Immigration et santé

Ilene Hyman
Centre for Research in Women's Health
Sunnybrook and Women's College
Health Sciences and University of Toronto

Santé Canada

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Les opinion exprimées dans cette publication ne reflètent pas nécessairement les vues ou les politiques officielles de Santé Canada.

La Série de documents de travail de Santé Canada soutient la prise de décisions éclairées en mettant en évidence la recherche sur les politiques à Santé Canada et en la faisant connaître à un grand nombre d'analystes des politiques et de décideurs de Santé Canada, ainsi qu'aux partenaires du milieu de la recherche à l'extérieur du Ministère. La Série s'inscrit dans un vaste programme de communication de la recherche sur les politiques, qui comprend le Bulletin de recherche sur les politiques de santé.

© Sa Majesté la Reine du Chef du Canada, représentée par le ministre de Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 2001
N° de Cat. H13-5/ 01-5F
ISBN 0-662-86218-X 2

Biographie de l'auteur

Ilene Hyman, Ph. D. (santé publique), est chercheure au Centre for Research in Women's Health, à Sunnybrook et au Women's College Health Sciences. Elle est également professeure adjointe au Département de santé publique de l'Université de Toronto. Ses recherches de doctorat et de post-doctorat portaient principalement sur l'acculturation, l'étude des questions méthodologiques et l'exploration des mécanismes par lesquels l'acculturation influe sur l'état de santé et les comportements liés à la santé. Elle a récemment effectué une recension des écrits pour le compte du ministère de la Santé et des soins de longue durée de l'Ontario, visant à déterminer les mécanismes qui exercent l'influence la plus marquée sur les comportements des femmes face à la santé, en particulier les femmes immigrantes. Ses projets de recherche actuels portent notamment sur la santé mentale chez les immigrantes éthiopiennes et sur les obstacles au dépistage du cancer et aux services de santé préventifs chez les immigrantes à Toronto.

Abstract

The purpose of this report is to review research on the health and determinants of health of Canadian immigrants and to discuss the implications of this research for policy makers. Specific attention is placed on reviewing evidence of the healthy immigrant effect. The healthy immigrant effect refers to the observation that immigrants are often in superior health to the native-born population when they first arrive in a new country, but lose this health advantage over time.

The main health outcomes reviewed were Health Status (self-reported), Cancer, Heart Disease, Tuberculosis (TB), HIV/AIDS, Mental Health, Perinatal Health, Oral Health and Diabetes. For each health outcome, Canadian literature was identified to document the extent of the healthy immigrant effect as well as to identify the main determinants of the health outcome in Canada. Canadian literature on immigrants' health service utilization and health promotion was likewise identified. At times, this information was supplemented with information from major international research studies.

Most of the literature reviewed suggests that Canadian immigrants, particularly recent arrivals, enjoy many health advantages over long-term immigrants and the native-born population in terms of their overall health status and the prevalence of certain chronic diseases such as cancer and heart disease. Different patterns were observed in the occurrence of chronic versus infectious diseases. For example, unlike chronic diseases, most immigrants with infectious diseases, such as TB, experienced improvements in health status over time given appropriate treatment and follow-up. Mixed evidence was provided with respect to mental health. After an initial risk period, immigrant mental health improves over time and often persists into the second generation. Among the studies reviewed, several identified refugees, women and children as sub-groups with specific unmet (and under-researched) needs. Much of the literature reviewed suggests that determinants of health such as poverty and underemployment have a strong impact on health, particularly for immigrant women and children.

Contrary to popular belief, the literature did not indicate that immigrants over utilize health care services as a whole. Rather, similar patterns of health service utilization were observed in immigrants and non-immigrants. In addition, there was strong evidence for underutilization, particularly in the use of preventive and mental health services. Little Canadian research was devoted to the identification and evaluation of culturally appropriate systems of care (e. g. health care delivery models, institutional reforms, or the relevancy and applicability of commonly used theoretical models and health promotion strategies for use with immigrant populations).

The critical questions for policy makers as a result of these findings are:

1. What conditions (determinants of health) contribute to changes in the health status of immigrants over time, and
2. How can government programs and services help to maintain and promote the health status of immigrants over time?

With respect to the first question, since the health of immigrants is largely shaped by environment and living conditions, and may change in response to pressures associated with poverty, marginalization and class inequity, multisectoral approaches are needed. Findings highlight the critical role of social support in promoting and sustaining health and well-being, the need for public education and social legislation efforts to improve the image and value of immigrants in Canadian society, and for programs and policies that empower immigrant groups to develop and maintain their own ethno-specific institutions and health-promoting practices.

Regarding the second question, although the evidence that immigrants use health services (particularly mental and preventive health services) less than the Canadian-born population may be viewed as a positive finding, it may also reflect the inadequacy of present services in meeting these needs, rather than the superior health status of immigrants. Removing barriers to health services, improving communication between federal and provincial levels of government, and improving the appropriateness and comprehensiveness of services would help to ensure the continued good health of new immigrants.

Findings further suggest that a selective approach is called for to address the needs of immigrant sub-groups, which are most likely to experience socio-economic disadvantages and associated health problems; namely, refugees and women. Increased funding for specialized public health support is indicated, especially during the first five years.

Finally, many individuals in Canada rely on alternative providers, including religious and traditional practitioners, to manage their health problems. Although empirical evidence was limited, much of the research suggests that strengthening community-based resources and building communities' capacity to address health issues are very promising strategies.

While much of the evidence reviewed in this report supports the existence of a healthy immigrant effect in Canada with respect to chronic diseases, it was difficult to draw firm conclusions regarding this effect for many health outcomes and within most immigrant sub-groups. More research is needed to better answer questions about whether the health status of immigrants is improving, how health determinants change over time, and the effect of acculturation on health. It is recommended that steps be taken to strengthen existing databases, and to develop new databases on immigration and health in Canada.

Résumé

L'objet du présent rapport est de passer en revue les recherches effectuées sur la santé et les déterminants de la santé chez les immigrants canadiens et d'examiner les répercussions de ces travaux pour les décideurs. Une attention particulière est apportée aux éléments de preuve corroborant l'hypothèse de l'« effet de l'immigrant en bonne santé ». La notion d'effet de l'immigrant en bonne santé découle de l'observation selon laquelle les immigrants, à leur arrivée dans leur pays d'accueil, sont souvent en meilleure santé que les natifs de celui-ci, mais perdent cet avantage avec le temps.

Les principaux résultats pour la santé examinés sont l'état de santé (auto-déclaré), le cancer, les cardiopathies, la tuberculose, le VIH/ sida, la santé mentale, la santé périnatale, la santé bucco-dentaire et le diabète. Pour chaque catégorie, on a passé en revue les publications canadiennes afin de documenter l'existence éventuelle de l'effet de l'immigrant en bonne santé et de répertorier les principaux déterminants des résultats pour la santé au Canada. De même, on a effectué un relevé des publications canadiennes sur l'utilisation des services de santé (USS) par les immigrants et sur la promotion de la santé. Parfois, cette information a été complétée par des données provenant d'études internationales majeures.

Il ressort de la majorité des publications recensées que les immigrants canadiens, en particulier ceux qui sont arrivés récemment, se portent mieux que les immigrants de longue date et les Canadiens de naissance sur le plan de l'état de santé général et de la prévalence de certaines maladies chroniques comme le cancer et les cardiopathies. Au chapitre des maladies infectieuses, on observe des tendances différentes. Ainsi, contrairement à ce qui se produit pour les maladies chroniques, la plupart des immigrants souffrant d'une maladie infectieuse, par exemple la tuberculose, voient leur état de santé s'améliorer progressivement s'ils bénéficient d'un traitement et d'un suivi appropriés. Les résultats obtenus en matière de santé mentale sont contradictoires. Après une période de risque initiale, la santé mentale des immigrants s'améliore avec le temps, amélioration qui persiste souvent chez la deuxième génération. Plusieurs des études répertoriées indiquent que des sous-groupes comme les réfugiés, les femmes et les enfants, ont des besoins particuliers non comblés (besoins qui ne font que rarement l'objet de recherches). Dans l'ensemble, il ressort de la recension documentaire que les déterminants de la santé comme la pauvreté et le sous-emploi ont un impact considérable sur la santé, en particulier chez les femmes et les enfants.

Contrairement à une opinion très répandue, aucun élément de preuve n'établit que les immigrants surutilisent les services de soins de santé dans leur ensemble. On observe plutôt des profils semblables en matière d'utilisation des soins de santé chez les immigrants et les non-immigrants. Il y a par ailleurs une sous-utilisation très nette dans le cas des services préventifs et de santé mentale. Au Canada, on a effectué peu de recherches visant à répertorier et à évaluer des systèmes de soins adaptés à la réalité culturelle (p. ex., modèles de prestation de soins de santé, réformes institutionnelles, ou pertinence et applicabilité des modèles théoriques couramment utilisés et des stratégies de promotion de la santé pour les populations immigrantes).

Les questions primordiales découlant des présentes observations, pour les décideurs, sont les suivantes :

1. Quelles sont les conditions (déterminants de la santé) qui contribuent aux changements dans l'état de santé des immigrants au fil du temps?
2. Comment les services et les programmes gouvernementaux peuvent-ils contribuer à maintenir et à promouvoir l'état de santé des immigrants avec le temps?

En ce qui concerne la première question, compte tenu du fait que la santé des immigrants est étroitement tributaire de leur environnement et de leurs conditions de vie et qu'elle peut changer en réponse aux pressions associées à la pauvreté, à la marginalisation et aux inégalités sociales, l'adoption d'approches multisectorielles s'impose. Les résultats des études mettent en lumière le rôle fondamental du soutien social dans la promotion et le maintien de la santé et du bien-être, ainsi que la nécessité de déployer des efforts d'éducation du public et de législation sociale dans le but de rehausser l'image et l'importance des immigrants dans la société canadienne. Il faut également élaborer des programmes et des politiques de nature à donner aux groupes d'immigrants les pouvoirs et les moyens de développer et de conserver leurs propres institutions adaptées à leur culture et leurs habitudes d'hygiène personnelle.

Quant à la deuxième question, si le fait que les immigrants utilisent moins les services de santé (notamment les services de santé mentale et de prévention) que la population canadienne de naissance peut être considéré comme une bonne nouvelle, on peut néanmoins se demander si cette situation ne serait pas attribuable à l'incapacité des services actuels de répondre aux besoins des immigrants, et non à la meilleure santé de ces derniers. En levant les obstacles à l'accès aux services et en améliorant la communication entre les ordres fédéral et provincial de gouvernement ainsi que le caractère approprié et exhaustif des services offerts, on contribuerait à assurer le maintien en bonne santé des nouveaux immigrants.

Les études recensées montrent également qu'une approche sélective doit être utilisée pour répondre aux besoins des sous-groupes d'immigrants qui risquent davantage de souffrir de la pauvreté et de problèmes de santé connexes, à savoir les réfugiés et les femmes. Il serait souhaitable d'accroître le financement accordé à des services spécialisés de soutien de la santé publique, notamment durant les cinq premières années.

Enfin, de nombreuses personnes au Canada font appel à des praticiens de médecine parallèle, y compris des guérisseurs religieux et traditionnels, pour traiter leurs problèmes de santé. Si les preuves empiriques sont limitées, il ressort cependant de la plupart des travaux que le renforcement des ressources communautaires et la valorisation des capacités des collectivités à s'attaquer aux problèmes de santé constituent des stratégies très prometteuses.

Si la plupart des études recensées dans le présent rapport corroborent l'hypothèse de l'existence d'un effet de l'immigrant en bonne santé au Canada en ce qui concerne les maladies chroniques, il est difficile de tirer des conclusions définitives concernant cet effet pour de nombreux autres résultats pour la santé et pour la plupart des sous-groupes d'immigrants. Des recherches additionnelles s'imposent pour permettre d'établir de manière plus précise si l'état de santé des immigrants s'améliore, dans quelle mesure les déterminants de la santé évoluent au fil du temps et quel est l'effet exercé par l'acculturation sur la santé. On recommande de prendre les mesures voulues pour renforcer les bases de données existantes et pour en élaborer de nouvelles sur l'immigration et la santé au Canada.

Introduction

L'objet du présent rapport est de passer en revue les recherches effectuées sur la santé et les déterminants de la santé des immigrants canadiens et d'examiner les répercussions de ces travaux pour les décideurs. Une attention particulière est apportée aux éléments de preuve corroborant l'hypothèse de l'« effet de l'immigrant en bonne santé ».

La notion d'effet de l'immigrant en bonne santé découle de l'observation selon laquelle les immigrants, à leur arrivée dans leur pays d'accueil, sont souvent en meilleure santé que les natifs de celui-ci, mais perdent cet avantage avec le temps. Deux processus expliqueraient cet effet :

1. un processus d'auto-sélection qui, fondamentalement, inclut les individus qui peuvent et souhaitent partir et écarte ceux qui sont malades, qui souffrent d'incapacités ou qui vivent dans un établissement;
2. un processus d'immigration qui sélectionne les « meilleurs » immigrants sur la base du niveau d'études, de la connaissance de la langue et des compétences professionnelles, caractéristiques qui facilitent l'intégration sociale et économique et qui vont de pair avec un mode de vie sain.

Au Canada, les données des enquêtes nationales sur la santé montrent que les immigrants de fraîche date, particulièrement ceux qui viennent de pays non européens, sont en meilleure santé que leurs homologues nés au Canada. Cependant, chez les immigrants qui vivent au Canada depuis plus de 10 ans, les affections et les incapacités chroniques sont aussi répandues que dans la population canadienne de naissance (Chen et coll., 1996a, b).

La présente étude s'appuie sur le Rapport Kinnon de 1999, préparé à la demande de Santé Canada, qui donne un aperçu de la recherche canadienne sur les questions liées à l'immigration et à la santé. Le Rapport Kinnon recense plusieurs études qui établissent l'existence au Canada de l'effet de l'immigrant en bonne santé observé dans d'autres pays. Cependant, parmi ces études, rares sont celles qui examinent l'évolution dans le temps de certains indicateurs de la santé particuliers ou qui tentent d'expliquer pourquoi se produisent des changements dans l'état de santé. De même, dans le rapport susmentionné, les profils d'utilisation des services de santé (USS) au fil du temps et leur lien éventuel avec des facteurs tels que l'évolution de l'état de santé n'ont pas été pris en considération.

Le modèle de la santé de la population proposé par Santé Canada sert de cadre au présent examen. En vertu de ce modèle, de nombreux déterminants généraux, notamment le sexe, le revenu et le statut social, l'emploi et les conditions de travail, les habitudes d'hygiène, les milieux social et physique et la culture, influent sur la santé des Canadiens.

L'acculturation, c'est-à-dire le processus d'intégration de nouvelles valeurs et attitudes et de nouveaux comportements, fournit un cadre additionnel pour comprendre la relation entre la migration et les changements sur le plan de la santé consécutifs à la migration. En vertu de ce cadre, l'acculturation influence indirectement l'état de santé par le biais des comportements face à la santé et de changements qui surviennent au niveau du soutien social et du stress (Zambrana et coll., 1997; Hull, 1979).

Si certaines études tentent d'expliquer l'USS selon l'état de santé (besoin), le modèle classique de l'USS proposé par Andersen et Newman (1973) définit d'autres déterminants de l'utilisation des services de santé plus larges et interreliés, à savoir les facteurs prédisposants et les facteurs habilitants. Ce modèle a été utilisé pour répertorier les facteurs associés à l'USS par les immigrants.

Enfin, compte tenu de l'incidence majeure de l'organisation des services de santé et des approches pour la prestation de ces services sur les profils d'USS par les immigrants, nous examinons les systèmes de soins canadiens (p. ex., modèles de prestation de soins de santé, réformes institutionnelles et stratégies de promotion de la santé) et relevons les lacunes sur le plan de la recherche à cet égard.

Tendances récentes de l'immigration canadienne

Depuis la Deuxième Guerre mondiale, quelque 7,8 millions d'immigrants (près de 150 000 par an) sont arrivés au Canada (Citoyenneté et Immigration Canada, 1998). Depuis 1990, le Canada accueille environ 230 000 immigrants par an, soit environ 0,7 % de la population canadienne (Kessel, 1998). En 1996, près de 5 millions d'habitants, soit 17,4 % de la population canadienne, étaient nés à l'étranger (Kinnon, 1999). D'après les estimations, « Au Canada, un enfant sur cinq est un immigrant ou l'enfant de parents immigrants » (Kinnon, 1999, 6).

La composition ethnique des immigrants au Canada a connu des modifications spectaculaires depuis les années 50. Alors qu'en 1957, les 10 premiers pays sources d'immigrants étaient européens, en 1997, huit des 10 premiers pays sources étaient non européens (Kessel, 1998). En 1999, les trois premières régions d'origine des immigrants étaient l'Asie et le Pacifique (51 %), l'Europe et le Royaume-Uni (21 %) et l'Afrique et le Moyen-Orient (18 %). En outre, quelque 30 % des immigrants provenaient de Chine, des Philippines, de Corée, de Taïwan et de Hong Kong, et environ 15 % de l'Inde, du Pakistan et du Sri Lanka (Citoyenneté et Immigration Canada, 1999).

La plupart des immigrants au Canada s'établissent dans les centres urbains. Ils sont environ 55 % à résider dans les trois plus grandes zones urbaines au Canada, soit Toronto, Vancouver et Montréal. La proportion des résidents nés à l'étranger est de 38 % à Toronto, de 30 % à Vancouver et de 20 % à Montréal. Quatre-vingts pour cent des immigrants vivent dans des villes de plus de 250 000 habitants (Kessel, 1998). Les immigrants de fraîche date (moins de 5 ans) s'établissent dans une proportion importante dans les grands centres urbains comme Montréal (13 %), Toronto (42 %) et Vancouver (18 %), où ils représentent jusqu'à 10 % de la population (Statistique Canada, 2001).

Il existe plusieurs catégories d'immigrants au Canada, selon les raisons pour lesquelles ils immigrent : la catégorie des immigrants indépendants (ouvriers spécialisés ou gens d'affaires), la catégorie de la famille, les réfugiés et la catégorie « autres » (aidants naturels, retraités, etc.). Parfois, ces catégories sont confondues, par exemple dans le cas de la réunification d'une famille de réfugiés. En 1999, 56 % des immigrants appartenaient à la catégorie des immigrants indépendants, 29 % à celle de la famille, 13 % aux réfugiés et 3 % à la catégorie « autres » (Citoyenneté et Immigration Canada, 2000). Les cinq pays d'où sont venus le plus grand nombre de réfugiés en 1999 étaient la Bosnie-Herzégovine, le Sri Lanka, l'Afghanistan, l'Iran et la Somalie (Citoyenneté et Immigration Canada, 2000).

Objectifs

Les objectifs du présent rapport sont les suivants

1. faire le point sur les résultats des recherches sur l'effet de l'immigrant en bonne santé au Canada, y compris sur le changement dans le temps de certains indicateurs de la santé particuliers;
2. répertorier les déterminants des changements de l'état de santé des immigrants au fil du temps;
3. examiner les schémas de l'USS par les immigrants;
4. recenser les facteurs associés à l'USS par les immigrants;
5. trouver les lacunes au niveau de la recherche;
6. déterminer les répercussions sur les politiques et les orientations futures de la recherche.

Méthodologie

Les quatre premiers objectifs ont été atteints par le biais d'une recension des écrits. Les objectifs 5 et 6 ont été atteints au moyen d'un processus de consultation mené auprès des membres de l'équipe de recherche (annexe I).

Portée de la recension des écrits

Les principaux aspects visés par la recension des écrits étaient les suivants :

• immigration et résultats pour la santé;
• acculturation et changements de comportement face à la santé;
• acculturation et changements au niveau du soutien social et du stress;
• immigration et USS, y compris le recours aux services de santé non traditionnels et les questions liées à l'organisation des services de santé.

Pour chaque catégorie, on a passé en revue les publications canadiennes afin de documenter l'existence éventuelle de l'effet de l'immigrant en bonne santé ainsi que pour répertorier les principaux déterminants (c'est-à-dire facteurs explicatifs) des résultats pour la santé au Canada. De même, on a effectué un relevé des publications canadiennes sur l'USS par les immigrants et sur la promotion de la santé. Parfois, cette information a été complétée par des données provenant d'études internationales majeures.

Processus de consultation

Les membres de l'équipe de recherche ont été mis à contribution au cours des différentes phases de l'étude. Dans la première phase, chaque membre de l'équipe a formulé ses commentaires sur le projet de recherche. Par la suite, on a fait le point régulièrement par voie électronique. Après la communication aux membres de la première ébauche du rapport final, deux réunions ont été organisées et des consultations individuelles se sont déroulées en vue de recenser les principales omissions dans la recension des écrits, d'éclaircir toute confusion ou incohérence des résultats dans le texte et de débattre des lacunes au niveau de la recherche.

La section sur les répercussions sur les politiques et sur les orientations futures de la recherche a été préparée en consultation avec les membres de l'équipe. Elle porte principalement sur deux questions clés :

1. Quelles sont les conditions (déterminants) qui contribuent aux changements de l'état de santé des immigrants au fil du temps?
2. Comment les services et les programmes gouvernementaux peuvent-ils aider les immigrants à rester en bonne santé?

Résultats

La présente section commence par une vue d'ensemble des principaux types d'études sur les migrations qui contribuent à corroborer l'effet de l'immigrant en bonne santé ainsi que des qualités et des limites de chaque type d'étude. Ensuite, nous présentons les résultats de la recension des écrits relativement à certains résultats pour la santé retenus. Pour chaque résultat, nous exposons les preuves d'un changement dans le temps, les déterminants du changement et les lacunes de la recherche. Nous présentons ensuite une recension des publications sur l'acculturation et les mécanismes par lesquels ce phénomène exerce une influence sur l'état de santé des immigrants. Enfin, nous passons en revue les publications sur les profils d'USS par les immigrants au fil du temps et sur les facteurs associés à l'utilisation des services de santé, en indiquant les lacunes répertoriées sur le plan de la recherche.

Vue d'ensemble des principaux types d'études sur la migration

Les principaux types d'études recensés dans les écrits qui corroborent l'existence d'un effet de l'immigrant en bonne santé sont les études sur les migrants, les enquêtes sur la santé de la population (généralement transversales) et les études transgénérationnelles. Chaque type d'étude est examiné. Dans la dernière section, nous évoquons brièvement d'autres types d'approches de recherche qui ont été utilisés pour apporter de nouvelles connaissances sur la santé des immigrants.

Études sur les migrants

La plupart des études sur la santé des immigrants décrivent des profils sur le plan de la santé sans les mettre en relation avec ceux du pays d'origine. Pour déterminer si l'immigration a une incidence sur la santé des migrants, il importe de comparer les indicateurs de la santé chez les immigrants, chez les résidents du pays de destination et chez les résidents du pays d'origine. Les études sur les migrants utilisent des méthodes épidémiologiques pour examiner trois groupes différents : natifs du pays d'origine (PO), migrants (M) et natifs du pays d'adoption (PA). D'après le modèle implicite dans ces études, si le changement d'environnement explique la différence observée sur le plan des taux des indicateurs de la santé, on pourrait s'attendre à ce que les taux observés chez les PO diffèrent des taux chez les M et que les taux chez les M soient comparables aux taux chez les PA. Ainsi, on invoque souvent le changement d'environnement (p. ex., tabagisme et consommation de matières grasses) pour expliquer pourquoi les taux de cancer du côlon chez les migrants japonais aux États-Unis sont plus élevés que ceux enregistrés au Japon et se rapprochent, en fait, des chiffres américains. Si les facteurs génétiques jouaient un rôle primordial, les taux chez les PO et les M seraient équivalents et différeraient des taux chez les PA (Lilienfeld et Lilienfeld, 1980). Ainsi, la persistance des faibles taux de cancer du sein chez les femmes japonaises migrantes comparativement aux femmes nées aux États-Unis est souvent imputée à des facteurs génétiques.

Si l'évaluation de l'importance relative de la nature et de la culture dans le développement des maladies présente un certain intérêt, plusieurs limites ont été répertoriées dans le cas des études sur les migrants (Kasl et Berkman, 1983; Yu et Liu, 1991; Kliewer, 1992; Friis et coll., 1998).

• Les variations d'un pays à l'autre du mode de consignation des causes de décès peuvent contribuer à engendrer des différences de taux de mortalité.


• En raison des effets de la sélection, les immigrants ne sont pas nécessairement représentatifs de la population générale de leur pays d'origine.



• Les immigrants ne présentent pas des caractéristiques homogènes sur le plan du type et de la période de migration. Ainsi, les immigrants volontaires sont probablement en meilleure santé que les immigrants involontaires et les immigrants plus récents peuvent avoir des caractéristiques sociales, démographiques et des niveaux d'instruction différents de ceux des immigrants de plus longue date.



• La taille de l'échantillon doit être adéquate pour permettre les analyses multivariées.



• Une maladie peut n'être que partiellement influencée par les facteurs génétiques.



• Une exposition antérieure dans le pays d'origine peut conférer une immunité durable.



• Les immigrants peuvent ne pas être exposés (pour une raison quelconque) au risque environnemental auquel les natifs du pays hôte sont exposés.

De surcroît, ces études, qui analysent pour la plupart les données recueillies en un seul point donné dans le temps, tiennent pour acquis que l'expérience de la migration et du réétablissement n'a pas d'effet négatif. En conséquence, de nombreux chercheurs s'intéressent maintenant au processus de migration et d'acculturation pour élaborer un pont conceptuel permettant de comprendre la relation entre migration et changement de l'état de santé.

Enquêtes sur la santé de la population

Souvent, les pays ont recours aux enquêtes sur la population pour recueillir de l'information sur la santé et l'USS. Un des avantages de ce type d'enquête dans la recherche sur les migrations est qu'il permet d'obtenir des renseignements sur les résultats pour la santé aussi bien que sur les déterminants de la santé. Le défaut principal de ces enquêtes est qu'elles sont souvent transversales et ne peuvent être utilisées pour suivre les changements dans le temps. Le recours à l'auto-déclaration permet de recueillir de l'information sur les croyances et les attitudes des gens envers la santé, mais réduit aussi la fiabilité des données recueillies, car la vérification est impossible. D'autres caractéristiques peuvent limiter l'utilité des enquêtes sur la population lorsqu'on souhaite examiner les changements sur le plan de la santé des immigrants au fil du temps, notamment les suivantes :

• Les immigrants ne sont pas nécessairement un groupe homogène et il n'est pas toujours possible d'analyser les données par sous-groupe d'immigrants (p. ex., en fonction du pays de naissance) à cause de leur faible nombre. De plus, il est généralement impossible de comparer l'état de santé des immigrants et celui des réfugiés.


• 'information sur la durée du séjour n'est pas toujours recueillie. Le cas échéant, les différences sur le plan de l'état de santé selon la durée du séjour peuvent s'expliquer soit par des changements dans les pays d'origine des immigrants, soit par une réduction de l'effet de l'immigrant en bonne santé.


• Les facteurs culturels et l'utilisation de répondants de substitution peuvent avoir une influence sur la déclaration des problèmes de santé.


• Les enquêtes utilisent souvent des échelles et des mesures élaborées pour des populations majoritaires, dont l'équivalence d'une culture à l'autre n'a pas nécessairement été évaluée pour les populations immigrantes ou les autres groupes ethnoculturels (p. ex., impression de cohérence, mesures d'ordre alimentaires).


• Les facteurs linguistiques et culturels peuvent influer sur les taux de réponse (p. ex., rares sont les enquêtes nationales effectuées dans des langues autres que les langues officielles du pays hôte).

(Chen et coll., 1996a; Wen et coll., 1996; Kliewer et Jones, 1997; Laroche, 2000; Parakulam et coll., 1992).

Études transgénérationnelles

Les études transgénérationnelles servent à comparer les résultats pour la santé des membres d'un groupe ethnique nés à l'étranger et nés dans le pays d'accueil. Un des principaux avantages de ce type d'étude est qu'il permet d'observer les changements en fonction de la durée du séjour dans un pays. Les limites de ce type de méthodologie sont essentiellement les mêmes que celles des études sur les migrants. D'autres limites ont trait aux sources des données utilisées pour faire ces comparaisons. Ainsi, les bases de données démographiques ne contiennent généralement que des renseignements limités sur les caractéristiques des immigrants. Étant donné que les obstacles géographiques, linguistiques, culturels et financiers déterminent qui peut accéder aux services, les bases de données cliniques sont touchées par les biais liés à la catégorie d'individus pouvant utiliser les services.

Autres approches de recherche

Certaines des difficultés répertoriées dans la conduite de recherches sur la santé des migrants ont été levées en utilisant d'autres types de plans et de méthodologies de recherche.

Les études longitudinales ont été utilisées pour fournir de nombreux renseignements sur l'état de santé et les déterminants de la santé des immigrants en fonction du temps. Ainsi, l'Étude longitudinale sur les immigrants en Australie (LSIA) a suivi quelque 2 300 immigrants et réfugiés âgés de 15 ans ou plus sur une période de cinq ans, pendant laquelle chaque répondant a subi trois entrevues. On a recueilli des renseignements détaillés sur leur état de santé physique et mental, leur utilisation des services et leurs caractéristiques démographiques, sociales et économiques, et on a pu faire des analyses selon leur pays de naissance, leur connaissance de l'anglais et leur statut relativement à l'immigration (Kliewer et Jones, 1997).

L'Enquête longitudinale auprès des immigrants du Canada (ELIC) se propose de recueillir des renseignements exhaustifs sur les caractéristiques socio-démographiques et le réétablissement de quelque 18 000 immigrants, six mois, deux ans et quatre ans après leur arrivée au Canada. Elle recueillera également certaines données sur la santé (p. ex., santé mentale, physique et bucco-dentaire, accès aux services de santé, perception du système de soins de santé, utilisation d'approches médicales non traditionnelles, etc., mais pas les comportements face à la santé ni les pratiques de dépistage) (Statistique Canada, 2001).

Les études longitudinales sont très coûteuses, car elles exigent un suivi étroit des répondants pour ne pas perdre le contact. La traduction des documents et la réalisation d'entrevues dans des langues autres que l'anglais augmentent également les coûts.

Les recherches au sein de communautés d'immigrants peuvent également être utilisées pour étudier les besoins et les problèmes de santé de certains groupes d'immigrants particuliers. Ainsi, l'étude intitulée Pathways and Barriers to Health Care for Ethiopians in Toronto visait à examiner la santé mentale et les comportements quant à la recherche d'aide des immigrants éthiopiens à Toronto (Hyman et Noh, CP ¹ ). Toutefois, il faut garder à l'esprit que la plupart des communautés d'immigrants ne fournissent pas un cadre d'échantillonnage représentatif; les résultats des études ne peuvent donc pas toujours être généralisés à l'ensemble de la communauté.

Enfin, on réalise de plus en plus les avantages des études faisant appel à plusieurs méthodes, tant quantitatives que qualitatives, pour la collecte des données. On utilise ces types d'études pour documenter l'étendue d'un problème de santé au sein d'une communauté d'immigrants et pour faire progresser la connaissance et la compréhension de l'état de santé et des comportements face à la santé au sein de groupes d'immigrants d'une catégorie ethnique donnée.

1 CP= chercheur principal, résultats à paraître

Recension des écrits - effet de l'immigration en bonne santé au Canada

Dans la présente section, nous examinons les preuves de l'existence d'un effet de l'immigrant en bonne santé au Canada pour certains paramètres de santé donnés : état de santé, cancer, cardiopathies, tuberculose, VIH/sida, santé mentale, santé périnatale, santé bucco-dentaire et diabète. Nous décrivons les études canadiennes et internationales qui rapportent tant l'état de santé que l'observation éventuelle de changements de chaque paramètre chez les immigrants; ensuite, nous examinons la preuve concernant les déterminants de chaque résultat pour la santé et résumons les principales lacunes de la recherche.

Les recommandations particulières en matière de politiques découlant de ces résultats sont abordées dans la section « Répercussions sur les politiques et orientations futures de la recherche » du présent rapport.

État de santé

Introduction

La présente section examine les résultats d'études canadiennes et internationales choisies qui analysent les données sur l'état de santé auto-déclaré, recueillies principalement au moyen des enquêtes sur la santé de la population. Ces études illustrent l'effet de l'immigrant en bonne santé en présentant des données tant sur l'état de santé des immigrants que sur les changements de leur état de santé au cours du temps. Certains des principaux déterminants de l'état de santé des immigrants sont ensuite décrits à l'aide du modèle de la santé de la population de Santé Canada.

Recherches canadiennes

Les principales sources de données utilisées pour examiner l'état de santé des immigrants sont l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP), l'Enquête sur la santé en Ontario (ESO), Santé Québec (Enquête sur la santé au Québec - ESQ) et l'Enquête sociale générale (ESG).

Chen et coll. (1996a) ont utilisé l'ENSP de 1994 - 1995 pour comparer l'état de santé déclaré par les répondants (p. ex., affections chroniques, incapacités et dépendance reliée à la santé) et les comportements liés à la santé (p. ex., tabagisme et activité physique durant les loisirs) chez les immigrants et les Canadiens de naissance. Leurs observations semblent indiquer que les immigrants (en particulier les immigrants de fraîche date de pays non européens autres que ceux d'où proviennent traditionnellement les immigrants) sont en meilleure santé que les individus nés au Canada. Ces observations rejoignent celles de l'étude de Chen et coll. (1996b) basée sur les données du recensement (1986 et 1991), sur les données de l'état civil (1985 - 1987 et 1990 - 1992) et sur les données de l'Enquête sur la santé et les limitations d'activités (1986 - 1987 et 1991).

Chen et coll. (1996a) ont également utilisé cette base de données pour tenter de déterminer si les résultats pour la santé variaient selon la durée du séjour des immigrants au Canada. Leurs observations indiquent que la prévalence des affections chroniques, des incapacités et du tabagisme chez les immigrants récents (moins de 10 ans au Canada) est inférieure à celle des immigrants de longue date (plus de 10 ans au Canada), ce qui indiquerait que l'avantage des immigrants au Canada sur le plan de la santé s'amoindrirait avec le temps.

Cousineau (1991) a examiné les données de l'Enquête sur la santé au Québec de 1987 et n'a observé aucune différence générale dans l'état de santé (mesuré par la méthode « ridit ») entre les immigrants et les Québécois de naissance. Toutefois, les immigrants récents (arrivés entre 1980 et 1987) obtiennent des résultats en matière d'état de santé significativement supérieurs au groupe québécois de naissance .

À partir de données plus anciennes extraites de l'ESG de 1985, Parakulam et coll. (1992) ont conclu que les immigrants étaient en bien meilleure santé que les Canadiens de naissance. Une autre observation intéressante est que, quel que soit le pays de naissance, les hommes affirment généralement être en meilleure santé que les femmes, en dépit de la longévité supérieure de celles-ci. Selon l'hypothèse des auteurs, ce phénomène tient probablement à des facteurs génétiques, professionnels et psychologiques. Ainsi, il est possible que les femmes déclarent plus souvent une maladie parce qu'elles sont plus familières avec les problèmes de santé et ont davantage de contacts avec le système de santé que les hommes. En revanche, les hommes peuvent affirmer être en meilleure santé pour se conformer aux modèles machistes socialement acceptés de force et de pouvoir masculins.

Les conclusions tirées par Dunn et Dyck (2000) de leur analyse des données de l'ENSP de 1994 - 1995 diffèrent de celles de Chen et coll. (1996a). Ils observent que les immigrants sont plus nombreux que les non-immigrants à déclarer un mauvais état de santé, mais font moins souvent état de besoins non comblés en matière de soins médicaux. Leurs observations pourraient s'expliquer en partie par le fait que l'âge est associé à un moins bon état de santé dans la population immigrante, comme c'est le cas chez les Canadiens plus âgés en général. Parmi les immigrants, ceux d'origine européenne et les immigrants de longue date (plus de 10 ans) indiquent plus souvent avoir un état de santé moyen ou médiocre que les immigrants récents d'origine non européenne.

À partir des données des ESG de 1985 et 1991, Laroche (2000) n'a observé aucune différence significative entre l'état de santé des immigrants et celui des Canadiens de naissance, ni de changement dans l'état de santé auto-déclaré au cours du temps. Comparativement aux Canadiens, les immigrants nés en Europe ou en Asie souffrent moins de limitations de longue durée de leurs activités.

Recherches internationales

L'existence d'un effet de l'immigrant en bonne santé a été corroborée dans d'autres pays, plus particulièrement aux États-Unis (Stephen et coll., 1994) et en Australie (Donovan et coll., 1992). L'analyse des statistiques de l'état civil aux États-Unis a montré que, pour pratiquement chaque indicateur de l'état de santé et pour chaque caractéristique socio-démographique, les immigrants récents (moins de 10 ans) étaient en meilleure santé que les immigrants de longue date (plus de 10 ans) et que la population américaine de naissance. Il convient de souligner notamment que les écarts sur le plan des résultats pour la santé étaient plus prononcés entre les immigrants récents et ceux de longue date qu'entre les immigrants de longue date et la population américaine de naissance.

L'étude longitudinale australienne sur les immigrants a permis de recueillir des données sur quatre éléments : santé auto-évaluée, santé mentale, prévalence des affections chroniques et utilisation des services médicaux 6 et 18 mois après l'arrivée (Kliewer et Jones, 1998). Cette source de données particulière a permis aux chercheurs d'examiner les changements d'état de santé au sein de différents sous-groupes d'immigrants. La connaissance de l'anglais, le fait d'avoir un emploi, d'utiliser ses qualifications dans ses activités professionnelles et d'être satisfait de son travail et de la vie en Australie sont autant d'éléments qui étaient associés à de meilleurs scores pour les quatre paramètres utilisés. En outre, les immigrants détenteurs d'un visa octroyé pour des raisons humanitaires constituaient la catégorie ayant le plus mauvais état de santé, tandis que les détenteurs d'un visa d'entrepreneur ou de professionnel embauché par un employeur formaient la catégorie en meilleure santé.

Déterminants de l'état de santé

Selon le modèle de la santé de la population proposé par Santé Canada, de nombreux déterminants généraux, notamment le sexe, la scolarité, le revenu et le statut social, l'emploi et les conditions de travail, les comportements face à la santé, les habitudes d'hygiène personnelle et la culture, influent sur la santé des Canadiens.

Dunn et Dyck (2000) ont utilisé l'ENSP de 1994 - 1995 pour étudier l'effet des déterminants sociaux de la santé, particulièrement les facteurs sociaux et économiques, sur la population immigrante du Canada. Si les chercheurs n'ont trouvé aucun schéma cohérent d'association entre les caractéristiques socio-économiques et l'état de santé, ils n'ont cependant pu écarter l'influence importante des facteurs socio-économiques sur l'état de santé. Les résultats des modèles de régression logistique indiquent plutôt que les facteurs socio-économiques sont plus importants pour les immigrants que pour les non-immigrants et qu'il n'existe aucune explication simple de la complexité des expériences des immigrants.

Laroche (2000) observe que les immigrants et les Canadiens de naissance de sexe féminin, à faible revenu ou qui n'ont pas fait d'études secondaires sont plus nombreux à souffrir d'incapacités à long terme que les hommes dont le revenu du ménage ou le niveau de scolarité est élevé.

D'après une étude sur les Canadiens d'origine coréenne, les ressources sociales et psychologiques jouent un rôle important dans l'adaptation des immigrants et sont des variables prédictives importantes des résultats pour la santé (Noh et Avison, 1996). Les observations tirées par Renaud et coll. (2001) de leur étude longitudinale sur les immigrants à Montréal mettent en lumière le rôle important des voisins dans le soutien social. L'étude révèle également que chez les immigrants de la catégorie économique, les niveaux de satisfaction à l'égard du soutien social sont plus élevés que dans les catégories de la famille et des réfugiés.

Noh et coll. (1999) ont également exploré l'effet de la discrimination sur la santé à l'aide des données du Projet de réinstallation des réfugiés (PRR) (décrit plus amplement à la section « Santé mentale »). Ils ont observé que les taux de dépression étaient plus élevés chez les réfugiés de l'Asie du Sud-Est qui déclaraient avoir été victimes de discrimination raciale que chez ceux qui ne l'avaient pas été.

À l'extérieur du Canada, Stephen et coll. (1994) ont examiné le rôle des facteurs environnementaux sur les changements d'état de santé des immigrants. Selon eux, les immigrants pourraient posséder, ou avoir acquis, des caractéristiques physiques ou des comportements qui les exposent à un risque dans leur nouvel environnement. Autrement dit, soit les immigrants récents sont intrinsèquement en meilleure santé que la population américaine de naissance et continuent de l'être avec le temps, soit leur santé décline graduellement du fait de l'exposition à l'environnement, comme le démontre la détérioration de l'état de santé des immigrants de longue date.

Dans un examen des questions de santé critiques touchant les immigrants et les réfugiés, Fowler (1998, 389), estime que « les déterminants sociaux de la santé, notamment l'âge, l'isolement social, les obstacles linguistiques, la séparation de la famille, les changements dans les normes et les rôles familiaux et le manque d'information sur les ressources disponibles et le chômage revêtent une importance décisive ». De même, estime-t-il, les différences transculturelles au niveau des comportements pour rechercher de l'information, des styles de communication, des perceptions des risques de santé et des idées sur la prévention des maladies ont un impact sur la santé.

Rares sont les études canadiennes qui ont examiné les changements au niveau des déterminants de la santé des immigrants. Renaud et coll. (2001), dans leur enquête longitudinale sur 1 000 immigrants arrivés à Montréal en 1989, ont analysé les caractéristiques socio-démographiques à quatre moments différents entre 1990 et 1999. Lors de la quatrième phase, la majorité des immigrants ayant subi une nouvelle entrevue à ce moment-là (N= 429) ont rapporté une amélioration sur le plan du logement, de l'emploi, de l'utilisation du français et des conditions générales de vie. Toutefois, on a observé des différences significatives selon le sexe, le niveau d'instruction et la catégorie d'immigrant. Ainsi, les hommes étaient plus nombreux que les femmes à avoir un emploi et avaient un revenu plus élevé que les femmes. Les immigrants ayant fait des études post-secondaires étaient significativement plus nombreux à rapporter une amélioration de leurs conditions de vie que ceux ayant un diplôme universitaire ou un niveau de scolarité inférieur. Les immigrants à faible revenu et au soutien social inadéquat étaient plus souvent des réfugiés que des membres d'autres catégories d'immigrants. Toutefois, on n'a pas pu examiner les changements au niveau du soutien social dans le temps, car cette information n'a été recueillie que durant la quatrième phase. Comme les données sur l'état de santé n'ont été incluses à aucun moment, cette base de données ne peut être utilisée pour fournir des éléments de preuve sur l'effet de l'immigrant en bonne santé au Canada.

Sous-groupes d'immigrants - Enfants

On recense peu d'études portant sur l'état de santé des enfants immigrants au Canada. La principale source de données est l'Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ), une étude longitudinale sur la santé et le développement des enfants canadiens de la naissance à l'âge de 18 ans, qui ne porte cependant pas spécifiquement sur les expériences des enfants immigrants (car le nombre d'enfants immigrants inclus dans l'enquête était trop faible pour permettre des analyses portant sur des paramètres beaucoup moins fréquents et sur des sous-groupes d'immigrants). Des fonds ont récemment été octroyés à la Nouvelle étude canadienne sur les enfants et les jeunes (NECEJ) pour suivre l'adaptation et le développement des enfants de réfugiés et d'immigrants au Canada (Beiser, CP).

Kobayashi et coll. (1998) ont utilisé les données de l'ELNEJ pour étudier l'état de santé des enfants immigrants, des enfants d'immigrants et des enfants de non-immigrants. Ils observent d'une manière générale que la santé des enfants immigrants ne diffère pas significativement de celle des enfants canadiens de naissance. Toutefois, les enfants qui vivent dans des régions où la proportion d'immigrants récents est la plus élevée sont moins nombreux à être considérés comme étant en mauvaise santé (Kobayashi et coll., 1998). Les chercheurs expliquent ces observations par le processus de « sélection ». En outre, quel que soit le statut relativement à l'immigration, les enfants de familles monoparentales sont plus nombreux à être en mauvaise santé. Selon l'hypothèse des chercheurs, la mauvaise santé serait le résultat du statut socio-économique des chefs de famille monoparentale et des obstacles à l'utilisation des services de santé, lesquels pourraient être encore plus importants dans le cas des familles immigrantes qui possèdent mal le français ou l'anglais et le système de soins de santé.

Les éléments de preuve sur l'effet du statut socio-économique sur l'état de santé des enfants sont contradictoires. Une analyse des données de la NCCYS conclut que les enfants immigrants canadiens sont plus nombreux à vivre dans des familles à faible revenu, mais sont en meilleure santé mentale que leurs homologues canadiens de naissance (Beiser et coll., à paraître). Selon ces auteurs, l'effet de la pauvreté pourrait être différent chez les familles d'immigrants. Moss et coll. (1992) ont examiné l'effet de la migration internationale sur la santé des enfants immigrants au Belize et ont trouvé que la migration contribuait peu à la santé. Au contraire, « la pauvreté des migrants, quel que soit leur statut juridique, leur origine ou la durée de leur séjour dans le pays, pourrait primer sur la migration » (Moss et coll., 1992, 161).

Femmes

Un relevé des études canadiennes sur la santé des femmes immigrantes et réfugiées a récemment été effectué pour le Bureau pour la santé des femmes de Santé Canada (Mulvihill et Mailloux, 2000). Sauf dans le cas de la santé génésique et mentale, rares sont les études qui utilisent les enquêtes sur la santé pour examiner spécifiquement l'état de santé des femmes immigrantes.

Plus nombreuses sont les études sur les déterminants de la santé chez les femmes immigrantes. Selon l'hypothèse de Vissandjee et coll. (à paraître), le fossé des sexes et les processus sociaux qui le renforcent (p. ex., exposition à la violence, manque d'autonomie ou autonomie réduite, reconnaissance insuffisante des titres de compétence étrangers et obstacles culturels et généraux à l'accès aux soins) empêchent les femmes et les femmes immigrantes d'atteindre un état de santé optimal. Dans le cas des femmes immigrantes qui travaillent hors du foyer, la problématique de santé et de sécurité au travail a une grande incidence sur les autres questions de santé. Toutefois, rares sont les études sur le rôle du sexe à titre de déterminant de la santé ou de facteur habilitant dans la migration et la réinstallation (Vissandjee et coll., 1998). En outre, peu d'études empiriques se sont penchées sur les effets de la pauvreté, du sous-emploi, de la langue, du fardeau des rôles multiples, de l'isolement social, de la disparition des réseaux de soutien social préexistants et de la discrimination sur la santé et le bien-être des femmes immigrantes (Janzen, 1998; Mulvihill et Mailloux, 2000).

Réfugiés

Plusieurs publications font état du risque accru de problèmes de santé, en particulier de santé mentale, auquel sont exposés les réfugiés (Erickson et Hoang, 1980, Misri, 1986; Groupe canadien, 1988; Barudy, 1989; Clinton-Davis et Fassil, 1992; Karmi, 1992; Chi-Ying et Kagawa-Singer, 1993). Toutefois, deux études canadiennes seulement se sont penchées spécifiquement sur l'état de santé physique des réfugiés.

Dillmann et coll. (1993) ont étudié l'état de santé de 1 104 réfugiés arrivés à Calgary entre janvier 1989 et octobre 1990. Ce groupe incluait des réfugiés d'Amérique centrale (30 %), d'Asie du Sud-Est (25 %), du Moyen-Orient (25 %), d'Afrique (10 %) et d'Europe de l'Est (10 %). Dans l'ensemble, 34 % des réfugiés avaient besoin de consulter un médecin. Parmi les problèmes de santé les plus courants figuraient les suivants : infections des voies respiratoires, déficit visuel, problèmes dentaires (extrêmement répandus chez les enfants), otites, problèmes auditifs, problèmes gynécologiques et hospitalisations d'urgence. Les auteurs concluent que les réfugiés ont besoin de protection et de soins particuliers dans leur nouveau pays, particulièrement au tout début de leur réétablissement.

Dans une étude québécoise, on a recueilli de l'information auprès du personnel infirmier et médical sur 2 099 requérants du statut de réfugié entre août 1985 et mars 1986 (Thonneau et coll., 1990). La plupart des réfugiés venaient d'Iran (17,7 %), du Sri Lanka (14,4 %), de la République dominicaine (12,9 %) et d'Amérique centrale (11,9 %). Les chercheurs affirment qu'en général, l'état de santé des réfugiés était satisfaisant. Toutefois, comme cette étude n'établissait de distinction qu'entre les individus en bonne et en mauvaise santé, on dispose de peu d'informations additionnelles sur les problèmes de santé particuliers rencontrés par ce groupe.

Sommaire

La plupart des études examinées dans la présente section indiquent que les immigrants canadiens, et notamment les immigrants de fraîche date, sont en meilleure santé que les immigrants de longue date et que la population canadienne de naissance. Toutefois, les limites d'ordre méthodologique, notamment le recours aux études transversales, les données auto-déclarées et la faible taille des échantillons permettent difficilement de tirer avec certitude des conclusions sur l'amélioration ou la dégradation de l'état de santé des groupes d'immigrants au fil du temps. Par ailleurs, les recherches canadiennes sur l'état de santé des sous-groupes d'immigrants (p. ex., enfants, réfugiés et femmes) sont rares.

Les études sur les déterminants de la santé des immigrants au Canada sont plus nombreuses, mais elles portent rarement sur l'évolution de ces déterminants au fil du temps. D'après certaines études examinées, les déterminants tels que le sous-emploi et la reconnaissance insuffisante des titres de compétence étrangers pourraient avoir un impact important sur la santé, notamment chez les femmes immigrantes. On note également une tendance dans les écrits à s'intéresser davantage aux déterminants négatifs que positifs de la santé. Ainsi, rares sont les études portant sur la détermination des ressources personnelles et sociales (p. ex., stratégies d'adaptation) qui permettent aux immigrants de faire face à l'adversité et de bien s'adapter à leur nouveau milieu.

Les recherches canadiennes sur les déterminants de la santé des immigrants ne considèrent généralement pas l'hétérogénéité au sein de la population immigrante, par exemple lorsque des variables telles que le pays d'origine, la catégorie de visa (immigrant ou réfugié) ou la connaissance de l'anglais, outre le statut socio-économique, influent sur l'état de santé (Chen et coll., 1996b; Kliewer et Jones, 1997). Dans l'étude longitudinale australienne, on a observé des variations importantes de l'état de santé des immigrants en fonction de ces caractéristiques (Kliewer et Jones, 1997).

Enfin, il semblerait que le modèle de la santé de la population du Canada pourrait nécessiter certaines modifications pour tenir compte des difficultés particulières rencontrées par les immigrants récents. Comme l'indique le rapport final du Séminaire sur le domaine de la santé de Métropolis, si les taux de maladie des immigrants d'aujourd'hui sont supérieurs à ceux des Canadiens de naissance, le risque accru résulte probablement d'une interaction entre la vulnérabilité personnelle et le stress lié au réétablissement, ainsi que du manque de services, plutôt que des maladies dont ils sont porteurs à leur arrivée au Canada (Santé Canada, 1998a).

Cancer

Introduction

En 1996, le cancer était la deuxième cause de décès au Canada, responsable de près d'un tiers de toutes les années potentielles de vie perdues. Le foyer de cancer primaire le plus répandu est la prostate chez l'homme et le sein chez la femme. Toutefois, la première cause de décès tant chez les hommes que chez les femmes est le cancer du poumon (Comité consultatif fédéral-provincial-territorial, 1999a). Selon toute vraisemblance, une bonne alimentation, l'activité physique et le contrôle du poids corporel jouent un rôle clé dans la prévention de nombreux cancers (Action Cancer Ontario, 2000).

Les principales sources d'information sur le cancer utilisées par les études répertoriées dans la présente recension sont les statistiques de l'état civil, les données cliniques et les registres du cancer. L'information contenue dans les bases de données de l'état civil est généralement utilisée pour analyser les taux de mortalité par cancer chez les migrants. Toutefois, ces bases de données ne recueillent de l'information que sur la cause du décès et le pays de naissance, et pas sur la durée du séjour. Aucune information sur l'immigration ou l'ethnicité n'est recueillie normalement par les bases de données des hôpitaux. La plupart des pays disposent également de registres du cancer qui recueillent de l'information sur l'incidence du cancer et surveillent les tendances dans le temps; toutefois, ces registres incluent rarement de l'information sur l'ethnicité ou sur le pays de naissance. L'information sur les déterminants de la santé autres que l'âge et le sexe n'est généralement pas disponible dans ces trois sources.

Deux types d'études se retrouvent principalement dans les écrits. Les études sur les migrations, comparant l'information sur la mortalité à l'aide de trois cohortes (décrites dans la section précédente), sont fréquemment utilisées pour vérifier l'hypothèse de convergence (à savoir que « l'exposition aux facteurs physiques, sociaux, culturels et environnementaux dans le pays de destination entraîne un déplacement des taux de mortalité des migrants vers le taux de la population indigène du pays de destination ») (Kliewer et Smith, 1995a). Les études transgénérationnelles, comparant les taux de mortalité des immigrants de première et de deuxième génération, servent à préciser davantage le rôle des facteurs génétiques et environnementaux dans l'apparition des maladies.

Recherches canadiennes

Peu d'études canadiennes portent sur l'évolution des taux de mortalité et d'incidence du cancer chez les immigrants avec le temps.

Les études des migrations ont vérifié l'hypothèse de la convergence en utilisant les taux de mortalité pour l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) (Kliewer, 1996), le cancer des ovaires (Kliewer et Smith, 1995a), le cancer du sein (Kliewer et Smith, 1995b) et tous les cancers (Sheth et coll., 1999).

Kliewer (1996) a comparé les taux de mortalité normalisés selon l'âge (TMNA) pour l'HBP, une hypertrophie non cancéreuse de la prostate, chez plusieurs groupes d'immigrants en Australie et au Canada, avec les TMNA du pays d'origine et du pays de destination (1984 - 1988). Le schéma général observé est celui de la convergence : les TMNA de la majorité des groupes d'immigrants (91,7 % au Canada et 70 % en Australie) se sont rapprochés des taux de la population hôte. Les différences sur le plan du diagnostic, du traitement médical, des taux d'autopsie et de l'enregistrement des certificats de décès d'un pays à l'autre pourraient expliquer certains de ces écarts dans les taux de cancer.

Les études sur le cancer de l'ovaire et du sein s'appuient sur des recherches antérieures limitées à la migration d'un pays à faible risque vers un pays à haut risque. Kliewer et Smith (1995a, b) ont comparé les TMNA du cancer de l'ovaire (1984 - 1988) et du cancer du sein (1964 - 1989) chez plusieurs groupes d'immigrants en Australie et au Canada venant de pays tant à haut risque qu'à faible risque, avec les taux dans les pays d'origine et de destination. Les chercheurs ont également examiné les variations des taux de cancer de l'ovaire selon la durée du séjour en Australie.

Les résultats de l'étude sur le cancer de l'ovaire ne corroborent qu'en partie l'hypothèse de la convergence. Chez les immigrants venant de pays à faible risque, les taux de mortalité ont augmenté et convergé vers ceux des natifs du pays de destination. Toutefois, la convergence est moins évidente chez les immigrants venant de pays à haut risque. En fait, au Canada, on observe chez la majorité des groupes d'immigrants un schéma de divergence. De l'avis des chercheurs, la convergence serait plus probable lorsque les taux de cancer du pays d'origine sont au moins 40 % plus élevés que ceux du pays de destination.

L'étude de Kliewer et Smith (1995a) a également examiné les changements de la mortalité et de l'incidence du cancer avec le temps et a mis en évidence une relation entre les taux de cancer de l'ovaire et la durée du séjour. Les TMNA des immigrants résidant en Australie depuis 30 ans ou plus se rapprochaient des valeurs de la population australienne de naissance. Toutefois, il a été impossible d'examiner les différences entre les groupes d'immigrants, car les données avaient nécessairement été agrégées (en raison du trop faible nombre de décès dans chaque groupe d'immigrants).

De même, on a mis en lumière des changements du taux de mortalité par cancer dans l'étude sur le cancer du sein. Chez 50 % des groupes d'immigrants en Australie et 38 % au Canada, les TMNA sont devenus équivalents à ceux de la population du pays hôte (Kliewer et Smith, 1995b).

Sheth et coll. (1999) ont utilisé les données de la Base canadienne de données sur la mortalité pour comparer les TMNA par cancer chez les immigrants d'origine sud-asiatique et chinoise et la population canadienne de naissance sur une période de 15 ans (1979 - 1993). Les TMNA ont été calculés pour la période allant de 1979 à 1993 et à des intervalles de cinq ans (1979 - 1983, 1984 - 1988 et 1989 - 1993). Chez les hommes, la mortalité par cancer est maximale chez les Canadiens de naissance, intermédiaire chez les immigrants d'origine chinoise et minimale chez les immigrants d'origine sud-asiatique. Chez les femmes, la mortalité par cancer est plus élevée chez les Canadiennes de naissance et plus faible dans les groupes d'immigrantes. Avec le temps, la mortalité par cancer augmente dans le groupe des Canadiens de naissance, mais reste le même ou diminue chez les immigrants asiatiques et chinois. On a également observé des variations de la mortalité par cancer selon le foyer du cancer et l'ethnicité.

Balzi et coll. (1995) ont effectué une étude transgénérationnelle pour analyser le risque de cancer chez les immigrants d'origine italienne, leur descendance (née au Canada) et la population hôte canadienne. Pour évaluer le risque, on a utilisé les rapports de cotes (RC) et les intervalles de confiance à 95 % (IC). Les chercheurs ont observé que le risque de cancer chez les descendants se situe à mi-chemin entre celui de la population hôte et celui des parents immigrants nés en Italie. Des résultats similaires sont obtenus lorsqu'on compare les cancers pour lesquels les immigrants italiens présentent un risque faible (p. ex., côlon, poumon et sein) et ceux qui constituent pour eux un risque élevé, à savoir cancer de l'estomac. De plus, de l'avis des auteurs de cette étude, l'âge auquel s'effectue la migration revêt une importance cruciale. D'après des recherches antérieures sur les immigrants italiens en Australie, le risque de cancer de l'estomac chez les Italiens qui ont émigré en Australie dans leur enfance (avant l'âge de 15 ans) serait assimilable à celui de la population hôte. Toutefois, le risque de cancer de l'estomac chez les immigrants qui sont arrivés au Canada à l'âge adulte reste élevé (Balzi et coll., 1995).

Recherches internationales

La majorité des études transgénérationnelles sur les immigrants ont été réalisées aux États-Unis, d'une part à cause des profils migratoires qui permettent des comparaisons entre les résidents étrangers et les Américains de naissance au sein de différentes communautés ethniques, notamment japonaise, chinoise, noire, hispanique, etc. (King et Locke, 1980; King et coll., 1985; Shimizu et coll., 1987, 1991; Otero-Sabogal et coll., 1995; Zambrana et coll., 1997; DeSantis, 1998; Acedevo, 2000) et, d'autre part, parce que les données sur l'ethnicité sont incluses dans les bases de données américaines importantes. Au Canada, ce type d'étude serait possible à l'intérieur de nombreuses communautés d'immigrants européens de longue date, mais pas chez les communautés d'immigrants plus récents.

Dans leur recension des écrits sur les problèmes de santé des immigrants aux États-Unis, Flaskerud et Kim (1999) rapportent que « les décès imputables au cancer ont augmenté à un rythme plus élevé chez les immigrants venant des îles d'Asie-Pacifique que chez tout autre groupe racial ou ethnique ». Si les femmes asiatiques présentent une incidence du cancer du sein plus faible et de meilleurs taux de survie que les autres groupes ethniques, nombreuses sont les preuves indiquant que les taux d'incidence et de mortalité augmentent chez les femmes de la deuxième génération.

Maskarinec (2000) a comparé le risque de cancer du sein chez les femmes d'origine japonaise vivant en Asie et aux États-Unis, y compris Hawaï, et note que si les taux de cancer du sein de la première génération restent relativement stables, les deuxième et troisième générations connaissent des changements considérables. Saphir (1997, 1573) fait état d'observations similaires (« Chez les Américaines d'origine asiatique dont les grand-mères sont nées aux États-Unis, le cancer est plus fréquent que chez les nouvelles immigrantes des pays asiatiques ».) Les données chronologiques d'une recension documentaire des questions de santé touchant les migrants accueillis par l'Union européenne indiquent également que les taux de cancer du sein chez les femmes immigrantes ont commencé à converger vers ceux du pays d'adoption. C'est particulièrement le cas chez les femmes qui ont immigré dans leur jeunesse (Carballo et coll., 1998).

Déterminants du cancer

Les recherches sur les déterminants du cancer dans la population générale sont nombreuses. Celles qui sont particulièrement pertinentes pour le présent examen sont les études qui démontrent une relation entre les déterminants de la santé, notamment les habitudes d'hygiène personnelle et les facteurs environnementaux, et le cancer, car ces facteurs subissent souvent des changements après la migration.

Selon Kliewer et Smith (1995b), les différences sur le plan du degré d'adoption des modes de vie et des comportements du pays de destination par différents groupes d'immigrants pourraient expliquer pourquoi les taux de cancer des immigrants tendent à converger vers ceux de la population native. Par exemple, plusieurs études citées par Kliewer (1996) observent que la modification des habitudes alimentaires après la migration est associée à un risque de cancer accru (Hopkins et coll., 1980; Araki et coll., 1983; Hankin et coll., 1983; Ubukata et coll., 1987; Oishi et coll., 1988; Powles et coll., 1988). Saphir (1997) spécule également sur le rôle de l'alimentation et d'autres facteurs pour expliquer l'augmentation des taux de cancer chez les Américains d'origine asiatique de deuxième génération.

Selon Sheth et coll. (1999), les taux de tabagisme inférieurs expliquent les taux de cancer du poumon moins élevés chez les immigrants d'origine sud-asiatique, mais d'autres facteurs que le tabagisme sont nécessaires pour justifier les taux élevés de mortalité par cancer du poumon chez les hommes d'origine chinoise. De plus, estiment ces auteurs, les différences sur le plan de l'exposition aux risques environnementaux au cours du temps pourraient expliquer l'augmentation des TMNA dans le groupe canadien de naissance et la diminution des TMNA chez les populations d'immigrants chinois et sud-asiatiques.

L'acculturation a été invoquée pour expliquer les résultats des études transgénérationnelles démontrant une augmentation des taux de cancer chez les descendants de migrants et les générations subséquentes (Ziegler, 1993; Balzi et coll., 1995; Maskarinec, 2000). Ainsi, Maskarinec (2000) explique la hausse spectaculaire du risque de cancer chez les Japonais de deuxième et de troisième générations par une acculturation initiale relativement lente chez les femmes d'origine japonaise. D'autres études établissant un lien entre l'acculturation et les habitudes d'hygiène personnelle, le soutien social et le stress, sont évoquées de manière plus détaillée plus loin dans le présent document.

En revanche, on a recensé de nombreux obstacles culturels, linguistiques et systémiques aux programmes de prévention, de dépistage et de traitement du cancer au sein des populations immigrantes, notamment les nouveaux venus, lesquels pourraient être associés à une détection tardive et une mortalité accrue (Flaskerud et Kim, 1999).

Sommaire

L'essentiel des études examinées dans la présente section mettent en évidence un déplacement des taux de cancer des immigrants vers les valeurs de la population hôte. Ce phénomène de convergence est plus évident lorsque les écarts entre les taux de la population hôte et ceux du pays d'origine sont assez importants; dans les autres cas, on observe une divergence. Les résultats des études transgénérationnelles indiquent que chez les descendants des immigrants, le risque de cancer se situe à mi-chemin entre celui des natifs du pays de destination et celui de leurs parents immigrants et que ce risque augmente sur plusieurs générations. Des facteurs tels que le niveau de risque dans le pays d'origine et la durée du séjour ont été pris en considération pour observer l'amplitude du changement des taux de cancer dans certains groupes d'immigrants particuliers après la migration.

À l'heure actuelle, les données des registres du cancer canadiens sont insuffisantes pour permettre de dégager des tendances chez les immigrants ou dans des sous-groupes d'immigrants. L'incidence du cancer chez les Canadiens d'origine asiatique et l'existence possible, comme chez leurs homologues américains, d'un « faux sentiment de sécurité » dans cette communauté qui se croirait en meilleure santé que ses compatriotes blancs, est particulièrement préoccupante (Saphir, 1997, 1572).

Si les recherches sur les déterminants du cancer sont aujourd'hui nombreuses, celles sur les déterminants du cancer dans les populations immigrantes sont comparativement plus rares. Ainsi, plusieurs études indiquent que les changements acculturatifs dans les comportements (p. ex., tabagisme, alimentation) pourraient expliquer les changements rapportés sur le plan des taux de cancer; toutefois, aucune étude de ce type n'a été effectuée au Canada. Il serait également souhaitable de faire porter les recherches sur les changements touchant d'autres facteurs de risque de cancer après la migration, notamment le rôle des facteurs protecteurs, susceptibles de réduire le risque de cancer.

Cardiopathies

Introduction

Les cardiopathies sont la première cause de maladie, d'incapacité et de décès au Canada. Elles se divisent en deux catégories principales, les cardiopathies ischémiques, comprenant notamment l'infarctus du myocarde ou crise cardiaque, et les maladies cérébro-vasculaires (accident vasculaire cérébral). Les cardiopathies sont également la première cause de décès dans le monde. Comparativement à d'autres pays industrialisés choisis, le Canada occupait au milieu des années 90 le cinquième rang des taux de mortalité par cardiopathie (Comité consultatif fédéral-provincial-territorial, 1999b). On peut diminuer l'impact des cardiopathies par la réduction des facteurs de risque, la promotion de la santé et l'usage efficace des services d'intervention et de santé (Fondation des maladies du coeur du Canada, 1999).

Comme il n'existe aucun registre provincial ou national qui suivrait l'incidence ou la prévalence des cardiopathies au Canada, les principales sources de données utilisées dans le présent examen sont les statistiques démographiques, les données sur la morbidité des hôpitaux et les enquêtes sur la population.

Recherches canadiennes

Quelques études ont porté sur l'évolution des taux de cardiopathie chez les immigrants au Canada, principalement sur les cardiopathies ischémiques.

Nair et coll. (1990) ont utilisé les données du recensement et de la Base canadienne de données sur la mortalité (BCDM) pour comparer les TMNA par cardiopathie des immigrants et de la population canadienne de naissance. Deux périodes de cinq ans, 1969- 1973 et 1984- 1988, ont été retenues, car c'est durant ces périodes que les données disponibles semblaient les plus complètes. Les résultats indiquent une diminution des taux de mortalité tant des immigrants que des Canadiens de naissance au cours du temps; toutefois, les TMNA restent systématiquement moins élevés chez les immigrants que chez les Canadiens de naissance. On a également observé des différences sur le plan des taux de mortalité selon le pays d'origine des immigrants. Les taux les plus élevés sont ceux des immigrants scandinaves et africains et les moins élevés ceux des immigrants d'Amérique latine, de Chine et d'Asie. Les taux de mortalité des immigrants d'origine sud-asiatique au Canada sont inférieurs à ceux des Sud-Asiatiques vivant en Asie et dans des pays non asiatiques (Hughes et coll., 1989; McKeigue et coll., 1989).

Sheth et coll. (1999) ont également utilisé les données du recensement et de la BCDM pour comparer les taux de mortalité par cardiopathie chez les Canadiens de naissance, les Sud-Asiatiques de naissance et les Chinois de naissance. Leurs résultats font ressortir, chez les hommes, une mortalité par cardiopathie ischémique plus élevée chez les Sud-Asiatiques de naissance et les Canadiens de naissance et significativement plus faible chez les Chinois de naissance (respectivement 320/ 100 000, 320/ 100 000, 107/ 100 000). Chez les femmes, la mortalité est également plus élevée chez les Sud-Asiatiques que chez les Canadiennes de naissance et les immigrantes chinoises (respectivement 134/ 100 000, 109/ 100 000, 40/ 100 000). Au cours de la période d'étude, on a observé un déclin significatif de la mortalité dans chacun des trois groupes.

Pomerleau et Ostbye (1997) ont utilisé les données de l'ESO de 1990 pour comparer les caractéristiques de santé, notamment les taux auto-déclarés de cardiopathie et d'hypertension, selon le lieu de naissance des immigrants (p. ex., région, sous-région et pays de naissance). Aucune différence n'a été observée entre les groupes d'immigrants après avoir tenu compte des autres facteurs de risque dans l'analyse, ce qui semblerait indiquer que le lieu de naissance n'exerce pas d'effet indépendant sur l'incidence des maladies.

Recherches internationales

Les études antérieures sur les cardiopathies chez les migrants utilisent le cadre traditionnel de l'étude sur les migrations (Dunn et Dyck, 2000). L'une des premières études comparait les taux de cardiopathie chez les immigrants japonais en Californie et à Hawaï et ceux des Japonais dans leur pays d'origine. Les résultats indiquent que les taux de mortalité et de prévalence des cardiopathies pour les sujets de la cohorte se rapprochaient de ceux de la région dans laquelle ils avaient immigré, leur nouvel environnement social. Ainsi, les facteurs environnementaux pourraient jouer un rôle dans les cardiopathies et les autres maladies chroniques. Toutefois, l'environnement antérieur d'un immigrant peut continuer d'exercer une influence. Les écarts rapportés dans les taux de cardiopathie de différentes origines ethniques ont également été imputés à la persistance de conditions et de comportements face à la santé à haut risque importés de leur pays d'origine. Ainsi, on pense que les habitudes alimentaires traditionnelles des Finlandais expliquent les taux d'obésité et de cardiopathie supérieurs à la moyenne chez les immigrants finlandais en Suède (Carballo et coll., 1998).

Déterminants des cardiopathies

Comme pour le cancer, les travaux sur les déterminants des cardiopathies dans la population sont nombreux. Ici encore, il est particulièrement pertinent d'examiner les études sur l'évolution des facteurs de protection et de risque cardiovasculaires chez les immigrants au fil du temps. Ces facteurs protecteurs incluent les suivants : tabagisme, alimentation, activité physique, obésité, consommation d'alcool, stress et adoption de pratiques sanitaires préventives (p. ex., dépistage de l'hypertension et des lipides sanguins) (Fondation des maladies du coeur du Canada, 1999).

Pomerleau et Ostbye (1997) ont utilisé les données de l'ESO de 1990 pour comparer les facteurs de risque de cardiopathies selon le lieu de naissance des immigrants. D'après leurs observations, les immigrants seraient moins nombreux à être obèses que leurs homologues canadiens de naissance. Des résultats similaires ont été obtenus avec les données de l'ENSP (Beiser et coll., 1997). Le lieu de naissance a été associé à des différences sur le plan des facteurs de risque, tel l'indice de masse corporelle (IMC). Ainsi, les immigrants d'Asie et de sous-régions de l'Asie (p. ex., Hong Kong, Chine, Vietnam) présentent un IMC significativement moins élevé que les Canadiens de naissance. Cette observation concorde avec l'observation de taux de mortalité inférieurs chez les immigrants d'origine chinoise mentionnée précédemment.

Jolly et coll. (1996) ont cherché à savoir pourquoi il semblait exister une augmentation du risque et de la gravité des cardiopathies chez les Sud-Asiatiques au Canada, dans les zones urbaines de l'Inde et aux États-Unis. Ils citent différentes études où l'on n'a trouvé aucune différence dans la prévalence des facteurs de risque tels que le tabagisme, l'hypertension et les niveaux de cholestérol total et de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) entre les Sud-Asiatiques et d'autres groupes présentant des taux inférieurs de cardiopathie. Leur hypothèse est que les différences ethniques sur le plan de la résistance à l'insuline pourrait jouer un rôle (« Il a été démontré que les Sud-Asiatiques présentent une prévalence élevée d'intolérance au glucose et des concentrations élevées d'insuline, même en présence de concentrations normales de glucose sanguin ») (McKeigue et coll., 1993 dans Jolly et coll., 1996).

Anand et coll. (2000) ont effectué une étude basée sur une population auprès de trois groupes ethniques au Canada (Sud-Asiatiques, Chinois et Européens) pour établir si les variations des taux de cardiopathie entre les groupes ethniques pouvaient s'expliquer par des différences en matière de facteurs de risque classiques, de marqueurs génétiques ou d'athérosclérose infraclinique. S'ils ont observé des différences de facteurs de risque entre les groupes, les auteurs attribuent plutôt le risque accru de cardiopathie chez les Sud-Asiatiques à des facteurs génétiques (p. ex., facteurs influant sur la rupture de la plaque, l'interaction entre les facteurs prothrombiques et l'athérosclérose) ou des facteurs de risque qui restent à découvrir.

Un autre secteur de recherche très actif est celui de la vérification de l'hypothèse selon laquelle la migration vers des sociétés occidentales industrialisées engendrerait un stress associé à une augmentation de la pression artérielle (Kasl et Berkman, 1983).

Les résultats des études Whitehall I et II menées auprès des fonctionnaires britanniques pourraient avoir des répercussions importantes pour les populations immigrantes. En résumé, ces études ont permis d'observer que chez les fonctionnaires appartenant aux échelons hiérarchiques inférieurs dont l'environnement de travail est caractérisé par un manque de contrôle et un degré de satisfaction médiocre, les symptômes, les facteurs de risque et la mortalité par cardiopathie sont plus fréquents que chez le personnel administratif des échelons hiérarchiques supérieurs. On a également mis en évidence des différences nettes selon l'emploi et l'échelon hiérarchique dans les comportements à risque sur le plan de la santé, les conditions économiques et le soutien social (Marmot et coll., 1991). Les immigrants, chez qui le sous-emploi et la marginalisation socio-économique font partie intégrante du quotidien, pourraient également connaître un risque plus élevé de cardiopathie (Vissandjee et coll., à paraître).

En revanche, l'attachement à la culture du pays d'origine pourrait exercer un effet protecteur à l'égard des cardiopathies. L'étude de migration classique effectuée par Marmot et Syme (1976), qui compare les taux de cardiopathie chez les migrants japonais à Hawaï, met en évidence une prévalence des maladies coronariennes de trois à cinq fois plus élevée dans le sous-groupe considéré comme étant le plus intégré à la culture occidentale. On pense que l'acculturation, plutôt que les différences sur le plan des principaux facteurs de risque de maladie coronarienne (alimentation, cholestérol sérique, pression artérielle et tabagisme) expliquerait ces observations.

Enfin, on impute certains des avantages pour la santé observés chez les immigrants comparativement à la population canadienne au processus de sélection et au système de soins de santé canadien. Ainsi, Nair et coll. (1990) estiment que les immigrants sud-asiatiques au Canada ne seraient pas représentatifs de l'ensemble de la population de leur pays d'origine et que les services de santé canadiens complets permettent à ces immigrants de vivre jusqu'à un âge plus avancé au Canada que dans leur pays d'origine.

Sous-groupes d'immigrants - Femmes

L'étude effectuée par Nair et coll. (1990) rapporte des taux de mortalité par cardiopathie plus élevés chez les hommes que chez les femmes dans les populations tant immigrantes que canadiennes de naissance. Toutefois, d'après une autre étude canadienne, le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes immigrantes pourrait varier selon leur pays d'origine. Sheth et coll. (1999) ont comparé les TMNA entre 1973 et 1993 chez les femmes immigrantes âgées de 35 à 74 ans. Ils observent que les femmes immigrantes d'origine sud-asiatique (Inde, Pakistan, Bangladesh et Sri Lanka) présentent les taux les plus élevés de cardiopathie ischémique (145/ 100 000), soit trois fois plus que le taux des femmes d'origine chinoise (40/ 100 000).

Sommaire

Rares sont les études canadiennes portant sur l'évolution du taux de cardiopathie chez les immigrants au fil du temps, en partie à cause de la pauvreté des sources de données sur l'immigration et les cardiopathies. D'après les conclusions des études examinées dans la présente section, les taux de mortalité par cardiopathie des immigrants sont inférieurs à ceux des Canadiens de naissance et varient selon le sexe et le pays d'origine. Malgré l'importance du problème des cardiopathies chez les femmes canadiennes, la plupart des recherches réalisées excluaient les femmes et n'abordaient pas les questions spécifiques à un sexe ou l'ethnicité. Les études font état de taux de cardiopathie élevés chez les immigrants sud-asiatiques.

Pour dresser un tableau complet des cardiopathies dans les populations immigrantes au Canada, des études additionnelles s'imposent sur l'incidence de ce type de maladie, notamment dans des sous-groupes d'immigrants, tels que les femmes. On n'a pas encore établi avec précision dans quelle mesure les profils de risque continuent de refléter ceux du pays d'origine ou évoluent vers ceux du pays d'adoption. Il faut également obtenir davantage d'information sur les déterminants des cardiopathies dans certains groupes d'immigrants particuliers (p. ex., facteurs génétiques, stress et alimentation). La recherche sur les facteurs de risque associés aux cardiopathies dans la communauté sud-asiatique revêt une importance particulière.

Tuberculose

Introduction

La tuberculose est une infection bactérienne qui touche principalement les poumons, mais qui peut atteindre tous les systèmes organiques. Cette maladie, qui était très répandue et constituait une cause majeure de décès au cours du siècle dernier, est devenue plus rare au Canada grâce aux améliorations apportées aux conditions de logement, d'alimentation et à l'introduction des antibiotiques. Si les taux de tuberculose n'ont pas augmenté au Canada, on s'inquiète cependant de la proportion croissante de cas de tuberculose chez les immigrants, en raison de l'immigration en provenance de pays où la tuberculose est endémique et de l'augmentation de la tuberculose multirésistante (TMR).

Si la réglementation sur l'immigration impose un dépistage médical et interdit l'entrée d'immigrants et de réfugiés atteints de tuberculose évolutive, les immigrants ne représentent pas moins une proportion importante des cas de tuberculose au Canada. Selon de nombreaux experts canadiens, la majorité des cas de tuberculose chez les immigrants et les réfugiés s'expliquent par une réactivation (une infection antérieure est réactivée après la migration), tandis qu'une proportion moindre résulte d'infections primaires juste avant ou après la migration (Styblo, 1989; Wilkins, 1996; Gardam, communication personnelle; Hershfield, communication personnelle).

Au cours des 20 dernières années, on a observé une augmentation spectaculaire de la proportion des cas de tuberculose d'origine étrangère au Canada. Entre 1980 et 1995, pendant que le nombre de cas diminuait de 50 % à 22 % dans la population canadienne de naissance non autochtone, il augmentait de 35 % à 64 % chez les immigrants (Santé Canada, 1998b). Après plusieurs décennies de déclin, le taux d'incidence déclarée de la tuberculose au Canada s'est pour l'essentiel stabilisé depuis 1987 (Brancker, 1991).

Dans une étude réalisée en Alberta sur cinq ans, portant sur 351 cas de tuberculose diagnostiqués dans le sud de l'Alberta entre 1990 et 1994, les immigrants représentaient 70,6 % de ces cas. La majorité de ces immigrants (73,4 %) venaient de pays asiatiques (p. ex., Chine, Hong Kong, Vietnam, Philippines et sous-continent indien) (Cowie et Sharpe, 1998). À Toronto, d'après les données de santé publique, les immigrants représenteraient 92 % des cas de tuberculose (Gardam, communication personnelle).

Une étude récente menée en Alberta et en Colombie-Britannique rapporte une hausse des cas de tuberculose multirésistante qui ne s'explique pas par l'acquisition de la maladie à la suite d'un contact récent avec la TMR au Canada (Hersi et coll., 1999). Une étude similaire est actuellement en cours à Toronto (Gardam, CP).

Malgré l'inquiétude du public quant à la transmission de la tuberculose aux populations natives par les populations d'origine étrangère, les données concernant l'étendue de la transmission sont limitées. Une étude transversale de la réaction à la tuberculine chez les jeunes adultes et les enfants nés au Canada et non vaccinés par le BCG à Montréal n'a mis en évidence aucune association entre la réaction tuberculinique et le fait de vivre dans un quartier présentant une proportion élevée d'immigrants provenant de régions endémiques (Menzies et coll., 1997).

En revanche, le risque de transmission de la tuberculose à l'intérieur des communautés d'immigrants pourrait être considérable (Carballo et coll., 1998). D'après ces auteurs, non seulement les immigrants viennent en général de pays économiquement moins développés où la tuberculose est toujours prévalente, mais nombre d'entre eux connaissent après l'immigration des conditions de vie qui les protègent peu de la tuberculose.

Les déterminants de la tuberculose sont abordés de manière plus approfondie dans une autre section.

Recherches canadiennes

La tuberculose semblant survenir après la migration, la plupart des études canadiennes dansce domaine ont tenté de déterminer la période de latence durant laquelle les immigrants qui ne sont pas atteints de tuberculose évolutive à leur arrivée développent la maladie. D'autres études canadiennes se sont intéressées à la détermination des groupes d'immigrants particulièrement à risque.

D'après les observations de l'étude réalisée en Alberta durant cinq ans, la période moyenne de latence entre l'immigration et le diagnostic est de 11,2 ans (écart-type [ET] 13,9 ans) et 50 % des immigrants sont atteints 7 ans après leur arrivée. La période de latence varie en fonction du type de maladie : l'apparition de la maladie est survenue 7,6 ans [ET 6,9] après l'arrivée chez les patients dont les ganglions lymphatiques superficiels étaient atteints, après 10,1 ans [ET 12,1] chez les patients atteints de tuberculose extrapulmonaire et après 14,2 ans [ET 17,2] chez les patients souffrant de la forme pulmonaire. Les chercheurs ont également observé que la période de latence était significativement plus courte chez les immigrants asiatiques (moyenne de 9,1 ans) que chez ceux venant d'autres pays (moyenne de 17,2 ans). Ils soulignent que « la période médiane apparemment plus longue entre l'immigration et le diagnostic de la tuberculose dans cette étude par rapport aux études antérieures en Amérique du Nord indique que si un changement s'est produit, il s'agit d'une augmentation du délai diagnostique » (Cowie et Sharpe, 1998, 602). Les facteurs associés à la détection et au traitement précoces sont analysés de manière plus détaillée dans la section suivante.

Kerbel (1997) s'est intéressé à la période de latence de la tuberculose chez les immigrants et les réfugiés en Ontario entre 1989 et 1995. D'après ses observations, la période moyenne entre l'immigration et le diagnostic était de neuf ans et 53 % des patients étaient atteints cinq ans après leur réinstallation. L'étude semble également indiquer que la période de latence pourrait être plus courte chez les réfugiés que chez les immigrants. Chez les immigrants des Philippines, de Hong Kong et de l'Asie du Sud, les périodes de latence sont respectivement de sept, sept et huit ans, comparativement aux réfugiés de Somalie, d'Éthiopie, du Sri Lanka et d'Afghanistan dont les périodes de latence sont respectivement de deux, trois, quatre et quatre ans. Une analyse des données sur la tuberculose à Toronto a révélé que les taux les plus élevés de cette maladie se retrouvaient chez les immigrants dans les cinq ans suivant leur arrivée au Canada (PHRED, 2000).

En ce qui concerne les groupes à risque, Wobeser et coll. (2000) estiment que la région d'origine est l'un des déterminants de la tuberculose les plus importants chez les individus ayant immigré durant les 10 dernières années en Ontario. D'autres études canadiennes concluent que les individus nés dans des pays où la prévalence de la tuberculose est élevée représentent un groupe à haut risque (étude de l'Alberta; Brancker, 1991).

Recherches internationales

Des tendances de la tuberculose similaires à celles du Canada ont été observées aux États-Unis et ailleurs (Carballo et coll., 1998; Walker et Jaranson, 1999). Plusieurs études américaines et britanniques ont également montré que la tuberculose apparaît chez les immigrants en bonne santé quelques années seulement après la migration. Les réfugiés représentent un sous-groupe dont le risque est particulièrement élevé (Walker et Jaranson, 1999). Selon McKenna et coll. (1995), 55 % des immigrants atteints de tuberculose aux États-Unis ont été diagnostiqués dans les cinq premières années suivant leur migration; il semble cependant que les taux d'incidence diminuent lorsque la durée du séjour augmente (Walker et Jaranson, 1999). Binkin et coll. (1996) observent que 30 % des immigrants atteints de tuberculose au Royaume-Uni ont reçu un diagnostic dans l'année suivant leur arrivée, tandis que 23 % ont fait l'objet d'un diagnostic entre un et cinq ans après leur immigration.

Le traitement antérieur de la maladie et le fait de venir d'un pays où la prévalence de la tuberculose pharmacorésistante est élevée figurent parmi les facteurs de risque associés à la tuberculose multirésistante aux États-Unis recensés par Kent (1993), qui préconise une meilleure sensibilisation du corps médical et le choix de modes de traitement plus musclés (traitement sous observation directe).

Déterminants de la tuberculose

Les recherches sur les déterminants de la tuberculose chez les immigrants abordent deux thèmes importants :

1. les facteurs hypothétiques associés à la réactivation de la tuberculose,
2. les obstacles au dépistage et au traitement.

De nombreuses études indiquent que les conditions de vie après la migration, caractérisées par la pauvreté, l'itinérance, les conditions de logement inférieures aux normes, la toxicomanie, l'hygiène médiocre et la malnutrition, contribuent à la réactivation de la tuberculose chez les immigrants (Kent, 1993; McSherry et Connor, 1993). Une recension documentaire des questions de santé touchant les immigrants accueillis par l'Union européenne a mis en lumière l'importance des conditions sociales et économiques, notamment le logement, dans la transmission de la tuberculose (Carballo et coll., 1998). Dans une étude effectuée à Montréal, on a observé une association significative entre la résidence dans un quartier pauvre et la réactivité tuberculinique, ce qui indiquerait que le risque de tuberculose n'est pas uniforme chez les immigrants, même chez ceux provenant de pays présentant des taux élevés de cette maladie (Menzies et coll., 1992).

D'autres études ont observé les liens entre le stress associé au réétablissement et la tuberculose (Proust, 1971; Grenville-Mathers et Clark, 1979; Powell et coll., 1981; Davies, 1995). On pense que ce stress affaiblit le système immunitaire et contribue à expliquer l'apparition de la tuberculose dans les premières années du réétablissement. Une étude canadienne est actuellement en cours sur le rôle du stress dans la réactivation de la tuberculose (Beiser, CP).

Le non-recours aux services de santé est également un facteur contributif (McSherry et Connor, 1993; Carballo et coll., 1998). Selon McSherry et Connor (1993), trois facteurs contribueraient au nombre accru d'immigrants infectés aux États-Unis : l'immigration clandestine, l'insuffisance des tests cutanés à la tuberculine et le non-respect des régimes thérapeutiques en cas d'infection tuberculinique. Les professionnels de la santé ignorent souvent que certains groupes d'immigrants continuent de présenter un risque élevé de tuberculose (souvent dans un foyer extrapulmonaire) plusieurs années après avoir immigré dans des pays à faible prévalence.

Au Canada, les facteurs culturels, dont la stigmatisation, le manque de connaissance des services et la non-coordination entre les différents ordres de gouvernement, continuent de constituer des obstacles importants à la surveillance et au traitement de la tuberculose (Gardam, communication personnelle). Les obstacles culturels sont évoqués de manière plus détaillée dans une section ultérieure.

En ce qui a trait à la coordination, Wobeser et coll. (2000) ont découvert que 40 % à 60 % seulement des immigrants adressés pour fins de surveillance médicale à l'occasion de leur examen de contrôle de l'immigration (fédéral) étaient saisis dans les bases de données provinciales. D'après des chercheurs de Montréal, il est plus rentable d'axer les efforts de dépistage de la tuberculose sur l'identification et le traitement des contacts étroits que sur la surveillance médicale (Dasgupta et coll., 2000).

Si tous les immigrants sont admissibles à l'assurance-maladie, celle-ci n'est pas immédiatement disponible dans toutes les provinces. Les immigrants qui n'ont pas encore leur carte d'assurance-maladie provinciale peuvent être tenus de défrayer les frais médicaux. Les services de santé essentiels pour les réfugiés sont couverts par le Programme fédéral de santé intérimaire; toutefois, on a fait état de nombreux problèmes, par exemple intransigeance bureaucratique, insuffisance de la couverture, retard dans le remboursement et manque de connaissance du programme de la part du personnel des salles d'urgence, des médecins et des pharmacies (Citoyenneté et Immigration Canada, 2001). Entre 15 % et 20 % des individus qui doivent être traités contre la tuberculose ne disposent d'aucune assurance médicale (p. ex., visiteurs et travailleurs temporaires).

Sommaire

S'il ressort de la plupart des études examinées dans cette section que la tuberculose apparaît après la migration, ce paramètre diffère des autres paramètres de santé examinés dans le cadre des conditions de l'effet de l'immigrant en bonne santé en ce qu'il n'est pas nécessairement associé à une dégradation de l'état de santé. En fait, la plupart des immigrants présentant une tuberculose évolutive (comme les immigrants atteints de la plupart des autres maladies infectieuses) voient leur état de santé s'améliorer avec le temps si le traitement et le suivi sont appropriés.

Au vu de la plupart des observations recensées dans cette section, la période de latence serait inférieure à 10 ans. Les individus nés dans des pays où la prévalence de la tuberculose est élevée représentent un groupe à haut risque.

Trois lacunes importantes dans la recherche ont été relevées. Premièrement, il faut davantage d'études sur les raisons pour lesquelles la tuberculose apparaît chez les immigrants et les réfugiés durant les premières années de la réinstallation, et plus particulièrement sur le rôle des facteurs contributifs tels que la détresse psychologique, les conditions de logement inférieures aux normes et l'incapacité d'utiliser les services de santé efficacement. Deuxièmement, il faut entreprendre davantage d'études en milieu communautaire pour déterminer comment on peut accroître la sensibilisation et réduire la stigmatisation associée à la tuberculose dans les communautés d'immigrants. Enfin, il faudrait évaluer les initiatives de santé publique comme le dépistage de la tuberculose, en vue de concevoir des activités de sensibilisation et de suivi plus appropriées et mieux coordonnées.

VIH/sida

Introduction

En 1999, on estimait à 33,6 millions le nombre de personnes infectées par le VIH/ sida dans le monde (UNESCO/ ONUSIDA, 2000). Le taux de prévalence chez les adultes variait d'un maximum de 8,8 % en Afrique subsaharienne à un minimum de 0,07 % pour la région Asie orientale-Pacifique (ONUSIDA/ OMS, 2000). En Amérique du Nord, la prévalence estimée en 1998 était de 0,56 %. Depuis 1995, l'accès généralisé à la thérapie antirétrovirale s'est traduit par une chute spectaculaire de la mortalité imputable au sida.

Le traitement du sida représente un fardeau économique et social majeur pour la société canadienne et des craintes ont été exprimées concernant les risques pour la santé auxquels la population canadienne pourrait être exposée et la sollicitation excessive du système de soins de santé. Du point de vue de la santé publique, les priorités incluent l'élaboration de programmes efficaces de dépistage et de prévention pouvant être adaptés à différents groupes de population.

Au Canada, on estime que 49 800 personnes vivaient avec le VIH à la fin de 1999, soit une augmentation de 24 % depuis la fin de 1996. Si l'incidence estimée du VIH est restée stable depuis 1996, la répartition des « catégories d'exposition » a connu des changements significatifs (p. ex., hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes [HRH], utilisateurs de drogues injectables [UDI], hétérosexuels et originaires de pays où le VIH est endémique). Entre 1996 et 1999, on a observé une augmentation de 30 % du nombre de nouveaux cas d'infection par an imputables aux HRH et un déclin de 27 % du nombre d'infections chez les UDI. On a noté par ailleurs une augmentation de 45 % du nombre de cas prévalents et une augmentation de 26 % du nombre de nouveaux cas d'infection chez les hétérosexuels. Fait particulièrement intéressant pour cet examen, les immigrants provenant d'un pays où le VIH est endémique représentent, d'après les estimations, entre 20 % et 30 % de la catégorie d'exposition hétérosexuelle (Santé Canada, novembre 2000).

En 1999, les femmes représentaient 14 % des cas prévalents d'infection à VIH, comparativement à 11 % en 1996. Plus de 50 % de tous les nouveaux cas d'infection à VIH chez les femmes sont attribués aux UDI, et 46 % à l'exposition des hétérosexuels (Santé Canada, novembre 2000). Comme la majorité des femmes faisant partie des cas déclarés de sida sont en âge de procréer, le risque de transmission du virus aux nouveau-nés augmente. Si les cas pédiatriques ne représentent qu'un faible pourcentage du nombre total de cas de sida déclarés, 82,7 % des cas de sida chez l'enfant sont cependant imputés à la transmission périnatale. Le contact hétérosexuel avec un individu venant d'un pays endémique et le contact hétérosexuel avec une personne à risque représentent les deux principales catégories d'exposition chez les femmes adultes (Santé Canada, avril 2000a).

Enfin, il importe de savoir que les individus qui se présentent pour subir des tests de dépistage du VIH et qui obtiennent des résultats positifs ne représentent qu'une faible fraction de la population infectée. À la fin de 1996, le Bureau du VIH/ sida, des MTS et de la tuberculose estimait que sur les 40 100 Canadiens vivant avec le VIH, 1 500 (4 %) étaient infectés et l'ignoraient (Santé Canada, avril 2000b).

Recherches canadiennes

HRH reculait de 86 % en 1985 à 50 % en 1998 (Remis et Whittingham, 1999).

Récemment, des recherches ont été effectuées sur la prévalence du VIH et du sida chez les immigrants en Ontario provenant de deux régions endémiques, les Caraïbes et l'Afrique subsaharienne, à l'aide d'une technique de modélisation en deux étapes :

1. un profil démographique incluant les données sur l'immigration, le recensement, les naissances et la mortalité pour la population immigrante d'Ontario provenant de 74 pays endémiques;



2. un modèle statistique utilisant les données du VIH et du sida provenant de plusieurs sources pour obtenir des estimations plausibles de l'incidence et de la prévalence du VIH et du sida et de la mortalité reliée au sida en fonction du sexe.

Les résultats indiquent qu'entre 1985 et 1998, 11,4 % des cas diagnostiqués de VIH en Ontario étaient attribués aux immigrants provenant de pays endémiques. On a également enregistré une augmentation des taux de prévalence du VIH chez les immigrants de pays endémiques entre 1980 et 1998, notamment à la fin des années 1980. Le taux de prévalence du VIH était de 0,89 % chez les immigrants originaires d'Afrique subsaharienne et de 0,54 % chez ceux originaires des Caraïbes, taux substantiellement inférieurs aux valeurs dans les pays d'origine. Le fait que ces taux étaient plus élevés que ceux observés dans la population ontarienne n'appartenant ni aux HRH ni aux UDI a engendré une réaction négative de la part de la population, même s'il ne s'agissait pas nécessairement du groupe de comparaison le plus approprié.

On a également estimé que 46 % des infections à VIH chez les immigrants des Caraïbes et 30 % de ces infections chez les immigrants d'Afrique subsaharienne ont été contractées au Canada. Cette observation a des répercussions importantes, car les politiques et les programmes actuellement en place au Canada pourraient prévenir ces infections. Sur les 281 mères infectées par le VIH déclarées au Ontario HIV Paediatric Network, 41 % étaient nées de femmes immigrantes venant de pays endémiques (Remis et Whittingham, 1999). Une autre étude rapporte que 70 % des cas de transmission du VIH mère-enfant au cours des dernières années touchent des femmes originaires d'Afrique subsaharienne et des Caraïbes (Remis et coll., 1998).

Recherches internationale

On observe d'importantes variations dans l'incidence du sida et du VIH chez les immigrants européens. Ainsi, jusqu'en 1990, les immigrants ou les résidents étrangers représentaient 45 % des cas de sida en Belgique, 20 % aux Pays-Bas et 7 % en Norvège. Les immigrants étaient également significativement surreprésentés dans la proportion de la population porteuse du VIH (p. ex., 52 % en Belgique, 20 % en Suède et 10 % en Norvège). Entre 1988 et 1991, 0,12 % des femmes enceintes à Amsterdam ont fait l'objet d'un diagnostic de sida, et la majorité d'entre elles étaient nées à l'étranger (63 %). En 1996, les immigrants originaires d'Éthiopie représentaient 50 % de tous les adultes séropositifs pour le VIH en Israël, une proportion qui serait selon toute vraisemblance en augmentation.

Le fardeau imposé aux services de santé et imputable aux immigrants atteints du VIH/ sida a fait l'objet d'une grande attention. En dépit de l'insuffisance des preuves, les États-Unis imposent toujours une politique de test obligatoire de dépistage du VIH qui écarte les immigrants séropositifs ou atteints du sida. En outre, aucune étude n'a tenté de déterminer si la prévalence du sida dans les populations d'immigrants augmente ou diminue en fonction de la durée du séjour. On pense que certains sous-groupes d'immigrants (p. ex., réfugiés, travailleurs saisonniers et voyageurs à la recherche d'expériences sexuelles) courent un risque plus élevé de contracter le VIH. Le Canada est actuellement en train d'introduire une législation imposant le dépistage obligatoire et l'exclusion des immigrants (sauf dans la catégorie familiale) qui obtiennent un résultat positif au test de détection du VIH.

Déterminants du sida

Selon Remis et Whittingham (1999), le taux d'infection à VIH plus faible observé chez les immigrants canadiens que chez les natifs du pays d'origine s'explique par le fait qu'un dépistage du VIH de nature discrétionnaire est déjà en place dans certains pays (biais de sélection).

Rares sont les études fournissant des données fiables sur les facteurs spécifiques qui facilitent la transmission du VIH dans le contexte de la migration; toutefois, on continue de croire que les profils globaux de migration (notamment les déplacements fréquents à destination et en provenance des régions endémiques) contribuent au problème (HIVInsite, 2000). Par exemple, le risque de sida peut être élevé lorsque, en raison des critères de sélection des migrants, les groupes de migrants sont principalement de sexe masculin (Carballo et coll., 1998).

Dans leur étude effectuée à Montréal, Decostas et Adrien (1997) estiment que la mobilité humaine est associée à un risque d'infection à VIH, mais précisent que cette relation pourrait s'expliquer davantage par les conditions de vie durant le voyage et au lieu de destination plutôt que par l'origine du migrant. Ils recommandent en outre de distinguer la migration des travailleurs, la migration des réfugiés, la migration interne et la migration dans un but de réétablissement. Dans le dernier cas, on a observé que la vulnérabilité au VIH était principalement déterminée par les mauvaises conditions de vie et de travail et l'accès réduit aux soins de santé, conditions similaires à celles associées à d'autres problèmes de santé infectieux et chroniques répandus chez les migrants.

L'étude des données épidémiologiques et comportementales effectuée par l'UNESCO/ ONUSIDA (2000) indique également que le risque d'infection à VIH chez les populations d'immigrants est attribuable à des variables associées aux conditions de vie qui, lorsqu'elles sont corrigées, peuvent éliminer le risque accru. Ainsi, les hommes célibataires migrant dans des conditions d'isolement dans le pays hôte contractent davantage de MTS et courent un risque plus élevé d'infection à VIH, car ils ont plus souvent des partenaires multiples et ont recours aux travailleurs du sexe du fait de leur statut de célibataire, de leur mobilité géographique et de leur difficulté à établir une relation stable avec des femmes de la culture du pays hôte. Toutefois, lorsqu'ils vivent en famille, l'incidence est comparable à celle de la population du pays d'accueil.

Parmi les autres facteurs contribuant au risque d'infection à VIH chez les populations d'immigrants figurent les différences démographiques et comportementales au sein de la communauté d'immigrants, les difficultés d'interaction et (ou) d'intégration relativement à la société du pays hôte, l'accès réduit aux services médicaux et les problèmes de communication avec le personnel médical. Comme les immigrants séropositifs sont victimes de stigmatisation et de discrimination, ils n'utilisent pas toujours les services de soutien disponibles (Flaskerud et Kim, 1999; UNESCO/ ONUSIDA, 2000).

L'essentiel des recherches sur l'immigration et le sida au Canada porte sur les efforts de prévention (p. ex., sensibiliser davantage les collectivités, réduire les obstacles aux soins et élaborer des documents adaptés aux réalités culturelles).

Dans une étude sur la communauté sud-asiatique à Vancouver, on a observé que la perception du risque était très faible, même si 75 % des hommes sud-asiatiques célibataires indiquaient avoir amorcé de nouvelles relations sexuelles au cours de l'année précédente (Manson-Singer et coll., 1996). Une observation semblable a été rapportée dans une étude effectuée en 1994 par l'Immigrant Women's Health Centre, qui avait mené des entrevues auprès de 140 femmes immigrantes de Chine, du Vietnam, d'Amérique du Sud ou centrale et des Caraïbes et vivant à Toronto (Immigrant Women's Health Centre, 1994).

La stigmatisation, l'isolement des individus séropositifs et les obstacles culturels et linguistiques au traitement sont, de l'avis des membres de cinq communautés originaires d'Afrique de l'Est à Toronto, des problèmes particulièrement critiques (Calzavara et coll., 2000; Tharao et coll., 2000).

L'étude canadienne sur les déterminants des comportements spécifiques sur le plan ethnoculturel reliés au VIH/ sida portait sur l'importance de proposer des documents adaptés à chaque culture (Adrien et coll., 1996). Ce projet communautaire participatif a permis de formuler plusieurs recommandations pour la prévention du VIH et la promotion de l'utilisation du condom (Maticka-Tyndale et coll., 1996).

Sommaire

D'après les études examinées dans la présente section, les observations concernant la mesure dans laquelle les immigrants étaient séropositifs avant leur arrivée au Canada ou ont acquis l'infection au pays sont non concluantes. On ignore toujours avec exactitude quelle proportion d'immigrants sont infectés par le VIH/ sida au moment de leur arrivée ou contractent la maladie par la suite.

Pour déterminer les populations d'immigrants à risque et pour valider certains des résultats obtenus au moyen des études de modélisation, il faut disposer de données plus précises et plus complètes sur le VIH. L'incidence croissante du VIH chez les femmes immigrantes est particulièrement préoccupante (Umeh, 1997; Morrison et coll., 1999).

Des études additionnelles sont nécessaires pour définir les déterminants psychologiques, sociaux et comportementaux de la transmission du VIH, en particulier pour les infections survenant au Canada, car elles sont théoriquement évitables. Les déterminants du VIH/sida comprennent notamment les mauvaises conditions de travail et de vie et les obstacles aux soins médicaux appropriés. Toutefois, rares sont les recherches réalisées sur le rôle des réseaux de soutien social dans la prévention des comportements sexuels à haut risque. Il est urgent de mettre en place des campagnes de sensibilisation et de prévention, basées sur des données probantes et ciblant certains groupes d'immigrants en particulier.

Santé mentale

Introduction

L'arrivée et le réétablissement dans un nouveau pays occasionnent souvent une période de réajustement et de stress important (Groupe canadien, 1988; Conseil canadien de la santé multiculturelle, 1989). Certaines théories soulignent les effets négatifs et stressants du processus sur la santé, tandis que, selon d'autres, les immigrants constitueraient un groupe autosélectionné et « résilient », moins susceptible de connaître des problèmes psychologiques (Beiser, 1990; Flaskerud et Kim, 1999).

Certains des problèmes rencontrés dans l'examen des données sur la santé mentale des immigrants au fil du temps se rapprochent à ceux évoqués précédemment. Ainsi, le type et la qualité de l'information sur la santé des immigrants provenant des enquêtes provinciales et nationales sur la santé sont limités. De même, les différences de comportement quant à la recherche d'aide peuvent altérer la validité des dossiers cliniques et médicaux. La plupart des études dans ce domaine sont transversales et, si elles peuvent fournir de l'information comparative sur la santé mentale des immigrants et des populations natives, elles ne peuvent servir à examiner les modifications de la santé mentale dans le temps.

Les recherches canadiennes sur les déterminants de la santé mentale des immigrants sont plus nombreuses que celles sur l'effet de l'immigrant en bonne santé en ce qui concerne la santé mentale. Ce dernier aspect est documenté principalement par les observations du Groupe canadien chargé d'étudier les problèmes de santé mentale des immigrants et des réfugiés (1988), d'une étude longitudinale sur les réfugiés de l'Asie du Sud-Est(ASE) et de plusieurs études sur le suicide chez les migrants.

Dans la présente section sont passées en revue les études canadiennes sur la santé mentale des immigrants ainsi que les recherches tant canadiennes qu'étrangères sur l'évolution de la santé mentale des immigrants au fil du temps. L'examen des études canadiennes sur les déterminants de la santé mentale des immigrants est suivi d'un examen des études de la santé mentale dans certains sous-groupes d'immigrants (p. ex., les réfugiés, les jeunes et les femmes).

Recherches canadiennes

En 1986, le Groupe canadien chargé d'étudier les problèmes de santé mentale des immigrants et des réfugiés a passé en revue les données issues de plus de 1 000 travaux de recherches au niveau national et international. Environ la moitié de ces études font état de taux plus élevés de détresse chez les immigrants que chez les résidents natifs, tandis que l'autre moitié rapporte soit que les immigrants et les réfugiés ont les mêmes taux de troubles mentaux que leurs homologues de la majorité culturelle, soit ont des taux inférieurs. Le Groupe canadien en conclut que ce n'est pas la migration en soi, mais plutôt les impondérables entourant le déplacement et la réinstallation qui déterminent la santé mentale des immigrants et des réfugiés (Groupe canadien, 1988). Cette théorie est évoquée de manière plus détaillée dans la prochaine section.

Le Projet de réinstallation des réfugiés (PRR) est une étude longitudinale de 10 ans portant sur le réétablissement et la santé mentale des réfugiés d'ASE au Canada. Le PRR a commencé en 1981 avec un échantillon aléatoire d'un individu sur trois comprenant 1 348 réfugiés qui s'étaient réétablis à Vancouver entre 1979 et 1981. Deux ans plus tard, 86,7 % des individus de l'échantillon d'origine ont participé à l'enquête de suivi de la deuxième phase, et 62,5 % d'entre eux ont été localisés après 10 ans. Au moment de la première enquête, les taux de dépression chez les réfugiés étaient équivalents à ceux des communautés nord-américaines de la culture majoritaire. Toutefois, les réfugiés qui vivaient au Canada depuis 10 à 12 mois au moment de l'enquête ont obtenu des résultats supérieurs aux autres sur l'échelle de dépression, ce qui indiquerait que certaines phases du réétablissement sont caractérisées par un risque accru pour la santé mentale. Après une décennie, les taux de dépression étaient largement inférieurs dans la population à l'étude à ceux de la population générale. Durant cette période, les caractéristiques de la population présentant le risque le plus élevé de dépression ont connu également certains changements. Ainsi, durant les premières années du réétablissement, ce groupe était constitué de jeunes hommes. Par la suite, les personnes âgées sont devenues de plus en plus vulnérables aux problèmes de santé mentale, proportionnellement à leur durée de séjour au Canada (Beiser et coll., 1994; Beiser et Hyman, 1997; Beiser, 1999).

Comme le processus de migration est souvent source de stress, on a également utilisé les taux de suicide comme indicateurs de la santé mentale des migrants. De surcroît, plusieurs communautés de nouveaux arrivants ont estimé que le suicide était un problème particulièrement délicat et critique. Une étude de migration effectuée par Kliewer et Ward (1988) a examiné les facteurs ayant influencé les taux de suicide entre 1969 et 1973 chez 25 groupes d'immigrants au Canada. Leurs résultats, fondés sur les taux de suicide normalisés selon l'âge, semblent indiquer que les taux de suicide des immigrants convergent vers ceux de la population native du pays de destination. Chez les immigrants provenant de pays à faible risque (c'est-à-dire dont les taux de suicide sont inférieurs à ceux du Canada), les taux ont augmenté pour rejoindre ceux du Canada, tandis qu'ils ont diminué chez les immigrants des pays à haut risque. On a également noté une relation positive entre la durée du séjour et le degré de convergence. Une étude subséquente a confirmé ces résultats et a indiqué de plus que la migration pourrait être plus néfaste pour les femmes que pour les hommes (Kliewer, 1991). Strachan et coll. (1990) ont examiné les taux de suicide dans la population canadienne de naissance et chez les immigrants de première génération et observé que dans chaque groupe d'âge, sauf chez les plus de 65 ans, les taux de suicide sont plus élevés dans le groupe canadien de naissance. Seules les femmes immigrantes de première génération présentent des taux de mortalité par suicide supérieurs à ceux de leurs homologues canadiennes de naissance.

Recherches internationales

Comme nous l'avons mentionné, les résultats des études internationales sur la santé mentale des immigrants sont mitigés. Certaines études rapportent des effets psychologiques négatifs de la migration sur la santé mentale, tandis que, selon d'autres, les immigrants seraient en meilleure santé mentale que leurs homologues natifs du pays d'accueil. Ainsi, des études sur les immigrants mexicains aux États-Unis ont révélé que, dans ce groupe, la prévalence de la dépression et du syndrome de stress post-traumatique (SSPT) était significativement inférieure à celle des individus d'origine mexicaine nés aux États-Unis (Burnam et coll., 1987a; Escobar, 1998).

La recension des écrits portant sur les problèmes de santé chez les immigrants accueillis par l'Union européenne permet également de relever des preuves d'une évolution des problèmes de santé mentale avec le temps, essentiellement durant les cinq premières années (Carballo et coll., 1998).

Déterminants de la santé mentale

Généralement, les théories de la transition et de l'adoption décrivent l'immigration comme un processus commençant par une période initiale de joie et de soulagement, suivie d'une période caractérisée par les regrets, des sentiments de perte et des difficultés d'adaptation et se terminant finalement par un stade d'acceptation et de réorganisation (Adler, 1975; Pedersen, 1995; Smart et Smart, 1995). Selon un modèle populaire, le risque de maladie mentale n'est pas particulièrement élevé immédiatement après le réétablissement dans un pays étranger, mais augmente après une période initiale d'« incubation » (Beiser et Hyman, 1997). D'après les études cliniques et transversales, cette période de risque se situe durant les 10 à 24 premiers mois après l'arrivée, après quoi les risques diminuent (Beiser, 1988; Beiser et coll., 1989). Dans une étude des problèmes psychiatriques chez les immigrants iraniens au Canada, on observe des stades d'adaptation similaires, commençant par l'excitation et l'euphorie, suivies de difficultés d'adaptation (2 à 3 ans après l'arrivée) et d'une somatisation (Bagheri, 1992).

D'après le Groupe canadien (1988), aucun facteur intrinsèque au processus de migration et de réétablissement ne menace la santé mentale. Ce sont plutôt les impondérables entourant l'expérience du réétablissement qui déterminent les risques d'apparition d'un problème de santé mentale. Ces impondérables, d'après le modèle de processus de stress adapté à l'expérience des immigrants (Beiser, 1990), comprennent les atouts personnels, les stress antérieurs et postérieurs à la migration et la disponibilité d'un soutien familial et communautaire. Les stress pré-migration, tels que les expériences de catastrophe, l'internement dans un camp de réfugiés, et les stress post-migration tels que la pauvreté, le chômage et la séparation familiale, éléments fréquents du processus de réétablissement des réfugiés, mettent en péril la santé mentale. Les ressources personnelles telles que la connaissance de la langue du pays hôte, la fierté ethnique et les attitudes positives relativement à l'acculturation, ainsi que les ressources sociales, comme le soutien de la famille et de la communauté ethnique et l'accueil positif par la société du pays hôte, non seulement exercent un effet bénéfique sur la santé mentale, mais peuvent atténuer l'impact des expériences stressantes. Les caractéristiques socio-démographiques, telles que l'âge, le sexe, le niveau d'instruction et l'ethnicité, influent sur la probabilité d'être exposé à des situations stressantes, tout comme la disponibilité de ressources personnelles et sociales.

Les relations entre les éléments imprévus et la santé mentale sont présentées sous forme de schéma dans le modèle de réétablissement des réfugiés (figure 1).

Figure 1 : Modèle relatif aux déterminants de la santé mentale

Nota : Les lignes pleines indiquent un effet direct, tandis que les lignes pointillées évoquent la possibilité d'une modification de l'effet.D'après Beiser M. 1990. Migration: opportunity or mental health risk. Triangle 29 (2/ 3).

Les données du PRR ont été utilisées pour examiner bon nombre de ces relations. Les facteurs pré-migration ont principalement un impact sur la santé mentale immédiatement après l'arrivée (Beiser et coll., 1989); toutefois, l'impact des facteurs post-migration tels le chômage se fait surtout ressentir 10 à 12 ans après l'arrivée (Beiser et Hou, document de travail). En 1991, le taux de chômage chez les réfugiés d'ASE était inférieur à la moyenne nationale (respectivement 8 % et 10,3 %); toutefois, les réfugiés qui ne travaillaient pas faisaient graduellement partie d'un groupe caractérisé de manière chronique par le chômage, la pauvreté et la dépression. Selon d'autres études, le chômage devient davantage une menace importante pour le bien-être mental avec le temps (Westermeyer, 1989; Aycan et Berry, 1996). Toutefois, indiquent certains chercheurs, les réfugiés d'ASE qui ont pu faire venir les membres de leur famille au Canada verraient leur santé mentale s'améliorer (Beiser et coll., 1993).

Les ressources personnelles incluent la connaissance de la langue, l'acculturation et l'identité ethnique/canadienne. Si des améliorations dans la connaissance de l'anglais sont visibles au cours du temps, aucune relation directe n'a été observée avec la santé mentale. On a posé comme hypothèse l'existence d'un lien linéaire tant négatif que positif entre le niveau d'acculturation et la santé mentale (Rogler et coll., 1991; Acedevo, 2000), la faible acculturation imputable au manque de connaissance de la langue du pays hôte ayant été associée à l'isolement social et à une piètre estime de soi. Toutefois, une acculturation plus marquée peut avoir pour conséquence l'aliénation des soutiens traditionnels, l'internalisation des convictions négatives de la société hôte et une exposition accrue tant sociale qu'écologique au risque associé à la consommation accrue d'alcool et de drogues (Rogler et coll., 1991). La relation entre l'identité ethnique et l'estime de soi peut également être soit positive soit négative, selon le statut social du groupe ethnique auquel un individu s'identifie. Selon Berry (1995), les membres de groupes minoritaires qui choisissent de conserver leurs caractéristiques et leur identité culturelles et qui, simultanément, s'intègrent au cadre sociétal plus large, présentent les meilleurs résultats sur le plan de la santé mentale.

De nombreuses études indiquent que le soutien offert par une communauté du même groupe ethnique est associé à des résultats positifs pour la santé mentale, mais que cet effet peut se dissiper avec le temps (Beiser, 1988; Beiser et coll., 1989). Ainsi, d'après les données du PRR, les réfugiés chinois sont au départ avantagés par rapport aux réfugiés non chinois sur le plan de la santé mentale. Toutefois, les immigrants non chinois s'intègrent à l'ensemble de la société et apprennent l'anglais plus rapidement (Beiser, 1999). Selon Escobar (1998), la meilleure santé mentale des immigrants nés au Mexique relativement à leurs homologues américains pourrait s'expliquer par un effet « protecteur » ou « tampon » de leur culture traditionnelle. La conservation des traditions culturelles pourrait également contribuer à des habitudes plus saines (p. ex., meilleure alimentation et incidence moins élevée de toxicomanie), lesquelles pourraient être associées à de meilleurs résultats pour la santé et la santé mentale.

Il semble peu plausible que les politiques de réétablissement qui prônent la dispersion géographique des immigrants soient efficaces. En fait, d'après une recension des écrits, ces politiques contribuent souvent à l'isolement et freinent l'intégration sociale (Carballo et coll., 1998).

Enfin, la meilleure santé mentale des réfugiés au Canada et des immigrants aux États-Unis originaires d'ASE a également été attribuée à des effets de sélection (en d'autres termes, les réfugiés d'ASE choisis pour se réétablir au Canada constituaient probablement un groupe exceptionnel sur le plan de la santé et des ressources) (Beiser et Hyman, 1997; Escobar, 1998; Beiser, 1999).

Sous-groupes d'immigrants - Enfants et jeunes

Les recherches sur les enfants immigrants et réfugiés sont insuffisantes et leurs résultats sont incohérents et parfois contradictoires (Beiser et coll., 1995). Une recension des publications dans ce domaine a permis de trouver des rapports sur des échantillons d'individus dans un cadre thérapeutique ou dans de petites communautés, selon lesquels les enfants immigrants et réfugiés courent un risque plus élevé d'abus d'alcool, de toxicomanie, de délinquance, de dépression, de SSPT et de psychopathie que leurs homologues du pays hôte (Beiser et coll., 1995). Par opposition, d'après certaines enquêtes menées dans de grandes communautés, le taux de troubles psychiatriques chez les enfants immigrants ne serait pas supérieur à celui des Canadiens de naissance. Selon d'autres études, comparativement à ceux de la culture majoritaire, les étudiants originaires d'ASE obtiennent des résultats supérieurs à la moyenne aux tests nationaux et sont moins nombreux à être renvoyés de leur établissement scolaire ou à décrocher.

Peu d'études longitudinales ont examiné les changements de la santé mentale des enfants et des jeunes au fil du temps. Le seul aspect de la santé mentale pour lequel a été établi un risque accru de psychopathologie en relation avec la durée du séjour est l'usage et l'abus de substances. Les études transgénérationnelles ont montré une augmentation de l'utilisation des drogues illicites par les jeunes de deuxième et troisième génération, notamment ceux qui rencontrent des problèmes liés à l'acculturation ou à l'identité (Cheung, 1993; Guarnaccia et Lopez, 1998).

Les données de l'ELNEJ ont été utilisées pour étudier la relation entre pauvreté et santé mentale chez les enfants immigrants de fraîche date au Canada (Beiser et coll., à paraître). Les enfants immigrants (4 à 11 ans) qui vivent au Canada depuis moins de 10 ans présentent des taux de problèmes de santé mentale (c'est-à-dire troubles des conduites, hyperactivité et troubles affectifs) inférieurs à ceux des enfants de la population canadienne en général, en dépit du fait que plus de 30 % des familles de nouveaux immigrants sont pauvres comparativement à 13,2 % des familles canadiennes de naissance. Des caractéristiques parentales et familiales connexes, telles que la dépression, le statut de famille monoparentale et le disfonctionnement de la famille influent sur l'effet de la pauvreté sur la santé mentale. Selon la conclusion de l'étude, chez les nouveaux immigrants, le problème de la pauvreté ferait partie du processus de réétablissement et finirait par être surmonté; il ne serait pas l'aboutissement d'un « cycle de désavantage » comme dans la population générale. Si de nombreuses familles d'immigrants rencontrent des difficultés durant leur première décennie au Canada, le revenu moyen des immigrants finit par être égal et parfois supérieur à celui de la population nationale (deVoretz, 1995).

Toutefois, d'après les études recensées, le risque de problème de santé mentale pourrait être plus élevé chez les enfants réfugiés que chez ceux des autres catégories d'immigrants (Tousignant, 1997). Une étude effectuée en 1991- 1993 auprès de 204 adolescents de familles de réfugiés à Montréal rapporte des taux de dépression et d'anxiété une fois et demie à deux fois plus élevés dans le groupe des réfugiés que les taux obtenus à partir des données de l'ESQ. On pense que les traumatismes antérieurs, les conditions de vie dans les camps de réfugiés et l'éloignement de la famille pendant plus d'un an produisent des effets à long terme sur la santé mentale des enfants (Tousignant, 1997).

Dans le cadre du Projet des jeunes réfugiés (PJR), on a comparé la santé mentale de 281 jeunes réfugiés d'ASE (âgés de 10 à 20 ans) dont les parents avaient participé au PRR, et celle d'un échantillon de jeunes réfugiés d'autres pays vivant dans le même quartier. Les résultats indiquent des taux de dépression significativement plus élevés dans le groupe d'ASE que dans le groupe témoin. Les facteurs de stress post-migration, principalement les expériences de vie négatives, étaient significativement associés à ce résultat. On a effectué des entrevues détaillées auprès des jeunes d'ASE afin de cerner plus précisément ces expériences. Il s'agissait notamment de problèmes de communication à l'école, de conflits intergénérationnels à la maison, de l'ambivalence quant à l'identité ethnique et de la discrimination perçue (Hyman et coll., 2000b). La connaissance de l'anglais, la disponibilité d'un soutien social familial et non familial et une forte identité tant ethnique que canadienne étaient associées à une bonne santé mentale et à la réussite scolaire (Beiser et Hyman, 1998).

D'autres recherches se sont intéressées aux déterminants de la santé mentale des enfants d'immigrants et de réfugiés. Une étude des besoins des jeunes immigrants (âgés de 16 à 20 ans) a été réalisée par le Centre d'excellence conjoint pour la recherche en immigration et en intégration (CERIS) (Anisef et Kilbride, 2001). On y retrouve une recension des écrits et des entrevues individuelles approfondies. Le rapport final indique que la stabilité familiale et la « résilience » ethnique ont un impact significatif sur la santé mentale des enfants immigrants. Il met également en lumière certains des principaux facteurs de stress auxquels sont confrontés les jeunes arrivants, principalement d'ordre linguistique. Les multiples facteurs de stress interreliés rencontrés par les jeunes immigrants et réfugiés au chapitre de l'école, de la famille et de l'identité ethnique sont bien connus (Beiser et coll., 1995; Hyman et coll., 2000a, b). Le rapport conclut que l'intervention précoce dans l'éducation des enfants nouvellement arrivés a une influence déterminante sur leur bien-être ultérieur. Selon d'autres recherches, les programmes favorisant l'intégration et la stabilité familiale jouent un rôle décisif, notamment pour prévenir l'abus de substances (Carballo et coll., 1998).

En résumé, d'après les résultats des études examinées, les enfants d'immigrants ne rencontrent pas de problèmes de santé mentale plus graves que ceux des non-immigrants. Toutefois, les risques semblent être plus élevés dans certains sous-groupes (p. ex., enfants de réfugiés).

Réfugiés

D'après les études recensées, les réfugiés ayant vécu des événements traumatisants comme la guerre, la famine et la migration forcée courent un risque accru de problèmes de santé mentale, notamment de dépression durable, de SSPT et de suicide (Lin, 1986; Stein, 1986; McSpadden, 1987; Boehnlein et Kinzie, 1995).

Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) est un problème de santé mentale qui peut être présent chez les réfugiés. Le SSPT est un trouble anxieux caractérisé par des symptômes particuliers, qui apparaissent si l'individu a été directement et personnellement exposé à un événement faisant intervenir la mort ou une menace de mort ou une lésion grave, s'il a été témoin de cet événement ou s'il a appris qu'un tel événement a été vécu par un membre de sa famille ou un proche. Les symptômes caractéristiques sont la reviviscence de l'événement traumatique (pensées et cauchemars répétitifs), l'évitement des stimuli associés à l'événement et un émoussement de la réactivité générale (p. ex., baisse d'intérêt envers les personnes et les activités). La prévalence du SSPT pourrait atteindre 90 % chez les groupes fortement traumatisés, tels les Cambodgiens et le syndrome peut persister pendant de nombreuses années après la migration (Kinzie et coll., 1990; Hauff et Vaglum, 1994; Sack et coll., 1994).

Outre les données du PRR, peu d'études canadiennes se sont penchées sur l'évolution de la santé mentale des réfugiés dans le temps.

Femmes

D'après les observations du Groupe canadien (1988), les femmes immigrantes et réfugiées ont davantage de besoins en santé mentale que leurs homologues masculins. Toutefois, peu d'études canadiennes portent sur l'évolution de l'état de santé mentale des femmes immigrantes au Canada. Franks et Faux (1990) rapportent un taux élevé de dépression chez les femmes appartenant à quatre groupes ethniques (originaires de Chine, du Vietnam, du Portugal et d'Amérique latine). Les taux les plus bas sont observés chez les immigrantes les plus récemment établies, ce qui pourrait indiquer que les difficultés passées d'un groupe rendent ses conditions de vie actuelles apparemment plus tolérables à court terme. Une recension des publications sur la grossesse et la santé mentale fait état de taux élevés de dépression post-partum chez les femmes immigrantes (Vissandjee et coll., à paraître). D'après une recension récente des recherches canadiennes sur la santé des femmes immigrantes et réfugiées, les symptômes psychiatriques attribuables aux traumatismes et aux traumatismes multiples tels que le viol constituent un problème de santé mentale important chez de nombreuses femmes réfugiées (Mulvihill et Mailloux, 2000).

Bon nombre des déterminants du bien-être mental des femmes immigrantes canadiennes sont de nature systémique et comprennent notamment les obstacles culturels, linguistiques, économiques et informationnels à l'accès aux soins, le caractère inadéquat du soutien social et la violence (Sodhi, 1995; Bottorff et coll., 1998; George, 1998; Hyman et coll., 2000c; Mulvihill et Mailloux, 2000). Vissandjee et coll. (à paraître) se sont intéressés au rôle des fardeaux multiples et du stress. Cependant, les effets des déterminants tels que la discrimination, les tensions attribuables au rôle traditionnellement imparti aux femmes, la marginalisation dans l'emploi et la situation défavorable en matière d'éducation restent des sujets pratiquement inexplorés (Oxman-Martinez et coll., 2000). Selon d'autres auteurs, il faudrait s'intéresser davantage à la capacité des femmes immigrantes de conserver leur bien-être et leur santé mentale en dépit de l'adversité, ainsi qu'à la manière dont les facteurs d'isolement tels que l'organisation du quartier, le climat, les tâches domestiques et le manque de possibilités d'emploi influent sur leur santé mentale (Dossa, 1999; Tastsoglou et Miedema, 2000).

Sommaire

Les travaux recensés fournissent des éléments de preuve non concluants quant à l'effet de l'immigrant en bonne santé, considéré sous l'angle de la santé mentale. Selon les études du PRR et les travaux sur le suicide, après une période de risque initiale, la santé mentale des immigrants s'améliore progressivement, amélioration qui persiste souvent jusqu'à la deuxième génération. Toutefois, d'après d'autres études, certains sous-groupes, notamment les réfugiés (enfants et adultes), les personnes âgées et les femmes, courent un risque accru de problèmes de santé mentale après la migration.

Les limites d'ordre méthodologique et la prépondérance des recherches portant sur une ethnie en particulier (p. ex., les réfugiés d'ASE) empêchent toute généralisation des observations mentionnées dans la présente section à l'ensemble des groupes d'immigrants. Il importe d'entreprendre davantage d'études longitudinales sur la santé mentale des adultes et des enfants immigrants et réfugiés au Canada et de s'intéresser à l'évolution des déterminants de la santé mentale en fonction du temps chez ces individus.