Volume 23
Numéro 4
2002

[Table des matières]

Les codes E des hôpitaux rendent-ils systématiquement compte du comportement suicidaire? 

Anne E Rhodes, Paul S Links, David L Streiner, Ian Dawe, Dan Cass et Samantha Janes 

Résumé 

Les données sur les congés des hôpitaux sont utilisées pour l'étude du comportement suicidaire, mais on dispose de peu d'information indiquant si ces données sont utiles aux activités de recherche et de planification. Le but de la présente étude est d'examiner dans quelle mesure les codes E sur les congés des hôpitaux reflètent fidèlement les comportements suicidaires. Des cliniciens experts ont examiné les dossiers médicaux de personnes qui sont sorties de l'hôpital après avoir tenté de s'empoisonner afin de déterminer si l'intoxication était intentionnelle. Nous avons évalué le degré de concordance entre les cliniciens et effectué une analyse de structure latente pour obtenir une estimation sommaire de la prévalence de l'auto-empoisonnement intentionnel. Nous avons ensuite comparé cette estimation avec la prévalence de l'auto-empoisonnement intentionnel d'après la cause extérieure du traumatisme (codes E). La prévalence estimée par les cliniciens dépassait de 63 % celle fondée sur les codes E. Des écarts beaucoup plus importants étaient observables dans les groupes plus âgés, chez ceux qui avaient reçu surtout des soins médicaux et ceux dont la durée de séjour à l'hôpital était plus longue. Dans les établissements de soins de courte durée, on peut ne pas porter suffisamment attention aux auto-empoisonnements chez les personnes âgées ni documenter suffisamment les cas. L'estimation de la prévalence des admissions pour un comportement suicidaire à l'aide des données sur les congés des hôpitaux est d'une validité douteuse, en particulier chez les personnes âgées. 

Mots clés :     empoisonnement, hospitalisation, reproductivité des résultats, tentative de suicide 

Introduction

Les comportements suicidaires constituent un important problème de santé publique, étant une cause de morbidité, de perte de productivité, de dépenses en soins de santé et de décès prématurés^1–4. Le retentissement sur les proches peut être dévastateur. Au cours de l'année qui suit leur tentative de suicide, 10 % à 15 % des personnes récidiveront et 1 % d'entre elles mourront. Dans les 10 années suivantes, environ 3 % à 10 % se donneront la mort. Or, il est rare qu'on exerce une surveillance continue des comportements suicidaires dans une population⁵. Néanmoins, des données sur les congés des hôpitaux sont recueillies systématiquement dans bien des pays et renseignent sur les traumatismes qui sont auto-infligés, les méthodes utilisées et le décès éventuel de la personne à l'hôpital. Un certain nombre de pays se sont servis de ces données pour effectuer des études descriptives et analytiques des comportements suicidaires : les États-Unis^6–8; le Canada ^1,9,10; la Nouvelle-Zélande^11,; l'Australie^12,13 et le Royaume-Uni^14–19. La pénurie d'information sur l'utilité de ces données dans les activités de recherche et de planification relatives à une population pose cependant un problème. La présente étude vise à examiner dans quelle mesure les données sur les congés des hôpitaux reflètent fidèlement le comportement suicidaire dans un hôpital canadien dont l'ensemble de la clientèle était assurée. 

Certains pays signalent que les comportements suicidaires sont l'une des principales causes d'admission dans les centres de soins de courte durée¹⁶, particulièrement chez les adolescents²⁰. Les estimations moyennes de la prévalence annuelle de telles admissions varient entre 61 pour 100 000 aux États-Unis⁶ et environ 200 pour 100 000 au Royaume-Uni^16–18. Plus de 90 % des hospitalisations sont associées à des auto-empoisonnements plutôt qu'à des traumatismes^12,16. 

Bien que les pratiques d'admission varient grandement dans le cas des comportements suicidaires^16,21,22, l'hospitalisation est un prédicteur du comportement suicidaire futur. Les récidives surviennent souvent dans les quelques mois qui suivent²³. En l'espace d'un an, environ 10 % des cas seront réadmis après une autre tentative^16,19. Le nombre de décès, toutes causes confondues, est élevé dans ce groupe. Les taux de mortalité sont environ 2 à 4 fois plus élevés que dans la population en général^8,9,19,20,23. Le séjour à l'hôpital ainsi que la période qui suit le congé du patient sont deux moments propices à une intervention visant à prévenir la morbidité et la mortalité futures. 

Les congés des hôpitaux qui sont liés à des comportements suicidaires sont identifiés par la mention d'une cause extérieure de traumatisme ou un code d'empoisonnement, un «code E», s'inspirant de la Classification internationale des maladies (CIM). Les codes E indiquent si le traumatisme ou l'empoisonnement étaient accidentels, intentionnels ou si la cause n'était pas précisée. Comme les comportements suicidaires sont des problèmes délicats susceptibles de stigmatiser les patients et qu'on ignore quelle est la meilleure façon de traiter ces personnes, les modes d'enregistrement et les pratiques peuvent varier^24,25. Les codes E constituent une classification «supplémentaire» dans la CIM-9 et leur application n'est pas obligatoire dans tous les milieux²⁶. Aux États-Unis, seulement la moitié environ des États recueillent systématiquement les données relatives aux congés des hôpitaux qui portent le code E⁶. Il peut ne pas être intéressant financièrement de le faire si le coût des soins associés à des codes E n'est pas remboursable^27,28. Si le paiement des traitements est lié à des diagnostics psychiatriques ou médicaux lorsqu'il existe des lignes directrices établies, il serait peu intéressant d'avoir recours aux codes E. Dans les établissements de soins intégrés, les patients et les fournisseurs de soins peuvent hésiter à signaler/consigner ces comportements en raison de la perte possible de prestations d'assurance⁶. Des organisations de soins intégrés ont refusé d'accorder des paiements pour des hospitalisations passées liées à un comportement suicidaire²⁹. 

Dans une étude menée à Oxford, Angleterre, seulement 20 % des 500 cas connus d'auto-empoisonnement intentionnel chez des jeunes de 10 à 20 ans ont été consignés comme étant intentionnels dans les dossiers correspondants de congé³⁰. Par contre, dans une étude portant sur les assurés cotisant à une organisation de soins de santé intégrés en Californie, des examens des dossiers ont confirmé que 86 % des hospitalisations désignées «intentionnelles» par des codes E étaient des tentatives de suicide⁸. La possibilité d'erreurs de classification à partir des codes E «intentionnels» a été reconnue et les définitions du comportement suicidaire ont été élargies pour inclure les auto-empoisonnements «accidentels» par médicaments (codes E 850–859) et/ou les traumatismes et empoisonnements causés d'une manière «indéterminée» quant à l'intention (E980–989)^15,16,18. 

L'acceptation et l'application générales de ces données aux fins de la surveillance de la charge que représentent les comportements suicidaires et de l'efficacité des interventions dans des populations semblent prématurées et peut-être dangereuses. Par exemple, si la sous-déclaration de ces comportements est assez importante ou s'il existe des biais systématiques concernant les personnes en cause, on pourrait mal affecter les ressources en se basant sur ces méthodes. Par ailleurs, le degré d'erreur dans les données peut être raisonnable dans le cas de certaines populations et cette source précieuse d'information pourrait être sous-utilisée. Lorsqu'on disposera de plus de renseignements sur les traitements qui sont bénéfiques et que les normes de pratique seront renforcées, les hôpitaux ou les collectivités pourront être en mesure d'utiliser les données sur les congés des hôpitaux aux fins de l'assurance de la qualité. Les personnes qui produisent et utilisent ces données dans le cadre d'activités de recherche et de planification assument une même responsabilité à l'égard de la population, celle de veiller à ce que les données soient gérées et interprétées comme il convient. 

Matériels et méthodologie 

Milieu étudié et échantillon

Cette étude s'est déroulée dans un hôpital d'enseignement qui se spécialise dans le traitement des traumatisés et est situé dans un grand centre urbain canadien. Au Canada, lorsqu'une personne obtient son congé de l'hôpital, du personnel hospitalier qualifié examine le dossier médical pour y trouver le code index d'admission et attribuer les diagnostics pour le congé en utilisant des méthodes de codage normalisées. On compte 16 champs possibles pour le diagnostic. Chaque fois qu'un diagnostic principal ou «code N» pour un auto-empoisonnement ou un traumatisme auto-infligé est indiqué, un code E doit être utilisé³¹. Comme les soins hospitaliers au Canada sont pris intégralement en charge par les régimes provinciaux d'assurance-maladie, il y a moins de risque que des facteurs financiers découragent l'application des codes E. Dans l'hôpital étudié, le personnel des services d'urgence et psychiatrique sont régulièrement en contact avec des personnes hospitalisées après une tentative de suicide. Ce milieu a donc été choisi pour représenter le meilleur scénario. Nous pensions que si les données n'étaient pas appliquées de façon cohérente dans ce milieu, le problème risquait d'être aussi, sinon plus, répandu ailleurs au Canada. 

L'aspect éthique de la présente étude a été approuvé par le Comité d'éthique pour la recherche de l'hôpital participant. Au cours de l'année financière 1998-1999, 274 congés initiaux de l'hôpital ont été répertoriés pour des cas codés comme un auto-empoisonnement (CIM-9-CM 969-989) dans au moins un des champs diagnostiques. La plupart (89 %) concernaient des empoisonnements par médicaments, substances médicinales et biologiques. Dans 104 cas (38 %), des codes pour des traumatismes auto-infligés avaient été attribués (E950–E959), et dans 21 (7,7 %), les codes étaient indéterminés (E980–E989). Pour les besoins de la présente étude, nous avons sélectionné un échantillon aléatoire de 181 congés sur les 274 congés originaux (66,1 %). 

Mesures et méthodes 

Afin d'examiner dans quelle mesure les données sur les congés des hôpitaux reflètent fidèlement les auto-empoisonnements intentionnels, il serait souhaitable de disposer d'une méthode définitive pour faciliter les comparaisons. Malheureusement, on s'entend peu dans les études publiées sur la façon de définir les comportements suicidaires, et les définitions varient d'une étude à l'autre^32–34. Même lorsque les chercheurs fournissent des définitions, on ne donne que peu ou pas de renseignements sur l'auteur des décisions et la fiabilité de ces dernières³⁵. En l'absence d'une méthode définitive, nous avons calculé la meilleure estimation possible des auto-empoisonnements intentionnels en nous fondant sur le jugement clinique d'experts et sur des analyses de classe latente (ACL). L'analyse de classe latente répond à la question suivante : «Quelle serait l'exactitude diagnostique des évaluateurs et quelle devrait être la probabilité des auto-empoisonnements intentionnels pour qu'on puisse observer des tendances dans la concordance et la discordance observées³⁶?» 

Pour estimer la présence ou l'absence d'une classe latente, trois évaluations ou plus sont nécessaires³⁷. Aussi avons-nous effectué une étude de la fidélité interobservateurs auprès de trois médecins dûment formés en psychiatrie d'urgence et en médecine d'urgence en vue d'estimer la classe latente des auto-empoisonnements intentionnels. Pour chacune des admissions index, un assistant de recherche a copié le dossier et éliminé les informations permettant d'identifier le patient et les codes de congé de l'hôpital. Les copies ainsi censurées ont ensuite été distribuées aux médecins. Ces derniers ont examiné chacun des dossiers médicaux en rapport avec le séjour à l'hôpital en question, y compris les dossiers du service des urgences, et ont indiqué chacun de leur côté s'ils croyaient que l'auto-empoisonnement était intentionnel ou non. Ils ont ensuite remis le matériel à l'assistant de recherche pour qu'il entre les données. 

Nous avons également résumé les données qui sont souvent utilisées dans les activités de recherche et de planification, qui sont d'accès facile et raisonnablement exactes : l'âge, le sexe et la durée de séjour à l'hôpital (DSH). Pour distinguer les patients qui ont surtout reçu des soins médicaux plutôt que des soins psychiatriques, nous avons indiqué si le principal médecin responsable était un psychiatre et si le principal diagnostic correspondait à un trouble mental dans la CIM-9 (codes 290–319)^38–41. 

Analyses statistiques 

Caractéristiques de l'échantillon 

Pour déterminer si les caractéristiques choisies des sujets dans notre échantillon de 181 patients différaient proportionnellement de celles des 274 patients originaux, nous avons effectué des tests chi carré. Cette analyse a été répétée pour déterminer si les sujets auxquels on avait attribué des codes E pour un traumatisme auto-infligé (n = 66) étaient différents de ceux auxquels on n'avait pas assigné ces codes (n = 115). 

Évaluations d'un médecin à l'autre 

Le degré de concordance pour chaque paire de médecins a été évalué par différents moyens : pourcentage de concordance, statistiques de Kappa et intervalles de confiance à 95 % correspondants. Nous avons interprété les statistiques de kappa en nous inspirant des lignes directrices de Landis et Koch⁴². À l'aide de la méthode du maximum de vraisemblance⁴³, nous avons estimé les paramètres et les erreurs-types correspondantes suivants : la prévalence des auto-empoisonnements intentionnels ainsi que les taux de faux positifs et de faux négatifs pour chaque médecin, en général et en fonction de certaines caractéristiques de l'échantillon. 

Constance dans les estimations de la prévalence des auto-empoisonnements intentionnels 

Nous avons comparé les proportions pour les auto-empoisonnements intentionnels (code E traumatisme auto-infligé c. ACL) en général et en fonction de certaines caractéristiques de l'échantillon. Nous avons calculé des intervalles de confiance à 95 % pour ces estimations et évalué les chevauchements⁴⁴. 

Résultats 

Caractéristiques de l'échantillon 

L'échantillon de 181 sujets ne différait pas du groupe initial de 274 sur les plans des caractéristiques (tableau 1) ou quant au pourcentage de patients décédés durant leur séjour à l'hôpital (9 %). Les sujets étant en général d'âge moyen (moyenne de 49,4 ans; é.-t. 19,6). La durée de séjour à l'hôpital était le plus souvent associée à des diagnostics médicaux (dans le premier champ diagnostique). Les principaux médecins responsables des soins durant ces séjours à l'hôpital n'étaient pas habituellement des psychiatres (82 %). La durée moyenne de séjour (DMS) variait grandement (moyenne de 16,6 jours é.-t. 46,4). Environ 25 % des sujets avaient été hospitalisés pendant deux jours ou moins; 50 % pendant cinq jours ou moins et 75 % pendant 10 jours ou moins. Dans deux cas, la DMS atteignait presque ou dépassait une année. 

Lorsque nous avons réparti l'échantillon selon le caractère intentionnel ou non de l'auto-empoisonnement d'après le code E, un portrait différent s'est dégagé (tableau 2). Les sujets ayant tenté délibérément de s'empoisonner étaient en général plus jeunes, séjournaient moins longtemps à l'hôpital, souffraient d'un trouble mental identifié comme le principal diagnostic attribué et étaient surtout soignés par un psychiatre. 

Évaluations d'un médecin à l'autre 

La concordance autre que fortuite entre chaque médecin d'une paire était excellente et ne variait pas d'une paire de médecins à l'autre. Contrairement aux autres évaluateurs, l'évaluateur 3 a considéré un moins grand nombre d'empoisonnements comme étant intentionnels; autrement dit, cet évaluateur était moins sensible. Le degré général de sensibilité et de spécificité de chacun des évaluateurs était élevé, variant entre 86,3 % et 98,9 %. 

Constance dans les estimations de la prévalence des auto-empoisonnements 

Les codes E ont fait ressortir que 36,5 % des auto-empoisonnements étaient intentionnels (IC à 95 % : 30 %; 43 %), alors que selon l'ACL, la proportion atteignait 59,5 % (IC à 95 % : 50 %, 70 %). L'ACL a abouti à des estimations 63 % plus élevées que celles obtenues avec les codes E. 

La différence dans les estimations obtenues au moyen des deux méthodes était particulièrement évidente dans certains sous-groupes. Des estimations résultant de l'ACL étaient de deux à sept fois plus élevées que les estimations comparables à l'aide des codes E chez les sujets de 55 ans ou plus, ceux dont le principal diagnostic était d'ordre médical et ceux qui avaient séjourné plus longtemps à l'hôpital (tableau 4). Les estimations des auto-empoisonnements intentionnels obtenus au moyen de l'ACL étaient environ 90 % plus faibles chez les sujets qui avaient surtout reçu des soins psychiatriques. 

Analyse 

Dans un hôpital d'enseignement en milieu urbain au Canada, des cliniciens ont estimé que la prévalence des auto-empoisonnements intentionnels était 63 % plus élevée que les taux calculés au moyen des codes E chez les patients ayant obtenu leur congé de l'hôpital après une tentative d'empoisonnement. Des écarts beaucoup plus importants étaient observables dans les groupes plus âgés, chez ceux qui ont surtout reçu des soins médicaux et qui ont séjourné longtemps à l'hôpital. 

Avant d'analyser les résultats plus en détail, certaines mises en garde s'imposent. Nous avons inclus les sujets dans l'échantillon lorsqu'un diagnostic d'auto-empoisonnement était indiqué dans l'un des 16 champs diagnostics possibles. D'après des études antérieures de résumés analytiques, le codage à trois chiffres pour l'auto-empoisonnement était probablement assez exact⁴⁵. Comparativement à la population dans d'autres milieux, les personnes ayant des comportements plus létaux peuvent être surreprésentées dans notre échantillon même si nous n'avons inclus que les sujets qui avaient tenté de s'empoisonner, en excluant de fait les admissions pour d'autres traumatismes. Notre échantillon ne comprenait qu'un petit nombre de sujets de moins de 25 ans et on n'observait pas en général de différence entre les hommes et les femmes pour ce qui est des estimations des auto-empoisonnements intentionnels basés sur le code E ou l'opinion d'un clinicien. Dans la plupart des études, les échantillons comprenaient plus de femmes que d'hommes^1,9,19,23, et dans certaines, les jeunes femmes (15 à 24 ans) étaient en majorité^1,6,8,13,17. Les hommes et les sujets dans les groupes plus âgés étaient plus nombreux cependant à se suicider à un moment donné^9,19. 

Pertinence sur le plan clinique 

Du point de vue clinique, les résultats sont peut-être plus pertinents en milieu hospitalier où des personnes plus âgées sont traitées par des médecins pour un auto-empoisonnement. Il y aurait peut-être lieu de soupçonner davantage la possibilité d'un comportement suicidaire lorsqu'un patient est admis pour un auto-empoisonnement et d'améliorer la documentation sur les cas. Un meilleur dépistage et une meilleure intégration des soins médicaux et psychiatriques durant et après le séjour à l'hôpital peuvent contribuer à prévenir les tentatives ultérieures de suicide ou les décès par suicide. Par ailleurs, la qualité des soins dispensés peut être excellente mais comme la consignation de données sur les comportements suicidaires⁴⁶ laisse parfois à désirer, il arrive que des codes E ne sont pas indiqués ou sont ambigus chez les personnes âgées²⁸. 

Dans la présente étude, la prévalence de l'auto-empoisonnement intentionnel chez les sujets plus jeunes atteignait environ 50 %, avec les codes E ou des méthodes d'ACL. Cette estimation ne variait pas sensiblement lorsque l'on appliquait le code N pour le principal diagnostic établi pour l'auto-empoisonnement (peu importe la nature des codes E). Ces observations semblent indiquer que dans les groupes plus jeunes, les taux d'hospitalisation pour des auto-empoisonnements intentionnels peuvent être estimés avec plus de constance que dans les groupes plus âgés dans des milieux particuliers. On en trouve une corroboration dans l'étude portant sur des jeunes de 10 à 20 ans d'Oxford où presque toutes les hospitalisations pour auto-empoisonnement découlaient d'une intoxication intentionnelle. Néanmoins, seulement 20 % de ces congés d'hôpitaux étaient associés à des actes «intentionnels» d'après les codes E³⁰ comparativement à près de 50 % dans notre étude. Irribarren et coll. ont confirmé que le taux atteignait 86 % des hospitalisations dans une organisation de soins intégrés, mais on ignore si le recours aux services de cette organisation par divers groupes d'âge de sexe différent «non couverts par le régime» influe sur cette estimation. 

Pertinence sur le plan de la santé publique 

Du point de vue de la santé publique, l'estimation des taux de prévalence de l'auto-empoisonnement intentionnel chez les personnes hospitalisées calculée au moyen des codes E «intentionnels» est plus ou moins valide, en particulier dans les groupes plus âgés. Suivant la structure intrinsèque de la population et les pratiques d'admission et d'orientation dans une région, le fait de ne compter que sur ces données pourrait influer radicalement sur les taux d'auto-empoisonnement intentionnel. Les études sur les tendances temporelles peuvent être influencées par les changements survenus dans la population sous-jacente avec le temps mais également par les changements dans les pratiques de codage. Par exemple, l'utilisation des codes E peut s'être améliorée avec le temps dans les populations plus jeunes à cause d'une plus grande exposition médiatique à la question du suicide chez les jeunes. Les rapports suivant lesquels les hospitalisations pour tentative de suicide chez les hommes^14,47, et en particulier chez les jeunes hommes¹⁸, auraient augmenté au fil des ans d'après les codes E «intentionnels» sont suspects et pourraient détourner l'attention du problème chez les personnes âgées. 

De toute évidence, les personnes âgées doivent faire l'objet d'une surveillance étant donné qu'elles ont plus facilement accès aux médicaments en général⁴⁸, que leurs comportements aboutissent plus souvent à un décès⁴⁹ et que le fardeau associé au vieillissement de la population risque de croître⁵⁰. Les personnes âgées peuvent être plus nombreuses à utiliser des médicaments de prescription pour se suicider^17,49 et les médecins peuvent se trouver dans la position peu enviable d'avoir, sans le vouloir, prescrit les médicaments employés¹⁷. Il est possible de prévenir les traumatismes et les décès ultérieurs en adoptant des approches cliniques et des stratégies axées sur la population en ce qui concerne l'accès aux médicaments^48,51–53. 

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Coordonnées des auteurs 

Anne E Rhodes, Suicide Studies Unit et la Inner City Health Research Unit, St. Michael's Hospital, Toronto (Ontario) 

Paul S Links, Arthur Sommer Rotenberg Chair in Suicide Studies, la Suicide Studies Unit, St. Michael's Hospital, Toronto (Ontario) 

David L Streiner, Kunin-Lunenfeld Applied Research Unit, Baycrest Centre for Geriatric Care, Toronto (Ontario) 

Ian Dawe, Crisis Intervention Team, Mental Health Service, St. Michael's Hospital, Toronto (Ontario) 

Dan Cass, Emergency Medicine, St. Michael's Hospital, Toronto (Ontario) 

Samantha Janes, Arthur Sommer Rotenberg Chair in Suicide Studies, St. Michael's Hospital, Toronto (Ontario) 

Correspondance : Anne E Rhodes, The Suicide Studies Unit, St. Micheal's Hospital, 30 Bond Street, Toronto (Ontario) Canada M5B 1W8; Fax : (416) 864-5996; Courriel : rhodesa@smh.toronto.on.ca 

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