Rapport d'atelier
Atelier national canadien sur la mesure des comportements liés au soleil

Chris Lovato, Jean Shoveller, Christina Mills et un groupe d'experts

Introduction

Le cancer de la peau a été qualifié d'épidémie en émergence en Amérique du Nord^1-3. Selon les prévisions de l'Institut national du cancer du Canada, 66 000 nouveaux cas de cancer cutané seront diagnostiqués au Canada en 1999⁴. Les données épidémiologiques semblent indiquer que l'exposition cumulative à la lumière solaire est nécessaire au développement de l'épithélioma spinocellulaire de la peau, tandis que l'exposition intense au rayonnement solaire et les coups de soleil subis dans l'enfance sont plus importants dans la survenue des mélanomes et des carcinomes basocellulaires^5-9.

L'exposition et la protection solaires relèvent au moins en partie de chaque personne. Il importe donc de rechercher des interventions d'ordre comportemental comme élément essentiel d'un ensemble de stratégies de prévention du cancer de la peau. De même, la surveillance des comportements liés au soleil joue un rôle important aussi bien dans l'élaboration et l'évaluation des interventions qu'au niveau des changements comportementaux à l'échelle des populations. Un des plus grands défis auxquels est confrontée la recherche sur les comportements dans la prévention des cancers cutanés est l'absence de comparabilité des mesures d'une étude à une autre. La définition d'un ensemble normalisé d'éléments permettrait d'améliorer la qualité de la recherche et l'évaluation des programmes au Canada, tout en contribuant à d'autres initiatives semblables ailleurs dans le monde.

Le concept à l'origine de l'atelier décrit dans le présent exposé est né des recommandations retenues lors de l'atelier de 1997 sur la recherche, les politiques et la planification des programmes sur les comportements en matière de protection solaire¹⁰. Les participants à cet atelier ont formulé un ensemble de recommandations en faveur de projets de recherche s'inscrivant dans les initiatives en matière de protection solaire au Canada. Une des principales recommandations portait sur l'élaboration d'un glossaire normalisé des définitions et des éléments de base permettant d'évaluer les comportements liés au soleil. En réponse, Chris Lovato, Jean Shoveller et Christina Mills ont accepté de présider en commun l'atelier national canadien de 1998 sur la mesure des comportements liés au soleil. Cet atelier visait à former un consensus sur une série de mesures normalisées pour l'évaluation des programmes ainsi que la surveillance des comportements en matière d'exposition solaire et de protection au Canada.

Avant la tenue de l'atelier, une revue méthodique de la littérature officielle a été effectuée dans le but de répertorier les rapports et instruments précédemment utilisés pour mesurer les comportements liés au soleil. La recherche dans les bases de données électroniques (p. ex., MEDLINE, CancerLit) portait notamment sur des publications revues ou non par des pairs et se limitait aux articles en anglais parus entre 1990 et 1998. De plus, les bibliographies de chacune des études recensées ont été examinées. Des membres du comité de planification de l'atelier ont également recommandé d'inclure des comptes rendus publiés et des instruments inédits. Enfin, on a communiqué avec des scientifiques ouvrant dans le domaine afin d'obtenir des exemplaires d'instruments jusque-là inédits. Au total, 112 publications et instruments ont été recensés.

Cinq documents d'information ont été commandés; on y trouve une synthèse et une évaluation critique de la littérature et des instruments existants dans les domaines de l'exposition solaire, de l'érythème solaire (coups de soleil), des comportements de protection, du bronzage artificiel et des phénotypes. Chacun des cinq exposés proposait des recommandations concernant les définitions opérationnelles normalisées et les éléments de base qui pourraient servir dans les activités de surveillance régulière des comportements et dans l'évaluation des programmes. Ces documents d'information ont été mis à la disposition des participants avant l'atelier.

Résumé des actes de l'atelier

L'atelier s'est tenu les 29 et 30 octobre 1998 à l'Université de la Colombie-Britannique. Les participants invités (au nombre de 17) étaient, notamment, des chercheurs dans le domaine des carcinomes cutanés ainsi que des représentants de Santé Canada, d'Environnement Canada, de l'Association canadienne de dermatologie et de l'Association canadienne des optométristes. Un représentant des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis avait également été invité à y assister. Les participants se sont réunis en petits groupes pour des séances d'étude des documents d'information et ont énoncé des recommandations précises en vue des définitions opérationnelles et éléments de base à retenir, en mettant l'accent sur les questions entourant la mesure de l'érythème solaire, des phénotypes, de l'exposition solaire et des comportements en matière de protection. Les participants ont également retenu des priorités pour d'autres projets de recherche sur la mesure des comportements liés au soleil. Deux thèmes se sont dégagés de ce colloque de deux jours : les caractéristiques distinctives des comportements liés au soleil et les défis liés à la collecte et la quantification des données.

Les participants ont déterminé un certain nombre de facteurs par lesquels les comportements liés au soleil se différencient des autres comportements liés à la santé (p. ex., concernant la nutrition, le tabagisme).

• Au Canada, l'exposition solaire est, la plupart du temps, un comportement saisonnier qui varie, au point de vue géographique, en fonction de la vaste masse continentale et des différences dans les tendances météorologiques. Ainsi, la conduite d'une étude d'envergure nationale sur une large zone géographique dans le but d'examiner une période d'exposition solaire précise nécessite des mesures sensibles à ces influences externes.
• Les comportements liés au soleil exigent que chaque personne soit capable d'interpréter le risque auquel elle s'expose, selon un ensemble complexe d'indices environnementaux et physiologiques, et d'y réagir.
• Pour une protection solaire complète, il est nécessaire que chacun adopte tout un éventail de comportements. Par conséquent, la recherche doit tenir compte d'un ensemble de résultats associés au comportement, et non d'un indicateur unique.
• Un certain nombre de facteurs autres que le comportement influencent le risque individuel, notamment le phénotype, l'emploi et l'âge.
• Certains messages sur la protection solaire (p. ex., éviter l'exposition entre 11 h et 16 h) peuvent contredire les messages de santé qui encouragent la participation aux activités physiques de plein air.
• L'efficacité des écrans solaires n'a pas été prouvée, même si ceux-ci constituent un des principaux moyens de protection solaire employés par beaucoup de gens.

Au cours de l'étude des documents d'information et du caractère distinctif des comportements liés au soleil, les participants à l'atelier ont retenu un certain nombre de points en rapport avec la collecte et la mesure des données.

• La majorité des recherches précédentes étaient fondées sur des auto-évaluations de comportement par des jeunes et des adultes et, dans le cas des enfants, sur les observations rapportées par des tiers. On ne saurait passer sous silence les limites des auto-évaluations et des données indirectes. Des études récentes se sont efforcées d'intégrer des instruments objectifs de collecte des données (p. ex., le port de bracelets munis de moniteurs d'exposition à la lumière naturelle), qui peuvent s'avérer utiles pour l'élaboration de mesures homologuées des comportements auto-déclarés.
• Il existe de grandes divergences, entre les études publiées, dans les définitions opérationnelles des variables de l'exposition au soleil. Cette lacune a été décrite comme un sérieux obstacle au progrès dans ce domaine de recherche.
• On observe également des variations considérables dans les périodes de rappel. Ainsi, certaines études évaluent les tendances générales d'exposition et de protection solaires (p. ex., durant tout l'été), tandis que d'autres évaluent les comportements durant des intervalles précis et brefs (p. ex., la fin de semaine précédente).
• Une recherche plus approfondie est nécessaire pour mettre au point des échelles et indices d'évaluation des comportements liés au soleil. La plupart des études déjà publiées ont fait état de comportements individuels en matière de protection, sans considérer les effets cumulatifs potentiels de multiples comportements protecteurs.

L'atelier a débouché sur un ensemble de recommandations qui s'avéreront utiles pour la réalisation de recherches et l'évaluation de programmes dans ce domaine. En général, les participants à l'atelier ont retenu comme hautement prioritaire la recherche de mesures.

Recommandations

Éléments de base

Six éléments de base ont été élaborés aux fins d'inclusion dans les sondages omnibus de surveillance des comportements et les projets d'évaluation à petite échelle. Les six éléments recommandés sont énumérés au tableau 1 en ordre de priorité - érythème solaire, phénotype, exposition solaire et protection solaire - avec une justification sommaire de chacun. On préconise d'intégrer ces éléments de base aux sondages d'une population générale, notamment à l'Enquête nationale sur la santé de la population. Ces mêmes éléments ont été conçus pour usage lors d'entrevues en face-à-face et au téléphone, ou dans les sondages auto-administrés. Ils se prêtent à une plus large diffusion au Canada et, à l'échelle internationale, auprès d'autres chercheurs dans le domaine de la prévention des cancers de la peau.

Autres projets de recherche

Les éléments de base recommandés doivent faire l'objet d'essais pilotes permettant de déterminer leur validité et fiabilité. En général, il y a lieu de traiter comme prioritaires les études de validation des éléments faisant l'objet d'auto-déclaration - par exemple celles ayant pour but de valider le phénotype évalué par le sujet lui-même, par opposition aux mesures objectives du pigment cutané et de l'exposition solaire aux dires de l'intéressé, en regard des résultats recueillis des moniteurs d'exposition à la lumière naturelle. Il y a lieu d'élaborer et d'homologuer des échelles et indices qui permettent d'obtenir un score composite représentant les comportements en matière d'exposition et de protection solaires.

Collaboration internationale

Afin de promouvoir la qualité de la mesure des comportements liés au soleil et d'étendre les connaissances dans le domaine de la recherche sur le rayonnement ultraviolet, il y a lieu d'entreprendre un projet de collaboration internationale afin de former un consensus sur les définitions opérationnelles et les éléments de base. Compte tenu du succès qu'a connu l'atelier national canadien de 1998 sur la mesure des comportements liés au soleil, on recommande que cette démarche soit envisagée en vue d'un colloque international.

Discussion

Étant donné que le cancer de la peau demeure un problème de santé publique en Amérique du Nord, des mesures de surveillance seront nécessaires afin de suivre la prévalence des comportements liés au soleil à l'échelle de la population. Face à la demande continue des collectivités qui désirent des interventions visant à prévenir le cancer de la peau, il deviendra de plus en plus nécessaire d'évaluer l'efficacité des programmes. Les éléments de base recommandés ici reposent sur les données accumulées jusqu'à présent. Ils ont bien sûr leurs limites, notamment en termes d'exactitude des données auto-évaluées. En outre, les éléments élaborés au cours de l'atelier portaient sur des populations de sujets adolescents et adultes. Étant donné que la réduction de l'exposition au rayonnement UVB durant l'enfance est essentielle pour diminuer le risque de cancer de la peau, il est nécessaire d'élaborer des instruments de mesure que l'on peut appliquer à cette tranche d'âge (p. ex., données indirectes d'origine parentale). Il sera non moins nécessaire d'arrêter de nouvelles stratégies de collecte des données auprès des enfants eux-mêmes. Les éléments de base s'intéressent au comportement, sans s'efforcer d'évaluer les attitudes ou les obstacles; on devra peut-être inclure, dans les évaluations de programmes locaux, des éléments d'appoint portant sur ces domaines. Enfin, les éléments de sondage n'ont pas été mis à l'essai et doivent faire l'objet d'une évaluation plus poussée.

Le processus mis en ouvre dans cet atelier a été influencé par des efforts antérieurs visant à établir des outils de mesure normalisés pour la recherche dans le cadre de la lutte contre le tabagisme¹¹. Les documents d'information élaborés et diffusés aux participants avant la tenue de l'atelier ont favorisé une compréhension commune des enjeux conceptuels et méthodologiques. La formule de l'atelier pourrait également être adaptée à d'autres domaines, comme la mesure des habitudes alimentaires et de l'activité physique.

Si l'on veut promouvoir l'expansion des connaissances sur les changements comportementaux en matière de santé, il faudra parvenir à une meilleure comparabilité entre les recherches effectuées au Canada aussi bien qu'à l'échelle internationale. En effet, quand nous avons entrepris d'organiser cet atelier, nous avons constaté que, même s'il existe un corpus de recherches déjà constitué dans le domaine de la protection solaire, il est très difficile de comparer les résultats d'une étude à l'autre en raison des différences marquées entre les méthodes de mesure des comportements. Les obstacles courants aux interventions d'évaluation sont liés à la rareté des outils de mesure et des normes d'acceptabilité. L'établissement et l'utilisation des éléments de base contribueront à résoudre ces deux enjeux.

Des travaux sont en cours en vue de la mise en ouvre des recommandations émanant de l'atelier. On envisage maintenant d'intégrer, dans l'Enquête nationale sur la santé de la population, les éléments de base présentés au tableau 1 qui ont également été exposés au colloque bisannuel de 1999 de la Société canadienne d'épidémiologie et de biostatistique. Certains des participants à l'atelier effectuent actuellement des recherches dans les domaines suivants : essais pilotes des éléments de base, homologation des données auto-évaluées sur l'exposition solaire et le pigment cutané et élaboration d'un répertoire pour l'exposition solaire et les comportements protecteurs. En outre, les chercheurs s'occupent de mettre au point des éléments destinés à évaluer les observations rapportées par les parents sur les comportements de leurs enfants, en matière d'exposition solaire.

Ces éléments de base recommandés s'avéreront utiles aux chercheurs et évaluateurs de programmes qui se penchent sur les comportements liés au soleil. Il est souhaitable que les chercheurs continuent à effectuer des études de mesure afin d'améliorer la qualité de la surveillance et des outils d'évaluation. Des efforts sont actuellement en cours afin de promouvoir un consensus international sur la mesure.

Remerciements

L'atelier a bénéficié du soutien financier de Santé Canada et du programme d'ateliers Terry Fox, qui est géré par l'Institut national du cancer du Canada.

Références

1. Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD, et al. Sunlight exposure, pigmentary factors, and risk of nonmelanocytic skin cancer. I. Basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1995;131:157-63.

2. Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD, et al. Sunlight exposure, pigmentary factors, and risk of nonmelanocytic skin cancer. II. Squamous cell carcinoma. Arch Dermatol 1995;131:164-9.

3. Rivers JK. Melanoma. Lancet 1996;347:803-7.

4. Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer, 1999. Toronto: INCC, 1999.

5. Gallagher RP, MacLean DI, Yang P, Coldman AJ, Silver HK, Spineli JJ, Beagrie M. Suntan, sunburn, and pigmentation factors and the frequency of acquired melanocytic nevi in children. Similarities to melanoma: the Vancouver mole study. Arch Dermatolol 1990;126:770-6.

6. Rosso S, Zanetti R, Martinez C, et al. The multicentre south European study 'Helios': different sun exposure patterns in the etiology of basal cell and squamous cell carcinoma of the skin. Br J Cancer 1996;73:1447-54.

7. Weinstock MA, Colditz GA, Willett WC. Nonfamilial cutaneous melanoma incidence in women associated with sun exposure before 20 years of age. Pediatrics 1989;84:199-204.

8. Gibbons L, Anderson L, réds. Compte-rendu du Colloque sur les maladies liées au rayonnement ultraviolet. Maladies chroniques au Canada 1992;13(5 Suppl): S1-46.

9. Mills CJ, Trouton KJ, Gibbons L. Rapport de colloque : Deuxième Colloque sur les maladies liées au rayonnement ultraviolet. Maladies chroniques au Canada 1997;18(1):31-44.

10. Ashbury FD, Rootman I. Workshop report: research, policy and program planning on sun protective behaviours. Cancer Prev Control 1998;2(3):129-32.

11. Mills C, Stephens T, Wilkins K. Rapport d'atelier : Rapport sommaire de l'Atelier sur la surveillance de l'usage du tabac. Maladies chroniques au Canada 1994;15(3):120-5.

Participants à l'atelier

Richard Gallagher*, Jason Rivers* (BC Cancer Agency); Loraine Marrett (Action cancer Ontario et University of Toronto); Angus Fergusson (Environnement Canada); Christina Mills*, Pascale Reinhardt-Poulin, Yvon Deslauriers (Santé Canada); Fredrick Ashbury - animateur (PICEPS Consultant Inc.); Louise DeGuire (Département de Santé publique, Montréal); Sharon Campbell* (Institut national du cancer du Canada); Cynthia Jorgensen (US Centers for Disease Control and Prevention); Chris Lovato*, Jean Shoveller*, Larry Peters (University of British Columbia); Louise Potvin (Université de Montréal); Irving Rootman (University of Toronto); Anthony Cullen (University of Waterloo)

*Membre du comité de planification de l'atelier

Chris Lovato et Jean Shoveller, Centre for Community Child Health Research, Department of Health Care and Epidemiology, University of British Columbia

Christina Mills, Bureau du cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, Ottawa (Ontario)

Groupe d'experts : Liste des participants à la fin de l'article

Correspondance : Dr. Chris Lovato, Associate Professor, Centre for Community Child Health Research, L408 - 4480 Oak Street, Vancouver (British Columbia) V6H 3V4; Télécopieur : (604) 875-3569; Courriel : lovato@interchange.ubc.ca

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