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Volume: 23S4 - mai 1997
Rapport sur l'immunisation au Canada, 1996
13. De nouveaux vaccins en vue
Au cours des prochaines années, on aura accès à un nombre beaucoup plus
grand de vaccins, notamment à des vaccins conjugués contre le pneumocoque
et le méningocoque. Certains d'entre eux seront probablement commercialisés
d'ici quelques années, grâce à la mise au point de nouvelles techniques.
Trois produits retiennent tout particulièrement l'attention, parce qu'ils
sont offerts depuis peu, le seront sans doute bientôt ou le sont déjà
dans d'autres pays, ainsi qu'en raison de leurs répercussions potentielles
sur la santé des enfants : ce sont les vaccins acellulaires contre
la coqueluche, le vaccin contre la varicelle et les vaccins contre les
rotavirus. Nous ne nous attarderons pas ici sur l'utilisation et la disponibilité
du vaccin contre l'hépatite A. Bien que ce vaccin soit extrêmement sûr
et efficace, son utilisation se limite davantage aux groupes à risque
élevé; il n'est pas, et ne sera sans doute pas, administré de façon systématique.
13.1 Vaccins acellulaires contre la coqueluche
Les vaccins acellulaires contre la coqueluche (VAC) contiennent des
composants inactivés et purifiés de Bordetella pertussis. On a
mis au point plusieurs VAC, qui renferment des composants différents à
des concentrations variables, mais tous contiennent l'anatoxine coquelucheuse
(AC) et, généralement, de l'hémagglutinine filamenteuse. Certains sont
largement utilisés au Japon depuis plus de 15 ans, dans la vaccination
primaire des enfants âgés de > 2 ans, et depuis 1988, chez les
nourrissons de > 3 mois. Aux États-Unis, les VAC ont d'abord été
homologués en 1992, pour l'administration des quatrième et cinquième doses
de rappel chez les enfants âgés de 15 mois à 6 ans.
Entre mars et juillet 1996, trois VAC ont été homologués au Canada pour
l'administration des doses de rappel chez les enfants âgés de 15 mois
à 6 ans. Parmi ces vaccins figurent : l'Acel-PMC (Wyeth-Ayerst
Canada, Inc.), VAC monovalent, l'ACEL-IMUNEMC (Wyeth-Ayerst
Canada, Inc.), VAC administré en association avec les anatoxines diphtérique
et tétanique; le TRIPACELMC (Laboratoires Connaught Ltée),
VAC administré en association avec les anatoxines diphtérique et tétanique.
En décembre 1996, deux VAC qui associent les anatoxines diphtérique et
tétanique (Laboratoires Connaught Ltée et SmithKline Beecham Pharma Inc.)
ont été homologués pour les séries primaires chez les nourrissons. Lors
de la dernière Conférence nationale sur l'immunisation, les Laboratoires
Connaught Ltée, les sociétés SmithKline Beecham Pharma Inc., Wyeth-Ayerst
Canada Inc. et North American Vaccine Inc. ont indiqué qu'ils avaient
présenté des demandes d'homologation relativement à d'autres vaccins associés,
ou qu'ils se proposaient de le faire sous peu. On prévoit qu'un plus grand
nombre de vaccins associés seront homologués dans un avenir assez rapproché.
De façon générale, la réactogénicité de ces produits est inférieure à
celle signalée après l'administration du vaccin anticoquelucheux entier.
Leur immunogénicité se compare avantageusement à celle des vaccins entiers
testés. On ne connaît pas l'efficacité de ces produits, lorsqu'ils sont
administrés pour les quatrième et cinquième doses, en particulier en regard
des vaccins entiers utilisés pour les séries primaires au Canada.
Entre 1990 et 1995, sept essais pratiques indépendants portant sur l'utilisation
des VAC dans la primo- vaccination des nourrissons ont été effectués en
Allemagne (trois essais), en Italie (un essai), au Sénégal (un essai)
et en Suède (deux essais). L'efficacité estimative des vaccins était généralement
supérieure ou plus satisfaisante que celle des vaccins entiers, selon
le vaccin entier qui avait servi de point de comparaison. Ces produits
ont par la suite été homologués pour la vaccination primaire dans plusieurs
pays européens. En 1996, le Food and Drug Administration (FDA)
des États-Unis a homologué le Tripedia® (Laboratoires Connaught
Inc.) pour la primo-vaccination des nourrissons et des enfants de ³ 2 mois.
Le CCNI recommandera que l'on élargisse les indications de ces préparations
vaccinales à mesure que de nouvelles données seront disponibles et que
d'autres autorisations de mise en marché seront accordées. Lorsqu'on utilise
ces produits, il faut actuellement pratiquer de multiples injections pour
administrer simultanément le VPTI et les vaccins contre le Hib et l'hépatite
B. On ne dispose pas encore de données sur l'innocuité et l'immunogénicité
de ces produits administrés en association. Il est possible que des préparations
associant le vaccin inactivé contre la poliomyélite et le vaccin contre
le Hib soient commercialisées dans un proche avenir.
Les vaccins acellulaires seront probablement plus efficaces que le vaccin
entier actuellement utilisé au Canada. Le Canada ne réussira pas à atteindre
en temps voulu l'objectif qu'il s'était fixé dans la lutte contre la coqueluche,
mais l'utilisation généralisée de ces produits permettra sans doute de
redresser rapidement la situation. La Division de l'immunisation du LLCM
a fait effectuer en sous-traitance une étude coûts-avantages en prévision
de l'administration systématique des VAC. Les résultats de cette étude
sont favorables à l'administration de ces nouveaux vaccins.
13.2 Vaccins contre la varicelle
La varicelle est habituellement une maladie bénigne, qui touche en général
90 % de la population; elle peut toutefois être grave chez des sujets
immunodéprimés. Le zona est également une manifestation locale, intéressant
les ganglions des racines postérieures, d'une infection latente réactivée
par le virus de la varicelle; elle frappe 35 % de la population.
Pour l'instant, il n'existe aucun vaccin homologué contre la varicelle
au Canada, et il est peu probable qu'un vaccin puisse être administré
de façon systématique au cours des 2 prochaines années. Aux États-Unis,
un vaccin à virus vivant atténué contre la varicelle et le zona, sûr et
efficace, a été homologué en 1995. L'American Academy of Pediatrics
a recommandé l'administration universelle de ce vaccin aux enfants en
bas âge et la vaccination des adolescents plus âgés. Cette recommandation
était justifiée par la fréquence des complications graves et des décès
consécutifs à une varicelle bénigne, les coûts élevés associés à la varicelle
pour la famille et la société, et l'innocuité et l'efficacité du vaccin.
L'administration systématique du vaccin entraînerait des économies de
l'ordre de 384 millions de dollars par année aux États-Unis(33).
Toutefois, la population canadienne et les professionnels de la santé
ne considèrent pas la varicelle comme une maladie grave. Cette maladie
ne constitue pas un fardeau sur le plan de la santé publique. Les professionnels
de la santé ne sont pas tout à fait convaincus par l'étude coûts-avantages,
même si les économies réalisées sont considérables pour la société. La
séroconversion est de l'ordre de 90 % chez les enfants en bonne santé,
comparativement à 87 % chez les enfants leucémiques et à 94 %
chez les adultes en bonne santé. On estime que l'immunité conférée par
le vaccin est probablement de longue durée. Ce vaccin pourrait en outre
réduire le risque de zona, du moins à court terme. Parmi les incidents
indésirables qui ont été signalés, citons une éruption, généralement maculopapuleuse
plutôt que vésiculeuse, se limitant à < 50 lésions cutanées chez
4 % à 10 % des vaccinés; il est rare que l'on observe des lésions,
une enflure et de la douleur au point d'injection ainsi que des réactions
généralisées. Le vaccin actuellement administré aux États-Unis pose des
problèmes de manipulation, car il doit demeurer congelé en tout temps
(à une température inférieure à -15 oC). Un vaccin semblable
a été homologué au Japon, en Corée et dans plusieurs pays européens. On
vient de mettre au point un nouveau vaccin présentant une plus grande
thermostabilité. Au Canada, les fabricants peuvent fournir le vaccin contre
la varicelle dans les situations d'urgence, pour des raisons humanitaires.
On a procédé à la surveillance de la varicelle dans le cadre du Programme
de surveillance active (IMPACT), et une étude coûts-avantages de l'utilisation
potentielle du vaccin sera probablement entreprise en 1997.
Lorsqu'un vaccin pourra être administré de façon systématique au Canada,
il sera essentiel que les provinces et territoires adoptent une approche
commune. Si l'on obtient une couverture vaccinale importante mais partielle
chez les enfants, il se peut que les personnes plus âgées (qui courent
un plus grand risque de complications) soient davantage exposées, ce qui
entraînerait une modification de l'épidémiologie de la maladie.
13.3 Vaccins contre les rotavirus
Les infections à rotavirus constituent une importante cause de gastro-entérite
chez les enfants de < 5 ans. Aux États-Unis, où les données
sont disponibles, ces infections sont une importante cause de déshydratation
et d'hospitalisation. Elles entraînent, chaque année, environ 55 000
hospitalisations dues à une déshydratation; le nombre de décès liés à
ces infections est toutefois très limité (300 en 1985). Aucun vaccin n'est
homologué au Canada ni aux États-Unis. La mise au point de vaccins satisfaisants
contre les rotavirus a progressé lentement. Une gamme de vaccins à virus
vivants atténués a finalement été mise au point, comprenant notamment
des souches de rotavirus animaux réassortis et des mutants thermosensibles
du rotavirus humain. L'efficacité des vaccins d'intérêt potentiel est
toujours en cours d'évaluation.
Ce sont probablement les vaccins polyvalents à virus vivants atténués
réassortis qui seront soumis les premiers à des essais cliniques à grande
échelle; ces vaccins semblent conférer une protection contre la diarrhée
de l'ordre de 50 %. La protection contre la gastro-entérite grave
(environ 80 %) et contre la déshydratation (presque 100 %) est
encore plus élevée. Il est peu probable que ces vaccins soient commercialisés
avant quelques années.
Actuellement, il n'existe à peu près pas de données épidémiologiques
sur les infections à rotavirus au Canada. En prévision de l'introduction
éventuelle de ce vaccin, le programme IMPACT tente de déterminer l'ampleur
de la maladie en surveillant expressément les infections à rotavirus.
Une analyse coûts-avantages sera heureusement réalisée sous peu au Canada.
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