Le tabagisme chez les femmes pendant les périodes prénatale et postnatale

Troisière leçon: Dèiverses mesures ont été mises en place pour accroître l'efficacité des programmes

1. Avant la mise en oeuvre de la SRDT, la plupart des programmes de réduction du tabagisme destinés aux femmes pendant les périodes prénatale et postnatale avaient été conçus dans d'autres pays

Une liste de programmes d'aide au sevrage tabagique accessibles au Canada, dressée en 1996, faisait état de six programmes destinés aux femmes enceintes (T5). De ce nombre, quatre avaient été mis au point aux États-Unis ou adaptés d'un programme américain. Si tous ces outils avaient été spécifiquement conçus pour tenir compte des facteurs liés au renoncement au tabac pendant la grossesse, on ignorait dans quelle mesure les programmes élaborés aux États-Unis étaient adaptés au contexte socioculturel canadien. Deux nouveaux programmes élaborés dans le cadre de la Stratégie ontarienne contre le tabagisme (S13, U1) faisaient figure d'exception, mais ces programmes n'ont pas été largement diffusés en dehors de l'Ontario.

2. Dans le cadre de la SRDT, les nouveaux programmes de réduction du tabagisme destinés aux femmes pendant la grossesse et la période postnatale mettent l'accent sur les différents stades de leur préparation au renoncement

Un seul des programmes d'aide au sevrage tabagique destinés aux femmes enceintes utilisés au Canada avant la mise en oeuvre de la SRDT reposait sur le principe des Étapes du changement (S13). Selon ce modèle, le renoncement au tabac doit être perçu comme un cheminement ou une série d'étapes et non pas comme un événement unique qui survient lorsque la personne cesse effectivement de fumer. Le changement de comportement qui s'observe lorsque la personne s'apprête à renoncer à la cigarette comporte cinq étapes : envisager de cesser de fumer, décider de cesser de fumer, se préparer à cesser de fumer, cesser de fumer et persévérer dans cette voie. Le modèle prévoit la fréquence des rechutes qui peuvent se produire à n'importe laquelle de ces étapes et part du principe que les rechutes doivent être perçues comme un phénomène normal auquel on doit s'attendre de toute personne qui cherche à s'affranchir de cigarette.

Presque tous les programmes de renoncement au tabac axés sur la grossesse et la période postnatale, élaborés dans le cadre de la SRDT, sont fondés sur le modèle des Étapes du changement (B6, K2, R7, S13, S18, T12), de sorte qu'il est reconnu que les femmes enceintes ne se sentent pas toutes prêtes à renoncer à la cigarette et que beaucoup ont besoin d'aide pour se préparer à se défaire de cette habitude pendant leur grossesse.

L'application du modèle des Étapes du changement aux programmes prénatals a toutefois posé certains problèmes importants. D'abord, lorsque le modèle est appliqué à d'autres fumeurs, ces derniers peuvent prendre du temps pour se préparer à cesser de fumer, et les mesures prises progressivement pour atteindre l'objectif du renoncement, comme une réduction de la consommation, sont considérées comme des progrès. Dans bien des cas, les programmes prénatals visent à réduire les effets néfastes du tabagisme sur la femme enceinte et le foetus. En conséquence, ils incitent les femmes à chercher à renoncer à la cigarette rapidement. Or, on a constaté que beaucoup de femmes enceintes en sont au stade de la précontemplation ou de la contemplation et ne sont pas tout à fait prêtes à cesser de fumer (P3, R7). C'est dire qu'il faut leur laisser suffisamment de temps pour se préparer à renoncer à la cigarette et à demeurer non fumeuses. Il serait sans doute plus réaliste de recourir à une approche plus graduelle, axée sur la réduction des méfaits, mais celle-ci a l'inconvénient de prolonger l'exposition du foetus à la fumée du tabac.

3. De nouveaux programmes ont été mis au point pour prévenir les rechutes pendant la période postnatale

Avant la mise en oeuvre de la SRDT, les femmes enceintes qui cessaient de fumer avaient à leur disposition peu de formes d'aide pour maintenir le sevrage pendant la période postnatale. Pour remédier à cette lacune, la SRDT a aidé à mettre l'accent sur les problèmes posés par la période postnatale.

La School of Nursing de l'University of British Columbia (E10) a mis au point une trousse qui comprend des brochures exposant les risques liés au tabagisme pendant la période postnatale, des moyens de surmonter l'état de besoin et les effets de la fumée de tabac ambiante sur les enfants, une fiche individuelle qui explique comment composer avec des situations à haut risque et transformer des écarts en expériences enrichissantes, et des outils spécialement conçus pour aider à créer un milieu familial sans fumée (p. ex. des autocollants pour les maisons et les voitures). Le programme a été mis en oeuvre par des infirmières qui ont rencontré les femmes à l'hôpital au moment de la naissance du bébé. La rencontre a été suivie d'une série de huit séances téléphoniques tenues chaque semaine pendant le premier mois suivant l'accouchement et toutes les deux semaines, au cours des deuxième et troisième mois.

Start Quit, Stay Quit (S17) est un programme qui a été mis à l'essai auprès de femmes enceintes et de leur partenaire pour prévenir les rechutes pendant la période postnatale. D'autres programmes intègrent la prévention des rechutes pendant la période postnatale aux initiatives prénatales (K2, S13, U1) et offrent une formation aux dispensateurs de soins pour qu'ils puissent bien conseiller les fumeuses et prévenir les rechutes après la naissance du bébé (A2, S17, T12).

4. Il existe un plus vaste éventail de programmes antitabagisme spécialement conçus pour les femmes enceintes

Les Canadiennes ont maintenant un meilleur accès à plusieurs programmes nationaux et communautaires de réduction du tabagisme pendant la grossesse :

• Stopping When You're Ready (S13), une trousse comportant cinq brochures destinées à faciliter le renoncement au tabac et conçues pour chacune des Étapes du changement, est distribuée à l'échelle nationale.
• Une trousse destinée aux femmes francophones, Une grossesse sans tabac (U1), a été revue à la lumière des Étapes du changement.
• La Lung Association of Newfoundland and Labrador a conçu un programme, Baby's Coming, Baby's Home (B6), pour aider les femmes enceintes à cesser de fumer et à créer un milieu familial sans fumée.
• Maman, on écrase ! (K2) est un programme d'entraide qui vise à aider les adolescentes enceintes et les jeunes parents seuls à s'attaquer au tabagisme et aux problèmes qui se posent aux nouveaux parents.
• Le Smoke Free Journey Counselling Guide (S16) offre un programme de counselling axé sur le sevrage tabagique et adapté à la réalité culturelle des femmes enceintes autochtones.

5. Il existe peu de programmes spécialement conçus pour certains groupes culturels et linguistiques

Dans le cadre de la SRDT, deux guides axés sur la période prénatale avaient été spécifiquement mis au point pour des groupes culturels et linguistiques, Une grossesse sans tabac, (U1) qui s'adresse aux femmes francophones, et The Smoke Free Journey Counselling Guide, qui est destiné aux femmes autochtones (S16). Comme les taux de prévalence du tabagisme sont plus élevés chez les francophones et les Autochtones que dans les autres groupes de femmes, ils sont sans doute également plus élevés chez les femmes enceintes de ces deux groupes. Il importe que les femmes autochtones et francophones aient accès à un choix de programmes prénatals d'aide au sevrage tabagique, ce qui n'est pas le cas actuellement.

Ce n'est pas tant le contenu d'un programme que la façon dont il est mis en oeuvre qui doit varier d'un groupe culturel à l'autre. Les femmes francophones qui ont pris part à l'évaluation du programme Une grossesse sans tabac (U1) ont reçu une séance individuelle de counselling de 15 à 30 minutes avec une infirmière hygiéniste, un exemplaire du guide et trois séances téléphoniques de suivi. Elles ont dit avoir apprécié la première séance individuelle, mais ont trouvé les entretiens téléphoniques moins utiles et auraient souhaité une visite de l'infirmière hygiéniste qui leur aurait apporté un contact humain. Ces observations donnent à penser que les rencontres individuelles conviennent davantage que les approches moins personnelles, telles que les entretiens téléphoniques ou les échanges postaux, lorsqu'on a affaire à des femmes francophones.

Le programme conçu pour les femmes autochtones, The Smoke Free Journey, n'a prévu aucun outil que ces femmes puissent utiliser. Il a plutôt mis au point un guide pour aider les intervenants non professionnels à tenir des séances efficaces de counselling individuels. Cette approche a été privilégiée en raison de l'importance plus grande accordée à l'oral qu'à l'écrit chez les Autochtones.

6. On a trouvé des stratégies efficaces pour amener les femmes à prendre part aux interventions

Il a toujours été difficile de faire participer les femmes à des programmes spécifiquement conçus pour faciliter le sevrage tabagique pendant leur grossesse : faible taux de participation aux séances, promesses de participation non tenues et taux élevés d'abandon des programmes en cours de route. Selon les recherches réalisées dans le cadre de la SRDT, les stratégies de recrutement les plus efficaces sont celles qui mettent à contribution les médecins qui suivent les femmes et les personnes qui travaillent dans leur cabinet (R7, U1). Il ne sert pas à grand-chose d'annoncer un programme de prévention des rechutes pendant la période postnatale en s'attendant à ce que les femmes considèrent qu'une telle initiative pourrait leur être utile, car les personnes qui ont cessé de fumer sous-estiment leurs risques de rechute.

D'après les recherches entreprises dans le cadre de la SRDT, les stratégies de recrutement qui ont permis de joindre le plus grand nombre de femmes admissibles et d'obtenir le taux de réponse le plus élevé ont mis à contribution une infirmière hygiéniste qui était installée dans le cabinet du médecin et qui discutait avec les clientes au moment de leur rendez-vous (R7) et une infirmière qui rencontrait les femmes à l'hôpital lors de leur accouchement (E10). La question du tabagisme peut aussi être abordée dans le cadre de programmes prénatals conçus pour des groupes (K2). Selon les responsables d'autres programmes prénatals efficaces, il est plus facile d'intégrer des discussions sur le tabagisme aux interventions prénatales individuelles que d'essayer de réunir un groupe uniquement autour de la question du tabagisme (B6, T12, U1).

7. On a réussi à mieux connaître les facteurs qui contribuent au succès des interventions

D'après les recherches entreprises dans le cadre de la SRDT, une grande confiance dans sa capacité de renoncer au tabac, la perception des risques liés au tabagisme pendant la grossesse et l'intention d'allaiter le bébé sont des facteurs de prédiction de la capacité de traverser avec succès les Étapes du changement et de demeurer non fumeuse (R7). Il ressort d'une deuxième étude qu'une intervention axée sur la période postnatale était très efficace auprès des femmes confiantes de pouvoir résister aux tentations de fumer en société, qui n'avaient pas tenté de cesser de fumer à de multiples reprises et qui ne comptaient pas dans leur entourage (membres de la famille et amis) une majorité de fumeurs (E10). Le soutien du partenaire contribue pour beaucoup à la réussite des tentatives de renoncement chez les femmes enceintes et à la prévention des rechutes après la naissance du bébé. L'appui reçu du partenaire, qu'il fume ou non, aide la femme enceinte à cesser de fumer et à ne pas faire de rechute pendant la période postnatale (P3, R7).

Intervention auprès des femmes francophones enceintes

En 1993, une trousse d'aide individuelle au sevrage tabagique destinée aux femmes francophones enceintes, Une grossesse sans tabac (U1), a été conçue parallèlement à Stopping When You're ready (S13). Une grossesse sans tabac est une adaptation, et non une simple traduction, de la trousse anglaise Stopping when you're ready, tant sur le plan du contenu que de l'approche. La trousse comprend un questionnaire, des brochures fondées sur les cinq étapes du changement et des encarts dans les brochures.

Dans le cadre de la SRDT, on a intégré à la trousse le modèle des étapes du changement et mis la trousse à l'essai auprès de la clientèle cible. Les femmes qui ont pris part à l'évaluation (14) ont trouvé que les brochures les avaient aidées à se libérer de la cigarette ou à réduire leur consommation. De plus, les intéressées ont fait lire les brochures à leur partenaire et à d'autres membres de leur famille. Les femmes sont proportionnellement plus nombreuses à se servir des ressources pendant leur grossesse que pendant la période postnatale, même si un outil axé sur la période postnatale est prévu dans la trousse.

Le renoncement au tabac pendant la grossesse au moyen d'une approche progressive

Stopping when you're ready (S13) est une approche individuelle conçue pour aider les femmes enceintes à renoncer au tabac. Le programme comprend une trousse regroupant cinq brochures, qui correspondent chacune à l'une des cinq étapes du changement. Un bref jeu-questionnaire prévu au début de la trousse aide les femmes à déterminer le stade où elles se trouvent et à choisir la brochure en conséquence. Les brochures comprennent des jeux-questionnaires, des exercices axés sur la prise de conscience, différentes techniques de préparation au sevrage tabagique, des conseils sur la façon de composer avec d'autres fumeurs et d'obtenir du soutien, et des éléments d'information précis sur le tabagisme et la grossesse. Bon nombre des brochures contiennent des encarts qui peuvent être détachés et utilisés au besoin.

Conçue à l'origine par le Centre de recherche pour la santé communautaire de l'Université d'Ottawa, à l'aide des fonds consentis par le ministère ontarien de la Santé, la trousse a été remaniée, dotée de nouvelles illustrations et distribuée à l'échelle nationale dans le cadre de la SRDT. Elle a été abondamment utilisée dans les services de santé de l'Ontario ainsi que dans le cadre de projets communautaires relevant de la SRDT, soit sous sa forme originale ou comme point de départ de ressources nouvelles. Elle est très appréciée des dispensateurs de services et des femmes enceintes; comme guide d'initiative individuelle, elle convient surtout aux femmes qui lisent couramment.

Cambium Consulting
3054, chemin Klondike
North Gower (Ontario)
K0A 2T0
Tél. : 613-489-1999
Téléc. : 613-489-2777