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Volume: 24S3 - juillet 1998

Lignes directrices pour la lutte contre la diphtérie au Canada

LIGNES DIRECTRICES POUR LA PRISE EN CHARGE DES CAS ET LA PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION SECONDAIRE

La prise en charge appropriée de la diphtérie suppose la reconnaissance rapide des cas, leur traitement précoce et la prise immédiate de mesures pour prévenir la transmission secondaire de la maladie. Les lignes directrices qui suivent s'inspirent de publications antérieures^(4,24-27).

Diagnostic de la diphtérie

Diagnostic clinique

Pour que le traitement de la diphtérie soit efficace et que des mesures de lutte puissent être prises promptement, une reconnaissance précoce de la maladie est essentielle. Pour pouvoir diagnostiquer rapidement la diphtérie, le clinicien doit être à l'affût des cas suspects pour plusieurs raisons : la diphtérie respiratoire peut évoluer rapidement, l'antitoxine n'est efficace que contre les toxines circulantes (et non fixées sur les tissus), et la diphtérie est très rare à l'heure actuelle au Canada et est même considérée comme ayant été éliminée dans bien des régions.

En clinique, il faut redouter la diphtérie devant un patient qui présente une affection des voies respiratoires supérieures (laryngite, nasopharyngite ou amygdalite) accompagnée d'une température subfébrile, une tuméfaction des ganglions cervicaux antérieurs et la présence d'une pseudomembrane grisâtre adhérente tapissant le nez, les amygdales, le pharynx ou le larynx.Bien que cette fausse membrane soit considérée comme caractéristique de la diphtérie, elle n'est pas toujours présente.

Il faut également écarter la possibilité d'une diphtérie au moment d'établir le diagnostic différentiel d'une pharyngite d'origine bactérienne ou virale, d'une angine de Vincent, d'une mononucléose infectieuse, d'une adénovirose, d'un abcès péri-amygdalien, d'une syphilis buccale ou d'une candidose^(3,4).

Analyses de laboratoire

Il faut prévenir le laboratoire dès que le diagnostic de diphtérie est envisagé, car l'isolement de C. diphtheriae dépend de l'inoculation rapide d'un milieu de culture spécial. Il faut prélever par écouvillonnage des échantillons dans la gorge et le rhinopharynx en vue d'une culture avant même d'amorcer l'antibiothérapie. Il ne faut pas attendre les résultats des analyses pour commencer le traitement; le diagnostic de confirmation nécessite l'isolement et la culture du bacille diphtérique, le typage biochimique et la mise en évidence de l'activité toxigène, ce qui peut prendre plusieurs jours⁽²⁴⁾. La mise en culture de prélèvements nasopharyngés peut améliorer le taux d'isolement de C. diphtheriae, bien que la diphtérie nasale sans atteinte du pharynx soit rare⁽²⁴⁾. Si on observe une fausse membrane, il faut en prélever des échantillons ou écouvillonner sous le bord de celle-ci. L'annexe B résume les lignes directrices relatives aux techniques actuelles d'identification biologique de C. diphtheriae ainsi que la méthode correcte de prélèvement des échantillons.

Le titrage des anticorps contre la toxine diphtérique dans un échantillon de sang prélevé avant l'administration de l'antitoxine peut servir à étayer le diagnostic - quand les cultures sont négatives - si cette épreuve révèle chez le sujet un titre d'anticorps insuffisant pour conférer une protection contre la diphtérie (< 0,01 UI/mL).

Prise en charge des cas

Les patients chez qui on soupçonne une diphtérie respiratoire doivent être traités sur la foi du tableau clinique. Il ne faut pas attendre les résultats des épreuves de confirmation bactériologique avant d'amorcer le traitement. L'administration de l'antitoxine est considérée comme le traitement de base, tandis que l'antibiothérapie s'impose pour éradiquer le micro-organisme et prévenir sa propagation.

Antitoxine diphtérique

L'administration immédiate de l'antitoxine est essentielle, parce que l'antitoxine ne peut neutraliser que la toxine circulant dans le sang qui n'est pas encore fixée aux tissus. Tout retard dans l'administration de l'antitoxine augmente le risque de complications tardives comme une myocardite ou une névrite. Il faut administrer une dose unique d'antitoxine diphtérique avant même de recevoir les résultats des cultures. La quantité d'antitoxine à administrer dépend de la localisation et de l'ampleur de la pseudomembrane diphtérique, du pouvoir toxigène de la souche et de la durée de la maladie. Le tableau 1 présente la posologie et les modes d'administration recommandés^(25,27). Pour plus de précisions, on peut consulter les monographies des médicaments. On peut se procurer l'antitoxine diphtérique par l'entremise du Programme d'accès aux drogues de traitement d'urgence, en procédant de la façon décrite dans l'annexe C.

Comme l'antitoxine diphtérique est d'origine équine, il faut toujours évaluer la sensibilité du patient au sérum de cheval avant d'administrer l'antitoxine; au besoin, il faut désensibiliser le sujet. Dans ce cas, l'administration de l'antitoxine équine doit être continue, parce que la protection découlant de la désensibilisation cesse si l'administration est interrompue⁽²⁶⁾. Par conséquent, il faut tout mettre en oeuvre pour obtenir une quantité suffisante d'antitoxine avant d'amorcer le traitement. On peut consulter, à ce sujet, l'ouvrage Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases⁽²⁶⁾ ou d'autres traités cliniques pour plus de précisions sur la façon d'effectuer les épreuves de sensibilité. Il faut garder de l'épinéphrine à portée de la main en cas de réaction anaphylactique aiguë.

Antibiotiques

L'antibiothérapie est nécessaire pour éliminer le micro-organisme et prévenir sa propagation. Elle ne remplace cependant pas l'administration de l'antitoxine. Les échantillons de laboratoire doivent être prélevés avant le début de l'antibiothérapie. La posologie recommandée pour les antibiotiques de choix, l'érythromycine et la pénicilline, est l'injection intramusculaire de pénicilline G procaïnique (de 25 000 à 50 000 unités/kg/jour pour les enfants, et 1,2 million d'unités/kg/jour pour les adultes, en deux doses fractionnées) ou l'administration d'érythromycine par voie parentérale (de 40 à 50 mg/kg/jour, jusqu'à concurrence de 2 g/jour) jusqu'à ce que le patient puisse avaler sans difficulté; on peut alors poursuivre le traitement en administrant cette fois par voie orale de l'érythromycine (de 40 à 50 mg/kg/jour, jusqu'à concurrence de 2 g/jour, en quatre doses fractionnées) ou de la pénicilline V (de 125 à 250 mg quatre fois par jour), le traitement durant en tout 14 jours.

Tableau 1 Doses recommandées d'antitoxine diphtérique équine pour différents types de diphtérie

L'élimination de C. diphthériae doit être confirmée par deux cultures négatives d'échantillons prélevés dans la gorge et le rhinopharynx à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 2 semaines après la fin de l'antibiothérapie. Si le sujet est encore porteur du microbe, il faut lui prescrire une nouvelle cure de 10 jours d'érythromycine par voie orale et prévoir des cultures de contrôle.

Isolement

Il faut prendre les précautions courantes et les précautions contre la contamination par les gouttelettes (voir l'annexe D) dans le cas de tous les patients atteints de diphtérie respiratoire, tant qu'on n'a pas reçu les résultats négatifs de deux cultures de prélèvements de gorge et du rhinopharynx à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 2 semaines après la fin de l'antibiothérapie.

Vaccination Pendant leur convalescence, les patients qui ont eu la diphtérie doivent recevoir la série primaire complète d'anatoxine, selon la posologie correspondant à leur âge, à moins que des épreuves sérologiques ne mettent en évidence un titre d'antitoxine suffisant pour offrir une protection contre la maladie, puisque l'infection diphtérique ne confère pas toujours l'immunité⁽¹⁷⁾.

Déclaration des cas

Il faut signaler immédiatement aux autorités sanitaires locales tout cas suspect, probable ou confirmé de diphtérie respiratoire. Il faut également respecter les autres règles relatives à la déclaration qui existent dans la province ou le territoire (p. ex., relativement aux porteurs). Tous les cas confirmés qui correspondent à la définition de cas établie pour la déclaration à l'échelle nationale doivent être communiqués au LLCM par les ministères provinciaux et territoriaux de la Santé dès leur confirmation. Ni les porteurs de souches toxigènes de C. diphtheriae ni les personnes, symptomatiques ou asymptomatiques, qui hébergent des souches non toxigènes ne doivent faire l'objet d'une déclaration aux autorités nationales.

L'information présentée ci-dessous vise à guider les services de santé locaux pour la déclaration des cas. Dans la mesure du possible, il faut tâcher d'obtenir des renseignements épidémiologiques (y compris sur les voyages et les contacts récents du malade) afin de déterminer s'il s'agit d'un cas indigène ou importé.

Renseignements sur le patient

• Nom, âge et sexe
• Adresse du domicile (et de l'école ou d'un autre établissement, s'il y a lieu)
• Hôpital auquel il a été admis

Renseignements relatifs aux épreuves de laboratoire

• Origine de(s) l'échantillon(s) - si aucun échantillon n'a été prélevé, l'indiquer
• Date(s) du ou des prélèvements
• Résultats, s'ils sont connus au moment de la déclaration
• Nom du laboratoire

Données cliniques

• Symptômes
• Date de survenue
• Type d'antibiotique et date du début du traitement
• Antitoxine administrée

Données épidémiologiques

• État vaccinal (diphtérie)
• Voyages du sujet (au cours des 2 dernières semaines) dans une région endémique ou frappée par une épidémie de diphtérie, ou contacts étroits (au cours des 6 derniers mois) avec une personne ayant séjourné dans une telle région
• Liste des personnes avec lesquelles le sujet a eu des contacts étroits (voir la définition ci-dessous). Préciser s'il y a des cas suspects, probables ou confirmés de diphtérie ou des porteurs parmi ces personnes.

Prévention des cas secondaires

Pour prévenir la transmission secondaire, il faut prendre des mesures de lutte contre les éclosions chaque fois qu'un cas suspect, probable ou confirmé de diphtérie se présente. Cependant, on décidera localement de l'ampleur des mesures à prendre (ainsi, deux ou plusieurs cas liés sur le plan épidémiologique peuvent commander une recherche des contacts plus poussée qu'un seul cas). Les mesures de prévention doivent être prises peu importe si le cas index est indigène ou importé.

Identification et prise en charge des proches contacts

Toute personne ayant été en contact avec un cas de diphtérie causé par une souche toxigène de C. diphtheriae au cours des 7 jours précédents doit être considérée comme à risque. Les personnes ayant été en contact avec des cas infectés par une souche non toxigène de C. diphtheriae (ou avec une souche toxigène ou non toxigène de C. ulcerans) ne sont pas considérées comme des sujets à risque. Il faut amorcer sans tarder la recherche des contacts en commençant par les personnes qui habitent avec le cas suspect ou confirmé, puisque le risque d'infection est directement proportionnel à l'étroitesse et à la durée des contacts, et à l'intensité de l'exposition. La prise en charge efficace des contacts dépend d'une surveillance étroite, de l'état vaccinal antérieur de ces personnes et de l'observance du traitement prophylactique. Les mêmes mesures de prévention peuvent être appliquées aux contacts des cas et des porteurs, mais il faut accorder la priorité aux contacts des cas.

Définition du terme «contact étroit»

Sont réputées être en contact étroit avec un cas les personnes suivantes :

• les membres du ménage
• les amis, les personnes apparentées au malade et les soignants qui se rendent régulièrement à son domicile
• les personnes que le malade aurait embrassées ou avec lesquelles il aurait eu des rapports sexuels
• les personnes qui occupent le même local que la personne malade à l'école ou au travail
• le personnel soignant exposé aux sécrétions oropharyngées de la personne infectée (les employés ayant pris les précautions d'isolement voulues ne sont pas considérés comme des contacts).

Suivi des contacts : Peu importe leur état vaccinal, toutes les personnes qui ont eu des contacts étroits avec le malade doivent faire l'objet d'une surveillance quotidienne pendant les 7 jours suivant leur dernier contact avec celui-ci. Elles doivent subir un examen clinique visant à déceler tout signe ou symptôme de la diphtérie; il faut prélever, par écouvillonnage, des sécrétions nasopharyngées pour des cultures, avant de commencer l'antibiothérapie.

Les contacts qui sont appelés à manipuler des aliments (particulièrement le lait) ou dont les occupations supposent des contacts étroits avec des personnes non immunisées (notamment des enfants, des personnes âgées ou des membres de groupes religieux qui s'opposent à la vaccination) doivent être exclus de leur milieu de travail tant que les résultats des analyses bactériologiques n'auront pas établi qu'ils ne sont pas porteurs du bacille diphtérique.

Antibiotiques

Il faut prescrire une antibiothérapie prophylactique à tous les contacts du malade, peu importe leur état vaccinal; on recommande une dose unique de pénicilline G benzathinique administrée par voie intramusculaire (600 000 unités pour les enfants de < 6 ans et 1,2 million d'unités pour les personnes de > 6 ans) ou une cure de 7 à 10 jours d'érythromycine administrée par voie orale (40 mg/kg/jour pour les enfants et 1 g/jour pour les adultes, en 4 doses fractionnées). Pour favoriser l'observance du traitement, on prescrira de préférence de la pénicilline G benzathinique aux contacts qu'il est impossible de surveiller. Dans le cas des contacts que l'on sait porteurs du bacille, il faut effectuer au moins deux cultures de contrôle, à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 2 semaines après la fin de la thérapie. Si les cultures sont positives, il faut prescrire une nouvelle cure d'érythromycine de 10  jours.

Vaccination :

Il faut administrer aux proches contacts du malade une dose d'une préparation d'anatoxine diphtérique convenant à leur âge, à moins que l'on sache que les sujets en question ont reçu toute la série vaccinale prévue, la dernière dose remontant à moins de 10 ans. Tous les contacts non vaccinés ou n'ayant pas reçu la série vaccinale complète doivent recevoir les doses nécessaires pour être pleinement immunisés⁽¹⁷⁾.

Si la propagation soutenue de la diphtérie présente un réel danger dans une collectivité donnée, il faut envisager de formuler des recommandations précises relativement à l'administration d'un rappel aux adultes à haut risque, notamment les personnes âgées qui sont moins susceptibles d'avoir un titre d'antitoxine suffisant pour les protéger contre la diphtérie.

Il n'existe pas de données cliniques acceptables établissant l'efficacité prophylactique de l'antitoxine utilisée. L'administration d'antitoxine à des fins prophylactiques (et des antibiotiques mentionnés plus haut) ne doit être envisagée que dans le cas rare où une personne exposée ne pourrait pas être surveillée (dose de 5 000 à 10 000 unités administrée par voie intramusculaire)⁽²⁾. Si on recourt à l'antitoxine, il faut d'abord tester la tolérance du sujet à ce produit et procéder à une désensibilisation, au besoin.

Prise en charge des porteurs

Définition : On entend par porteur toute personne qui héberge et peut transmettre C. diphtheriae, mais qui ne présente aucune infection des voies respiratoires supérieures (pharyngite ou laryngite) ni aucun symptôme général. Parmi les porteurs figurent les personnes atteintes d'otite moyenne, d'infections nasales ou cutanées, et d'infections pharyngées asymptomatiques attribuables à une souche toxigène de C. diphtheriae.

Antibiothérapie : Les porteurs doivent suivre une antibiothérapie prophylactique peu importe leur état vaccinal; on recommande une dose unique de pénicilline G benzathinique administrée par voie intramusculaire (600 000 unités pour les enfants de < 6 ans et 1,2 million d'unités pour les personnes > 6 ans) ou une cure d'érythromycine per os (40 mg/kg/jour pour les enfants et 1 g/jour pour les adultes, en quatre doses fractionnées) de 7 à 10 jours. Il faut effectuer les cultures de contrôle à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 2 semaines après la fin de la thérapie. Si les cultures sont positives, il faut prescrire une nouvelle cure d'érythromycine de 10 jours.

Antitoxine : L'utilité d'administrer l'antitoxine aux porteurs du bacille diphtérique n'a pas été établie. Cependant, certains experts recommandent l'administration de 20 000 à 40 000 unités d'antitoxine pour soigner la diphtérie cutanée en raison des séquelles de nature toxique qui ont été signalées⁽²⁵⁾.

Vaccination : Les porteurs non vaccinés (et ceux dont on ignore l'état vaccinal) devraient recevoir immédiatement une dose d'une préparation d'anatoxine correspondant à leur âge, ainsi que toutes les autres doses de la série vaccinale primaire. Les porteurs vaccinés qui n'ont pas eu de rappel depuis 10 ans devraient recevoir une dose de rappel d'anatoxine adaptée à leur âge.

Isolement : Il faut observer les précautions courantes et les précautions contre l'exposition aux gouttelettes (voir l'annexe D) dans les cas hospitalisés de portage nasal ou pharyngé de souches toxigènes de la diphtérie, tant que deux cultures effectuées à au moins 24 heures d'intervalle et au moins 2 semaines après la fin de l'antibiothérapie n'ont pas donné des résultats négatifs.

Il faut observer les précautions courantes et les précautions applicables aux contacts (voir l'annexe D) en présence de porteurs hospitalisés de souches de la diphtérie cutanée tant que deux cultures effectuées à partir de prélèvements cutanés au moins 2 semaines après la fin de l'antibiothérapie n'ont pas donné des résultats négatifs. Toute plaie ou lésion cutanée doit être lavée énergiquement avec de l'eau et du savon.

Les porteurs non hospitalisés doivent être exclus de leur milieu de travail ou de l'école tant que deux cultures effectuées après la fin de l'antibiothérapie n'auront pas donné des résultats négatifs. Il faut éviter le plus possible les contacts avec d'autres personnes du ménage, lorsque c'est indiqué, et inviter les porteurs à observer des règles d'hygiène personnelle rigoureuses, notamment :

• se couvrir le nez et la bouche d'un mouchoir lorsqu'ils toussent
• jeter tous les mouchoirs contaminés directement dans les poubelles
• se laver les mains avec du savon chaque fois qu'ils ont touché à des sécrétions respiratoires ou à des lésions infectées
• bien couvrir toutes les plaies infectées.

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