Volume 23
Numéro 4
2002

[Table des matières]

Comparaison de la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance : impact de l'absence de données relatives au poids à la naissance des fœtus et des bébés décédés par rapport aux survivants

Shi Wu Wen, Li-Mei Chen, Chung-Yi Li, Michael S Kramer et Alexander C Allen, pour le Groupe d'étude sur la santé fœtale et infantile du Système canadien de surveillance périnatale

Résumé

Dans les études épidémiologiques où l'on compare les taux d'une province à l'autre, il est préférable d'avoir, pour la mortalité fœto-infantile, des données selon le poids à la naissance plutôt que des données brutes, car il est ainsi possible de limiter les biais découlant des différences régionales dans le degré d'exhaustivité des rapports de l'état civil et dans la classification des nourrissons très petits et immatures parmi les naissances vivantes et les mortinaissances. Or, il est rare que l'impact potentiel de l'absence de données relatives au poids à la naissance des fœtus et nourrissons décédés par opposition aux survivants ait été étudié dans les comparaisons de la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance. Les auteurs ont examiné cette question en se servant des données recueillies lors de deux enquêtes nationales sur les issues de la grossesse qui ont été effectuées à Taïwan du 15 au 17 mai 1989 et du 12 au 16 février 1996, respectivement, ainsi que des enregistrements couplés de naissances et de décès de nourrissons au Canada en 1989 et 1996 (à l'exclusion de l'Ontario et de Terre-Neuve). Dans l'enquête menée à Taïwan en 1989, il manquait des données sur le poids à la naissance dans 25,0 % des mortinaissances, 15,4 % des morts néonatales, 0 % des morts post-néonatales et chez 0,6 % des survivants, alors que dans l'enquête de 1996, les proportions étaient de 100 %, 5,0 %, 0 % et 0,2 %, respectivement. Dans les enregistrements examinés au Canada en 1989, il manquait des données sur le poids à la naissance dans 5,8 % des morts fœtales, 2,6 % des morts néonatales, 1,2 % des morts post-néonatales et chez 0,6 % des survivants et, en 1996, les proportions s'élevaient à 5,0 %, 2,4 %, 1,1 % et 0,6 %. Les taux de mortalité infantile et, en particulier, fœtale étaient beaucoup plus élevés à Taïwan qu'au Canada dans le cas des naissances sans renseignements sur le poids à la naissance. Les auteurs ont conclu que les différences dans l'exhaustivité des renseignements sur le poids à la naissance entre les cas décédés et les survivants peuvent induire un biais dans les comparaisons de la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance.

Mots clés : biais, mortalité infantile; mortinaissance, poids à la naissance

Introductio

La mortalité infantile est considérée comme l'indice le plus général permettant de comparer l'état de santé d'une société^1–3. De nombreuses sources différentes de données, y compris les statistiques courantes de l'état civil et les dossiers provenant des systèmes de surveillance de la santé périnatale ou des enquêtes sur la santé ont servi de base à de telles comparaisons^4–10. Lorsqu'on compare la mortalité infantile dans différents pays ou régions, il est essentiel de s'assurer que les différences observées reflètent des différences réelles au niveau de la mortalité infantile dans les pays ou régions à comparer et non des artefacts.

L'artefact le plus souvent signalé est lié aux différences régionales dans les modes d'enregistrement et de déclaration. Par exemple, les rapports de l'état civil ne sont pas toujours aussi complets et il peut y avoir des différences dans la classification des nourrissons très petits et immatures parmi les naissances vivantes ou les morts fœtales^10–14; de telles comparaisons peuvent donc être biaisées. L'analyse des taux de mortalité infantile selon le poids à la naissance et l'âge au moment du décès peuvent être utiles à cet égard. Si une bonne partie de la différence observée dans la mortalité fœtale et la mortalité néonatale précoce concerne des nourrissons à la limite de la viabilité, il est probable qu'elle soit due au mode d'enregistrement. Sinon, d'autres facteurs, tels que la santé de la mère et la qualité des services de soins à la mère et à l'enfant ainsi que l'accès à ces services doivent être pris en compte.

En théorie, l'existence de différences dans la collecte, la préparation et la déclaration des données entre les pays et régions peut induire un biais lorsqu'on compare la mortalité infantile. Par exemple, si l'information sur le poids à la naissance est moins souvent consignée chez les enfants décédés que chez les survivants et si ces données manquantes ne sont pas les mêmes d'un pays ou d'une région à l'autre, la comparaison de la mortalité infantile selon le poids à la naissance sera biaisée. Le biais potentiel lié aux différences dans les données manquantes sur le poids à la naissance des bébés décédés et des survivants a rarement été évalué.

Nous avons lancé récemment un projet de comparaison de la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance et l'âge au moment du décès à Taïwan et au Canada. Dans l'analyse préliminaire, nous avons constaté qu'il manquait des renseignements sur le poids à la naissance dans une proportion sensiblement plus élevée des morts fœtales que des naissances vivantes à Taïwan. Le fait que ces données faisaient défaut beaucoup plus fréquemment à Taïwan nous a empêchés d'effectuer des comparaisons plus détaillées de la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance et l'âge au moment du décès à Taïwan et au Canada. Comme un problème similaire risque de survenir dans d'autres pays et régions, nous avons décidé de relever ces différences observées et d'examiner leur impact sur la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance.

Matériel et méthodologie

Les fichiers couplés des naissances et des décès de Statistique Canada pour les années 1989 et 1996 ont servi à l'analyse au Canada, et nous avons employé les données recueillies lors de deux enquêtes nationales effectuées à Taïwan en 1989 et en 1996 pour le volet taïwanais de l'analyse.

Les données canadiennes sur les naissances et les décès sont colligées à partir des enregistrements de naissance et de décès¹⁵. Les renseignements concernant le poids à la naissance contenus dans les enregistrements de naissance sont recueillis auprès du médecin traitant ou de la mère. La qualité de ces données a longuement été évaluée, et le taux de couplage réussi est supérieur à 97 %¹⁶. Les données de l'Ontario ont été exclues en raison de problèmes connus de qualité des données¹⁷. Les naissances ont aussi été exclues lorsque la mère résidait à Terre-Neuve, parce que nous ne disposions pas de données antérieures à 1991 pour cette province.

Puisqu'il est connu que la mortalité périnatale est fortement sous-déclarée dans les statistiques de l'état civil de Taïwan^4,5, nous avons analysé les données recueillies lors de deux enquêtes nationales portant sur toutes les issues de grossesse après au moins 20 semaines de gestation qui ont été menées du 15 au 17 mai 1989 et du 12 au 16 février 1996, respectivement. Les deux enquêtes ont été conçues et coordonnées par une équipe de recherche, sous la direction du chercheur principal local, le professeur Li-Mei Chen. Une collecte de données en deux étapes a été mise sur pied. Lors de la première étape de la collecte de données, un formulaire d'enregistrement des naissances spécialement conçu pour les enquêtes a été remis par chaque bureau de santé de comté et municipal aux établissements de santé (notamment hôpitaux, cliniques, postes sanitaires et bureaux de sages-femmes des unités administratives correspondantes) avant le début de la collecte à grande échelle de données visant à enregistrer toutes les issues de grossesse après au moins 20 semaines de gestation pendant la période étudiée. Après la réception des formulaires d'enregistrement dûment remplis envoyés par les établissements de santé de la zone, le personnel administratif affecté dans chaque bureau de santé de comté et municipal a soigneusement vérifié si les formulaires étaient complets, pour ensuite les transmettre aux infirmières hygiénistes de la zone en vue d'amorcer la seconde étape de la collecte de données. Dans la seconde étape, les infirmières hygiénistes de chacun des postes sanitaires ont procédé aux entrevues personnelles au domicile des femmes, afin de recueillir des renseignements supplémentaires. Tous les formulaires remplis ont été soigneusement vérifiés par le personnel administratif désigné dans chaque bureau de santé. Finalement, ils ont été compilés et retournés au centre de recherche, où ont été effectués l'entrée et la mise en forme des données.

Pour que les données soient exactes et recueillies de manière uniforme, le centre de coordination de recherche a offert un cours de formation intensif d'une journée à tout le personnel administratif participant, ainsi qu'aux infirmières hygiénistes avant la collecte de données à grande échelle. Le cours de formation combinait une explication de l'objet de l'étude, des techniques d'entrevue à domicile et des instructions détaillées pour chacun des items du questionnaire. Toutes les procédures de l'étude ont été compilées dans un guide des opérations sur le terrain visant à uniformiser davantage la collecte de données. Les renseignements sur le poids à la naissance a été obtenu des hôpitaux où les accouchements ont eu lieu, et la mortalité a été vérifiée lors de la collecte de données de la seconde étape (visites à domicile des infirmières hygiénistes). Le taux de réponse a été élevé (> 95 %) et une vérification des événements de la grossesse a été effectuée dans les deux enquêtes^4,5. Aucune différence systématique n'a été décelée entre ceux qui ont répondu et ceux qui ont été perdus de vue^4,5. Puisqu'il n'y a aucune variation saisonnière de la mortalité fœto-infantile et de la morbidité à Taïwan⁵, les données provenant de ces deux enquêtes nationales peuvent être considérées comme représentatives de toutes les naissances à Taïwan pour les années correspondantes.

À Taïwan, la mortalité fœtale n'est déclarée qu'après 20 semaines ou plus de gestation, alors qu'au Canada, la limite est fixée à au moins 500 g ou 20 semaines ou plus de gestation, selon la province. La définition des naissances vivantes à Taïwan et au Canada se conforme à celle de l'Organisation mondiale de la Santé : expulsion ou extraction complète du corps de la mère, indépendamment de la durée de gestation, d'un produit de conception qui, après cette séparation, respire ou manifeste tout autre signe de vie. La mortalité infantile englobe les décès d'enfants nés vivants survenus au cours de la première année de vie (0 à 364 jours). On entend par mortalité néonatale le nombre de décès d'enfants nés vivants et morts avant la 28^e journée de vie (0 à 27 jours). La mortalité post-néonatale désigne le nombre de décès d'enfants de plus de 28 jours survenus pendant la période post-néonatale (28 à 364 jours). Afin d'éviter l'impact des tendances temporelles de la mortalité fœtale et infantile et de leurs déterminants dans les deux pays, nous avons analysé les données des deux années séparément.

Nous avons d'abord comparé la répartition en fonction de l'âge maternel, de la parité, de la pluralité des naissances et du poids à la naissance à Taïwan et au Canada. Afin d'évaluer la mesure dans laquelle il manquait des données sur le poids à la naissance selon la durée de vie des enfants, nous avons comparé la fréquence relative du manque de données sur le poids à la naissance pour les morts fœtales, les morts néonatales, les morts post-néonatales et les survivants dans les deux pays

Nous avons avancé l'hypothèse que les données manquantes sur le poids à la naissance pour des cas décédés pourraient avoir des répercussions différentes sur la comparaison entre Taïwan et le Canada, et ce, dans plusieurs catégories de mortalité fœtale et infantile selon le poids à la naissance et l'âge. Nous nous attendions plus particulièrement à ce que l'absence de données sur le poids à la naissance ait un impact important dans la comparaison de la mortalité fœtale et néonatale chez les enfants de plus faible poids à la naissance, et un impact beaucoup moins important sur la comparaison de la mortalité post-néonatale chez les enfants plus lourds à la naissance. Nous avons donc comparé la mortalité fœtale et infantile dans l'ensemble de l'échantillon de l'étude et dans trois sous-échantillons :

• naissances pour lesquelles les données sur le poids à la naissance sont manquantes;
• naissances dont le poids enregistré était inférieur à 500 g;
• naissances dont le poids enregistré était supérieur ou égal à 500g.

Nous avons ensuite comparé la mortalité fœtale, néonatale et post-néonatale chez les enfants dont le poids à la naissance était de 500 à 1 499 g, de 1 500 à 2 499 g et d'au moins 2 500 g à Taïwan et au Canada. Les risques relatifs et les intervalles de confiance à 95 % ont servi à comparer les taux de mortalité, le Canada servant de référence. Toutes les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel statistique SAS-PC 6.

Résultats

Les proportions de femmes jeunes et âgées et multipares étaient plus élevées au Canada qu'à Taïwan (tableau 1). Bien que le taux de naissance multiple fût plus faible à Taïwan dans la cohorte I, les taux étaient plus élevés dans la cohorte II (tableau 1). Le taux d'insuffisance pondérale à la naissance était légèrement inférieur à Taïwan, alors que la proportion de naissances pour lesquelles on ne disposait pas de renseignements sur le poids à la naissance était légèrement supérieure (tableau 1). La proportion de femmes âgées a augmenté dans la cohorte II dans les deux pays (tableau 1). La proportion de femmes multipares a crû au Canada mais a diminué à Taïwan (tableau 1).

Il manquait des renseignements sur le poids à la naissance chez une proportion beaucoup plus forte d'enfants décédés que de survivants à Taïwan comme au Canada, mais le manque d'information sur le poids à la naissance variait grandement selon l'âge au moment du décès et le pays. Au Canada, le poids à la naissance était le plus souvent non consigné dans le cas des morts fœtales et moins souvent chez les survivants, un gradient étant apparent pour les deux années (tableau 2). À Taïwan, la tendance était plus complexe : il manquait le plus souvent de données sur le poids à la naissance pour les morts fœtales, puis en second lieu pour les morts néonatales et troisièmement pour les survivants, alors que ces données étaient disponibles les deux années pour les morts post-néonatales (tableau 2). Dans l'ensemble, le poids à la naissance des enfants décédés était moins souvent connu à Taïwan qu'au Canada. Cependant, comme la taille de l'échantillon dans certaines cellules des cohortes de Taïwan était très petite, les résultats étaient instables.

Les taux de mortalité fœtale et infantile étaient un peu plus élevés à Taïwan qu'au Canada (tableau 3). Lorsque la comparaison se limitait aux trois sous-échantillons, différentes tendances se dessinaient toutefois; les taux de mortalité infantile et (en particulier) fœtale étaient beaucoup plus élevés à Taïwan qu'au Canada dans les cas où l'on ne possédait pas de données sur le poids à la naissance mais étaient plus faibles chez les nourrissons pesant moins de 500 g et ceux pesant 500 g ou plus (tableau 3).

Le taux de mortalité fœtale des produits de conception dont le poids variait entre 500 et 1 499 g était plus faible à Taïwan qu'au Canada, alors que les taux de mortalité néonatale et post-néonatale étaient plus élevés. Chez les sujets pesant de 1 500 à 2 499 g, aucune mort fœtale n'a été observée à Taïwan, mais les taux de mortalité néonatale ainsi que post-néonatale étaient supérieurs à Taïwan. Le taux de mortalité foetale des bébés pesant au moins 2 500 g était plus faible à Taïwan, tandis que les taux de mortalité néonatale et post-néonatale étaient plus élevés, bien que nous ayons observé des variations substantielles de taux dans les deux cohortes, à cause de la petite taille des échantillons (tableau 4).

Analyse

À l'origine, nous voulions comparer la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance et l'âge au moment du décès à Taïwan et au Canada afin de déterminer les raisons pour lesquelles le taux général de mortalité infantile était 30 % plus élevé à Taïwan^4,5,10. Nous avions avancé l'hypothèse que la mortalité infantile plus élevée à Taïwan était due à des lacunes dans les soins périnatals. Des études antérieures ont montré que les Chinois de souche ont des taux de mortalité périnatale légèrement inférieurs à ceux des Blancs de souche dans les sociétés où les soins périnatals sont comparables parce que la distribution des poids à la naissance est plus favorable dans leur cas (moins de nourrissons de petit poids à la naissance) et que les mères sont moins exposées à des facteurs de risque de mortalité périnatale^6–9. Nous avons essayé de vérifier cette hypothèse en analysant la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance et l'âge au moment du décès.

Bien que nous disposions de données limitées sur les facteurs de risque, l'existence de plus faibles proportions de mères jeunes et âgées, de mères multipares et de nourrissons de petit poids à la naissance à Taïwan (tableau 1) vient confirmer notre hypothèse. Nos efforts en vue de comparer la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance et l'âge au moment du décès dans les deux pays ont cependant été entravés, du moins en partie, par le problème des données manquantes sur le poids à la naissance.

Nous avons observé des différences importantes dans la fréquence des données manquantes sur le poids à la naissance entre les sujets décédés et les survivants, les données sur le poids à la naissance faisant plus souvent défaut chez les sujets décédés que chez les survivants au Canada comme à Taïwan. On observait un gradient apparent au Canada dans la proportion de cas où il manquait des données sur le poids à la naissance selon la durée de survie, le poids étant le plus souvent inconnu dans le cas des morts fœtales et le moins souvent inconnu chez les survivants tout au long de la première année de vie. L'augmentation par un facteur de neuf de la fréquence des données manquantes sur le poids à la naissance chez les fœtus décédés par rapport aux survivants au Canada dans les deux années d'étude et ce, même après une vérification rigoureuse de la qualité des données, soulève de sérieuses questions concernant les comparaisons de la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance et selon l'âge.

La situation est encore plus compliquée à Taïwan. Bien que la fréquence des données manquantes sur le poids à la naissance fût 5 à 20 fois plus grande à Taïwan qu'au Canada, ces données étaient moins souvent absentes chez les survivants et (en particulier) chez les enfants morts durant la période post-néonatale. Comme les enregistrements de naissance ne comportant pas de données sur le poids à la naissance ne peuvent être inclus dans le calcul de la mortalité selon le poids à la naissance, une fréquence disproportionnée de données manquantes sur le poids à la naissance chez les enfants décédés par rapport aux survivants peut fausser considérablement toute comparaison.

Tel que prévu, les taux de mortalité fœtale et infantile étaient beaucoup plus élevés à Taïwan dans le cas des naissances pour lesquelles on ne possédait pas d'information sur le poids à la naissance. Par ailleurs, les taux de mortalité fœtale et infantile à Taïwan chez les enfants de moins de 500 g ou de 500 g ou plus peuvent être réduits de façon artificielle parce que certaines de ces morts autrement admissibles ont été exclues du calcul des taux. Chez les sujets pesant de 1 500 à 2 499 g ou 2 500 g ou plus, les taux de mortalité néonatale et post-néonatale étaient plus élevés à Taïwan, ce qui donne à penser qu'il existe des différences réelles plutôt que des artefacts. Toutefois, à cause des variations importantes dans ces taux, il est difficile de faire des inférences à partir d'une comparaison de la mortalité selon le poids à la naissance et selon l'âge. Bien que la petitesse des échantillons dans l'étude de Taïwan et les différences dans la collecte de données d'un pays à l'autre aient certainement nui à la comparaison de la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance et l'âge au moment du décès, il ne fait aucun doute que la variation importante de la fréquence de données manquantes sur le poids à la naissance selon la durée de survie constitue également un obstacle.

Nous ignorons pourquoi il manquait une plus forte proportion de données sur le poids à la naissance chez les sujets décédés par rapport aux survivants. L'attitude des parents peut jouer un rôle. L'information sur le poids à la naissance est fournie au Canada par le médecin responsable ou les parents qui enregistrent la naissance. Quand les parents enregistrent leur enfant, ils peuvent faire davantage attention à certains détails comme le poids à la naissance et l'âge gestationnel lorsque leur bébé est en santé et être moins soucieux de ces détails si leur enfant est mort ou est gravement malade. La situation peut être différente à Taïwan. Vu que les statistiques actuelles de l'état civil présentaient visiblement des problèmes, nous avons utilisé les renseignements obtenus lors des deux enquêtes. Les deux cohortes fournissaient les statistiques les plus complètes et les plus exactes sur la mortalité fœtale et infantile de ce pays. Dans l'enquête effectuée à Taïwan en 1989, Chen et coll. ont constaté que le taux de mortalité infantile d'après l'enquête s'élevait à 9,72 pour 1 000 naissances vivantes, alors que suivant les statistiques officielles pour la même année civile, ils étaient de 5,71 pour 1 000 naissances vivantes⁵. Des facteurs culturels peuvent intervenir. La plupart des morts infantiles non enregistrées à Taïwan surviennent durant les 27 premiers jours de vie, parce que les parents semblent hésiter à enregistrer un bébé qui meurt peu après sa naissance⁵. On sait qu'à Taïwan, aucune donnée sur le poids à la naissance n'était consignée pour certains enfants nés dans des hôpitaux locaux ou à la maison, en particulier si ceux-ci étaient morts à la naissance ou tôt dans la vie. Même si l'équipe de recherche des enquêtes effectuées à Taïwan ont tout fait pour identifier les décès, il était impossible d'obtenir de l'information sur le poids à la naissance s'il n'était pas enregistré au départ. Nous ne savons pas pourquoi l'information sur le poids à la naissance des 18 cas de mortalité fœtale n'était pas consignée dans la cohorte taïwanaise de 1996. Il convient de noter que cette estimation est très instable à cause du petit nombre de sujets.

Des études antérieures de l'effet des pratiques d'enregistrement sur les comparaisons internationales des taux de mortalité fœtale et infantile ont mis l'accent sur la déclaration incomplète des décès et la variation dans la classification des naissances vivantes et des morts foetales^5,10–14. La présente étude complète les publications déjà parues en faisant ressortir une autre source de biais dans les comparaisons de la mortalité fœto-infantile selon le poids à la naissance et l'âge au moment du décès : les différences dans la fréquence des données manquantes sur le poids à la naissance entre les sujets décédés et les survivants.

Remerciements

Nous tenons à remercier les registraires de l'état civil des provinces et des territoires canadiens qui nous ont donné accès à leurs fichiers. Notre étude a été financée en partie par une subvention du National Science Council of Taïwan (NSC 89-2320-B-030-003) et en partie par le Système canadien de la surveillance périnatale.

Références

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Coordonnées des auteurs

Shi Wu Wen, Division de l'évaluation de la santé et de l'épidémiologie, Centre de développement de la santé humaine, Santé Canada, Ottawa, Ontario, et Département d'obstétrique et de gynécologie et Programme d'épidémiologie clinique, Université d'Ottawa, Ottawa, Ontario

Li-Mei Chen, Chung-Yi Li, Department of Public Health, College of Medicine, Fu-Jen Catholic University, Taipei County, Taiwan, ROC

Michael S Kramer, Département de pédiatrie et Département d'épidémiologie et de biostatistique, Université McGill, Montréal, Québec

Alexander C Allen, Département de pédiatrie, Université Dalhousie, Halifax, Nouvelle-Écosse, pour le Groupe d'étude sur la santé foetale et infantile du Système canadien de surveillance périnatale*

^*Membres collaborateurs : KS Joseph (Université Dalhousie), Robert Platt (Université McGill), Reg Sauvé (Université de Calgary)

Correspondance : Dr Shi Wu Wen, Hôpital d'Ottawa – Campus Général, 501, chemin Smyth, BP 201, Ottawa (Ontario), Canada K1H 8L6, Fax : (613) 739-6266; courriel : swwen@ohri.ca

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