Évaluation pratique de la Forme abrégée pour la dépression majeure du Composite International Diagnostic Interview auprès d'échantillons de sujets communautaires et de sujets cliniques

Scott B. Patten

Résumé

La Forme abrégée du CIDI est un court questionnaire d'enquête conçu pour déceler les épisodes de dépression majeure. Mis au point dans le cadre d'une enquête effectuée aux États-Unis, la US National Health Interview Survey, le CIDI a également été utilisé lors de l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) au Canada. Dans la présente étude, les auteurs comparent les données recueillies à l'aide de la Forme abrégée du CIDI dans le cadre de l'ENSP aux données publiées du Supplément santé mentale de l'Enquête sur la santé en Ontario, dans lequel on s'est servi d'un questionnaire d'entrevue dirigée dûment validé : le Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Dans une analyse additionnelle, l'auteur de l'étude a évalué la sensibilité et la spécificité de la Forme abrégée du CIDI, à la lumière des résultats obtenus en posant toutes les questions de la section du CIDI portant sur les troubles de l'humeur à 122 sujets hospitalisés en psychiatrie. Par rapport aux données publiées de l'Enquête sur la santé en Ontario, l'utilisation de la Forme abrégée du CIDI dans l'ENSP a entraîné une surestimation d'environ 50 % de la prévalence de la dépression majeure. Employé auprès de l'échantillon de sujets hospitalisés, la Forme abrégée du CIDI s'est avérée très sensible (98,4 %), mais non très spécifique (72,7 %). On a souvent observé des maladies en phase active, des troubles liés à la toxicomanie et une dysthymie chez les sujets qui ont obtenu des résultats faussement positifs à la Forme abrégée du CIDI. Ce questionnaire semble surestimer la prévalence de la dépression majeure pendant une période de 12 mois lorsqu'il est utilisé auprès de sujets dans une communauté. Comme la Forme abrégée du CIDI n'exclut pas les symptômes d'origine organique, il est probable que certains sujets qui présentent des symptômes dépressifs secondaires à des maladies physiques ou à la consommation de drogues obtiennent des résultats au-dessus du seuil établi par le questionnaire, ce qui pourrait expliquer le gonflement des taux de prévalence de période.

Mots clés : Depressive disorder; diagnostic instruments; epidemiologic methods; major depression; prevalence

Introduction

Au cours des 15 ou 20 dernières années, les recherches sur l'épidémiologie des troubles psychiatriques ont évolué; alors que les chercheurs s'intéressaient essentiellement par le passé aux symptômes psychiatriques et au bien-être général, à présent, ils concentrent de plus en plus leur attention sur la répartition des troubles mentaux et sur leurs facteurs déterminants. La mise au point de questionnaires d'entretien diagnostique dirigé pouvant être utilisés par des profanes a facilité cette évolution. Ces questionnaires permettent à des non-cliniciens de recueillir de l'information, ce qui réduit considérablement les coûts de la collecte de données. Malheureusement, les questionnaires d'entretien diagnostique dirigé qui sont employés en psychiatrie sont généralement assez longs; ils ne peuvent donc pas être inclus dans des enquêtes à grande échelle comme l'US National Health Interview Survey et l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) au Canada.

Kessler et Mroczek ont récemment mis au point un court questionnaire conçu pour prévoir la survenue de la dépression majeure (Survey Research Center, University of Michigan, observations non publiées). Ce questionnaire contient un sous-ensemble de questions tirées du Composite International Diagnostic Interview (CIDI), un questionnaire d'entretien diagnostique dirigé qui a été validé^1-3. Le court questionnaire a été mis au point en plusieurs étapes : on a d'abord effectué des analyses de régression exploratoires des données d'enquête au moyen du CIDI; ensuite, on a procédé à d'autres études de validation et à modifier la formulation des questions (Kessler et Mroczek, observations non publiées). Ces opérations ont donné finalement naissance à un questionnaire abrégé connu sous le nom de Forme abrégée pour la dépression majeure du CIDI. Il est possible de réaliser un entretien à l'aide de ce questionnaire en moins d'une minute, en moyenne.

Dans les éditions récentes du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IIIR et DSM-IV), la dépression majeure est définie comme une période d'au moins deux semaines, caractérisée par au moins cinq symptômes dépressifs sévères et persistants. Les symptômes ne doivent pas constituer une réaction normale à la mort d'un être cher et ne doivent pas non plus être imputables à un facteur organique identifiable comme, par exemple, une maladie physique ou la consommation d'une drogue^4,5. Dans la Forme abrégée du CIDI, on demande au sujet s'il a éprouvé différents symptômes dépressifs pendant une période de deux semaines consécutives au cours des 12 derniers mois. L'inclusion de la Forme abrégée du CIDI dans une enquête épidémiologique permet donc d'estimer la prévalence de la dépression majeure, au cours d'une période de 12 mois, chez la population étudiée.

Dans l'ENSP, on a utilisé un algorithme proposé par Kessler et Mroczek (observations non publiées) pour coter les résultats de la Forme abrégée du CIDI. Selon les statistiques de validation de ces auteurs, la probabilité de dépression majeure (au cours des 12 mois précédents) serait de l'ordre de 90 % chez les sujets qui font état d'au moins cinq symptômes dépressifs dans leurs réponses aux questions de la Forme abrégée du CIDI. Ainsi, on peut utiliser une valeur-seuil de cinq pour répartir les répondants en deux catégories : ceux qui souffrent et ceux qui ne souffrent pas de dépression majeure. Beaudet a utilisé cette méthode pour analyser les données de l'ENSP sur la dépression majeure⁶.

Évaluation pratique de la Forme abrégée du CIDI à la lumière des résultats de l'Enquête nationale sur la santé de la population

La présente étude avait pour objectif premier de comparer la prévalence de la dépression majeure sur une période de 12 mois, d'après les données de l'ENSP recueillies à l'aide de la Forme abrégée du CIDI, avec la prévalence de cette maladie d'après le Supplément santé mentale de l'Enquête sur la santé en Ontario. Beaudet a déjà estimé la prévalence de la dépression majeure, sur une période de 12 mois, à partir des données de l'ENSP⁶ : elle s'établirait à 5,6 %. Cependant, l'estimation de Beaudet s'applique aux sujets de 18 ans et plus, tandis que les données de l'enquête effectuées en Ontario se rapportent à des sujets de 15 à 64 ans. Par conséquent, pour faciliter la comparaison, on a recalculé la prévalence de la dépression majeure pour une période de 12 mois en se fondant sur l'ensemble des données relatives aux sujets de 15 à 64 ans.

L'Enquête nationale sur la santé de la population faisait appel à une méthode complexe d'échantillonnage stratifié à plusieurs degrés. Dans le fichier de microdonnées accessibles au public de l'ENSP⁷, on a tenu compte de cette méthode d'échantillonnage complexe en calculant des poids; pour cette raison, toutes les estimations dérivées de cet ensemble de données sont pondérées. Dans cette étude, on a calculé l'intervalle de confiance de ces estimations pondérées à l'aide de la méthode d'approximation décrite dans la documentation relative au fichier de microdonnées de l'ENSP. D'après les données de l'ENSP, la prévalence de la dépression majeure chez les sujets âgés de 15 à 64 ans pour une période de 12 mois s'établit à 6,3 %, avec des limites de confiance à 95 % de 5,7 % et 6,8 %.

Offord et ses collaborateurs ont analysé des données du Supplément santé mentale de l'Enquête sur la santé en Ontario⁸. Cette enquête s'est fondée sur un échantillon aléatoire de la population ontarienne âgée de 15 à 64 ans. On a posé à chaque sujet toutes les questions de la version intégrale du CIDI; d'après les réponses obtenues, la prévalence de la dépression majeure pour une période de 12 mois s'élevait à 4,1 % (l'erreur type associée à cette estimation étant de 0,4 %, ce qui permet d'établir de façon approximative les limites de confiance [LC] à 95 % de 3,3 % et 4,9 %. Cet intervalle de confiance ne recoupe pas celui qu'on a pu dériver des données de l'ENSP).

L'écart entre les résultats de ces deux enquêtes pourrait s'expliquer par le fait que l'ENSP repose sur un échantillon national, tandis que l'Enquête sur la santé en Ontario était limitée à une province canadienne. Cependant, si on ne considère que les données de l'ENSP correspondant à l'Ontario, la prévalence pour une période de 12 mois est comparable à celle qu'on avait calculé pour l'ensemble du Canada : 6,5 % (LC à 95 % = 5,6 %; 7,4 %). Comparer cette prévalence à celle dont font état Offord et ses collaborateurs⁸ revient essentiellement à comparer les résultats de la Forme abrégée du CIDI à ceux du questionnaire intégral du CIDI auprès d'échantillons indépendants. En comparant ces deux résultats, on constate que la Forme abrégée du CIDI entraîne une surestimation d'environ 50 % de la prévalence de la dépression majeure pour une période de 12 mois.

Une explication plausible de la surestimation apparente de la prévalence par la Forme abrégée du CIDI tient au manque de spécificité de ce questionnaire. On peut obtenir des résultats faussement positifs pour plusieurs raisons. Premièrement, les symptômes dépressifs causés par une consommation excessive d'alcool, par l'usage abusif de drogues, par la prise de médicaments ou par des maladies physiques sont exclus par le DSM-IIIR ou le DSM-IV aux fins de l'établissement d'un diagnostic de dépression majeure. Or, si la version intégrale du CIDI exclut tous ces facteurs d'origine organique, la Forme abrégée du CIDI ne le fait pas. Deuxièmement, le deuil non compliqué (affliction normale) n'est pas considéré comme un trouble mental dans les DSM, même s'il s'accompagne de symptômes dépressifs sévères et persistants. Contrairement à la version intégrale de ce questionnaire, la Forme abrégée du CIDI ne fait aucune distinction entre les troubles dépressifs et le deuil.

Bien entendu, il se pourrait que la Forme abrégée du CIDI soit moins sensible que la version intégrale parce qu'elle contient moins de questions sur des symptômes dépressifs précis. Par exemple, la version intégrale du CIDI contient plusieurs questions sur différentes manifestations de troubles du sommeil; ces questions portent notamment sur l'insomnie d'endormissement, l'insomnie du milieu de la nuit et l'insomnie du matin, de même que sur l'hypersomnie. N'importe lequel de ces troubles, pourvu qu'il soit assez intense et persistant, satisfait au critère diagnostique de trouble du sommeil du DSM, critère qui est pris en compte pour l'établissement d'un diagnostic de dépression majeure. En revanche, la Forme abrégée du CIDI ne contient qu'une question sur les troubles du sommeil, qui porte sur l'insomnie d'endormissement. Or, comme la dépression est parfois caractérisée par une insomnie du matin ou du milieu de la nuit, ou encore par une hypersomnie, la Forme abrégée du CIDI ne relève pas toujours certaines manifestations importantes de troubles du sommeil.

Vu que la Forme abrégée du CIDI semble aboutir à une surestimation de la prévalence de période de la dépression majeure, le nombre de cas faussement positifs (résultant d'un manque de spécificité) semble l'emporter sur le nombre des faux négatifs (attribuables à un manque de sensibilité). Ce n'est guère surprenant, pour deux raisons. Premièrement, puisqu'environ 95 % des sujets de l'échantillon ne présentent pas de dépression majeure, même de faibles taux de faux positifs augmentent la fréquence observée. Par exemple, si on applique les modèles classiques d'évaluation du biais attribuable aux erreurs de classification⁹, en posant comme hypothèse que la véritable prévalence est de 4,1 %, un degré de sensibilité de 95 % (en supposant une spécificité parfaite) sous-estimerait la prévalence à 3,9 %, tandis qu'une spécificité de 95 % (en supposant une sensibilité parfaite) la surestimerait à 8,9 %, le biais étant dans ce cas beaucoup plus important.

Utilisation de la Forme abrégée du CIDI auprès d'un échantillon de sujets cliniques

Comme nous l'avons expliqué dans la section qui précède, il est plausible qu'un manque de spécificité de ce questionnaire, pour ce qui est des sujets qui présentent des syndromes dépressifs attribuables à des facteurs organiques ou à un deuil, ait faussé les résultats obtenus à l'aide de la Forme abrégée du CIDI auprès d'échantillons de sujets sélectionnés dans l'ensemble de la population. Pour pouvoir évaluer cette possibilité, on a posé à 122 malades consentants hospitalisés en milieu psychiatrique les questions qui figuraient dans les sections sur les troubles de l'humeur du CIDI-Auto (version informatisée du CIDI intégral) et la Forme abrégée du CIDI.

Les sujets étaient des participants consentants à une étude cas-témoins menée à l'Hôpital général de Calgary et portant sur les facteurs de risque de dépression majeure. L'échantillon comprenait 58 hommes et 64 femmes dont l'âge variait de 18 à 75 ans (âge médian : 33 ans). Les 62 sujets qui, d'après les résultats du CIDI-Auto, avaient souffert d'une dépression majeure (296.2x - épisode isolé, 296.3x - récurrent, 296.5x - trouble bipolaire, dépressif) au cours des 12 mois précédents ont été comparés aux 60 autres sujets, qui avaient répondu à la Forme abrégée du CIDI.

La Forme abrégée s'est avérée extrêmement sensible auprès de cet échantillon : 61 des 62 sujets (98,4 %) dont l'épisode de dépression majeure avait été confirmé par les résultats de la version intégrale du CIDI ont obtenu des scores d'au moins cinq avec la Forme abrégée du CIDI. Il est possible que cette grande sensibilité du questionnaire s'explique par deux aspects de l'échantillon de malades hospitalisés : la gravité des troubles et leur stade d'évolution au moment du test. Des 62 sujets qui avaient présenté un épisode de dépression majeure au cours de l'année précédente, 52 (83,9 %) ont été classés dans la catégorie des personnes souffrant de troubles graves d'après leurs résultats au CIDI-Auto (296.23, 296.33, 296.53). La seule personne chez qui on a obtenu un résultat faussement négatif à la Forme abrégée du CIDI avait cependant fait l'objet d'un diagnostic de dépression majeure, épisode isolé, grave (296.23). La plupart des troubles étaient en phase active et les sujets étaient actuellement hospitalisés pour cette raison, ce qui a pu aussi aider les sujets à se souvenir de leurs symptômes. Il se peut que la Forme abrégée soit moins sensible lorsqu'elle est utilisée auprès d'échantillons de sujets sélectionnés dans l'ensemble de la population, car les troubles en question peuvent avoir disparu plusieurs mois avant l'entretien d'évaluation.

Des 60 sujets qui n'avaient pas présenté d'épisode dépressif majeur au cours de l'année précédente, 27 souffraient d'un trouble bipolaire codé comme maniaque, mixte ou non spécifié au moment de l'entretien. Bon nombre de ces sujets ont obtenu des résultats égaux ou supérieurs à cinq avec la Forme abrégée du CIDI. Cependant, on n'a pu interpréter leurs résultats comme de faux positifs, puisque le CIDI-Auto ne pouvait confirmer l'absence d'épisode de dépression majeure au cours de l'année précédente (le questionnaire permet de coder le trouble et la nature de l'épisode le plus récent). Parmi les 33 autres sujets, on a relevé neuf faux positifs; soit un taux de 27,3 % (spécificité = 72,7 %). Quatre de ces neuf sujets présentaient au moins un état pathologique en phase active, et trois avaient fait l'objet d'un diagnostic de troubles liés à l'usage d'une substance. Dans un cas comme dans l'autre, il s'agit de facteurs ayant pu entraîner des résultats faussement positifs, comme nous l'avons expliqué plus haut. En outre, quatre des sujets souffraient de dysthymie, trouble dépressif chronique qui se caractérise généralement par des symptômes moins nombreux et moins marqués que ceux de la dépression majeure. La distinction entre ces différentes catégories de troubles dépressifs peut nécessiter une évaluation plus approfondie de la fréquence et de la gravité des symptômes, que celle que permet la Forme abrégée du CIDI.

Sommaire

Si on compare les résultats de l'ENSP et de l'Enquête sur la santé en Ontario, il semble que la Forme abrégée du CIDI aboutisse à une surestimation de la prévalence de période de la dépression majeure. Cette tendance à surestimer la prévalence n'est pas étonnante, puisque les questions de la Forme abrégée portent exclusivement sur les symptômes dépressifs. Le questionnaire n'exclut pas les symptômes dépressifs attribuables à des maladies physiques ou à la consommation de drogues, pas plus qu'il ne classe à part les circonstances, comme le deuil, où des symptômes dépressifs sévères ne sont pas pathologiques. Cette possibilité théorique est dans une certaine mesure confirmée par la fréquence de maladies physiques actives et de troubles liés à la consommation de certaines substances, observée dans cette étude chez les sujets hospitalisés ne présentant pas de dépression majeure et ayant obtenu des résultats faussement positifs.

La brièveté de la Forme abrégée rend possible son inclusion dans des enquêtes de grande envergure auprès de l'ensemble de la population. Les enquêtes nationales à grande échelle comme l'ENSP reposant sur le prélèvement d'un échantillon au hasard et comportant un grand nombre de mesures très variées d'évaluation des déterminants de l'état de santé, l'inclusion de la Forme abrégée du CIDI dans l'ENSP et dans d'autres études pourrait faire avancer l'épidémiologie des troubles de l'humeur.

Cependant, d'après les données présentées ici, la Forme abrégée du CIDI peut donner lieu à des erreurs de classification des diagnostics. Dans des recherches épidémiologiques analytiques, cette lacune peut entraîner une erreur systématique dans l'estimation de certains paramètres de la population, notamment le risque relatif. Le sens du biais peut entraîner la dilution de l'effet observé (si le taux de classification erronée ne dépend pas de l'exposition aux facteurs de risque en question : biais non différentiel attribuable à une erreur de classification) ou la surestimation ou sous-estimation de l'effet observé (si la fréquence des erreurs de classification diffère chez les groupes exposés à différents facteurs de risque : biais différentiel attribuable à une erreur de classification)¹⁰.

Tant qu'on ne disposera pas d'autres données de validation pour la Forme abrégée du CIDI, il faut garder à l'esprit que les estimations fondées sur cet instrument risquent d'être entachées d'un biais lié à une erreur de classification. Dans les études où il est possible de réaliser intégralement une entrevue diagnostique dirigée, celle-ci doit être considérée comme la méthode privilégiée de détection de la dépression majeure. Cependant, s'il est impossible de réaliser des entrevues diagnostiques dirigées, l'utilisation de la Forme abrégée du CIDI peut être une solution de rechange. Les chercheurs qui choisissent d'utiliser la Forme abrégée du CIDI doivent toutefois envisager sérieusement d'employer un plan d'étude qui puisse tenir compte des risques de biais attribuables à des erreurs de classification. Cela suppose généralement l'inclusion d'une étude de validation, de préférence interne, dans les méthodes de collecte de données, de manière qu'on puisse estimer le taux d'erreur associé à la mesure imparfaite et en tenir compte au moment d'analyser les résultats¹¹.

Références

1. World Health Organization. The Composite International Diagnostic Interview, Version 1.1. Researcher's manual. Genève: WHO, 1994.

2. Wittchen HU. Reliability and validity studies of the WHO-Composite International Diagnostic Interview (CIDI): a critical review. J Psychiat Res 1994;28:57-84.

3. Robins LN, Wing J, Wittchen HU, Helzer JE, Babor TF, Burke J, et al. The Composite International Diagnostic Interview. An epidemiological instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Arch Gen Psychiatry 1988;45:1069-77.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4^e éd. Washington (DC): American Psychiatric Association, 1994.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3^e éd. Révisé. Washington (DC): American Psychiatric Association, 1987.

6. Beaudet MP. Dépression. Rapports sur la santé 1996;7(4):11-25. (Statistique Canada Cat. 82-003.)

7. Statistique Canada (Division des statistiques sur la santé). Enquête nationale sur la santé de la population, 1994-1995. Fichiers de microdonnées à grande diffusion. Ottawa, 1997.

8. Offord DR, Boyle MH, Campbell D, Goering P, Lin E, Wong M, et al. One year prevalence of psychiatric disorder in Ontarians 15 to 64 years of age. Can J Psychiatry 1996;41:559-63.

9. Rogan WJ, Gladen B. Estimating prevalence from the results of a screening test. Am J Epidemiol 1978;107:71-6.

10. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Chapter 12: "Information bias." Dans: Epidemiologic research. New York: Van Nostrand Reinhold, 1982:220-41.

11. Greenland S. Variance estimation for epidemiologic effect estimates under misclassification. Stat Med 1989;8:1031-40. 

Référence de l'auteur

Scott B. Patten, Chercheur sur la santé de la population, Alberta Heritage Foundation for Medical Research; et Associé en recherche, The Calgary World Health Organization Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health; et Professeur adjoint, Departments of Community Health Sciences and Psychiatry, The University of Calgary, Faculty of Medicine, 3330 Hospital Drive NW, Calgary (Alberta)  T2N 4N1; Courrier électronique : patten@acs.ucalgary.ca; Site Web : http://www.ucalgary.ca/~patten

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