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 Santé publique et dépistage
génétique du cancer du sein au Canada
Résumé Les centres qui offrent des services de counselling par
des experts et de dépistage génétique sont déjà
débordés, et pourtant la demande potentielle est de beaucoup
supérieure à la demande actuelle. On a rarement cherché
à évaluer la demande qui pourrait découler de l’adoption
de lignes directrices particulières en matière d’aiguillage
et de dépistage. Nous présentons ici un modèle
des besoins et de la demande en matière de services de génétique;
certaines pistes de recherche sont indiquées, ce qui pourrait
permettre de mieux prévoir les exigences futures en matière
de counselling et de dépistage génétiques. Les
données systématiques intégrées sur les
critères d’aiguillage, la demande et la charge des services cliniques
sont d’une grande utilité. Une attention particulière
doit être portée aux aiguillages au niveau des soins primaires
et des spécialistes généralistes de même
que vers des centres spécialisés.
Le présent rapport est le deuxième d’une série de trois documents; les méthodes sont décrites dans le premier1,2. La littérature actuelle sur le dépistage d’une susceptibilité génétique au cancer, examinée dans les première et deuxième parties1,2, s’avère très pauvre en ce qui a trait à l’évaluation des besoins et de la demande potentiels de services. Cela est dû en partie au fait que de nombreux centres de dépistage génétique n’ont pas adopté une perspective axée sur la population. Souvent, ils ont été créés à partir surtout d’une expertise dans les aspects techniques du dépistage, et ils accueillaient les sujets recommandés suivant divers processus d’aiguillage pour une bonne part non documentés. Bien que des critères en matière de dépistage aient depuis été élaborés, peu de recherches ont porté sur les liens entre ces critères de sélection et le bassin de population, ni sur les questions touchant la demande, les besoins et l’équité en matière d’accès.
En 1997, le dépistage du BRCA1 et du BRCA2 ainsi que d’autres gènes majeurs liés au cancer était offert dans des centres de recherche de Montréal, Toronto, Vancouver, Victoria et Winnipeg (J. Beauvais, Laboratoire de lutte contre la maladie, communication personnelle). Les listes d’attente étaient longues dans plusieurs des centres et les ressources existantes ne permettaient pas de répondre à la demande de services de counselling. Les lignes directrices en matière d’aiguillage vers des services de counselling et de dépistage varient suivant les centres; il s’agit en général de critères fondés sur une évaluation informelle de la probabilité qu’une mutation soit décelée chez les sujets et familles aiguillées vers des centres, qui est effectuée à partir des données accessibles (voir la deuxième partie de cette série). Le rapport entre les critères utilisés et la demande potentielle qui découle de ces critères n’a pas fait l’objet d’études approfondies.
Il ne semble pas y avoir de données publiées sur la demande de services de dépistage au Canada; la demande potentielle est toutefois très forte. La prévalence du portage du BRCA1 établie à 0,00123 équivaut à 1 200 porteurs de mutation par tranche d’un million d’habitants. Le plus souvent, le dépistage des gènes de susceptibilité au cancer du sein et de l’ovaire visait principalement les femmes âgées de 20 à 59 ans. Vu la composition selon l’âge et le sexe de la population canadienne, on comptera donc quelque 320 femmes porteuses par tranche d’un million dans l’ensemble de la population. Si (ainsi qu’il est illustré dans la deuxième partie) un counselling génétique et un test de dépistage sont justifiés chez les femmes présentant un risque de portage de 10 %, alors quelque 3 200 femmes par tranche d’un million d’habitants seraient admissibles au dépistage. À cela, il faut encore ajouter les hommes et les femmes qui devront subir un dépistage d’autres gènes, par exemple les gènes de susceptibilité au cancer du côlon, et certains hommes devront également subir un dépistage des gènes BRCA. Bien sûr, ces chiffres établissent une prévalence, alors que la demande de services renvoie au nombre de sujets qui se présentent en counselling chaque année. À l’heure actuelle, seul un faible pourcentage des sujets admissibles cherchent à obtenir un dépistage; toutefois, si cela devait changer, la demande pourrait augmenter énormément. Ultérieurement, on pourrait en arriver à un point de saturation, tous les porteurs dans une population définie ayant été identifiés. Par conséquent, la période nécessaire pour identifier tous les porteurs de mutations dans une population et les critères (âge, sexe ou tout autre) utilisés pour cibler les évaluations et les tests constituent des facteurs cruciaux à considérer lorsqu’on veut déterminer la demande de services de dépistage. Aucun de ces aspects n’a reçu jusqu’ici beaucoup d’attention dans la littérature; toutefois, même si une évaluation complète est impossible à l’aide des seules données existantes, un modèle général de la situation peut s’avérer utile. Pour que des sujets soient identifiés comme porteurs de certains gènes par des services cliniques ordinaires, ils doivent satisfaire à trois critères : avant de chercher à obtenir des conseils au sujet de leur risque accru, ils doivent être conscients du problème; ils doivent satisfaire aux critères de dépistage utilisés par l’organisme auquel ils s’adressent; et ils doivent effectivement posséder une anomalie génétique décelable. Avant d’aller plus loin, il sera bon d’établir des distinctions entre divers sous-groupes qui seraient visés dans une population totale ou dans une sous-population définie suivant le sexe, l’âge, le groupe ethnique ou d’autres critères. 1. Anomalie génétique (G) : nombre de sujets dans la population qui possèdent des mutations génétiques pertinentes décelables, c’est-à-dire la prévalence d’allèles pertinents. À ce stade, la sensibilité du dépistage ne sera pas relevée et la prévalence sera vue comme étant celle des anomalies décelables. 2. Respect des critères de dépistage (C) : nombre de sujets qui sont admissibles au dépistage et au counselling par des experts, suivant les critères en matière d’antécédents personnels et familiaux utilisés par le service clinique. Ce nombre sera plus élevé que G, et l’écart sera probablement important. Selon de nombreux critères, par exemple, le dépistage est justifié si la valeur prédictive des antécédents familiaux est de 10 % — c’est-à-dire que jusqu’à 10 sujets seront testés pour chaque sujet dont l’état de porteur est confirmé (voir la deuxième partie). 3. Perception/action (P) : nombre de sujets qui se présentent effectivement pour obtenir des conseils. Il ne s’agira probablement que d’une fraction minime de tous les sujets à haut risque, étant donné que la recherche d’aide dépend de la motivation, de la connaissance des services existants et de l’accès à ces services. Beaucoup de sujets seront conscients de leur risque et pourront s’en inquiéter, mais ne demanderont pas une consultation soit parce qu’ils ignorent quels services sont offerts, soit parce qu’ils trouvent que les services ne sont pas accessibles ou sont coûteux ou qu’ils n’en connaissent pas la qualité ou l’utilité dans leur cas. Toutefois, de nombreuses personnes surévalueront leur risque, et les antécédents familiaux de bon nombre, voire de la plupart des personnes dans cette catégorie, peuvent être jugés relativement faibles suivant des critères objectifs. La valeur P, contrairement aux valeurs G et C, changera rapidement en fonction de la diversité des services existants et de l’évolution des perceptions du public. Une expansion des services offerts et des connaissances à leur sujet est susceptible d’accroître la demande. Ces trois critères — portage d’une mutation génétique décelable (G), respect des critères objectifs (C) et perception du risque suffisante pour inciter à agir (P) — peuvent être représentés dans un diagramme de Venn, lequel comprend huit ensembles de sujets dans la population (figure 1). P’, C’ et G’ indiquent les groupes qui ne satisfont pas à ces critères. |
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Les personnes qui se perçoivent comme étant à risque et qui sont suffisamment préoccupées pour chercher à obtenir des conseils (groupe P) s’adresseront à un service de génétique soit offert par des cliniques, par téléphone ou par d’autres moyens, à la suite de quoi les groupes de sujets suivants devraient se constituer. i. Le groupe PCG sera correctement identifié. ii. Le groupe PCG’ sera testé, mais le résultat sera négatif. Le rapport entre PCG et PCG’ est déterminé suivant les critères d’admissibilité d’un test. iii. Les sujets du groupe PC’G’ se perçoivent comme étant à risque, mais ne satisfont pas aux critères d’admissibilité et ne possèdent pas la mutation génétique recherchée. Ils devront recevoir de bons conseils et un counselling, mais sans autre test et à un coût raisonnable; le défi ici sera de rassurer correctement et efficacement les membres de ce groupe important. iv. Les sujets du groupe PC’G se perçoivent comme étant à risque, mais ne satisfont pas aux critères établis; ils présentent toutefois l’état génétique recherché. Ils représentent les faux négatifs des critères d’admissibilité d’un test. Leur nombre augmentera si l’on resserre ces critères. D’autres groupes (P’) ne s’adresseront pas à un service clinique qui ne reçoit que les sujets qui se présentent d’eux-mêmes. v. Les sujets du groupe P’CG ne se perçoivent pas comme étant à risque, mais satisfont aux critères d’admissibilité et possèdent l’anomalie génétique. Ce groupe représente le nombre (probablement élevé) de porteurs du gène qui n’ont pas été identifiés en raison d’un recours incomplet aux services existants auxquels ils étaient admissibles, bien que certains d’entre eux puissent être identifiés par l’intermédiaire d’un autre membre de la famille (à la suite d’enquêtes dans la collectivité) ou par un programme de dépistage dans une population. vi. Les sujets du groupe P’CG’ ne se perçoivent pas comme étant à risque et, bien qu’ils satisfassent aux critères d’indication d’un test, ils ne sont pas porteurs de l’anomalie génétique. S’ils sont aiguillés vers des centres, ils subiront un test inutilement. L’on pourrait dire qu’ils bénéficient de l’accès incomplet aux tests. vii. Les sujets du groupe P’C’G ne se perçoivent pas comme étant à risque et, après enquête, ne satisferont pas aux critères d’indication, bien qu’ils soient en fait porteurs de l’anomalie génétique; ils ne seront identifiés que par un système de dépistage moins sélectif. Enfin, le reste de la population formera le groupe P’C’G’: ces personnes ne présentent pas l’état génétique recherché, ne se perçoivent pas (et avec raison) comme étant à risque et ne satisfont pas aux critères d’admissibilité d’un test. Toutefois, de nombreuses personnes de ce groupe seront alertées par la publicité sur cette question et devront être informées afin qu’elles ne puissent croire à tort être à haut risque. En principe, il est possible de vérifier, dans une population définie disposant d’un service génétique fiable, le nombre de sujets qui se répartissent dans chacun des différents ensembles de la Figure 1 en alliant une bonne collecte systématique de données et des enquêtes spéciales. Les données systématiques identifieraient tous les sujets des groupes P, PC, PCG et PCG’. Une enquête bien préparée auprès d’un échantillon de population permettrait de préciser l’importance du groupe C, et un calcul fondé sur la fréquence connue du gène et sur une connaissance de la sensibilité du test permettrait d’évaluer l’importance du groupe G. Le nombre de membres du groupe PC’G pourrait être calculé grâce à une enquête spéciale sur les tests génétiques menés dans un échantillon de sujets qui se présentent en counselling parce qu’ils se croient à haut risque, mais qui ne satisfont pas aux critères normaux. Le sous-groupe P’CG pourrait être déterminé par des dépistages génétiques dans un échantillon de sujets identifiés dans l’enquête menée dans la collectivité comme satisfaisant aux critères normaux d’admissibilité au dépistage génétique, mais qui n’ont pas perçu ce risque et qui n’ont pas eux-mêmes pris d’initiative. À la suite de ces mesures, le nombre des sujets dans chacune des huit catégories pourrait être déterminé. En pratique, un tel exercice soulèverait de nombreuses difficultés. Comment pourrait-on par exemple s’assurer que les réponses aux questions posées dans une enquête dans la population pour évaluer les critères d’admissibilité d’un test concordent avec les réponses obtenues à l’aide des méthodes d’entrevue normalement plus intensives qui sont utilisées par le service clinique? Les résultats varieront selon le moment et l’endroit, puisque le total du groupe P (représentant les sujets qui ont perçu leur risque et agi) changera rapidement, alors qu'en principe, le total des groupes G et C demeurera assez constant. On peut examiner la situation plus à fond et de façon plus réaliste en ajoutant des facteurs de complexité. Afin d’éviter les deux principales simplifications du schéma énoncé plus haut, il est nécessaire de distinguer entre la perception du risque (en réponse à une enquête systématique) et une perception du risque suffisamment forte pour inciter à agir. Le rapport entre la perception et le passage à l’acte dépendra bien sûr de la facilité d’accès aux services cliniques. Ainsi, l’on peut voir le groupe «perception» sous la forme de deux cercles concentriques, le cercle externe représentant la perception du risque et le cercle interne plus petit la perception du risque suivie d’une action. De même, le cercle «génétique» peut être vu comme un cercle externe représentant la présence d’une anomalie génétique et renfermant un cercle concentrique représentant la présence d’une anomalie génétique décelable, ce qui montre bien que les tests génétiques n’ont pas une sensibilité totale. Un tel modèle ne tient aucun compte des faux positifs éventuels. L’ajout de ces deux situations rend le diagramme de Venn beaucoup plus complexe (figure 2), vu que le nombre des sous-groupes passe alors de 8 à 18. De ces 18 groupes, un seul représente les sujets dont la susceptibilité génétique sera reconnue par le service clinique («groupe détecté»). Comme ci-dessus, ce sera le groupe PCG, à l’intersection perception + action, dont les sujets satisfont aux critères et sont porteurs d’une anomalie génétique décelable.
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Pour évaluer la demande et les besoins en matière de dépistage génétique, certaines stratégies méritent d’être prises en considération. 1. Le relevé uniforme et normalisé des antécédents familiaux de patients chez lesquels on a récemment diagnostiqué un cancer du sein, de l’ovaire, du côlon ou autre, et qui sont représentatifs ou constituent l’échantillon total d’une population définie (d’une certaine tranche d’âge, par exemple), permettrait de déterminer le nombre de familles satisfaisant à divers critères de gravité des antécédents familiaux, établis suivant qu’un nouveau cas de cancer est survenu ou non chez un membre de la famille durant un intervalle donné. Ces nombres sont en rapport direct avec les lignes directrices en matière d’interventions familiales basées sur la gravité des antécédents familiaux chez des nouveaux cas récents de cancer. Un tel indicateur du nombre annuel de familles devant faire l’objet d’une enquête est utile et peut être mesuré assez facilement. Toutefois, il n’identifie qu’une fraction, peut-être faible, de toutes les familles à haut risque dans la population, étant donné les limites associées au fait qu’il doit s’agir d’un nouveau cas survenu au cours d’une période donnée. 2. Une enquête dans la population donnera une estimation directe du nombre de personnes qui peuvent s’identifier comme possédant des degrés spécifiques d’antécédents familiaux de certains cancers. Une telle enquête devrait s’appuyer sur une série représentative de sujets, être limitée ou stratifiée selon l’âge et le sexe, et devrait comprendre des questions sur les parents touchés, le type de cancer et la date du diagnostic du cancer. Il serait bon de comparer ces résultats à ceux de l’enquête sur les nouveaux cas récents de cancer dans la même population, puisque cela indiquerait si les résultats obtenus en étudiant de nouveaux cas (ce qu’il serait plus facile de poursuivre) peuvent être utilisés pour évaluer les chiffres de population obtenus dans l’enquête. Les réponses aux questionnaires remplis par les sujets indiquent que les données sur les antécédents familiaux, du moins celles qui viennent de parents de premier degré, peuvent être raisonnablement fiables4. Une telle enquête dans la population devrait identifier un nombre beaucoup plus important de familles à haut risque que la méthode basée sur les patients si les données sont aussi exactes, vu qu’elle ne comporterait aucune limite temporelle étroite concernant l’incidence du cancer. Cependant, en raison du caractère récent du diagnostic, la méthode axée sur les patients peut fournir des données plus exactes et plus détaillées. Le rapport entre le nombre de familles à haut risque identifiées par ces deux méthodes pourrait être évalué en analysant, à partir des nombreuses données existantes sur les familles à haut risque, la probabilité de survenue d’un cancer chez au moins un membre de la famille au cours d’une période donnée. 3. Une telle enquête dans la population pourrait également servir à évaluer le nombre de sujets qui se perçoivent comme étant à haut risque, ainsi que le nombre de sujets qui désirent obtenir des conseils, du counselling ou un dépistage. Il serait nécessaire de mesurer cette auto-perception du risque indépendamment du processus de collecte de données sur les antécédents familiaux véritables, vu qu’un tel processus peut influer sur les perceptions. On pourrait le faire par des entrevues téléphoniques bien préparées ou des méthodes de collecte de données sérielles. Le lien entre la perception du risque et le désir d’obtenir de l’aide variera selon les services disponibles et la connaissance et la perception de ces services.
Dans une collectivité, le nombre de sujets dont les antécédents familiaux sont suffisamment sérieux pour qu’un dépistage génétique soit justifié est relativement faible, mais un plus grand nombre de personnes pourront bénéficier d’un counselling par des experts, même si elles n’ont pas à subir un test de dépistage. Toutefois, il se trouvera vraisemblablement un nombre beaucoup plus élevé de sujets qui nourrissent des inquiétudes, parfois très graves, au sujet de leur risque, mais qui ne présentent pas d’antécédents familiaux ou personnels suffisamment importants pour qu’il soit indiqué de les aiguiller vers des services de counselling spécialisé. On devra prendre en considération la façon dont les conseils et le soutien seront offerts à ces personnes, par exemple par des moyens de communication impersonnels ou des organismes bénévoles. Dans ce cas, il sera important d’élaborer et de valider du matériel d’information destiné directement au public ou de venir en aide à des conseillers relativement inexpérimentés. Il est probable que le médecin de famille sera le premier professionnel de la santé à être consulté. L’élaboration de plans de prise en charge de qualité, d’outils d’information et de services de soutien et de formation pour les médecins de famille est un point important. Une démarche mise au point en Australie5 pour le risque de cancer du sein permet de répartir les sujets en trois groupes : 95 % des femmes sans antécédents familiaux ou ne faisant état que d’antécédents faibles, qui pourraient être conseillées par les médecins de famille seulement; jusqu’à 4 % des femmes à risque modérément accru, qui pourraient être conseillées par les médecins de famille en suivant les directives des centres spécialisés, et avec consultation s’il y a lieu; et jusqu’à 1 % des femmes présentant des antécédents familiaux sérieux, qui doivent être aiguillées vers des services de counselling spécialisé et peut-être subir des tests. L’évaluation de ce modèle est en cours.
On n’a pas encore publié d’évaluation économique fouillée du dépistage des gènes BRCA. En Angleterre, le coût par mutation décelée a été évalué, mais seulement de façon approximative6. Une analyse économique du dépistage du HPNCC (cancer colorectal héréditaire sans polypose)7 indique que les principaux déterminants de la rentabilité sont la prévalence du gène et les hypothèses formulées au sujet des avantages des interventions pour les porteurs du gène. En ce qui a trait aux gènes BRCA, cependant, les avantages des interventions sont loin d’être établis.
Il est d’ores et déjà possible de faire certaines recommandations touchant les activités de coordination et de promotion des travaux au Canada sur le dépistage génétique de la susceptibilité au cancer. Au Canada, comme dans d’autres pays, l’expertise dans le dépistage génétique en laboratoire a progressé plus rapidement que l’expertise en counselling, et les études sur son efficacité accusent également du retard. On ne dispose que de peu de données sur la prestation actuelle de services en matière de génétique, et on a jusqu’ici porté relativement peu d’attention à la demande et aux besoins dans une population. En outre, les données sont rares sur le rapport entre les critères d’aiguillage et de dépistage génétique utilisés et la demande potentielle suscitée lorsqu’on a recours à ces mêmes critères pour l’ensemble d’une population. Le modèle des besoins et de la demande de services présenté ici et les domaines de recherche indiqués pourraient aider à mieux évaluer les exigences futures en matière de counselling et de dépistage génétiques. Il existe peu d’informations sur les coûts et les aspects coûts-avantages du dépistage génétique. Bien qu’il existe une bonne communication entre différents centres possédant une expertise similaire, en techniques de laboratoire par exemple, les échanges sont moins nombreux entre les groupes qui sont issus de différentes disciplines ou qui partagent différentes perspectives, par exemple les groupes spécialisés en médecine familiale ou en économie de la santé. Les ateliers de travail sur la génétique du cancer organisés par la Collaboration canadienne sur la génétique du cancer (CCGC) ont mis en lumière les points forts de la recherche canadienne dans ce domaine et l’utilité d’un forum de discussion. D’autres efforts visant à mettre en commun les points forts dans diverses disciplines au moyen de réseaux, de rencontres ou de groupes de travail seraient utiles. Un système de contrôle des données accordant une attention appropriée aux questions de confidentialité serait également utile pour établir un ensemble de données de base permettant de contrôler le counselling et le dépistage génétique dans divers centres au Canada.
Ce document s’appuie sur un rapport d’abord rédigé pour le Bureau du cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, en vertu du contrat 502-8082 et du projet 502-0205. On trouvera nos remerciements à la fin du premier de cette série de trois documents.
1. Elwood JM. Santé publique et dépistage génétique du cancer du sein au Canada. Première partie : risques et interventions. Maladies chroniques au Canada 1999;20(1):4–16. 2. Elwood JM. Santé publique et dépistage génétique du cancer du sein au Canada. Deuxième partie : sélection en vue d’un dépistage et effets. Maladies chroniques au Canada 1999;20(1):25–30. 3. Ford D, Easton DF, Peto J. Estimates of the gene frequency of BRCA1 and its contribution to breast and ovarian cancer incidence. Am J Hum Genet 1995;57:1457–62. 4. Theis B, Boyd N, Lockwood G, Trichler D. Accuracy of family cancer history in breast cancer patients. Eur J Cancer Prev 1994;3:321–7. 5. Genetic Testing Working Group of the NHMRC National Breast Cancer Centre. Current best advice about familial aspects of breast cancer. A guide for general practitioners. Sydney: NHMRC National Breast Cancer Centre, 1996. 6. Eccles DM, Englefield P, Soulby MA, Campbell IG. BRCA1 mutations in southern England. Br J Cancer 1998;77:2199–203. 7. Brown ML, Kessler LG. The use of gene tests to detect hereditary predisposition to cancer: economic considerations. J Natl Cancer Inst 1995;87:1131–6.
Références de l’auteur |
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Dernière mise à jour : 2002-10-02 |  |
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