchant
la méthode mise en oeuvre en Australie.)
- Dresser un plan visant à remédier à
toute pénurie ou surplus de manière à
réaliser un « équilibre » des effectifs dans les
10 ans. Parmi les possibilités d'action, mentionnons :
- projeter les rajustements à apporter aux
programmes de formation
- diminuer ou augmenter le nombre de médecins
outre-mer faisant partie des effectifs
- instaurer des mesures visant à accroître la
productivité des effectifs
- utiliser du personnel ou des substituts à titre
complémentaire
- Une fois en place, le plan australien favorise
l'instauration d'un processus de surveillance visant à
garantir que les recommandations seront mises en oeuvre
et la révision du plan d'effectifs de chaque groupe au
moins tous les cinq ans, de manière à tenir
compte des changements non prévus ou à
remédier aux problèmes qu'ont posé les
plans antérieures.
L'Australie a également procédé à une
analyse précise des disciplines pour toutes les
spécialités médicales. Cette approche
correspond essentiellement à celle décrite ci-dessus.
Un certain nombre d'autres points ont également
été soulevés. à titre d'exemple,
lorsqu'il s'agit de projeter les besoins en spécialistes, il
importe de garder à l'esprit les tendances et autres
indicateurs liés à des spécialités
données. Mentionnons à titre d'exemple, le taux de
naissance et le taux de fertilité pour les
obstétriciens, les évaluations des soins pour
aînés pour la gériatrie, la prévalence
des blessures pour la médecine de réadaptation et
l'incidence du cancer pour la radio-oncologie. Horvath, Gavel et
Harding (1998) ont également fait remarquer qu'il fallait
tenir compte de l'infrastructure de soutien disponible. Bien qu'il
s'agisse là d'un facteur qui s'applique dans une certaine
mesure à l'ensemble des effectifs, il recouvre une
signification particulière pour certains
spécialistes. On a cité la médecine d'urgence,
les soins intensifs et la radio-oncologie comme étant des
exemples de cas ù les tendances et les besoins futurs de la
population ne sont « vraisemblablement pas aussi importants que
l'infrastructure future probable; il n'y a pas lieu de disposer
d'un nombre d'effectifs supérieur à l'infrastructure
disponible. »
Ce qui n'est pas très clair dans l'approche de l'Australie,
c'est la façon dont il est tenu compte de l'apport des
services pour ce qu'ils appellent les « non-spécialistes des
hôpitaux », y compris les spécialistes en formation ou
ce que l'on désignerait au Canada comme étant des
résidents.
Dans le rapport de 1998 sur les « Sustainable Specialist Services:
A Compendium of Requirements », AMWAC a présenté un
certain nombre de facteurs contextuels influant sur les bassins de
population récepteurs dont on devrait tenir compte pour
soutenir les services assurés par les spécialistes de
soutien :
élément
demande
|
élément
offre
|
- profil de la population (âge, sexe,
morbidité et statut socioéconomique)
- niveau d'assurance privée
- distance d'un centre de référence urbain
ou régional
- qualité des réseaux de transport
existants
- tendances établies quant aux renvois
- attitudes des patients en ce qui a trait à un
service de spécialiste donné et leurs
attentes
- attitudes des médecins en ce qui a trait
à un service de spécialiste donné et
leurs attentes
|
- nombre de praticiens de soins primaires convenablement
formés
- nombre de résidents spécialistes
médicaux et chirurgiques associés dans un
domaine donné
- disponibilité d'établissements et de
services de soutien convenables, y compris la
disponibilité d'établissements
hospitaliers.
|
Dans ce rapport, on a souligné l'importance d'une
infrastructure de soutien pour tous les spécialistes. Pour
de nombreux spécialistes, cela veut dire accéder
à un niveau convenable de lits d'hôpitaux, de salles
d'opérations, de suites pour l'accouchement, d'unités
de chirurgie de jour pourvues de matériel de diagnostic et
chirurgical approprié et dotées d'infirmières
et d'autres professionnels de la santé formés
convenablement. à partir de là, ils ont
examiné le nombre de personnes (populations)
nécessaires pour justifier la présence de divers
spécialistes à l'intérieur des structures plus
traditionnelles du système de santé :
- Les régions rurales ayant des bassins de population
de 10 000 à 20 000 personnes sont suffisamment
importantes pour justifier la présence de services de
spécialistes à l'échelle locale dans les
domaines de la chirurgie générale et de
l'anesthésie, pourvu qu'il y ait un hôpital dans
la région, qu'il y ait un soutien approprié ainsi
que des pharmacies, des services de pathologie, de
radiodiagnostic, des salles d'opérations, une
unité de soins intensifs, une unité de soins
coronaires, etc.
- 20 000 à 60
000-obstétrique/gynécologie, pédiatrie,
psychiatrie, chirurgie orthopédique, médecine
gériatrique et pathologie
- 50 000 à 80 000-service chirurgical externe,
dermatologie, médecine de réadaptation,
neurologie et médecine thoracique
- les services de spécialistes peuvent également
englober ces services et des services de consultation
auprès d'omnipraticiens et de spécialistes dans
les communautés rurales de moindre importance
- 80 000 et plus-urologie, radiodiagnostic, cardiologie, soins
intensifs, néphrologie, oncologie médicale et
radio-oncologie.
On a indiqué qu'il serait peut-être possible d'offrir
un certai
n nombre de services de spécialistes en recourant
à divers programmes d'extension des services tels que les
regroupements régionaux de spécialistes, les
équipes d'enseignement situées en régions
urbaines/les équipes formées dans les hôpitaux
de recherche et visitant les régions éloignées
ou les centres situés à l'intérieur
d'hôpitaux régionaux en tant que regroupements de
services de spécialistes.
à la lumière des tendances qui se dessinent à
l'échelle internationale et des essais actuellement
menés dans les organisations, on a également reconnu
l'influence qu'auraient éventuellement les nouvelles
ententes organisationnelles et de financement, y compris celles
relatives aux acheteurs régionaux de services ou à
l'organisation de santé à intégration
verticale formée à partir de groupes d'omnipraticiens
en tant qu'acheteurs ou courtiers de services de
spécialistes (AMWAC - Spécialistes durables
1998).
Il importe de souligner que selon les hypothèses sur
lesquelles repose le modèle australien, il n'y aura aucun
changement radical des structures nationales de la santé au
cours des 10 prochaines anné
es et les prévisions
concernant la croissance démographique, les programmes de
formation, l'immigration de médecins provenant d'outre-mer
et les modèles de travail et d'organisation demeureront
statiques. On reconnaît que toute modification de
l'utilisation d'autres fournisseurs de soins de santé, que
la tendance à recourir aux équipes
multidisciplinaires ou à adopter de meilleurs soins de
santé primaires et que les essais coordonnés des
organisations de soins de santé à intégration
verticale pour les aînés et les autres qui sont
actuellement mis à l'essai en Australie, auront pour effet
de modifier le nombre de médecins ainsi que leur combinaison
(AMWAC 1998 et 2000, Marriott et Mable 2000). De plus, dans le
cadre de la planification des effectifs, il faudra également
tenir compte de l'ensemble des effectifs de la santé et non
pas seulement des médecins. à court terme toutefois,
on recommande de mettre sur pied un comité consultatif sur
les effectifs prévus pour les soins infirmiers.
Nouvelle-Zélande
En 1989, la Nouvelle-Zélande a cessé de faire de la
planification des effectifs en santé (AIHW 1996) et elle
renonce toujours à la planification centrale pour diverses
raisons, notamment en raison de ses antécédents
historiques et d'erreurs qui, jusqu'en 1998, ont consisté
à laisser au marché et aux employeurs le soin de le
faire (de Raad). Toutefois, grâce à une nouvelle
orientation politique favorisant le renforcement des soins de
santé primaires et l'inclusion d'équipes
interdisciplinaires, le ministre de la Santé a mis sur pied
un Health Workforce Advisory Committee (HWAC), lequel est
chargé de coordonner les effectifs. Le ministre tente
actuellement de faire adopter de nouvelles lois visant les
professionnels de la santé (King 2000, Goddard 2001).
Selon le ministère de la Santé de la
Nouvelle-Zélande (Goddard 2001), « on propose que le
comité adopte à l'avenir une vision
stratégique touchant les effectifs dont on a besoin pour
dispenser les services en santé, au lieu de tenter de
déterminer le nombre de personnes dont on aura besoin
à l'avenir et de planifier en conséquence. » Le HWAC
rend compte au ministre de la santé. Ses principales
tâches consistent à produire une évaluation
indépendante des capacités actuelles des effectifs de
la santé et des besoins en effectifs prévisibles afin
que soient atteints les objectifs des stratégies de la
Nouvelle-Zélande en matière de santé et
d'incapacités. Dans les conseils qu'il formule, ce
comité tient compte des connaissances actuelles touchant les
effectifs (tendances quant aux surplus et pénuries ou autres
déséquilibres) et des types d'effectifs dont on aura
besoin à l'avenir (HWAC 2000).
États-Unis
Organisation
Les états-Unis constituent un pays qui se démarque
des autres en ce que l'on y trouve des programmes financés
à même les deniers publics pour les aînés
et les plus démunis et un marché privé pour
les autres. Historiquement, l'administration fédérale
et les administrations des états ont eu un rôle
à jouer dans l'élaboration de la politique
destinée à façonner les effectifs en soins de
santé. Comme Tim Henderson (2001) l'a fait remarquer, « Il
est toujours nécessaire que le gouvernement intervienne dans
ce domaine puisque, de façon caractéristique, le
marché ne parvient pas à orienter les effectifs de la
santé vers les domaines sous-servis et pour lesquels il
n'existe pas d'assurance; le gouvernement communique des
renseignements adéquats et analyse la nature des effectifs;
il accroît la diversité culturelle, raciale et
ethnique et les compétences culturelles des effectifs; il
fait la promotion de la santé des enfants dans le domaine
dentaire et évalue la qualité de l'enseignement et
des pratiques. »
étant donné les responsabilités qu'assument
les administrations des états eu égard au financement
et à l'enseignement pour les professions de la santé,
ce sont là les acteurs principaux pour ce qui est des
questions entourant les effectifs et leur planification; l'octroi
de permis et la réglementation des pratiques des diverses
professions de la santé et l'assurance-santé
privée; l'achat de services et le versement des paiements
aux fournisseurs dans le cadre du programme Medicaid; la conception
de divers programmes de subvention et de réglementation
prévoyant des mesures d'incitation pour les professionnels
de la santé afin qu'ils choisissent certaines
spécialités et lieux pour exercer leur profession
(Henderson 2001, Biviano 2001).
Les politiques de l'administration fédérale visant
à améliorer l'accès aux services de
santé se classent généralement en trois
catégories : les politiques d'offre liées au
régime d'assurance de soins médicaux et autres
remboursements ou paiements de service; les politiques
d'approvisionnement direct telles que l'aide aux étudiants,
les subventions pour la construction et autres formes d'aide
institutionnelle, et les programmes de répartition
géographique des effectifs afin de régler le
problème de la mauvaise répartition (Osterweiss et
autre 1996). à l'échelle fédérale, le
Department of Health Resources and Services Administration (HSRA)
est responsable du Bureau des professions de la santé et
à l'intérieur de celui-ci du National Center for
Health Workforce Information and Analysis. Le Centre finance un
certain nombre d'études ainsi que quatre centres
régionaux d'effectifs établis au sein
d'universités, soit l'Université de Californie
à San Francisco, l'Université de Illinois à
Chicago, l'Université de Washington et l'Université d
l'état de New York à Albanie. On prévoit
mettre d'autres centres sur pied. Le Council on Graduate Medical
Education (COGME) mène également d'autres
études sur la planification des effectifs et il donne des
conseils à la fois au HSRA, au Comité du Sénat
sur la santé, l'éducation, le travail et les
régimes de retraite de même qu'au Comité de la
chambre des représentants sur le commerce.
Le gouvernement fédéral a produit des données
sur les effectifs ainsi qu'un guide des ressources à
l'intention des administrations des états. Cette initiative
avait pour objet de « promouvoir la formation d'effectifs de la
santé selon le nombre et les types de travailleurs de la
santé nécessaires pour prendre soin des
Américains » (HRSA 2000). Dans ce guide, un certain nombre
d'options organisationnelles sont soumises à l'attention des
administrations des états. On y trouve d'abord une
recommandation touchant le maintien d'un ensemble des
données de base sur le personnel de la
santé-idéalement, tous les états devraient
recueillir ces données en utilisant des définitions
standard afin que des comparaisons puissent être
&eacu;
te;tablies entre plusieurs états
et que l'on puisse
partager les analyses ainsi produites.
On recommande d'utiliser plusieurs catégories de
données puisqu'elles sont nécessaires à la
création d'un ensemble minimal, chacune d'entre elles
étant recueillie ou compilée pour un certain nombre
d'années récentes, de sorte que des données
touchant les tendances soient disponibles et que l'on puisse fonder
nos projections sur celles-ci. Les principales catégories de
données suggérées sont les suivantes :
- Dénombrement des professionnels de la santé
agréés-plusieurs années, si possible, ceux
exerçant activement leur profession de même que
ceux qui sont simplement autorisés à exercer la
profession.
- Dénombrement d'autres travailleurs de la
santé-pour plusieurs années-cela semble plus
difficile puisque ces travailleurs ne sont peut-être pas
autorisés et que leurs associations ne disposent
peut-être pas d'un système efficace de collecte
des données.
- Dénombrement des nouveaux employés-p. ex.,
nouveaux diplômés; ce chiffre donne une
idée précise de l'attrait qu'exercent les
diverses professions de la santé et postes dans ce
domaine et indique s'il y a croissance ou diminution. Dans la
mesure du possible, ces données sont
désagrégées selon la source du personnel
(c.-à-d. à l'intérieur de l'état,
à l'extérieur de l'état, récents
diplômés, etc.)
- Nombre de personnes embauchées par des hôpitaux
et autres types d'établissements de soins de
santé-année après année,
minimalement. Les renseignements provenant des hôpitaux
devraient être faciles à utiliser-mais lorsqu'ils
proviennent d'autres sources telles les bureaux de
médecin, ils sont toutefois plus difficiles à
utiliser. Les meilleures données seront celles qui
porteront sur les infirmières.
- Données relatives à l'enseignement : Nombre
d'étudiants inscrits dans des programmes d'enseignement
et de formation en soins de santé et ayant obtenu un
diplôme-une composante essentielle pour déterminer
le nouveau personnel formé dans le domaine de la
santé.
- Traitements des travailleurs de la santé : Niveaux
moyens des salaires pour différentes professions de la
santé, postes et spécialités dans
différents milieux d'emploi. Ces chiffres devraient
être disponibles pour certains types d'employés
tels que les infirmières, les auxiliaires
médicaux, les physiothérapeutes et les
radiotechnologues et, selon les circonstances qui
prévalent à l'échelle locale, on pourrait
compiler des tableaux séparés pour les
infirmières, telles que les infirmières
travaillant en salle d'urgence, les infirmières
psychiatriques et les infirmières
spécialisées.
- Données démographiques : Dénombrement
de la population avec des données pour les
différentes subdivisions politiques (p. ex., villes,
comtés)-une référence essentielle-afin
d'évaluer les demandes et les besoins en services de
soins de santé. On peut également établir
des projections pour les demandes et besoins futurs en soins de
santé.
- Données touchant les établissements de
santé : Nombre des lits que l'on trouve dans les
hôpitaux, les foyers de soins infirmiers, les
établissements en santé mentale et les
unités de service pour les agences de soins à
domicile et les établissements de soins ambulatoires.
Ces données peuvent être utilisées dans une
variété de ratios à l'intérieur de
modèles servant à projeter la demande et les
besoins futurs en travailleurs de la santé. Les
renseignements touchant l'ouverture et la fermeture
d'établissements ou de services sont tout
particulièrement importants pour la planification des
effectifs de la santé et l'élaboration de
politiques.
- Dépenses pour les soins de santé :
Dépenses relatives aux soins de santé pour
différents types de fournisseurs de services. On devrait
compiler les données financières à partir
des établissements de soins de santé, y compris
les hôpitaux de soins aigus, les fournisseurs de soins de
longue durée et les fournisseurs de soins aux malades
non hospitalisés. On peut utiliser ces données
pour établir divers ratios et on peut recourir à
d'autres modèles pour évaluer les besoins en
ressources.
Pour ce qui est de l'organisme de soutien qu'un état
pourrait mettre en place, ils recommandent d'adopter un certain
nombre d'options selon le budget dont ils disposent et selon
d'autres considérations.
- Mettre sur pied un Conseil consultatif sur les effectifs de
la santé. Ce conseil consultatif permanent pourrait
favoriser la compréhension des questions communes,
participer à l'élaboration de programmes de
collecte de données qui seraient mis en œuvre
en collaboration et assurer la coordination de la collecte et
de l'analyse des données.
- Mettre sur pied une petite unité de données
sur les effectifs de la santé. En affectant quelques
employés à cette tâche, on créerait
un centre pour la planification des effectifs et on pourrait,
de la sorte, aider les organismes de l'état à
définir les questions administratives de base et
à les traiter.
- Mettre sur pied un Bureau de la planification des effectifs
de la santé. Un telle initiative est
considérée comme la méthode id&ea;
cute;ale.
Les professionnels du bureau pourront répondre aux
problèmes urgents de soins de santé ou aux
problèmes nouveaux touchant l'offre et la demande. Un
bureau complet permettrait à l'état de mener un
certain nombre d'activités, y compris :
- la réalisation de sondages auprès des
établissements de santé, des professionnels
de la santé et d'autres programmes d'enseignement
connexes afin de veiller à ce que les responsables
de la planification et de l'élaboration des
politiques disposent constamment de renseignements
adéquats
- la rédaction de rapports sur l'état des
effectifs de la santé dans l'état produits
tous les deux ou trois ans
- la rédaction d'un bulletin d'information
trimestriel résumant les enjeux actuels et les
programmes liés aux effectifs de la
santé
- la préparation d'un ordre du jour annuel
énonçant les grandes priorités en ce
qui a trait aux effectifs de la santé pour
l'année qui vient
- la cré
;ation de définitions et
l'établissement de protocoles standard pour la
terminologie de base des effectifs en santé afin de
faciliter la communication et de permettre la
réalisation d'analyses approfondies
- la réalisation d'études spéciales
sur les questions et initiatives exécutives et
législatives actuelles
- l'élaboration de modèles permettant
d'établir des projections concernant l'offre et la
demande d'effectifs de la santé pour l'avenir
- le dégagement de consensus quant aux
façons de faire face aux enjeux essentiels touchant
les effectifs de la santé
- autre
Enfin, on recommande dans ce rapport de mettre au point un
réseau électronique grâce auquel un certain
nombre d'organismes pourraient partager des données et des
dossiers sur les effectifs de la santé. Bien que l'on
reconnaisse que cet investissement initial pourrait être
élevé, une fois en place, il pourrait grandement
faciliter la collecte, le partage et l'analyse des données
sur les effectifs de la santé (HRSA 2000).
Méthodologie/processus
Voici une description de la méthode utilisée pour
faire des prévisions quant aux médecins de premier
recours. Cette description est suivie de commentaires touchant les
prévisions relatives à l'offre future
d'infirmières. Enfin, pour conclure, on cite un exemple
d'exercice de planification des effectifs mené, dans
l'état du Wisconsin, au moyen d'équipes
interdisciplinaires.
Médecins de premier recours
Voici une description de la méthode utilisée par
Libby et Kindig (2000) dans le cadre d'une étude
financée par le HSRA. Cette étude avait pour objet
d'évaluer les besoins en médecins de premier recours
pour les Américains mal desservis. Les
éléments suivants en faisaient partie:
- On a déterminé l'offre en médecins et
certaines données démographiques puis
défini des codes de continuum rural- urbain en utilisant
l'Area Resources File (ARF) de 1997 du Bureau of Health
Professions. Nous avons ensuite pris le soin de
déterminer quels « spécialistes » ou
désignations seraient reconnus comme étant des «
médecins de premier recours (p. ex., omnipraticien,
médecine interne générale,
pédiatrie générale et obstétrie et
gynécologie générales).
- On a estimé les « besoins » pour chacun de cinq types
de comtés : métropolitain-centre-ville,
métropolitain-périphérie, petite ville,
région rurale, région peu peuplée. Parmi
les deux sources utilisées pour déterminer les
besoins selon la population, mentionnons :
- un sondage mené auprès d'un comité
d'experts en ce qui a trait à leurs opinions quant
au nombre d'omnipraticiens dont on a besoin par tranche de
population de 100 000 personnes afin d'assurer a) un niveau
adéquat de médecins « selon le type de
conté» et b) un niveau minimal de médecins
selon le type de conté.
- les recommandations formulées
antérieurement par le COGME, voulant que 60 à
80 omnipraticiens soient affectés par tranche de
population de 100 000 personnes.
- On a déterminé les besoins futurs en comparant
les divers chiffres touchant la prévision des besoins
(c.-à-d. les prévisions touchant les experts,
hautes et élevées de COGME) les chiffres actuels
par comté servant à déterminer
l'excédent ou la pénurie par comté et
enfin pour la nation. Ils ont amélioré de plus
les prévisions « futures » en appliquant cette
méthode à six scénarios pour l'avenir. Le
statu quo, c'est-à-dire, la poursuite du système
de l'assurance-santé puisqu'il faudrait une augmentation
de 10,4 % et une fois comparés à celui-ci, comme
base pour l'augmentation, les scénarios suivants ont
permis de définir les besoins en médecins :
- Une projection de l'assurance de base servant à
évaluer la croissance future du marché des
soins gérés donnerait lieu à une
augmentation de 1,1 %.
- Une très forte pénétration des
soins gérés donnerait lieu à une autre
diminution de 1,7 % des besoins futurs.
- Une couverture universelle (comme celle qui existe au
Canada) donnerait lieu à une autre augmentation de
9,9 % en supposant une demande plus forte de la part de
ceux qui ne jouissaient pas auparavant d'un accès
satisfaisant aux services.
- Accès égal et couverture universelle -
comme le scénario antérieur, mais permettant
un meilleur accès et donc une dotation accrue
nécessiterait 12,3 % de plus.
- Le fait de doubler l'utilisation des fournisseurs non
médecins comme les infirmières praticiennes,
les auxiliaires médicaux, etc. a donné lieu
à une « diminution » de 12,6 % du statu quo de
base.
- Ces scénarios ont permis de montrer les
répercussions des divers scénarios futurs en
ce qui a trait à l'organisation, au financement et
à la couverture fournis dans le système de
santé et de faire ressortir les changements survenus
à l'égard de l'importance et de la
composition de la population.
Infirmières et infirmiers
Dans le rapport que le National Advisory Council on Nursing
Education and Practice a pré
senté au ministère
de la Santé et des Ressources humaines sur les effectifs de
base en infirmières autorisées, l'on s'est
penché sur un certain nombre de méthodes permettant
de déterminer l'offre et les besoins. On y a formulé
un certain nombre d'hypothèses touchant les soins infirmiers
qui seront offerts à l'avenir. Ce sont les suivantes :
- Les hôpitaux demeureront les principaux
employeurs.
- Les rôles des infirmières autorisées
vont changer considérablement.
- Des procédures techniquement plus avancées
seront prévues dans les foyers de soins infirmiers.
- Les infirmières se concentreront sur les soins
primaires et la promotion de la santé.
- Une plus grande quantité de soins infirmiers seront
dispensés au sein de la collectivité.
- Le nombre d'infirmières œuvrant dans le
domaine des soins de santé à domicile augmentera
considérablement.
- L'augmentation relative de la population
d'aînés dans le pays fera en sorte qu'il faudra un
plus grand nombre d'infirmièr
es pour gérer les
&e;
acute;tats chroniques des patients.
- Il faudra définir leur rôle futur afin de
gérer les soins selon un continuum.
- Les professionnels travailleront en tant que pairs au sein
d'équipes interdisciplinaires.
- Les connaissances cliniques seront intégrées
aux connaissances des ressources communautaires.
- Mieux servir la population à l'avenir; faire preuve
d'une plus grande sensibilité aux différentes
cultures étant donné que la population se
diversifie de plus en plus.
Parmi les conditions qui prévaudront à l'avenir,
mentionnons la tendance à délaisser les soins offerts
en établissements pour privilégier les soins
communautaires. Parallèlement à cette tendance, on
assistera à une complexification , laquelle se conjuguera
à la complexité croissante des soins aigus. On a donc
déterminé qu'il faudrait modifier la composition du
programme d'enseignement des effectifs en infirmières
autorisées.
Pour déterminer l'offre et les besoins futurs en
infirmières autorisées et établir des
projections, on a mené un certain nombre d'activités
de modélisation. Pour faire des projections quant à
l'offre future, on a utilisé un modèle permettant de
saisir les dynamiques propres à l'âge du flux
d'infirmières ayant l'autorisation d'exercer (y compris des
études des diplômés pour la première
fois et de celles qui ont entrepris des études
supérieures). On s'est également penché sur
les mouvements vers l'intérieur et l'extérieur des
effectifs, et les migrations d'un état à l'autre.
Pour chacun des états, on a mis au point des données
sur:
- la population d'infirmières-toutes celles qui sont
titulaires d'un permis qui leur permet d'exercer leur
profession à partir d'une date donnée;
- l'offre - toutes celles qui sont employées ou qui
peuvent l'être (si un nombre insuffisant de postes sont
ouverts au moment de l'étude);
- l'offre d'équivalents temps plein qui rend compte de
l'emploi indépendamment du fait qu'il s'agisse d'emplois
à temps partiel ou à temps plein. Pour
établir le nombre d'équivalents temps plein, on a
mené un sondage à l'échelle nationale au
moyen d'un échantillon afin de déterminer quelles
infirmières travaillent à temps plein, lesquelles
travaillent à temps partiel et le nombre d'heures
prévues pour chacune. On a ensuite mis au point des
ratios pour chaque cohorte selon le groupe d'âge de
celles qui travaillaient à temps plein et un «
équivalent temps plein » pour celles qui travaillaient
à temps partiel.
Le résumé pour l'ensemble des états-Unis est
un agrégé des données fournies par les
états.
Pour établir des projections en ce qui a trait aux besoins
futurs en infirmières autorisées, on a mis au point
des renseignements pour chaque état. Dans le passé,
on a recouru à un certain nombre de modèles de
projection des besoins, y compris le modèle historique
fondé sur les tendances, le modèle reposant sur les
demandes d'infirmières et le modèle de demande de
services généraux. à l'heure actuelle, le
modèle d'établissement des besoins fondés sur
la demande en infirmières est le plus récent effort
de modélisation visant à déterminer les
besoins futurs en personnel infirmier. Il a été mis
au point par la Division des soins infirmiers (laquelle fait partie
du US Bureau of Health Professions). Puis il a été
établi d'après le modèle de demande en
services généraux. Il tient compte de l'utilisation
des infirmières selon les services fournis. Il permet
également aux utilisateurs d'accéder à
l'emploi selon l'emplacement géographique et l'emploi des
infirmières (ou le détail du secteur des services de
soins de santé) conjugués à la capacité
d'apporter des changements aux intrants au modèle afin de
dresser divers scénarios. Selon le modèle
itératif actuel, on prévoit uniquement les besoins
pour les infirmières autorisées en équivalent
temps plein. Les travaux futurs permettront d'élargir le
modèle à l'ensemble des effectifs en personnel
infirmier couverts par les anciens modèles de besoins en
infirmières.
Selon la méthode actuelle, le système de soins de
santé est subdivisé en une variété de
secteurs de soins de santé définis selon la
disponibilité et l'uniformité des données
permettant de mesurer le niveau des services et des ressources en
personnel requises. Parmi ces secteurs, mentionnons les
hôpitaux, les foyers de soins infirmiers, les soins
ambulatoires, les soins publics et communautaires, l'enseignement
infirmier et ainsi de suite. On a tenu compte des mesures touchant
l'état socio-économique et l'état de
santé pour mesurer le comportement touchant la croissance de
chacun des secteurs de soins de santé et les changements
quant aux taux d'utilisation des infirmières. Parmi les
variables relatives à l'état de santé,
mentionnons le nombre ou les niveaux d'incapacités, les taux
de décès et de changement quant aux taux de
morbidité et de mortalité. On a mesuré le
bien-être de la population ou de sous-groupes à
l'intérieur de la population en utilisant des variables
telles que le revenu par habitant, les indices du coût de la
vie, les changements quant aux taux ou aux revenus totaux. Et comme
il convient au milieu américain, on a également tenu
compte de l'état d'assuré.
On a mesuré des caractéristiques
démographiques telles que le sexe, la race, le groupe
d'âge et le lieu de résidence, soit en région
rurale ou urbaine. On a ensuite obtenu le nombre de IA en
équivalent temps plein en établissant un lien entre
le nombre total d'heures travaillées par les IA dans le
secteur des soins de santé et le nombre moyen d'heures
prévues, sans tenir compte des vacances et d'une IA
employée à temps plein dans ce secteur. On a fait des
prévisions état par état, que l'on a ensuite
agrégées pour l'ensemble des états-Unis
(National Advisory Council on Nurse Education and Practice
2000).
Interdisciplinaire
Le Consortium for Primary Care du Wisconsin présente un cas
de planification intégrée pour l'ensemble des
effectifs en santé oeuvrant dans le domaine des
soins primaires. Ce consortium a mis sur pied une équipe
interdisciplinaire désignée sous le nom de Forum sur
les effectifs. Ce Forum compte des représentants des
écoles de médecins, d'infirmières et
d'auxiliaires médicaux et de programmes de formation,
d'employeurs, d'assureurs, de fournisseurs, d'organisations de
soins gérés, d'organismes étatiques et de
collectivités mal desservies. Dans le cadre de cet exercice,
les infirmières ont joué un rôle directeur
important. Cet exercice consistait notamment à brosser le
portrait démographique exact des endroits ù les
professionnels des soins primaires exercent leur profession et
à établir des projections exactes quant à
l'offre et à la demande futures.
Les effectifs ont utilisé le logiciel Integrated
Requirements Model (IRM) version 1.5 mis au point par le Bureau of
Health Professions afin de procéder à de la
planification pour les divers types de fournisseurs employés
dans les divers milieux ù sont dispensés des soins
de santé. L'IRM lie l'information touchant la couverture
d'assurance-santé à d'autres renseignements touchant
l'utilisation des divers fournisseurs dans le cadre de
différents types de couverture et il estime le nombre de
fournisseurs dont on a besoin pour répondre aux besoins en
soins primaires de la population. Ce modèle comporte une
interface graphique Windows qui permet aux utilisateurs de dresser
plusieurs scénarios de projections en modifiant les
hypothèses sur lesquelles le modèle repose en
fonction des tendances futures démographiques et de
l'organisation des soins de santé. L'IRM est
distribué selon six scénarios et le forum du
Wisconsin en a mis au point un septième. Il s'agit :
- du statu quo-ce scénario suppose que l'assurance et
la dotation demeureront constantes
- d'une projection de l'assurance de base-meilleures
évaluations de la pénétration future des
OSSI
- de soins hautement gérés
- d'une couverture universelle - 100 % de la population
- de l'égalité d'accès avec couverture
universelle et accès amélioré
- de l'utilisation double de fournisseurs autres que les
médecins
- d'une utilisation double autre que les médecins,
assortie d'un accès égal et d'une couverture
universelle
Selon cette hypothèse, nous avons pu présenter le
nombre d'employés dont chaque fournisseur de soins primaires
a besoin pour chacun des sept scénarios dressés
à partir des données provenant du Wisconsin, en
établissant une projection vers l'avant de 1995 à
2005 (Riportella-Muller et autres 2000).
Royaume-Uni
Organisation
Dans le cadre de son plan visant à se doter « d'effectifs
de qualité, en nombre adéquat, et possédant
des compétences pertinentes afin de permettre au
gouvernement d'atteindre les objectifs qu'il s'est fixé
quant aux services à dispenser en matière de
santé et de soins sociaux » (ministère de la
Santé 1998), le Royaume-Uni est en train d'adopter une
planification intégrée pour l'ensemble de ses
effectifs-médecins, infirmières,
physiothérapeutes, personnel ambulancier, pharmaciens et
autres (Davies 2000). Pour le moment, le Royaume-Uni s'est
engagé à mettre en place un plan annuel sur les
effectifs et à établir les capacités de
planification et de gestion nécessaires pour
concrétiser cette orientation stratégique.
Le House of Commons Health Select Committee a
réaffirmé cette orientation en mars 1999. Cette
orientation s'inscrit dans le cadre d'un ensemble de principes,
notamment : « Que la planification couvre l'ensemble des effectifs
en santé, d'un secteur à l'autre (primaire,
secondaire et tertiaire), les employeurs (public, privé et
bénévole) et les groupes de personnel
(infirmières, médecins, dentistes, autres professions
et autres membres du personnel) et qu'elle tienne compte de
l'évolution des rôles ». Ce comité s'est
engagé à modifier les effectifs de la façon
suivante :
- « travail
d'équipe par delà les barrières
professionnelles et organisationnelles;
- flexibilité du
travail afin de faire le meilleur usage possible de
l'éventail de compétences et de connaissances que
le personnel possède;
- simplification de la
planification des effectifs et de leur
perfectionnement, laquelle découle des besoins
des patients et non des besoins des professionnels;
- maximisation de la
contribution de tous les membres du personnel affectés
aux soins des patients, lever les barrières qui
font que seuls les médecins ou infirmières ont le
droit de dispenser certains types de soins;
- moderniser l'enseignement et
la formation de façon à ce que le
personnel acquière toutes les compétences voulues
pour travailler dans un cadre national de la santé
complexe et en évolution;
- définir de nouveaux
cheminements de carrière qui soient plus
souples pour le personnel de toutes les professions et
même plus;
- élargir les
effectifs de façon à répondre aux
besoins futurs » (ministère de la Santé 2000).
On doit mettre au point des plans d'effectifs en se fondant sur
une approche multidisciplinaire, en se concentrant sur les services
à dispenser et en tenant compte des besoins en soins
primaires, secondaires et tertiaires. Au lieu de se limiter
à une seule structure consultative sur les effectifs, la
nouvelle structure initialement proposée dans le document
A Health Service of all the
talents: Developing the NHS workforce (2000) comportera
les éléments suivants :
à l'échelle locale
Toutes les fiducies NHS, y compris les fiducies de soins
primaires, devront produire des plans visant les effectifs pour
leurs propres organisations, lesquels devront tenir compte des
retraites prévues, des changements quant aux services
prévus ainsi que des changements quant à la
composition des compétences. Il doit s'agir de plans
quinquennaux. Les cadres supérieurs des autorités en
matière de santé doivent assumer la
responsabilité de la planification et du perfectionnement
des effectifs à l'échelle locale conformément
à la planification des services et ce, grâce aux
programmes d'amélioration de la santé (Health
Improvement Programmes).
à l'échelle
régionale
On créera, au total, 24 confédérations du
perfectionnement des effectifs à qui il incombera d'assurer
la planification intégrée des effectifs pour les
collectivités de soins de santé en se fondant sur les
évaluations dont on aura besoin pour l'avenir. Afin de
remplir leur mandat, les confédérations travailleront
en étroite collaboration avec les autorités en
matière de santé ainsi qu'avec les responsables des
programmes d'amélioration de la santé. Elles
prêteront également leur concours aux autorités
et aux fiducies en matière de santé dans le domaine
du perfectionnement des compétences en planification des
effectifs. Il leur incombera également de veiller à
ce qu'il soit tenu compte des plans des services nationaux,
régionaux et locaux lors de l'élaboration des plans
touchant les effectifs. Les confédérations assumeront
également la responsabilité globale de la
définition et de la gestion des services d'enseignement et
de formation pour tout le personnel professionnel. Elles devront en
outre travailler auprès de groupes professionnels
clés afin d'assurer la formation d'un nombre
d'employés formés convenablement.
On renforcera, de plus, chaque bureau régional de NHS en y
nommant des directeurs du Perfectionnement des effectifs à
qui les doyens de facultés d'études postdoctorales et
autres rendront compte. Ils seront également chargés
de la gestion d'un budget englobant des sphères de
financement actuellement distinctes-augmentation des services
liés à l'enseignement, l'enseignement médical
et dentaire et l'enseignement non médical. Ils travailleront
également avec des confédérations
fondées sur un consortium en éducation ainsi que sur
des groupes consultatifs formés d'effectifs médicaux
locaux.
À l'échelle
nationale
Appuyée par les Care Group Workforce Development Boards,
la Commission nationale de perfectionnement des effectifs veillera
à l'intégration adéquate des questions
liées aux effectifs pour ce qui est du perfectionnement des
services, de l'intégration du travail aux groupes
monoprofessionnels actuels. Le président-directeur
général du NHS présidera cette commission,
laquelle sera formée des groupes actuels, y compris le
Advisory Group on Medical Education, Training and Staffing, le
Specialist Workforce Advisory Group, le Medical Workforce Standing
Advisory Committee et les groupes consultatifs nationaux pour les
professions non médicales (Edmonson 1999, Queen Margaret
University College 2000, ministère de la santé
2001).
Initiatives connexes
La disponibilité de renseignements pertinents et opportuns
est actuellement l'une des principales sources de
préoccupation au Royaume-Uni, tout comme ailleurs. Une
initiative stratégique majeure consiste à examiner la
totalité des besoins en information de manière
à appuyer la nouvelle approche intégrée de
planification des effectifs.
En ce qui a trait à la profession des infirmières,
et dans une certaine mesure à d'autres professionnels de la
santé, il existe un certain nombre de problèmes y
compris la pénurie perçue, l'augmentation de la
moyenne d'âge des infirmières et la réduction
du nombre d'infirmières demeurant au Royaume-Uni. L'un des
facteurs déjà cités concernant la
pénurie actuelle est le réflexe qu'ont eu les
employeurs de réduire leurs effectifs face aux forces du
marché, et dans le contexte de la restructuration et de la
réforme mises en œuvre au début des
années 90 (tous deux ont eu une incidence sur les admissions
aux programmes de formation) (Buchan et Edwards 2000). Il s'agit
peut-être là de l'un des facteurs qui expliquent
l'âge moyen des personnes employées dans le
système, car protégées par leur
ancienneté, elles sont demeurées dans le
système alors que de plus jeunes infirmières ont
dû faire face à l'éventualité de la mise
à pied. Un nombre d'infirmières inférieur aux
besoins réels sont venues joindre les rangs des effectifs.
De plus, il existe une population d'infirmières dans la
collectivité qui pourrait être
intéressée à réintégrer les
effectifs.
Une approche originale visant à encourager les anciennes
infirmières à réintégrer la profession
a été mise en œuvre par un consortium de
fiducies et d'autorités en matière de santé.
Menée en partenariat avec les directeurs des soins
infirmiers, les universités et d'autres institutions, cette
initiative a consisté en une campagne de sensibilisation du
public reposant sur la radio et la télévision,
l'établissement de lieux d'information et la mise sur pied
d'un autobus ayant permis de faire une tournée ù des
exposés ont été présentés. Les
infirmières qui se sont dites intéressées
à réintégrer la profession se sont vu offrir
des options de retour immédiat ou des cours sur mesure, y
compris des programmes de formation à domicile (Duguid
2000). On a, de plus, établi des objectifs précis
pour l'an 2004 en ce qui a trait aux effectifs en
infirmières en Angleterre. L'un de ces objectifs est de
faire en sorte que d'ici 2004, 20 000 infirmières de plus
œuvreront dans le système de santé. Un autre
objectif consiste à augmenter de 5 500 le nombre
d'infirmières, de sages-femmes et de visiteurs sanitaires
formés chaque année (5 500 de plus que ceux qui ont
été formés en l'an 2000) (Queen Margaret
University College 2000).
Méthodologie/processus
Vu qu'il est membre de l'Union européenne et en raison
également de son système de soins de santé, le
Royaume-Uni a modifié son approche en matière de
planification des effectifs. Il y a environ 7 ans, le Royaume-Uni
s'est conformé aux règlements européens en
matière de libre circulation des travailleurs pour ce qui
est de la formation de spécialistes-formation d'un plus
grand nombre de spécialistes (HST) à une moyenne de 5
ans selon la spécialité. Au terme de cette phase, un
certificat d'achèvement de la formation des
spécialistes (CCST) est délivré et, à
partir de ce moment, le titulaire peut occuper un poste de
consultant (spécialiste). Toutes les places en formation
(HST) se sont vu attribuer un certain nombre de personnes à
former à l'échelle nationale afin de permettre aux
doyens des facultés de deuxième cycle de se tenir au
courant du nombre de stagiaires et de mieux planifier les
effectifs.
Jusqu'au 1er avril 2001, la planification des effectifs
a été assumée par le Specialty Workforce
Advisory Group (SWAG), lequel comprend des responsables de la
planification des effectifs, des doyens des facultés
d'études supérieures de médecine, des
représentants des omnipraticiens, des gestionnaires
d'hôpitaux, des membres de la British Medical Association,
des médecins subalternes, et est soutenu par un
secrétariat situé à l'intérieur du
ministère de la Santé (perfectionnement des
effectifs). La planification se déroulait de la façon
suivante :
- à la faveur d'une série de réunions
bilatérales détaillées, le SWAG a chaque
année obtenu des renseignements probants auprès
des Royal Colleges, des fiducies, des bureaux régionaux
(fonction civile) quant aux besoins prévus en
conseillers pour cette spécialité
particulière pour les 5 prochaines années
(délai de formation).
- La demande et les besoins se fondent sur une combinaison de
ratios spécialistes/tranche de population pour certaines
spécialités, changements technologiques
médicaux, répercussions du potentiel humain,
reconfiguration des services et autres mesures.
- On a ensuite évalué ce scénario de
demande par rapport à l'offre connue et projetée
et ce, à partir du profil du nombre de personnes
formées à l'échelle nationale, des
allocations étant prévues pour les retards
qu'accusent les stagiaires dont l'horaire est flexible,
admissions pour études supplémentaires et
années de recherche, stagiaires assignés
outre-mer revenant de l'étranger et autres sources
d'approvisionnements afin de déterminer le surplus et,
dans ce cas-ci, la pénurie.
- Le nombre résultant est le nombre de stagiaires dont
on aura besoin pour combler les places en formation cette
année;
- si ce nombre est supérieur au nombre de places
actuellement disponibles, il faudra alors établir
d'autres chiffres pour les personnes à former
à l'échelle nationale
- s'il y en a moins, il faudra alors diminuer le nombre de
personnes à former à l'échelle
nationale.
- Afin d'éviter les louvoiements importants en
déterminant chaque année le nombre de personnes
à former (avec les répercussions que cela a sur
les services), puis en le réduisant, on a abaissé
les objectifs pour quelques années, de façon
à ce qu'il y ait croissance ou réduction
graduelle.
- Le SWAG a ensuite agrégé toutes les
prédictions relatives à la croissance pour
chacune des spécialités. Il les a ensuite
soumises aux ministres afin qu'ils en déterminent le
financement.
- Pour ce qui est des places pour une formation
spécialisée plus poussée, le financement
est assuré grâce au Medical and Dental Education
Levy (MADEL), lequel assure le financement de la moitié
des traitements des stagiaires. Selon Julia Moore du
ministère de la Santé (2001), ce fonds devrait
probablement assumer la totalité du financement
l'année prochaine. On n'a pas toujours trouvé de
fonds pour répondre à la croissance
recommandée par le SWAG, de sorte qu'il a fallu rajuster
le nombre de places en formation ou déplacer certaines
sommes en raison de la suppression de certaines places en
formation.
Bien qu'il ait gagné en respectabilité, le processus
a posé certains problèmes. On s'attend à ce
que les médecins qui terminent leur formation
libèrent ces places une fois que leur formation sera
terminée. S'il n'y pas de « poste », le chômage sera
alors une possibilité réelle pour eux. Comme le NHS
est perçu comme un acteur monopolistique, cette situation
crée un problème politique ainsi qu'un
problème d'effectifs. De plus, plusieurs
spécialités ont connu une croissance très
rapide et l'on prévoit qu'elles connaîtront une
augmentation de 10 % par année, ce qui n'est pas possible
à long terme (Moore, 2001). Pour corriger cette situation,
il faudrait retirer le nombre de stagiaires, ce qui est très
difficile puisqu'une telle mesure a une incidence sur les services
actuellement assurés et qu'elle est rarement soutenue par
les collèges compétents ou comprise à la
lumière des pénuries actuelles. L'une des solutions
consisterait à faire preuve de souplesse eu égard
à la formation afin de permettre aux stagiaires de changer
de spécialité en se déplaçant «
latéralement » dans une nouvelle direction. Cette option
n'est pas encore offerte. Il y a enfin actuellement quelques
problèmes de concordance entre l'établissement de
postes de résidence (SHO) fondés plutôt sur les
besoins en services dans les hôpitaux que sur le nombre de
stagiaires dont on a besoin avec le temps pour combler les postes
de spécialistes qui sont vacants (Moore 2001).
La situation actuelle est tout à fait nouvelle et elle
résulte de la réforme du système de
santé et de la nouvelle orientation donnée à
la planification des effectifs de la santé. Comme nous
l'avons décrit à la rubrique Organisation, ci-dessus,
on met en place des structures afin de favoriser un processus
intégré et global pour l'ensemble des effectifs dans
le cadre d'une politique reposant sur une approche
multidisciplinaire. à ce stade-ci, le nombre de
spécialistes a principalement été
déterminé par ce qui était réalisable
au cours des trois prochaines années (à titre
d'évaluation optimiste) fondé sur les postes de
formation des spécialistes en santé qui sont en
place, auxquels s'ajoute un objectif pour le recrutement outre-mer.
La répartition des diverses spécialités se
précisera lors de la mise en place des nouveaux plans de
groupe de soins.
De plus, des cadres des services nationaux sont en voie
d'élaboration depuis deux ans. Ces cadres ont permis
d'élaborer une vision décennale quant à
l'orientation à donner à un service particulier (p.
ex., maladies coronariennes, services aux aînés,
cancer, etc.). Ces cadres ne se veulent pas prescriptifs. Ils ont
plutôt pour objet de concrétiser l'orientation
générale touchant la mise au point des services,
l'orientation voulant que les responsables de la planification des
effectifs de la santé commencent à faire la
planification. Les nouveaux Care Group Workforce Groups s'en
remettront, par exemple, à ces cadres pour évaluer la
demande en effectifs pour toutes les spécialités et
autres professionnels de la santé (médecins,
infirmières et professionnels de la santé
alliés).
Les objectifs fixés pour les soins infirmiers se fondent en
partie sur les résultats qu'il est possible d'atteindre au
cours d'une période budgétaire de trois ans. Ce
travail sera, à son tour, soutenu par le travail des
confédérations locales des effectifs, lesquelles
évaluent les travaux relatifs aux services rendus dans ce
domaine. Nous avons déjà fait état d'un
certain nombre de préoccupations touchant les taux de
retraite prévus et la capacité en matière de
formation des infirmières afin d'en former un nombre
suffisant. On doit donc orienter les efforts vers le maintien en
poste du personnel actuel et plaider en faveur de l'introduction
d'horaires de travail flexibles et de l'entrée en vigueur de
régimes de pensions (Moore 2001).
Plan de soins infirmiers en
écosse
L'écosse présente un exemple qui illustre
très bien une méthode de planification des effectifs
infirmiers, laquelle intègre la planification des services
et des effectifs « de manière ascendante en faisant
intervenir tous les employeurs des services de santé-the
Student Nurse Intake Project (SNIP). Aux fins de ce processus de
planification, on utilise tout simplement un tableaux qui tient
compte des plans de service futurs et de l'évaluation de la
demande, chaque employeur établissant un indicateur des
besoins futurs probables en infirmières pour les cinq
prochaines années. Ces renseignements sont ensuite
agrégés à l'échelle nationale (écosse) puis utilisés parallèle
ment à d'autres renseignements (taux de retraite, taux de roulement, etc.)
afin que des décisions mieux éclairées soient
prises quant au nombre d'étudiants en sciences
infirmières à former. Dans cette évaluation,
on tient également compte de la demande prévue
d'infirmières par les employeurs du secteur privé
dans un proche avenir (Buchan 1994).
Répercussions et optiques possibles pour le Canada
L'expérience du Canada en matière de planification
des effectifs de la santé a, de façon
générale, repris les grands thèmes connus. On
y a constaté les mêmes répercussions qui ont
été évoquées précédemment
comme renseignements de base du présent document. Pour
l'heure, les études isolées portant sur les
médecins et les infirmières continuent d'être
le principal modèle. Il est maintenant possible de tirer les
conclusions de nos propres expériences et de celles
vécues dans d'autres pays. Les questions relatives aux
effectifs qui ont été liés à la
politique, à la pratique, aux éléments
sociétaux et au milieu professionnel de même qu'aux
optiques et méthodologies telles qu'elles ont
été présentées succinctement,
permettront de déterminer les orientations futures et de
réaliser des progrès quant aux pratiques à
éviter, aux besoins à redéfinir et aux mesures
à prendre.
Il semble que le Canada aurait tout intérêt à
se donner une vision, un cadre et des définitions claires et
qu'il devrait mettre sur pied un organisme permanent et
définir un processus qui lui permettrait de planifier les
effectifs de la santé et d'exercer un suivi à cet
égard. Il s'agit là d'un besoin qu'il est urgent de
combler afin que l'on puisse brosser un juste portrait national et
comprendre les caractéristiques des effectifs d'un bout
à l'autre du Canada de même que d'une province et d'un
territoire à l'autre et ailleurs. Plusieurs raisons
justifient cette position. D'abord, les ententes internationales et
les tendances qui se font jour, de même que les ententes
nationales internes, ont des répercussions de plus en plus
importantes sur la population active du Canada. L'immigration et
l'émigration sont des réalités bien
concrètes et la mobilité à l'intérieur
du pays, d'une province et d'un territoire à l'autre, n'est
pas simplement un fait, mais bien un droit permettant aux Canadiens
de chercher un emploi ailleurs au pays.
La mobilité des professionnels de la santé est
encore plus grande depuis la conclusion de l'Accord sur le commerce
intérieur (chapitre 7) concernant la
mobilité des travailleurs à l'intérieur du
Canada. En effet, cet accord affirme que les « administrations du
Canada accroissent la capacité des résidents du
Canada de travailler ailleurs au pays. Les administrations fédérales, provinciales et territoriales ont convenu
de lever les barrières au commerce interprovincial et de
garantir la libre circulation des personnes, des biens, des
services et des investissements. Le chapitre 7 sur la
mobilité de la main-d'œuvre a pour objectif de
permettre aux travailleurs qualifiés de trouver un emploi
dans une partie du Canada afin de pouvoir être admissibles
à ce poste dans une autre province ou territoire » (DRHC
2001). On ne devrait donc pas faire abstraction de ces
réalités dans le cadre de la planification
provinciale ou territoriale. Les efforts de planification devraient
être soutenus et précisés à la
lumière de la planification des effectifs et de leur
surveillance à tous les niveaux-àl'échelle
nationale, provinciale/territoriale et régionale. Il faudra
pour cela disposer de meilleurs renseignements.
Le Canada dispose de certaines données - principalement
sur les médecins. Il possède également
certains renseignements sur les infirmières
autorisées et quelques-uns sur d'autres infirmières
ou professionnels de la santé alliés à cette
profession - auprès de l'Institut canadien d'information sur
la santé (ICIS 2001), par exemple. Il reste néanmoins
beaucoup de travail à accomplir dans le domaine de la
création et de la mise au point des ressources de
données plus uniformes et accessibles et de liens d'un bout
à l'autre du pays. Une fois tous ces renseignements
intégrés, on devrait continuer d'enrichir cette
étude spéciale menée à l'échelle
provinciale ou territoriale en favorisant l'accès à
une ressource globale dans le but de recueillir des commentaires,
des renseignements et d'obtenir de l'aide. Il faudra des recherches
plus approfondies sur les ressources humaines de la santé
afin de mieux comprendre les circonstances actuelles, les besoins
et les possibilités réelles. Une consultation
menée récemment d'un bout à l'autre du pays et
décrite succinctement dans le document Listening for
Direction (Gagnon et Menard 2001) vient confirmer ce fait. On y mentionnait notamment
que les ressources humaines en matière de santé
était le thème de recherche prioritaire.
Les stratégies de réforme actuellement mises en
œuvre auxquelles s'ajoute une certaine évolution
indépendante des pratiques font valoir la
nécessité de se doter d'une méthode plus
globale et structurée de planification des effectifs de la
santé. La réforme des soins de santé primaires
est aujourd'hui une priorité à l'échelle
internationale et nationale et au Canada, de même que dans
les provinces et territoires. Il s'agit des mêmes
réalités auxquelles d'autres pays essaient de
remédier ou dont ils commencent à tenir compte dans
leurs réflexions. Un plus grand nombre de médecins
ont commencé à travailler au sein de groupes; et le
nombre d'équipes multidisciplinaires ou interdisciplinaires
de médecins, d'infirmières, de diététiciens et diététiciennes, de
travailleurs sociaux et d'autres professionnels de la santé
travaillant au sein des mêmes organisations augmente (Mable
et Marriott 2001). Il importe de mieux comprendre les
répercussions de cette évolution et les
possibilités qu'elle présente.
Le Canada n'a pas encore mis au point une approche globale aux
ressources humaines en matière de santé, mais il est
sur le point de mettre en ouevre des mesures mieux
orientées et reposant davantage sur la concertation. Dans la
conception des programmes de même que dans
l'élaboration de la pratique clinique et autres lignes
directrices visant à mieux répondre aux besoins de
populations données (p. ex., personnes atteintes de
diabète), on a de plus en plus mis l'accent sur la
santé de la population - de façon à ce que le
système permette une plus grande intégration et
assure la collaboration interfonctionnelle. Certains organismes de
santé adoptent des mesures de plus grande importance et
envisagent de mettre sur pied des organismes de santé
à intégration verticale qui puissent assumer la
responsabilité de l'éventail complet de services de
santé, ce qui aura des répercussions certaines sur
les professionnels de la santé. Comme nous l'avons conclu
pour d'autres pays ayant fait l'objet d'un examen, toutes ces
tendances montrent qu'il est bien inspiré de planifier pour
l'ensemble des effectifs et
ce, d'une manière intégrée,
systématique et permanente - et non seulement pour une
profession, considérée isolément.
Le Canada a affirmé son engagement à mettre en
oeuvre diverses mesures afin d'améliorer les
capacités qui lui permettront de déterminer le nombre
et la combinaison exacts de fournisseurs ayant les
compétences voulues aux bons endroits et aux moments
opportuns afin de répondre aux besoins de la population.
Lors de leur réunion en septembre 1998, les ministres FPT de
la Santé se sont entendus sur les orientations et grandes
priorités futures, notamment sur la collaboration en
matière de planification des ressources humaines en
matière de santé. Lors d'une réunion tenue
à Charlottetown en 1999, ils ont fait état des
progrès concrets qui ont été
réalisés dans ce domaine (Santé Canada 1999).
Les premiers ministres ont de plus souscrit à cette
orientation dans leur Plan d'action
pour le renouvellement du système de santé
de septembre 2000, lorsqu'ils se sont entendus pour collaborer dans
certains domaines prioritaires, notamment l'offre de
médecins, d'infirmières et d'autres travailleurs de
la santé. Ces mesures viennent s'ajouter à
l'engagement d'assurer « un meilleur partage de l'information entre
les différents secteurs de compétence » (ICIS
2000).
L'une des premières mesures à prendre pour orienter
l'action serait de former un groupe de travail chargé de
mettre sur pied une Organisation nationale de planification des
effectifs (ONPE) doté d'un budget approprié et d'un
personnel suffisant pour travailler en permanence. Des
représentants des administrations fédérales,
provinciales et territoriales pourraient participer à la
gestion de cette organisation et lui faire part de leurs
réflexions. Des professionnels clés, des intervenants
provenant d'établissements d'enseignement et d'autres
citoyens pourraient également y prêter leur concours.
Il pourrait probablement s'agir d'un organisme qui jouerait un
rôle compensatoire et ayant un engagement manifeste à
l'égard de l'objectivité afin d'éviter les
problèmes d'« intérêt pour soi » auxquels nous
avons été confrontés par le passé et
qui ont caractérisé les intervenants en
général, y compris les gouvernements. Son mandat eu
égard à la planification intégrée et
objective des effectifs devrait être défini en termes
explicites et on devrait lui confier la responsabilité
d'exercer une surveillance permanente et de mener des études
quant aux tendances qui se dessinent à l'échelle
nationale, provinciale, régionale et locale.
Cette organisation pourrait être soutenue par un
comité consultatif central et pourrait, au besoin, mettre
sur pied des comités ayant un mandat bien précis.
Elle pourrait nouer des liens et établir des partenariats
avec d'autres organismes permanents ou avec le personnel des
administrations fédérales, provinciales et
territoriales chargé de la planification des effectifs. Elle
pourrait également établir des liens avec des
organismes de planification et de recherche dans le domaine des
services de santé. Le groupe de travail et en
dernière instance, l'ONPE pourraient assumer un certain
nombre de tâches qui ne se limiteraient toutefois pas
à celles décrites ci-dessous.
- élaborer la vision de l'organisation et
définir son mandat.
- établir une « définition » pertinente de la
planification des effectifs-reliée convenablement aux
divers aspects de « l'offre » de fournisseurs (enseignement,
formation, immigration, migration, etc.) et de gestion des
effectifs (p. ex., organisation efficace; recrutement et
maintien en poste, etc.).
- Définir un cadre pour la planification nationale,
provinciale, régionale, locale et
spécialisée des effectifs (p. ex., pour certaines
populations, certains secteurs, certaines initiatives de
politiques, etc.).
- Dresser un certain nombre de scénarios quant à
l'avenir du système de santé du Canada.
- Procéder à un examen global des « besoins en
données » afin de soutenir la planification des
effectifs à l'échelle nationale et de pouvoir
établir des comparaisons d'un secteur à l'autre;
se livrer à des analyses et se concentrer sur une
région géographique nationale, provinciale,
régionale et locale donnée à
l'intérieur du Canada. Un défi particulier dans
ce domaine consiste à résoudre le problème
de l'établissement de liens entre les données
provinciales et territoriales.
- élaborer des lignes directrices et définir des
normes pour la collecte de renseignements.
- Déterminer les exigences eu égard aux
politiques et cerner les options possibles.
- établir les liens pertinents afin de procéder
à la planification des effectifs de manière
éclairée et que des liens explicites soient
établis avec la politique en matière de
santé, l'évolution organisationnelle et la
planification des services de santé.
- Veiller à ce que la planification des effectifs soit
liée à la planification et à la gestion
plus larges des ressources humaines en matière de
santé et à ce qu'elle les soutienne.
- Mettre au point de bons renseignements; bien comprendre
chacune des professions individuelles de la santé et
pouvoir s'attaquer aux problèmes au moyen d'une approche
de planification qui soit intégrée.
- élaborer et mettre en oeuvre des
méthodologies et processus multimodaux fondés sur
les expériences récentes et en cours dans
d'autres secteurs de compétence et faire avancer la
réflexion à ce sujet au Canada.
- Envisager d'établir un Fonds ayant pour mission
d'appuyer la recherche ou d'encourager les organismes de
financement de la recherche actuels à se concentrer sur
les effectifs afin de produire d'autres évaluations des
méthodes de l'organisation et de son rendement et de
contribuer à une meilleure définition des
méthodes.
- établir un processus de surveillance permanente des
effectifs de façon à déceler promptement
tout état nouveau ou changeant et d'y faire face de
manière éclairée.
- Mettre au point un système interne d'information de
même qu'un réseau électronique pour les
partenaires et utilisateurs afin d'assurer la «
connectivité » en temps réel des
opérations et des communications.
Une fois mise sur pied, cette organisation pourrait assumer un
rôle central dans la planification des effectifs au Canada et
être l'un des principaux agents de l'amélioration du
système de santé du Canada. On éviterait ainsi
de se voir confronté à des changements majeurs et on
améliorerait la qualité, la stabilité et la
durabilité du système de santé. Bref, l'avenir
des effectifs de la santé du Canada serait « plus stable ».
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