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des matières]
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Volume: 23S4 - mai 1997
Rapport sur l'immunisation au Canada, 1996
6. Épidémiologie de certaines maladies pouvant être prévenues par la
vaccination
6.1 Diphtérie
La diphtérie est une maladie transmissible aiguë qui affecte principalement
les voies aériennes supérieures. Elle se caractérise par la formation
d'une membrane grisâtre dans les voies respiratoires accompagnée d'une
inflammation, ce qui peut entraîner une obstruction respiratoire. Des
souches toxigènes de Corynebacterium diphtheriae sont à l'origine
de la maladie. Des souches toxigènes ou non toxigènes de ce microorganisme
peuvent coloniser le nasopharynx, la peau et d'autres régions du corps
des porteurs asymptomatiques. Le taux de létalité de la diphtérie varie
de 5 % à 10 %, et c'est chez les très jeunes enfants et les personnes
âgées qu'il est le plus élevé.
En 1924 on a recensé pas moins de 9 000 cas de diphtérie, le
plus grand nombre de cas déclarés en une année au Canada. L'anatoxine
diphtérique a été homologuée au Canada en 1926 et a commencé à être utilisée
dans les programmes d'immunisation systématique des nourrissons et des
enfants en 1930. Dans les années qui ont suivi immédiatement le début
de la vaccination, environ 2 000 cas de diphtérie ont été déclarés
chaque année. Au milieu des années 50, la vaccination systématique avait
déjà entraîné une baisse remarquable de la morbidité et de la mortalité
attribuables à la diphtérie. Depuis le début des années 80, l'incidence
de la diphtérie demeure très faible; de 1986 à 1995, on n'en a dénombré
que de deux à cinq cas par année. Dans la plupart des cas signalés au
cours des 10 dernières années, la maladie a frappé des personnes
non immunisées de ³ 20 ans. La diphtérie classique est rare au Canada,
et aucun décès attribuable à cette maladie n'a été signalé depuis 1983.
Au Canada, la déclaration des cas de diphtérie s'inspire d'une définition
de cas fondée sur les symptômes cliniques se manifestant au niveau des
voies respiratoires supérieures (pharyngite et(ou) laryngite), avec ou
sans présence d'une membrane ou de symptômes d'infection aiguë (atteintes
cardiaques ou neurologiques), et sur la confirmation en laboratoire de
la présence d'une souche toxigène. Cependant, on isole encore chaque année
des souches toxigènes du bacille diphtérique chez des porteurs dont la
plupart appartiennent à des populations aborigènes du nord et de l'ouest
du Canada; ces porteurs présentent parfois des symptômes cliniques bénins.
Comme ces cas bénins ne sont pas déclarés, on ne connaît pas avec précision
le degré de circulation des souches toxigènes. Cependant, l'incidence
minime de la diphtérie (d'après les cas déclarés), permet de croire que
la circulation de ces microorganismes est très limitée. La recrudescence
apparente de la diphtérie pendant les années 70 (figure 4) s'explique
par l'inclusion de cas de diphtérie non classique (porteurs) dans les
provinces de l'Ouest; elle ne traduit pas une augmentation réelle de l'incidence
de cette maladie.
En 1996, la Division de l'immunisation a effectué une enquête sérologique
auprès d'un échantillon d'adultes en santé qui avaient donné du sang dans
cinq centres situés dans différentes régions du Canada; de 13 % à
32 % des donneurs présentaient une concentration d'antitoxine diphtérique
jugée insuffisante pour les protéger contre la maladie. Dans l'ensemble,
le degré d'immunité variait selon le groupe d'âge; la proportion de sujets
réceptifs était de 10 % chez les personnes de 30 à 39 ans, mais
de 36 % chez les ³ 60 ans. La réceptivité potentielle à
la diphtérie variait aussi selon la région du pays; cependant, les conclusions
générales au sujet de la possibilité d'une recrudescence de la diphtérie
qui pourrait provoquer de grandes épidémies sont troublantes. Les résultats
de l'enquête sont d'autant plus significatifs que l'échantillon était
constitué de sujets relativement en bonne santé. Le degré d'immunité réel
de la population adulte en général serait vraisemblablement inférieur.
Il est cependant possible qu'une certaine proportion des sujets séronégatifs
soient protégés, dans l'éventualité d'une épidémie, parce qu'ils ont peut--être
gardé leur mémoire immunologique, malgré la diminution de leur titre d'anticorps.
Deux facteurs permettent de craindre un retour en force de la diphtérie
au Canada : le faible niveau d'immunité observé chez les adultes
canadiens et la réapparition de la diphtérie dans certaines régions de
l'Europe pendant la présente décennie. Depuis 1990, des épidémies majeures
de diphtérie ont éclaté dans les nouveaux États indépendants (NEI) de
l'Europe de l'Est, et la maladie s'est par la suite propagée à d'autres
pays européens. Dans la seule Fédération de Russie, où la plupart des
cas de diphtérie ont été signalés, le nombre de cas déclarés est passé
de 200 à 300 par année au milieu des années 70 à près de 2 000
par année en 1990 et 1991, et à plus de 15 000 en 1993. Les principales
raisons de cette recrudescence de la diphtérie sont un faible taux de
vaccination des nourrissons et des enfants, la piètre qualité de certains
vaccins, la baisse de l'immunité chez les adultes et les importants mouvements
de population survenus au cours des dernières années(8). De
1990 à 1995, environ 125 000 cas de diphtérie et 4 000 décès
ont été signalés dans les NEI, ce qui représente environ 90 % des
cas signalés dans le monde(9). Malgré le degré de réceptivité
objectivé par les données sérologiques recueillies au Canada, il est rassurant
de constater que l'épidémie survenue dans les NEI a frappé d'abord les
sujets jeunes avant de se propager aux sujets plus âgés, car les jeunes
Canadiens et Canadiennes sont très bien protégés contre la diphtérie.
Malgré l'abondante circulation de voyageurs entre le Canada et les pays
européens où des épidémies de diphtérie ont éclaté, aucun cas signalé
au Canada n'a encore été relié à la recrudescence de la diphtérie en Europe.
Néanmoins, les voyageurs en partance pour ces régions doivent être bien
informés des dernières recomman-- dations concernant les doses de rappel.
La vaccination systématique contre la diphtérie est recommandée au Canada.
On recommande la vaccination primaire des enfants par l'administration
de quatre doses entre l'âge de 2 et de 18 mois; des doses de
rappel doivent être données entre 4 et 6 ans et, par la suite, tous
les 10 ans. Même s'il arrive que des personnes dûment vaccinées présentent
une diphtérie clinique bénigne, l'antitoxine produite par l'immunisation
est censée persister pendant au moins 10 ans à un niveau suffisant pour
offrir une protection efficace.
6.2 Haemophilus influenzae type b
Le microorganisme Haemophilus influenzae type b (Hib) cause
des infections invasives, surtout chez les jeunes enfants. D'autres
sérotypes de H. influenzae sont souvent associés à une colonisation
nasopharyngée asymptomatique et peuvent causer l'otite moyenne, la sinusite,
la bronchite et d'autres infections des voies respiratoires supérieures.
Jusqu'au début des années 90, le Hib était considéré comme la principale
cause de méningite bactérienne au Canada; ce microorganisme l'emportait
sur tous les autres agents bactériens de la méningite, mis ensemble. L'infection
à Hib est aussi à l'origine de divers syndromes cliniques dont l'épiglottite,
la septicémie, la cellulite, la pneumonie, l'arthrite aiguë suppurée et
la péricardite. Avant l'introduction de la vaccination systématique, environ
les deux tiers des victimes de maladies causées par le Hib étaient des
enfants de < 18 mois, et plus de 80 % avaient < 5 ans.
La létalité des maladies causées par le Hib se situe entre 1 % et
5 %, et de 20 % à 30 % des enfants qui survivent à la méningite
en gardent des séquelles neurologiques permanentes.
On ignore presque tout de la fréquence des infections à Hib au Canada
avant 1979 puisque la méningite causée par le Hib n'était pas une maladie
à déclaration obligatoire partout au pays. La déclaration des cas s'est
améliorée graduellement jusqu'en 1988, ce qui explique le changement observé
dans la figure 5. Avant l'intro-- duction de la première génération
de vaccins contre le Hib en 1987, on estimait qu'un enfant sur 200 contractait
une infection invasive causée par le Hib avant l'âge de 5 ans(10).
Cette proportion représentait environ 2 000 cas par année au
Canada, dont un peu plus de la moitié étaient des cas de méningite. Après
l'introduction du vaccin, l'incidence a diminué rapidement de plus de
50 % au Canada; une chute semblable de l'incidence a été observée
aux États--Unis. Même si, au départ, on ne vaccinait que les enfants âgés
d'au moins 15 ou 18 mois, une baisse de l'incidence a également été
signalée chez les enfants de < 18 mois, ce qui peut s'expliquer
soit par l'effet de l'immunité collective résultant de la vaccination,
soit par une transmission réduite de la bactérie.
Depuis l'introduction en 1992 des nouveaux vaccins conjugués à l'intention
des nourrissons (administrés à compter de l'âge de 2 mois), l'incidence
des infections causées par le Hib a encore diminué. Le nombre d'enfants
admis aux centres de soins pédiatriques participant au système de surveillance
active IMPACT a diminué de plus de 70 %, passant de 90 en 1991 à
24 en 1995, et ce, malgré l'expansion du programme de surveillance, qui
s'est étendu pendant cette période de cinq à 10 centres. Cette diminution
de l'incidence est par ailleurs confirmée par le nombre de cas d'infections
par le Hib transmis au système de signalement des maladies à déclaration
obligatoire du LLCM, même si le nombre de cas signalés est largement inférieur
à l'incidence estimée et traduit une sous--déclaration considérable. De
1979 à 1992, plus de 200 cas (et parfois jusqu'à 686 cas) ont
été dénombrés chaque année; cependant, seulement 117 cas ont été
signalés en 1993, pendant l'année qui a suivi l'introduction des vaccins
conjugués à l'intention des nourrissons. Au cours des 5 dernières années,
le taux d'incidence est passé de 1,4 pour 100 000 personnes
(370 cas) en 1991 à 0,2 pour 100 000 (52 cas) en 1995,
ce qui représente une diminution de 86 %.
En 1994 et 1995, les enfants de < 5 ans représentaient environ
41 % des cas déclarés, soit une proportion deux fois moins élevée
qu'avant l'administration du vaccin aux nourrissons. À présent, la plupart
des cas surviennent chez des enfants trop âgés pour avoir bénéficié d'une
vaccination primaire avant l'âge de 1 an ou pour avoir reçu quelque
vaccin que ce soit. On prévoit que l'incidence des infections invasives
causées par le Hib continuera à diminuer, parce que de plus en plus
d'enfants auront été vaccinés contre le Hib avant l'âge de 1 an.
6.3 Hépatite B
L'hépatite peut être causée par plusieurs virus, dont celui de l'hépatite B
(VHB). L'infection initiale par le virus est asymptomatique dans près
de la moitié des cas. L'hépatite B aiguë peut durer 3 mois, et son
taux de létalité peut atteindre 1 %. Un sujet qui présente une infection
aiguë, qu'elle soit symptomatique ou non, peut devenir un porteur chronique.
Le risque de devenir porteur chronique est inversement proportionnel à
l'âge au moment de l'infection : il est maximal chez les nourrissons
(de 90 % à 95 %) et relativement faible chez les adultes (de
6 % à 10 %). L'infection par le VHB est généralement associée
à des contacts avec du sang ou d'autres liquides organiques infectieux.
Parmi les modes de transmission les plus fréquents figurent les contacts
hétérosexuels ou homosexuels, l'utilisation de drogues injectables et
la transmission périnatale (de la mère à l'enfant). Le risque de contracter
l'hépatite B lors d'une transfusion sanguine est extrêmement faible,
parce que tous les dons de sang sont soumis à des tests sérologiques de
détection de l'antigène de surface de l'hépatite B (AgHBs) et que
l'on procède à une sélection des donneurs. Il arrive aussi, mais c'est
rare, que l'infection soit transmise lors de contacts personnels étroits,
par un contact inapparent avec un liquide organique infectieux. Cependant,
chez une proportion importante de malades, il est impossible d'incriminer
un facteur de risque particulier(5).
D'après les données du Registre national des maladies à déclaration obligatoire
(RNMDO) du LLCM, l'incidence de l'hépatite B est restée assez stable
au cours des dernières années au Canada (2 868 cas déclarés
en moyenne ou 10,3 cas pour 100 000 habitants par année
de 1990 à 1994)(11). Cependant, on a observé (et on observe
encore) des différences substantielles dans le type d'infections à VHB
que les provinces et territoires ont signalé au LLCM. Par exemple, l'Ontario
exclut depuis 1990 les cas de « porteurs », et les cas « aigus »
et « indéterminés » sont combinés dans la base de données du
RNMDO pour le Québec et la Colombie--Britannique. Par ailleurs, les statistiques
nationales sur l'hépatite B sont fortement influencées par le grand
nombre de cas signalés en Colombie--Britannique, qui a déclaré 40 %
des cas au Canada de 1990 à 1994.
D'après les données du RNMDO, les hommes ont toujours un taux plus élevé
d'hépatite B que les femmes (12,2 cas contre 8,8 cas pour
100 000 personnes en 1994). C'est dans le groupe des 20 à 39 ans
que l'on trouve les taux les plus élevés d'hépatite B, alors que
les taux sont faibles chez les personnes de > 59 ans et très
faibles chez les < 15 ans.
Contrairement à ce qu'indiquent les données du RNMDO, l'analyse des « cas
aigus » d'hépatite B survenus dans les provinces et territoires
révèle une diminution de l'incidence de cette maladie dans plusieurs régions
(p. ex., en Alberta et en Ontario), de même que dans l'ensemble du
Canada, au cours des dernières années (réduction de près de 29 %
au Canada de 1992 à 1995)(12). Une baisse semblable des taux
d'hépatite B aiguë a été enregistrée aux États--Unis(13).
La seule éclosion d'hépatite B signalée au Canada en 1995 et 1996
est survenue en Ontario, où 75 cas ont été associés à la réutilisation
d'électrodes sous--dermiques par un technicien porteur de l'antigène e
de l'hépatite B.
Les renseignements sur les facteurs de risque ayant favorisé l'acquisition
de l'hépatite B ne sont pas systématiquement transmis au RNMDO. Cependant,
certaines provinces ont récemment consigné dans leurs relevés épidémiologiques
des données sur les facteurs de risque susceptibles d'avoir favorisé la
transmission de l'hépatite B. En Ontario, par exemple, on a associé
les facteurs de risque suivants à la survenue de cas « aigus » d'hépatite B
en 1994 (chaque cas pouvait être lié à plus d'un facteur de risque) :
utilisation de drogues injectables (13 %), hommes homosexuels ou
bisexuels (6 %), personnes hétérosexuelles ayant de nombreux partenaires
(9 %), contacts sexuels avec un porteur (8 %), contact au foyer
avec un sujet infecté (4 %) et autres facteurs de risque (23 %).
Dans 38 % des cas, on n'a pu discerner de facteur de risque particulier(14).
6.4 Rougeole
L'épidémiologie de la rougeole au Canada a été décrite dans la section
« Élimination de la rougeole au Canada ». Il s'agit d'une maladie
répandue dans le monde entier, mais on a observé une baisse marquée de
son incidence dans les pays où la vaccination contre la rougeole est largement
pratiquée depuis de nombreuses années. La rougeole reste cependant une
maladie courante dans plusieurs régions du monde, particulièrement dans
les pays en voie de développement, où elle est une cause importante de
mortalité chez les enfants de < 5 ans.
Le virus de la rougeole provoque généralement une maladie plus grave
chez les nourrissons et les adultes que chez les jeunes enfants. Elle
se complique parfois d'une otite moyenne, d'une pneumonie ou d'une encéphalite.
Au Canada, la létalité de la rougeole est estimée à un cas sur 3 000,
tous les groupes d'âge confondus. Elle peut cependant atteindre 5 %
ou même 10 % des cas chez les sujets très jeunes ou sous--alimentés.
Ce sont surtout les enfants de < 5 ans qui meurent des suites
de la rougeole; leur décès est généralement attribuable à une pneumonie
ou, dans certains cas, à une encéphalite.
Avant l'introduction du vaccin antirougeoleux, on dénombrait de 300 000
à 400 000 cas de rougeole par année, surtout chez les enfants.
L'incidence de cette maladie a atteint son point culminant en 1935, avec
un taux de 768 cas pour 100 000 habitants. On observait
une recrudescence de la rougeole tous les 2 à 4 ans (figure 6). Dans
la période qui a suivi immédiatement l'introduction du vaccin, la rougeole
n'était pas une maladie à déclaration obligatoire partout au Canada. Cependant,
quand elle l'est redevenue en 1969, son incidence avait chuté considérablement.
Plus près de nous, de 1986 à 1995, l'incidence annuelle de la rougeole
a fluctué entre 0,7 et 58,5 cas déclarés pour 100 000 habitants.
En 1993, 203 cas de rougeole (0,7 cas pour 100 000 habitants)
ont été signalés au Canada, ce qui représente une incidence presque 15 fois
moindre qu'en 1992. Il s'agissait également du plus petit nombre de cas
déclarés au cours d'une année depuis que la rougeole était devenue une
maladie à déclaration obligatoire en 1924. Cependant, en 1994, 2,5 fois
plus de cas de rougeole ont été déclarés qu'en 1993, et 4,4 fois
plus l'ont été en 1995 qu'en 1994. La hausse de l'incidence en 1994 était
essentiellement attribuable à l'augmentation du nombre de cas au Québec
et en Ontario, alors que l'augmentation observée en 1995 s'expliquait
dans une grande mesure par des éclosions importantes de rougeole en Ontario,
qui ont compté pour plus de 95 % des cas déclarés.
L'âge médian des personnes qui ont contracté la rougeole pendant l'éclosion
de 1995 était de 10 ans. Dans la plupart des cas (83 %), la
maladie a frappé des enfants d'âge scolaire (de 5 à 19 ans), répartis
de la façon suivante : 33 % des sujets infectés avaient de 10
à 14 ans, 30 %, de 5 à 9 ans, et 21 %, de 15 à 19 ans.
Près de 90 % des sujets dont on a pu examiner les antécédents vaccinaux
avaient reçu une dose du vaccin antirougeoleux et 3,9 % n'étaient
pas admissibles à la vaccination (parce qu'ils étaient nés avant 1957
ou avaient < 12 mois). Enfin, dans le cas de 4,5 % des
personnes atteintes, on n'a pu établir si elles avaient été vaccinées.
L'ampleur de l'épidémie de rougeole survenue au Canada en 1995 et son
importance pour ce qui est des activités d'élimination de la rougeole
dans tous les pays du continent américain sont abordées dans la section
qui porte sur ce sujet. Il importe de rappeler notamment que les campagnes
massives de vaccination de rattrapage et l'adoption d'un programme d'immunisation
systématique comportant deux doses du vaccin partout au Canada, en 1996,
ont freiné la circulation du virus de la rougeole. De janvier à novembre 1996,
le bilan provisoire des cas déclarés s'élevait à 315. Fort de ces succès,
le Canada a de très bonnes chances de réaliser son objectif d'éliminer
la rougeole d'ici l'an 2005 et il réussira peut--être même à le faire
d'ici l'an 2000, réalisant ainsi l'objectif fixé par l'OPS.
6.5 Oreillons
Les oreillons sont une maladie virale aiguë qui se caractérise généralement
par de la fièvre et une tuméfaction douloureuse d'une ou de plusieurs
glandes salivaires. Avant l'usage généralisé du vaccin contre les oreillons,
cette maladie était une cause importante de méningite virale au Canada.
Environ le tiers des sujets réceptifs exposés à la maladie contractent
des infections subcliniques. Chez les enfants de < 2 ans,
la plupart des infections sont subcliniques. Si les complications des
oreillons sont relativement fréquentes, les séquelles permanentes sont
rares. On observe un taux de surdité, habituellement temporaire mais quelquefois
permanente, de l'ordre de un à cinq pour 100 000 cas déclarés.
Le taux d'encéphalite secondaire aux oreillons peut atteindre cinq cas
pour 1 000, et son taux de létalité serait d'environ 1,4 %.
Les oreillons se compliquent d'une orchite chez 15 % à 25 %
des hommes pubères et d'une ovarite chez 5 % des femmes pubères.
Contractée pendant le premier trimestre de la grossesse, la maladie peut
accroître le risque d'avortement spontané.
Pendant les années 40 et 50, 30 000 cas cliniques d'oreillons
étaient déclarés chaque année, en moyenne, au Canada. Depuis l'introduction
de la vaccination en 1969, l'incidence des oreillons a diminué de façon
remarquable (figure 7). Entre 1986 et 1995, la moyenne annuelle s'élevait
à 509 cas déclarés, les taux d'incidence variant de 1,2 à 3,5 cas
pour 100 000. Dans plus de 75 % des cas, la maladie frappe des
enfants de 1 an à 14 ans, et l'incidence maximale s'observe
chez les enfants de 5 à 9 ans.
6.6 Coqueluche
La coqueluche est une maladie infectieuse très contagieuse causée par
Bordetella pertussis. Elle provoque de violentes quintes de toux
qui sont parfois -- mais pas toujours -- accompagnées du bruit caractéristique
à l'inspiration appelé « chant du coq ». La coqueluche est plus
grave et ses complications plus fréquentes chez les enfants de < 1
an. La morbidité et la mortalité sont généralement plus élevées chez les
filles que les garçons. Au nombre des complications figurent l'apnée,
la pneumonie, les convulsions, l'encéphalopathie et la mort. Chez les
enfants de < 1 an, on dénombrerait un décès pour 200 cas.
L'infection à B. pertussis produit une immunité durable contre
la maladie mais n'empêche pas nécessairement la réinfection. Les taux
d'infection observés chez les sujets immunisés sont élevés, mais la coqueluche
clinique est rare et, quand elle survient, elle est bénigne.
L'incidence de la coqueluche au Canada a atteint son sommet en 1934 (182 cas
pour 100 000 habitants), avant l'introduction du vaccin à germes
entiers en 1943 (figure 8). Il s'agissait d'un des premiers vaccins
utilisés au Canada. La vaccination systématique a entraîné une nette réduction
de l'incidence et de la mortalité. Dans l'ensemble, les taux annuels moyens
d'incidence ont diminué d'environ 90 %; alors qu'on comptait 157 cas
de coqueluche pour 100 000 habitants (17 463 cas)
dans la période immédiatement antérieure à l'introduction de la vaccination,
on n'en dénombrait que 17 pour 100 000 (4 900 cas) de 1986
à 1995. La coqueluche serait, d'ailleurs, nettement sous--déclarée au
Canada; dans une étude, les taux d'incidence fondés sur la déclaration
passive étaient sous--estimés, l'incidence réelle étant 14 fois plus
importante(15).
C'est chez les nourrissons que l'incidence est la plus élevée (168 cas
pour 100 000 en moyenne depuis 10 ans). Dans une analyse récente
de la coqueluche chez les enfants de < 2 ans admis aux centres
de soins pédiatriques tertiaires qui participent au Programme de surveillance
active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), 75 %
des sujets avaient < 6 mois(16). Près de 20 %
des enfants présentaient une forme assez grave de la maladie pour être
admis à une unité de soins intensifs. On a observé dans 10 % des
cas une pneumonie secondaire et dans 5 %, des complications neurologiques
(le plus souvent des convulsions); le taux de létalité s'établissait à
0,7 %. Par rapport aux nourrissons et aux jeunes enfants, l'incidence
de la coqueluche est relativement faible chez les adolescents et les adultes
(< 10 cas pour 100 000 chez les > 15 ans),
qui ne présentent habituellement qu'une forme bénigne de la maladie.
Les adolescents et les adultes posent néanmoins un problème non négligeable,
puisqu'ils constituent un réservoir d'infection pour les jeunes enfants
réceptifs.
Depuis quelques années, l'incidence de la coqueluche augmente partout
au Canada et l'ampleur des épidémies s'accroît. L'incidence de cette maladie,
d'après les cas déclarés en 1994 et en 1995 (34,7 et 35,2 cas pour
100 000, respectivement) étant la plus élevée qu'on ait vue depuis
10 ans, le Canada pourra difficilement atteindre son objectif de
réduire l'incidence de la coqueluche d'ici 1997. La persistance d'épidémies
de coqueluche peut être attribuable, du moins en partie, à une couverture
vaccinale incomplète, attestée par des documents dans plusieurs régions
du pays. De toutes les maladies pouvant être prévenues par la vaccination,
c'est la coqueluche qui affiche la plus faible couverture vaccinale. Cet
état de choses s'explique principalement par les craintes des parents
face aux risques de réaction indésirables graves au vaccin à germes entiers;
de plus, des professionnels de la santé s'abstiennent de vacciner les
enfants contre la coqueluche en raison de certains facteurs qu'ils considèrent
comme des « contre--indications ». C'est sur les nourrissons
que la non--vaccination ou la vaccination tardive a les effets les plus
graves, puisque c'est dans ce groupe d'âge que l'incidence et la gravité
de la maladie sont les plus élevées. Il faut toujours tenir compte de
ce fait lorsqu'on envisage de ne pas respecter le calendrier de vaccination
systématique recommandé.
Par ailleurs, il se peut que le vaccin à germes entiers qui est actuellement
utilisé au Canada contribue aux épidémies persistantes de coqueluche.
Différentes études ont révélé qu'il n'a qu'une efficacité faible ou moyenne
pour la prévention de la coqueluche clinique(17). On croit
néanmoins que ce vaccin contribue très efficacement à réduire la fréquence
et la gravité des complications. De nouveaux vaccins acellulaires, moins
dangereux et peut--être aussi plus efficaces, sont homologués au Canada
pour être administrés à la quatrième et cinquième dose de rappel. Ces
vaccins sembleront probablement plus acceptables aux parents et aux professionnels
de la santé lorsque leur utilisation pour la primo--vaccination sera autorisée.
Ainsi, on pourra améliorer la couverture vaccinale et mieux contenir la
coqueluche.
6.7 Poliomyélite
La poliomyélite est une infection causée par un des trois sérotypes du
poliovirus. Selon le sérotype en cause, on estime que < une infection
sur 100 ou une infection sur 1 000 entraîne la forme paralytique
de la maladie, et qu'une proportion semblable cause la méningite aseptique.
Plus de 90 % des infections sont asymptomatiques ou entraînent uniquement
une fièvre non spécifique.
Avant l'introduction de la vaccination systématique, la poliomyélite
paralytique était une maladie infantile fréquente au Canada et dans d'autres
pays industrialisés. De 1949 à 1954, on estime à 11 000 le nombre
de personnes rendues paralytiques par cette maladie au Canada (les cas
de poliomyélite paralytique et non paralytique étaient déclarés avant
1949). L'incidence de la poliomyélite a atteint un sommet en 1953, année
où on a dénombré environ 28 cas pour 100 000 (figure 9).
Le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPTI) ou vaccin Salk a été introduit
au Canada en 1955, et le vaccin oral contre la poliomyélite (VPTO) ou
vaccin Sabin, en 1962. Dès le début des années 70, la poliomyélite
était maîtrisée au Canada, principalement grâce à l'immunisation. Le dernier
cas signalé de maladie paralytique causée par une infection indigène attribuable
au poliovirus sauvage remonte à 1977. Un poliovirus sauvage importé des
Pays--Bas en 1978 et en 1979 a provoqué des éclosions en Alberta, en Colombie--Britannique
et en Ontario chez certaines collectivités fermées qui refusent l'immunisation
pour des motifs d'ordre religieux (tout comme les collectivités frappées
par les éclosions aux Pays--Bas)(18). Une autre éclosion importante
a résulté d'un virus importé des mêmes collectivités des Pays--Bas en
1993. Un poliovirus sauvage importé a également été détecté en Alberta,
mais il n'a pas été à l'origine de cas cliniques de poliomyélite dans
cette province(19). Avant le début de la vaccination, la poliomyélite
paralytique frappait presque exclusivement les personnes de < 19 ans.
En revanche, plus de 50 % des sujets atteints de cette maladie depuis
1965 étaient âgés de ³ 20 ans; seulement 35 % d'entre elles
avaient < 15 ans.
Même si toute circulation du poliovirus sauvage avait cessé au Canada
depuis presque 20 ans, ce n'est qu'en 1994 que l'absence de poliomyélite
a été officiellement certifiée, au moment où l'on a annoncé l'élimination
de cette maladie dans le continent américain. Cette annonce, qui faisait
suite à 10 ans de surveillance et d'immunisation intensives, a été
faite 3 ans après la déclaration du dernier cas indigène attribuable
au poliovirus sauvage en la région des Amériques (en août 1991, du
Pérou). La poliomyélite paralytique a également été éliminée dans plusieurs
autres pays, particulièrement en Europe. L'OMS continue à faire état de
progrès qui devraient lui permettre de réaliser son objectif d'éradication
de cette maladie partout dans le monde d'ici l'an 2000(3).
Le nombre estimatif de cas de poliomyélite paralytique signalés dans le
monde entier serait passé de 400 000 en 1980 à un peu plus de 100 000
en 1993, puis à près de 5 000 en 1995. L'éradication mondiale de
cette maladie sera une immense réussite puisque ce sera la deuxième fois
qu'une maladie humaine est éliminée partout dans le monde grâce à l'immunisation;
la variole a été éradiquée en 1977.
Outre les cas où la forme paralytique de cette maladie est causée par
le poliovirus sauvage, il y a de rares cas où elle est causée par le vaccin
antipoliomyélitique administré par voie orale. Le risque de paralysie
liée au VPTO serait d'un cas pour 11,7 millions de doses chez les
receveurs du vaccin et d'un cas pour 3,1 millions de doses chez les
sujets ayant été en contact avec une personne vaccinée au Canada. De 1965
à 1995, environ 63 % des 56 cas déclarés de poliomyélite paralytique
étaient attribuables à une infection par le poliovirus sauvage, les autres
ayant été causés par la souche vaccinale du virus. Le dernier cas de maladie
paralytique causée par le poliovirus sauvage remonte à 1988; il s'agissait
d'un cas importé. Dans tous les cas de poliomyélite paralytique signalés
depuis 1988, le VPTO a été incriminé. Le risque de paralysie très réel,
quoique extrêmement faible, associé au vaccin a été mis en évidence par
l'élimination du poliovirus sauvage; devant cet état de choses, on a modifié
l'utilisation du VPTO dans les programmes d'immunisation systématique
partout au Canada. En 1995, sept provinces et les deux territoires du
Canada avaient cessé d'utiliser exclusivement le VPTO dans leur programme
d'immunisation et l'avaient remplacé par le VPTI. Le Québec a adopté un
programme d'immunisation à l'aide du VPTI au début de 1996. De son côté,
le Manitoba continue à n'utiliser que le VPTO, tandis que l'Île--du--Prince--
Édouard combine le VPTI et le VPTO dans son calendrier d'immunisation.
Le VPTO est encore utilisé dans la plupart des pays en voie de développement
pour lutter contre la poliomyélite parce qu'il procure une meilleure immunité
contre la propagation secondaire du virus contenu dans le vaccin aux sujets
non immunisés qui sont en contact avec des personnes vaccinées. De plus,
contrairement au VPTI, le vaccin vivant administré par voie orale procure
une immunité intestinale qui prévient l'infection des intestins par le
poliovirus sauvage et, partant, sa transmission à des sujets réceptifs.
La vaccination systématique des enfants contre la poliomyélite est encore
recommandée à cause du risque d'importation du poliovirus sauvage de pays
où la poliomyélite est endémique. Ce risque a été mis en lumière très
récemment au Canada; en mars 1996, on a détecté un poliovirus importé
chez un garçon de 15 mois qui avait séjourné en Inde même s'il ne
présentait aucun des symptômes cliniques associés à cette maladie(20).
Il se peut que les voyageurs qui se rendent dans des régions d'endémie
soient malgré tout exposés à des risques; ils devraient donc vérifier
s'ils ont reçu le vaccin et se faire revacciner au besoin. Ce n'est que
quand la poliomyélite aura disparu du monde entier qu'il cessera d'être
nécessaire de se faire vacciner contre cette maladie au Canada.
6.8 Rubéole
La rubéole est une maladie virale fébrile mais bénigne qui touche surtout
les enfants; environ la moitié des infections rubéoleuses sont subcliniques.
Le problème clinique le plus grave associé à la rubéole est de loin la
survenue de la rubéole congénitale chez le foetus par suite de l'infection
de la femme enceinte. La rubéole congénitale peut entraîner un avortement,
la mort du foetus ou des malformations comme une cardiopathie congénitale,
des cataractes, la surdité ou une arriération mentale. Le risque d'atteinte
du foetus par suite de l'infection maternelle est particulièrement important
lorsque la femme contracte la rubéole immédiatement avant la conception
ou dans les premiers mois de la grossesse. La rubéole congénitale survient
dans 85 % des cas lorsque la mère a été infectée pendant le premier
trimestre de la grossesse et elle est très rare après la vingtième semaine
de grossesse. Le nourrisson infecté peut sembler normal à la naissance,
les malformations ne devenant apparentes qu'après plusieurs années. L'infection
congénitale peut devenir chronique et entraîner ultérieurement des troubles
comme le diabète ou la panencéphalite. Le coût des soins prolongés dispensés
aux victimes de rubéole congénitale est un lourd fardeau, non seulement
pour les familles affligées, mais pour l'ensemble de la société (514 000 $
par cas, en moyenne).
La vaccination contre la rubéole a été instaurée au Canada en 1969,
et depuis le milieu des années 70, l'incidence de cette maladie est
restée relativement faible (figure 10). De 1986 à 1995, on a dénombré
en moyenne 1 000 cas par année (de 237 cas à 2 450 cas),
ce qui correspond à un taux moyen de 4,0 cas pour 100 000 habitants.
Au cours des dernières années, plusieurs éclosions ont été signalées dans
des collèges et des universités. Environ le tiers des cas de rubéole déclarés
depuis 5 ans sont survenus chez des jeunes de 10 à 19 ans. Dans l'ensemble,
de 50 % à 60 % des cas déclarés au Canada ont de 10 à 39 ans.
De 1986 à 1995, on a recensé 32 cas de rubéole congénitale au Canada,
mais on pense que beaucoup de cas ne sont pas déclarés.
La vaccination a pour objectif principal de prévenir l'infection rubéoleuse
pendant la grossesse. En plus de vacciner systématiquement les enfants,
on recommande de vacciner toutes les femmes en âge de procréer, sauf si
elles ont un certificat de vaccination ou si l'on décèle la présence d'anticorps
résultant d'une infection naturelle ou d'une immunisation antérieure.
On peut améliorer la protection des femmes enceintes et des femmes en
âge de procréer en vaccinant également des sujets de sexe masculin, particulièrement
ceux qui sont susceptibles d'être en contact avec des femmes à risque
(dans les maisons d'enseignement secondaire ou post--secondaire, et dans
les établissements de santé, par exemple).
6.9 Tétanos
Le tétanos est une maladie aiguë et souvent fatale qui est causée par
une neurotoxine extrêmement virulente produite par Clostridium tetani,
microorganisme présent dans le sol. Le tétanos survient sporadiquement
dans le monde entier, mais il n'est pas fréquent au Canada ni dans les
autres pays développés, essentiellement à cause de l'immunisation et des
précautions d'hygiène prises lors des interventions chirurgicales et du
soin des plaies. Le tétanos néonatal menace particulièrement les bébés
de femmes non immunisées, lorsque les conditions d'hygiène sont déficientes.
Il a un taux de létalité élevé et est une cause importante de mortalité
néonatale dans certains pays en voie de développement. Le taux de létalité
du tétanos varie de 20 % à 90 %, et il culmine chez les nourrissons
et les personnes âgées.
D'après les statistiques canadiennes sur le tétanos, l'incidence de
cette maladie a sensiblement diminué depuis l'introduction de l'immunisation.
Au cours des années 20 et 30, de 40 à 50 décès attribuables
au tétanos étaient déclarés chaque année. Après l'introduction de l'anatoxine
tétanique au Canada en 1940, la mortalité a chuté rapidement; seulement
cinq décès attribuables au tétanos ont été déclarés depuis 1980 (figure 11).
L'immunisation contre le tétanos est très efficace et confère une immunité
durable. La vaccination primaire contre le tétanos est recommandée pour
tous les enfants au Canada, et on recommande aux adultes de recevoir une
dose de rappel tous les 10 ans. En l'absence de preuves d'une vaccination
antérieure (vaccination primaire et doses de rappel administrées à des
intervalles appropriés), il faut administrer des anatoxines tétaniques
et(ou) des immunoglobulines antitétaniques lors du traitement de plaies
susceptibles d'avoir été contaminées par C. tetani.
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