Supplément
Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux

5. Prévention du paludisme chez les personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l'étranger

Les stratégies modernes de prévention du paludisme ont eu un effet positif marqué sur le risque de mortalité chez les personnes qui résident longtemps à l'étranger, risque qui pouvait atteindre 60 % chez les missionnaires en Afrique occidentale pendant le 19e siècle. Cependant, l'établissement de recommandations fondées sur des preuves, qui s'adresseraient expressément aux personnes qui voyagent ou résident long-temps (plus de 6 mois) à l'étranger, est entravé par le manque de littérature médicale à ce sujet.

La prévention du paludisme chez les personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l'étranger soulève plusieurs problèmes, dont les conseils contradictoires concernant la chimioprophylaxie et l'auto-traitement, l'innocuité des médicaments utilisés à des fins prophylactiques, la peur des effets toxiques associés à l'utilisation prolongée des médicaments et le non-respect des consignes quant aux mesures de protection personnelle. La confiance dans l'auto-diagnostic mais le manque de rigueur dans son application, alliés à un diagnostic biologique peu fiable dans bien des pays en développement, font en sorte que nombre de personnes qui séjournent longtemps à l'étranger méconnaissent l'efficacité des médicaments. Les seules données dont on dispose sur l'incidence du paludisme ainsi que sur l'efficacité et la tolérabilité des traitements actuellement recommandés, pour les voyageurs qui séjournent longtemps dans des régions impaludées, proviennent d'études effectuées auprès des membres du Corps des volontaires de la paix, selon lesquelles la méfloquine est bien tolérée et plus efficace que la chloroquine et le proguanil dans les régions où l'on observe une chloroquino-résistance. Jusqu'à présent, aucune étude n'a démontré que l'utilisation prolongée des médicaments recommandés pour les personnes qui partent pour un court voyage ait des effets indésirables importants. La doxycycline pourrait faire exception à la règle, car les études n'ont porté que sur les voyageurs qui partent pour un court séjour et les personnes qui prennent des tétracyclines (à faibles doses) pour des problèmes cutanés. De façon générale, les recommandations relatives à la prévention du paludisme chez les personnes qui voyagent ou qui séjournent longtemps à l'étranger ne devraient pas différer sensiblement de celles qui s'appliquent aux voyageurs partant pour un court séjour.

Un sommaire récent des moyens de prévention autodéclarés du paludisme pris par 1 192 personnes ayant séjourné à l'étranger pendant une longue période pourrait aider ceux qui sont appelés à conseiller les personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l'étranger. Ces 1 192 personnes représentaient un vaste spectre d'organisations gouvernementales et non gouvernementales en Afrique subsaharienne. Dans l'ensemble, le taux de respect des mesures de prévention du paludisme était d'environ 60 %. Parmi les personnes ayant suivi une chimioprophylaxie, 54 % ont déclaré avoir modifié leur traitement, dans 22 % des cas en raison d'effets indésirables. La gravité des effets indésirables n'a pas été associée à un médicament en particulier. On a observé un taux d'effets neuropsychiatriques de 10 % chez les personnes qui prenaient de la chloroquine et du proguanil, contre 17 % chez celles qui prenaient de la méfloquine. Les participants qui avaient pris de la méfloquine étaient les seuls à avoir modifié leurs habitudes à cause de l'influence des médias. Un petit nombre seulement de participants ont indiqué que la disponibilité et le coût des médicaments avaient influencé leur choix d'un traitement prophylactique. Les participants qui n'ont pas suivi de prophylaxie ont justifié leur décision avant tout par la crainte de réactions indésirables et d'effets à long terme. Les précautions individuelles prises par les participants laissaient à désirer : seulement 38 % d'entre eux avaient des portes et des fenêtres munis de moustiquaires et seulement 53 % utilisaient des moustiquaires de lit (dont 20 % étaient imprégnées d'insecticide).

On ne dispose pas de données sur l'auto-diagnostic et l'auto-traitement chez les personnes qui voyagent ou qui séjournent longtemps à l'étranger. Sans formation, rien ne permet de croire que ces interventions seraient plus efficaces chez ce groupe que chez l'ensemble des voyageurs. Toutefois, comme les personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l'étranger constituent un groupe raisonnablement homogène, une formation sur le diagnostic et l'auto-traitement du paludisme (voir les sections 6 et 7), y compris sur l'utilisation de tests de diagnostic rapide, pourrait s'avérer utile chez cette clientèle, lorsqu'il est impossible d'avoir accès à des soins médicaux fiables. Les trousses d'auto-diagnostic qui doivent être conservées au froid pourraient limiter l'utilisation de ce moyen dans certaines régions.

La section 3e porte sur l'utilisation de la primaquine dans le cadre d'une prophylaxie finale visant à réduire le risque de rechute. Ce médicament, qui agit aux stades hépatiques de P. vivax et P. ovale, est administré à titre de prophylaxie finale aux voyageurs qui reviennent d'une région impaludée, habituellement pendant ou après les 2 dernières semaines de la chimioprophylaxie normale. Une chimioprophylaxie finale à la primaquine n'est généralement indiquée que pour les personnes qui ont séjourné pendant une période prolongée à l'étranger dans des régions impaludées. La primaquine est contre-indiquée chez les femmes enceintes et les personnes qui présentent un déficit en G-6-PD (voir les contre-indications et les précautions à prendre dans la section 9).

En conclusion, les recommandations relatives à la prévention du paludisme chez les personnes qui voyagent ou qui séjournent longtemps à l'étranger ne devraient pas différer sensiblement de celles qui s'adressent aux voyageurs en partance pour un court séjour (B III - recommandation fondée sur des preuves médicales, voir l'annexe II). D'après l'information dont on dispose, les personnes qui séjournent dans des zones à risque élevé ne prennent pas les mesures de protection individuelle voulues (B II - recommandation fondée sur des preuves médicales). La plupart d'entre elles ont recours à un traitement prophylactique, mais leurs choix ne sont pas toujours guidés par des conseils judicieux : dans une grande proportion, elles sont influencées par leur perception des risques plutôt que par des problèmes documentés. Par conséquent, l'efficacité des recommandations actuelles sera conditionnée par les attitudes ayant cours dans la sous-culture dans laquelle baignent les personnes qui voyagent ou séjournent pendant longtemps à l'étranger (preuves de catégorie C). À l'heure actuelle, il n'y a pas assez de données sur l'efficacité de l'auto-diagnostic établi à l'aide des trousses de diagnostic rapide du paludisme pour que l'on recommande leur usage systématique. Après avoir pris en considération les précautions et les contre-indications pertinentes, il faut prescrire la primaquine comme prophylaxie finale aux voyageurs qui rentrent au pays après un long séjour dans des régions où P. vivax circule (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales).

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