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 Santé publique et dépistage
génétique du cancer du sein au Canada
Résumé Les critères établis par les services cliniques
en matière d’aiguillage vers les services de counselling et de
dépistage génétique peuvent varier et sont souvent
arbitraires. Il existe des données empiriques et des modèles
informatiques pour évaluer la probabilité qu’une personne
soit porteuse d’une mutation, d’après ses antécédents
familiaux et personnels. Des études montrent qu’une forte proportion
des femmes à risque de cancer et des femmes dans la population
générale désirent subir un test, mais ce désir
peut découler de perceptions exagérées du risque
personnel et d’une mauvaise compréhension des tests utilisés
et de leurs implications. Une forte proportion des femmes ayant des
antécédents familiaux se font une idée gravement
exagérée de leur propre risque, et même un counselling
professionnel y changera peu de chose. Une telle perception des risques
peut entraîner des troubles psychologiques et réduire en
fait la participation aux programmes de dépistage. Le counselling,
tout en améliorant la compréhension d’une situation, peut
néanmoins avoir peu d’impact sur un désir préalable
de subir un test. L’intérêt manifesté pour les tests
est lié au désir d’évaluer les risques chez les
enfants et on peut citer entre autres conséquences, un danger
de discrimination en matière d’assurance-maladie. Le dépistage
peut entraîner une diminution des perturbations psychologiques
chez les femmes qui apprennent qu’elles ne sont pas porteuses, mais
peu de changement chez celles qui le sont; par ailleurs, la réticence
à subir un test peut être liée à un trouble
psychologique. Les effets de la publicité concernant le dépistage
génétique sur les perceptions des risques et sur les perturbations
psychologiques, et les répercussions subséquentes du counselling
et d’une intervention sont toutes des questions qui méritent
d’être approfondies.
Introduction Le présent rapport est le deuxième d’une série de trois documents; les méthodes sont décrites dans le premier1,2. L’utilisation de marqueurs génétiques pour identifier les familles et les individus à haut risque de cancer du sein soulève de nombreuses questions d’ordre scientifique, éthique et économique3–5. Il est largement reconnu que les familles ayant des antécédents indiquant une mutation du BRCA1 ou du BRCA2 devraient être évaluées dans le cadre d’un protocole de recherche et encouragées à participer à des essais d’intervention et de prévention6–8. Les tests de susceptibilité génétique comportent de nombreuses limites. La confirmation d’un état de porteur peut entraîner des troubles psychosociaux et une détérioration des relations familiales. La sensibilité et la spécificité du dépistage génétique sont limitées9. Un résultat négatif peut être dû aux limites du test, et un résultat positif peut être attribuable à une variation de la structure d’un gène qui n’augmente en rien les risques de maladie. L’existence de nombreux gènes et mutations présentant un intérêt clinique qui ont un retentissement variable sur le risque, la difficulté à interpréter les résultats dans des familles peu nombreuses, les problèmes de communication au moment de faire connaître les résultats, l’incertitude des avantages de la plupart des modes de prise en charge, les coûts des tests, du counselling et du suivi ainsi que les répercussions éventuelles en matière d’assurance et d’emploi sont tous des éléments qui doivent être soigneusement pesés.
La plupart des cliniques ont défini des critères touchant le dépistage génétique, lesquels se fondent, de façon explicite ou non, sur la probabilité a priori qu’une mutation génétique pourra être déterminée10. Ainsi, les sujets provenant de familles qui comptent de nombreux cas de cancer, des cancers de survenue précoce ou des combinaisons de cancers, par exemple des cancers du sein et de l’ovaire, seront vraisemblablement admissibles. Il existe de nombreuses estimations de la probabilité de découvrir une mutation digne d’intérêt en présence de certains antécédents personnels et familiaux9,11–14. De nombreuses autorités ont suggéré un seuil de probabilité a priori de 10 %; autrement dit, pour les gènes BRCA, on effectuerait un test de dépistage dans les familles comptant deux cas de cancer du sein ou plus survenus avant l’âge de 50 ans ou deux cas ou plus de cancer de l’ovaire avant l’âge de 60 ans; un seuil de 50 % n’inclurait que les familles comptant au moins quatre cas de cancer du sein et un cas de cancer de l’ovaire15. Ces estimations servent à la sélection en vue d’un dépistage génétique à partir d’un groupe déjà choisi, c’est-à-dire les personnes qui ont cherché à obtenir du counselling et une évaluation en raison de leurs antécédents familiaux ou personnels. Les critères touchant ce premier niveau de consultation dans la population générale doivent également être examinés.
On a élaboré de nombreux modèles pour évaluer les probabilités a priori qu’une personne soit porteuse d’un gène BRCA, la plupart d’entre eux utilisant le théorème de Bayes. La logique sous-tendant un modèle qui a été bien décrit sera donnée ici en exemple. Berry et coll.16 ont calculé les rapports de probabilité qu’une personne soit porteuse du BRCA1 en s’appuyant sur les antécédents familiaux observés. Pour des antécédents familiaux donnés H, la probabilité d’être porteur du gène, P(M|H), est exprimée par P(M|H) = LR/(LR + O), où LR est le rapport de probabilité basé sur les antécédents familiaux et O désigne les chances a priori de n’être pas porteur. Si la prévalence du portage est 0,001217, O correspond à (1-0,0012)/0,0012 = 832. La valeur LR est établie d’après les données sur les risques de cancer observés avec et sans le gène. Pour un sujet ayant un cancer du sein à l’âge x, LR désigne le rapport entre le risque cumulé de cancer du sein à l’âge x chez les porteurs du BRCA1 et le risque dans la population générale. Pour un sujet non touché, LR désigne le rapport des probabilités de n’être pas touché (1 - risque cumulé) chez les porteurs du gène et dans la population générale. Ces rapports peuvent être établis suivant un éventail d’antécédents personnels et familiaux, et la probabilité d’être porteur du gène BRCA1 peut être calculée. Si un test génétique est effectué, les probabilités d’être porteur du gène sont alors évaluées de nouveau, en tenant compte de la sensibilité et de la spécificité du test. Ce modèle a été élargi de manière à inclure le BRCA2 et il est utilisé dans un essai randomisé afin de comparer l’utilité de ses résultats avec celle de la documentation imprimée traditionnelle en counselling18. Il existe également d’autres modèles de prédiction19. Ces probabilités a priori dépendent des données provenant des familles à cas multiples; ainsi qu’il a été mentionné dans la première partie1. Les estimations de la pénétrance fondées sur des séries représentatives de cas dans la population sont considérablement plus faibles, ce dont les futurs modèles devront tenir compte.
Parents de patients cancéreux Dans une enquête téléphonique menée aux États-Unis auprès de femmes qui étaient des parentes de premier degré non touchées de patientes ayant eu des cancers du sein ou de l’ovaire20, 75 % des répondantes ont déclaré qu’elles voudraient «certainement subir un test» et 20 % ont répondu qu’elles voudraient «probablement subir un test» après avoir reçu des informations sur le gène BRCA1. L’intérêt manifesté pour le test était directement lié aux risques perçus. Les femmes ne comprenaient pas qu’un test négatif n’excluait pas la possibilité d’être à haut risque, même si on leur avait dit que seulement 5 % de tous les cancers du sein et de l’ovaire étaient liés au gène BRCA1. Ces auteurs ont ajouté des commentaires sur les obstacles à un consentement éclairé acceptable : la plupart des personnes surestiment leur risque personnel d’être victimes d’événements graves tels qu’un cancer, ont du mal à prendre une décision fondée sur des probabilités et peuvent être incapables de comprendre les informations qu’elles reçoivent en raison du stress ou de l’inquiétude. Dans une étude semblable menée auprès de 105 femmes âgées de 30 à 75 ans et qui étaient des parentes de premier degré non touchées de patientes atteintes de cancer du sein ou de l’ovaire, de Silva et coll.21 ont montré que 91 % des répondantes désiraient subir un test. La principale raison invoquée était l’évaluation des risques courus par leurs enfants. La plupart des femmes estimaient qu’à la suite d’un résultat positif, elles seraient plus inquiètes et déprimées et que leur qualité de vie en souffrirait, et 72 % des femmes ont avoué qu’un résultat négatif ne mettrait pas fin à leurs inquiétudes. Une autre étude menée auprès de 238 femmes ayant une parente de premier degré atteinte d’un cancer du sein ou de l’ovaire a porté essentiellement sur les questions touchant le consentement : seulement 57 % des répondantes estimaient qu’un consentement écrit était nécessaire pour que les résultats soient communiqués à la famille immédiate, mais la plupart (87 %) étaient d’avis qu’un consentement écrit était nécessaire pour la communication des résultats à des assureurs ou employeurs22. Lerman et coll.23 ont résumé la situation en concluant que plus de 90 % des femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire désirent subir un test, mais que cet intérêt est lié à un sentiment gravement exagéré de courir un risque personnel, à des inquiétudes accrues concernant le cancer du sein et à une mauvaise compréhension des avantages, limites et risques du dépistage génétique.
Tambor et coll.24 ont mené une étude par entrevue téléphonique auprès de 473 femmes âgées de plus de 50 ans dans une HMO aux États-Unis en 1994-1995; le taux de réponse a été de 53 %. Au total, 10 % de ces femmes avaient une mère ou une sœur qui avait eu un cancer du sein, 51 % d’entre elles avaient entendu parler du gène du cancer du sein et 69 % étaient intéressées à subir un test — cet intérêt étant plus marqué chez les femmes plus jeunes, blanches, plus instruites, plus aisées et partisanes de la mammographie. Toutefois, l’enquête ne comprenait aucune question sur les avantages présumés du test ou sur les interventions qui en résulteraient. D’autres études plus anciennes utilisant des échantillons de la population générale ont également évalué les degrés d’intérêt à plus de 80 % pour le dépistage de la susceptibilité génétique au cancer du sein25 ou du côlon26,27.
Un degré élevé d’intérêt pour le dépistage ne signifie nullement, bien sûr, que la demande sera du même ordre dans les faits. Dans une étude citée plus haut23, 50 % des parentes de premier degré de patientes ayant eu un cancer du sein ont subi un prélèvement sanguin en vue d’un dépistage; pourtant, 80 % d’entre elles avaient indiqué au moment de l’enquête qu’elles désiraient subir un test. L’expérience dans le cas de la maladie de Huntington (une situation plus complexe, vu qu’aucune mesure préventive n’est possible) montre que même si plus de 60 % des parents avaient exprimé un intérêt pour un test, moins de 15 % d’entre eux ont effectivement subi un test par la suite28.
Perception du risque La compréhension du risque personnel est une question complexe, et certains problèmes majeurs surgissent lorsque des personnes doivent prendre des décisions importantes qui reposent sur leur compréhension du risque auquel elles sont exposées. Par exemple, on a souligné qu’une femme à qui l’on apprend que son risque de cancer du sein est de 25 % peut penser que le risque réel est moindre si sa sœur a reçu un tel diagnostic, estimant que la «malchanceuse» a été sa sœur29. La plupart des centres de dépistage mettent l’accent sur le besoin de renseignements préalables sur les limites des tests de même que sur les avantages potentiels du dépistage et sur la nécessité d’un consentement éclairé acceptable. Le contenu et le mode de présentation des formulaires de consentement varient énormément30. De nombreuses études excellentes, y compris des essais randomisés, ont été effectuées aux États-Unis, évaluant le counselling individuel très intensif par des experts (voir plus loin). Il faut également étudier les méthodes moins intensives et moins directes de communication d’information, par exemple par la poste ou au téléphone ou par l’intermédiaire des médecins de famille. On dispose de peu de données permettant de déterminer si les craintes des sujets inquiets qui ne satisfont pas aux critères d’aiguillage reçoivent une attention satisfaisante. Les aspects sociocomportementaux soulevés par le counselling génétique et le dépistage génétique ont été étudiés dans un contexte canadien31, et un rapport sur la transmission des risques relativement au cancer familial a été publié en Colombie-Britannique32. La façon dont des femmes perçoivent leur risque de cancer du sein peut être fort éloignée de la réalité. Aux États-Unis, une étude menée auprès de 145 femmes âgées de 40 à 50 ans n’ayant aucun antécédent personnel de cancer du sein a comparé les évaluations par les répondantes de leur risque de cancer du sein sur 10 ans avec le risque calculé selon le modèle de prédiction élaboré par Gail et coll.33 Les répondantes ont surévalué leur risque de décès à la suite d’un cancer du sein d’au moins 20 fois et ont grandement surévalué la réduction du risque apportée par le dépistage34. Dans une autre étude menée auprès de femmes identifiées comme parentes de premier degré de patientes touchées par le cancer du sein, plus de 75 % des femmes âgées de moins de 30 ans s’estimaient prédisposées au cancer du sein et un tiers des femmes de tout âge éprouvaient des inquiétudes au sujet du cancer du sein telles que leur fonctionnement quotidien en souffrait. Bien que la moitié des femmes de 35 à 39 ans eussent subi une mammographie au cours de l’année précédente, la détresse psychologique a été associée à une réduction du recours à la mammographie et à une utilisation soit trop peu fréquente, soit excessive de l’auto-examen des seins35. Dans une autre étude américaine, 75 % des femmes ayant une parente de premier degré touchée croyaient que leur risque de cancer du sein était «plus élevé ou beaucoup plus élevé» que chez les autres femmes, alors que 25 % d’entre elles estimaient que leur risque était le même ou plus faible que chez les femmes en général. Une sensibilisation accrue au risque de cancer du sein était associée à un niveau de scolarité plus élevé36. Dans une étude évaluant le counselling relatif au risque de cancer du sein destiné aux femmes à haut risque, les femmes les plus susceptibles de participer étaient les femmes âgées de 40 à 49 ans, les femmes plus scolarisées, les femmes mariées et celles qui percevaient leur risque comme étant élevé et qui s’en inquiétaient. Les facteurs influant sur la participation différaient entre les femmes selon le niveau de scolarité, et les auteurs recommandaient que les stratégies de recrutement soient adaptées au niveau de scolarité des femmes37. Dans une autre étude menée aux États-Unis auprès de 672 jumelles de femmes ayant reçu un diagnostic de cancer du sein38, dont l’âge moyen était de 63 ans, 35 % des répondantes estimaient que leur risque d’avoir un cancer du sein à un certain moment de leur vie était le même que chez les autres femmes, 10 % le croyaient moindre, 51 % pensaient qu’il était légèrement ou beaucoup plus élevé et 4 % jugeaient qu’un cancer du sein était «presque inévitable».
Des études ont montré que les femmes dont une sœur ou la mère avait souffert du cancer du sein et qui manifestaient une inquiétude accrue étaient moins nombreuses à participer au dépistage, tant aux États-Unis qu’au Royaume-Uni29,35,39. Une étude a montré que 27 % de ces femmes manifestaient un niveau de détresse psychologique justifiant un counselling40. Les mêmes auteurs41 ont établi que les obstacles au dépistage étaient notamment le manque d’information, des croyances erronées au sujet du cancer du sein et, surtout, l’inquiétude et le stress émotionnel. Ils ont recommandé la création de services de counselling permettant de surmonter de tels obstacles, et ont fait état dans une petite étude pilote de résultats encourageants touchant la réduction du risque perçu et l’augmentation de l’observance des recommandations en matière de dépistage; un essai randomisé est en préparation. Lerman et coll.42 ont effectué un essai randomisé de counselling psychologique chez des patientes à haut risque de cancer du sein (tableau 1). Cette étude a porté sur 200 femmes âgées de 35 ans ou plus dont une parente du premier degré avait des antécédents de cancer du sein. Au moment du recrutement, environ 65 % des femmes surévaluaient énormément leur propre risque de cancer du sein. Les femmes ont été dirigées au hasard soit vers un programme de counselling en santé générale (le groupe de comparaison), soit vers un programme particulier comportant une séance de counselling de 90 minutes avec une infirmière monitrice dûment formée qui portait sur la détermination du risque individuel suivant le modèle de Gail et coll.33 et où l’on rappelait le degré d’incertitude de ces données sur les risques et fournissait des données sur les risques absolus et relatifs. Les chercheurs ont noté une amélioration techniquement significative de la compréhension du risque, en raison principalement du fait que les femmes du groupe de counselling ont corrigé leurs évaluations exagérées et en sont venues à des perceptions plus justes; toutefois, le counselling est demeuré sans effet sur les perceptions des femmes qui surévaluaient très fortement leur risque au début de l’étude. Ainsi, cette étude montre que chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein, la majorité des sujets surévaluent considérablement leur propre risque, et que ces perceptions ne changeront que très peu même à la suite d’une séance de counselling fouillée et approfondie donnée par un éducateur formé. |
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Des résultats quelque peu différents ont été rapportés au Royaume-Uni43, dans une étude menée auprès de femmes aiguillées vers une clinique d’étude des antécédents familiaux. Dans les questions, le risque à vie était exprimé sous forme de probabilités, alors qu’il aurait été plus juste de présenter les risques en fonction de l’âge actuel des sujets. Les résultats indiquent néanmoins que 25 % des femmes sous-évaluaient sérieusement leur risque au départ, alors que 25 % les surévaluaient à peu près d’autant, que le système de counselling utilisé à la clinique a permis d’améliorer l’évaluation des risques personnels, ainsi que l’a démontré la réévaluation de suivi effectuée un an plus tard. Une bonne part de la littérature porte sur le counselling par des experts et dans les centres d’excellence. Malheureusement, on ne peut trouver des experts pour tous les sujets qui cherchent à obtenir des conseils. Les attitudes des femmes à risque, des médecins et des infirmières praticiennes à l’égard de diverses informations et des questions de consentement varient considérablement44. Une enquête menée auprès de 98 femmes à haut risque a montré qu’un plus grand nombre d’entre elles préféraient qu’avant un test, les informations soient données par un conseiller en génétique plutôt qu’un oncologue, mais que ces préférences s’inversaient pour ce qui était du counselling après le test45. Le rôle approprié d’autres personnes, par exemple les médecins de famille, qui pourraient être en mesure de traiter de nombreux autres sujets, mérite d’être étudié de plus près. L’efficacité de leur counselling, les façons dont celui-ci pourrait être optimisé et l’élaboration de bons instruments de soutien sont toutes des aspects importants. Les approches dans ces domaines comprennent entre autres la thérapie de groupe46 et les programmes informatiques interactifs47. Les questions touchant l’échange d’informations au sein des familles sont complexes. Dans une étude menée au Minnesota auprès de 544 familles à haut risque de cancer du sein48, presque tous les parents de premier degré des sujets étaient au courant des antécédents familiaux avant d’en être avisés officiellement, mais seulement 74 % des parents de deuxième degré et 46 % des parents de troisième degré ou plus éloignés étaient au fait. De faibles pourcentages des sujets ont exprimé des inquiétudes au sujet de la confidentialité ou de la participation à une étude génétique familiale.
Lerman et coll.23 ont mené un essai randomisé auprès de 400 femmes qui comptaient une parente de premier degré victime d’un cancer du sein ou de l’ovaire, afin de comparer les effets d’une démarche éducative et d’une autre démarche comportant à la fois éducation et counselling sur leur décision de recourir au dépistage génétique. Les deux interventions étaient approfondies et individuelles : la démarche éducative comportait une séance individuelle de 45 à 60 minutes, et la démarche associant éducation et counselling, une séance de 75 à 90 minutes avec une infirmière formée en oncologie ou un surveillant en counselling génétique. Les deux démarches ont permis aux sujets d’acquérir des connaissances, et la démarche de counselling a amélioré la compréhension des limites et des risques du dépistage; mais ni l’une ni l’autre n’a influé sur le choix lui-même : 52 % des sujets ont donné un échantillon de sang pour le dépistage, pourcentage qui était comparable à celui des intentions exprimées avant l’intervention et qui est demeuré inchangé par la suite. Les participantes étaient en général à faible risque : 80 % d’entre elles ne comptaient qu’une seule parente de premier degré atteinte d’un cancer du sein. Le principal objectif de l’étude était d’utiliser le counselling pour amener les sujets à avoir une vision plus nuancée des risques et des limites du dépistage génétique et, partant, de réduire la demande de tests. À cet égard, le counselling a été un échec. Les auteurs ont conclu que le processus de counselling peut seulement renforcer et valider les intentions préalables des sujets, ainsi qu’il a été constaté dans d’autres contextes, par exemple pour la greffe de moelle osseuse. Dans cette étude, plus sérieux étaient les antécédents familiaux et plus les sujets étaient prêts à donner un échantillon de sang pour le dépistage, mais la gravité des antécédents familiaux n’avait aucun effet sur les résultats du counselling. Enfin, les effets du counselling ont été plus faibles chez les Noirs américains.
Dans une autre étude, Lerman et coll.49 ont offert un counselling génétique et un dépistage du BRCA1 à 279 membres de 13 familles déjà connues comme étant porteuses du BRCA1 aux États-Unis et au Canada. En tout, 43 % des sujets ont participé pleinement et demandé à connaître les résultats; 31 % ont refusé toute forme de participation à l’étude; et les autres (26 %) ont pris part aux entrevues et au counselling mais n’ont pas demandé les résultats. Des personnes qui ont reçu les résultats, 46 % étaient porteuses du BRCA1. Le désir de subir un test augmente suivant la gravité des antécédents familiaux, les connaissances relatives au test et le fait d’avoir ou non une assurance-maladie; le sexe et le niveau de scolarité n’ont pas été des facteurs déterminants. La principale raison invoquée pour le test (92 %) a été le désir d’évaluer les risques courus par les enfants; 34 % des sujets ont cité la perte possible de leur assurance-maladie comme danger majeur du dépistage. Un mois après le test, les sujets identifiés comme porteurs ne présentaient aucune augmentation de troubles psychologiques, évalués en fonction de certains signes de dépression et de déficit comportemental ou sexuel, alors que des diminutions importantes à tous ces égards étaient observables chez les non-porteurs. À la suite du dépistage, 17 % des porteurs se proposaient de subir une mastectomie prophylactique, et 33 % une ovariectomie préventive. Un deuxième volet de l’étude, mené six mois plus tard auprès de 327 membres des familles des deux sexes50, a montré que, parmi les sujets manifestant un niveau de stress élevé au départ, les taux de dépression avaient décliné chez les non-porteurs et n’avaient pas changé chez les porteurs, mais avaient augmenté chez ceux qui avaient refusé de subir le test. Cette étude indique que le dépistage génétique apporte des bienfaits psychologiques aux personnes dont les résultats sont négatifs et améliore leur qualité de vie, sans que les personnes dont les résultats sont positifs s’en portent plus mal. Cette étude portait sur des sujets déjà reconnus comme membres de familles à cas multiples et porteuses du BRCA1, et qui étaient vraisemblablement déjà amplement informés et probablement inquiets de leur situation. Neuf des femmes qui ont subi le test avaient déjà subi une mastectomie prophylactique, et 15 d’entre elles une ovariectomie préventive, dont cinq et quatre respectivement étaient des porteuses. Il n’est pas sûr qu’on puisse appliquer ces résultats à une plus grande échelle. Chez les sujets ayant des antécédents familiaux beaucoup moins sérieux, et même chez ceux dont les antécédents sont plus inquiétants, mais qui n’ont pas été prévenus et informés de la situation familiale, les degrés d’inquiétude préalables pourraient être beaucoup plus faibles et, par conséquent, ces personnes auraient moins à gagner et plus à perdre en apprenant les résultats du dépistage. Il importe que des études semblables soient menées dans d’autres contextes. Une étude de quatre ans sur les effets comportementaux et psychologiques du dépistage a été lancée auprès d’un vaste échantillon de parents de porteurs du BRCA1 en Utah51. On recommande un dépistage fréquent du cancer du sein, de l’ovaire et du côlon, et des informations sont données sur la chirurgie préventive et la participation à des essais préventifs. Des 170 premiers sujets en counselling, 92 % ont demandé de subir un test. Les résultats à court terme ont indiqué des niveaux de stress plus élevés après le test chez les porteurs que chez les non-porteurs, et particulièrement chez les porteurs sans antécédents personnels de cancer52. Dans une étude faisant suite à un dépistage du BRCA153, menée auprès de membres de familles à haut risque, 78 sujets ont obtenu des résultats positifs. Plus du tiers de ceux-ci ont dit éprouver des sentiments de tristesse, de colère ou de culpabilité, 35 % envisageaient de subir une mastectomie prophylactique et 76 % une ovariectomie préventive. Des 100 sujets qui ont obtenu des résultats négatifs, 80 % ont éprouvé un soulagement. Chez tous les sujets, les inquiétudes concernant les risques pour les enfants ainsi que la surveillance et la prévention ont été les principaux motifs incitant à subir le test; 25 % des sujets ont exprimé des préoccupations touchant une discrimination éventuelle en matière d’assurance.
Suivant divers groupes d’experts, les critères régissant le dépistage génétique et l’aiguillage vers des services de counselling varient considérablement. On possède peu de données sur le nombre de sujets et de familles qui pourraient satisfaire à ces différents critères. Les divers critères utilisés devraient être comparés et contrôlés, de même que les données sur les résultats. Des critères d’aiguillage approprié vers les divers niveaux de services devront être établis et évalués; par exemple, les mécanismes communautaires d’aiguillage vers les médecins de famille ont été peu étudiés. Le dépistage suscite un grand intérêt dans la population souvent sans rapport aucun avec les risques réels, et les essais randomisés indiquent clairement que le désir de subir un test de dépistage, une fois établi, demeurera peu ou prou inchangé en dépit des informations reçues. Il ressort des publications que nous avons dépouillées qu’un certain nombre — et peut-être un fort pourcentage — de femmes à haut risque de cancer du sein en raison d’antécédents familiaux se feront une idée grandement exagérée de leur risque absolu, et les essais randomisés indiquent qu’un counselling par un expert aura peu d’effet sur ces perceptions. Une perception exagérée du risque peut entraîner des troubles psychologiques importants, lesquels peuvent diminuer la participation aux programmes de diagnostic précoce. Il en découle que la publicité accordée aux facteurs génétiques transmettant des risques très élevés pourrait avoir des effets préjudiciables, ce qui renforce l’importance d’évaluer les conséquences de la publicité et des méthodes de dépistage. D’excellents essais de dépistage sont en cours sur les effets du counselling par des experts dans de grands centres spécialisés, bien que les recherches sur les effets du counselling au moyen de méthodes moins intensives ou moins spécialisées dans la collectivité ou le cabinet du médecin de famille soient pour l’instant peu nombreuses.
Ce document s’appuie sur un rapport d’abord rédigé pour le Bureau du cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, en vertu du contrat 502-8082 et du projet 502-0205. On trouvera nos remerciements à la fin du premier de cette série de trois documents.
1. Elwood JM. Santé publique et dépistage génétique du cancer du sein au Canada. Première partie : risques et interventions. Maladies chroniques au Canada 1999;20(1):4–16. 2. Elwood JM. Santé publique et dépistage génétique du cancer du sein au Canada. Troisième partie : un modèle des besoins et de la demande potentiels. Maladies chroniques au Canada 1999;20(1):25–30. 3. Brown ML, Kessler LG. The use of gene tests to detect hereditary predisposition to cancer: economic considerations. J Natl Cancer Inst 1995;87:1131–6. 4. Davis JG. Predictive genetic tests: problems and pitfalls. Ann N Y Acad Sci 1997;833:42–6. 5. Brody LC, Biesecker BB. Breast cancer susceptibility genes BRCA1 and BRCA2. Medicine 1998;77:208–26. 6. Collins FS. BRCA1 — lots of mutations, lots of dilemmas. N Engl J Med 1996;334:186–8. 7. Weber BL, Giusti RM, Liu ET. Developing strategies for intervention
and prevention in hereditary breast cancer. 8. Evans DGR, Fentiman IS, McPherson K, Asbury D, Ponder BAJ, Howell A. Familial breast cancer. BMJ 1994;308:183–7. 9. Greene MH. Genetics of breast cancer. Mayo Clin Proc 1997;72:54–65. 10. American Society of Human Genetics. Statement of the American Society of Human Genetics on genetic testing for breast and ovarian cancer predisposition. Am J Genet 1994;55:471–4. 11. Shattuck Eidens D, McClure M, Simard J, et al. A collaborative survey of 80 mutations in the BRCA1 breast and ovarian cancer susceptibility gene. Implications for presymptomatic testing and screening. JAMA 1995;273:535–41. 12. Cannon-Albright LA, Skolnick MH. The genetics of familial breast cancer. Semin Oncol 1996;23:1–5. 13. Couch FJ, DeShano ML, Blackwood MA, et al. BRCA1 mutations in women attending clinics that evaluate the risk of breast cancer. N Engl J Med 1997;336:1409–15. 14. Shattuck-Evans D, Oliphant A, McClure M, et al. BRCA1 sequence analysis in women at high risk for susceptibility mutations: risk factor analysis and implications for genetic testing. JAMA 1997;278:1242–50. 15. Eeles R. Testing for the breast cancer predisposition gene, BRCA1. Documenting the outcome in gene carriers is essential. BMJ 1996;313:572–3. 16. Berry DA, Parmigiani G, Sanchez J, Schildkraut J, Winer E. Probability of carrying a mutation of breast-ovarian cancer gene BRCA1 based on family history. J Natl Cancer Inst 1997;89:227–38. 17. Ford D, Easton DF, Peto J. Estimates of the gene frequency of BRCA1 and its contribution to breast and ovarian cancer incidence. Am J Hum Genet 1995;57:1457–62. 18. Parmigiani G, Berry DA, Aguilar O. Determining carrier probabilities for breast cancer-susceptibility genes BRCA1 and BRCA2. Am J Hum Genet 1998;62:145–58. 19. Schmidt S, Becher H, Chang-Claude J. Breast cancer risk assessment: use of complete pedigree information and the effect of misspecified ages at diagnosis of affected relatives. Hum Genet 1998;102:348–56. 20. Lerman C, Croyle RT. Genetic testing for cancer predisposition: behavioral science issues. Monogr Natl Cancer Inst 1995;17:63–6. 21. de Silva D, Gilbert F, Needham G, Deans H, Turnpenny P, Haites N. Identification of women at high genetic risk of breast cancer through the National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP). J Med Genet 1995;32:862–6. 22. Benkendorf JL, Reutenauer JE, Hughes CA, et al. Patients’ attitudes about autonomy and confidentiality in genetic testing for breast-ovarian cancer susceptibility. Am J Med Genet 1997;73:296–303. 23. Lerman C, Biesecker B, Benkendorf JL, et al. Controlled trial of pretest education approaches to enhance informed decision-making for BRCA1 gene testing. J Natl Cancer Inst 1997;89:148–57. 24. Tambor ES, Rimer BK, Strigo TS. Genetic testing for breast cancer susceptibility: awareness and interest among women in the general population. Am J Med Genet 1997;68:43–9. 25. Wooster R, Neuhausen S, Mangion J. Localisation of a breast cancer susceptibility gene, BRCA2, to chromosome 13q 12-13. Science 1994;265:2088–90. 26. Croyle RT, Lerman C. Interest in genetic testing for colon cancer susceptibility: Cognitive and emotional correlates. Prev Med 1993;22:284–92. 27. Smith KR, Croyle RT. Attitudes toward genetic testing for colon cancer risk. Am J Public Health 1995;85:1435–8. 28. Craufurd D, Dodge A, Kerzin-Storrar L, Harris R. Uptake of presymptomatic predictive testing for Huntington’s disease. Lancet 1989;2:603–5. 29. Thirlaway K, Fallowfield L. The psychological consequences of being at risk of developing breast cancer. Eur J Cancer Prev 1993;2:467–71. 30. Durfy SJ, Buchanan TE, Burke W. Testing for inherited susceptibility to breast cancer: a survey of informed consent forms for BRCA1 and BRCA2 mutation testing. Am J Med Genet 1998;75:82–7. 31. Macdonald KG, Doan B, Kelner M, Taylor KM. A sociobehavioural perspective on genetic counselling and testing for susceptibility to breast, ovarian and colon cancer. Can Med Assoc J 1996;154:457–64. 32. Bottorff JL, Ratner PA, Johnson JL, Lovato CY, Joab SA. Uncertainties and challenges: communicating risk in the context of familial cancer. Report to the National Cancer Institute of Canada. Vancouver: School of Nursing and Institute of Health Promotion Research, University of British Columbia; 1996:1–97. 33. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 1989;81:1879–86. 34. Black WC, Nease RF, Jr., Tosteson ANA. Perceptions of breast cancer risk and screening effectiveness in women younger than 50 years of age. J Natl Cancer Inst 1995;87:720–31. 35. Lerman C, Kash K, Stefanek M. Younger women at increased risk for breast cancer: perceived risk, psychological well-being, and surveillance behavior. Monogr Natl Cancer Inst 1994;171–6. 36. Audrain J, Lerman C, Rimer B, Cella D, Steffens R, Gomez-Caminero A. Awareness of heightened breast cancer risk among first-degree relatives of recently diagnosed breast cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995;4:561–5. 37. Lerman C, Rimer BK, Daly M, et al. Recruiting high risk women into a breast cancer health promotion trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3:271–6. 38. Richardson JL, Mondrus GT, Deapen D, Mack TM. Future challenges in secondary prevention of breast cancer for women at high risk. Cancer 1994;74:1474–81. 39. Lerman C, Schwartz M. Adherence and psychological adjustment among women at high risk for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1993;28:145–55. 40. Kash KM, Holland JC, Halper MS, Miller DG. Psychological distress and surveillance behaviors of women with a family history of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1992;84:24–30. 41. Kash KM, Holland JC, Osborne MP, Miller DG. Psychological counselling strategies for women at risk of breast cancer. Monogr Natl Cancer Inst 1995;17:73–9. 42. Lerman C, Lustbader E, Rimer B, et al. Effects of individualized breast cancer risk counselling: a randomized trial. J Natl Cancer Inst 1995;87:286–92. 43. Evans DGR, Blair V, Greenhalgh R, Hopwood P, Howell A. The impact of genetic counselling on risk perception in women with a family history of breast cancer. Br J Cancer 1994;70:934–8. 44. Geller G, Bernhardt BA, Doksum T, Helzsouer KJ, Wilcox P, Holtzman NA. Decision-making about breast cancer susceptibility testing: how similar are the attitudes of physicians, nurse practitioners, and at-risk women? J Clin Oncol 1998;16:2868–76. 45. Audrain J, Rimer B, Cella D, et al. Genetic counselling and testing for breast-ovarian cancer susceptibility testing: what do women want? J Clin Oncol 1998;16:133–8. 46. Esplen MJ, Toner B, Hunter J, Glendon G, Butler K, Field B. A group therapy approach to facilitate integration of risk information for women at risk for breast cancer. Can J Psychiatry 1998;43:375–80. 47. Green MJ, Fost N. An interactive computer program for educating and counselling patients about genetic susceptibility to breast cancer. J Cancer Educ 1997;12:204–8. 48. Winter PR, Wiesner GL, Finnegan J, et al. Notification of a family history of breast cancer: issues of privacy and confidentiality. Am J Med Genet 1996;66:1–6. 49. Lerman C, Narod S, Schulman K, et al. BRCA1 testing in families with hereditary breast-ovarian cancer. A prospective study of patient decision making and outcomes. JAMA 1996;275:1885–92. 50. Lerman C, Hughes C, Lemon SJ, et al. What you don’t know can hurt you: adverse psychologic effects in members of BRCA1-linked and BRCA2-linked families who decline genetic testing. J Clin Oncol 1998;16:1650–4. 51. Botkin JR, Croyle RT, Smith KR, et al. A model protocol for evaluating the behavioral and psychosocial effects of BRCA1 testing. J Natl Cancer Inst 1996;88:872–82. 52. Croyle RT, Smith KR, Botkin JR, Baty B, Nash J. Psychological responses to BRCA1 mutation testing preliminary findings. Health Psychol 1997;16:63–72. 53. Lynch HT, Lemon SJ, Durham C, et al. A descriptive study of BRCA1 testing and reactions to disclosure of test results. Cancer 1997;79:2219–28.
Références de l’auteur J. Mark Elwood, Department of Preventive and Social Medicine, University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand; Télécopieur : 64-3-4797164; Courriel : melwood@gandalf.otago.ac.nz |
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Dernière mise à jour : 2002-10-02 |  |
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