Commentaire
Surveillance de l'usage du tabac au Canada : besoin d'une stratégie

Roberta Ferrence et Thomas Stephens

Résumé

Au Canada, le tabagisme est surveillé à l'échelle nationale grâce à des enquêtes sur la population depuis 35 ans, mais le degré de constance et de rigueur de ces enquêtes n'a pas été suffisant pour étudier un problème de l'ampleur du tabagisme. Le manque de constance des méthodes employées et la périodicité irrégulière des enquêtes ne sont que deux des caractéristiques qui empêchent de bien suivre l'évolution du tabagisme au pays. De plus, l'absence de données courantes sur les politiques de lutte contre le tabagisme (sauf sur le prix des cigarettes) n'aide pas à comprendre les facteurs qui déterminent l'évolution de la prévalence. Deux nouvelles séries d'enquêtes — l'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC) et l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) — devraient permettre d'améliorer la situation. Nous sommes d'avis qu'elles constituent toutes deux des éléments cruciaux d'un système national de surveillance du tabagisme et que, en donnant son appui à l'ESUTC en particulier, Santé Canada pourrait établir une nouvelle norme internationale en matière de surveillance.

Mots clés : Canada; surveillance; tabagisme

Introduction

Il est inutile de rappeler dans le détail les ravages causés par le tabac au Canada. Les estimations faisant état de coûts globaux de 9,56 milliards de dollars aux chapitres de la santé et de l'économie en 1992¹ sont prudentes. Même avant la réduction, en 1994, des taxes fédérales et provinciales sur le tabac, les coûts associés au tabagisme équivalaient au double des recettes fiscales tirées du tabac².

Malgré tout ce que l'on sait des stratégies capables d'atténuer les dommages causés par le tabac ³ et l'application à différents degrés d'un bon nombre de stratégies du genre à différents endroits au Canada, il n'existe pas vraiment de surveillance et d'évaluation systématiques de leur impact. À la différence des États-Unis et de l'Ontario, le Canada n'a jamais mis en oeuvre de système de surveillance permettant une collecte systématique de données sur divers aspects des habitudes tabagiques et sur les déterminants du tabagisme. Voilà 35 ans que le Canada fait enquête sur le tabagisme chez l'adulte au palier national, mais le manque de constance des méthodes employées et la fréquence irrégulière des enquêtes n'ont pas permis de recueillir de l'information d'une utilité proportionnelle à l'ampleur du problème. Compte tenu de ces lacunes, il est très difficile d'estimer l'impact des changements de politique, dont l'importante réduction de taxe introduite assez précipitamment dans cinq provinces canadiennes en février 1994⁴, soit près de trois ans après la dernière enquête nationale sur le comportement tabagique. L'industrie du tabac utilise régulièrement à son avantage, la dernière fois en mai de cette année⁵, la confusion apparente qui existe quant aux effets des politiques gouvernementales, particulièrement en matière fiscale.

Engagement de Santé Canada

Le besoin d'un système national de surveillance, tout comme les effets du tabagisme sur la santé et les coûts économiques qu'ils entraînent, semblent bien compris et admis, du moins en principe. Il y a environ dix ans, le premier Document d'orientation du Programme national de lutte contre le tabagisme du Canada⁶ fixait comme objectifs stratégiques la recherche et le développement des connaissances, notamment par des enquêtes permanentes sur l'usage du tabac qui faciliteraient la planification au palier régional. Lors du renouvellement de la Stratégie nationale en 1993⁷, on a de nouveau fait état de lacunes dans les données, et notamment de l'absence criante de renseignements de base nécessaires pour atteindre bon nombre des buts nationaux. Et pourtant, une bonne partie de ces lacunes subsistent aujourd'hui.

Le rapport de Santé Canada intitulé La lutte contre le tabagisme : un plan directeur pour protéger la santé des Canadiens et des Canadiennes⁸ a ajouté un élément sans doute valable au débat en proposant d'imposer des exigences additionnelles à l'industrie du tabac, soit celles de déclarer les ventes, les éléments constituants des produits et d'autres renseignements exclusifs d'intérêt commercial. Par ailleurs, l'industrie dispose des plus longues séries chronologiques uniformes sur l'usage du tabac au Canada, mais cette information n'est toujours pas accessible aux programmes de lutte contre le tabagisme^a.

Plus récemment, on a réitéré dans la Stratégie nationale de lutte contre le tabagisme au Canada, la nécessité de sonder régulièrement les connaissances, attitudes et comportements entourant le tabagisme et la fumée secondaire chez les enfants, les adolescents et les adultes, ainsi que de suivre et évaluer les interventions et leurs résultats de façon continue⁹.

Cette reconnaissance officielle du besoin d'exercer une surveillance s'est accompagnée d'une grande activité au palier national dans le domaine des enquêtes (tableau 1), sans toutefois qu'il y ait d'approche systématique¹⁰. La périodicité de la plupart des séries de données dépasse largement deux ans, ce qui est beaucoup trop long pour pouvoir détecter les changements et encore plus pour pouvoir les rattacher à des changements de politique. Par exemple, il n'y a eu aucune enquête nationale comme telle en 1992 et 1993, ce qui, comme on l'a déjà signalé, a permis de faire toutes sortes de suppositions quant aux fluctuations des taux de tabagisme pendant cette période.

Il y a eu d'autres enquêtes uniques importantes, outre celles qui sont citées dans le tableau 1, notamment l'Enquête de 1994 sur le tabagisme chez les jeunes¹¹, qui portait sur le groupe des 10 à 19 ans. Ces enquêtes ont produit des données très utiles, mais elles ont moins de valeur du fait qu'elles ne sont pas assez fréquentes. De plus, comme le montre le tableau 1, on dispose d'assez peu de données sur les années critiques antérieures à 15 ans, ce qui est un vestige d'une époque où la surveillance du tabac constituait un ajout à une enquête sur la population active.

Depuis le milieu des années 90, on a également effectué plusieurs études sur les politiques de lutte contre le tabagisme, dont des enquêtes nationales sur ce qui suit :

• Conformité des détaillants (A.C. Nielson 1995, 1996, 1997, 1998)¹²
• Restrictions applicables à l'usage du tabac dans les municipalités en 1991 et 1995 (Santé Canada, 1992, 1995)^13,14
• Restrictions applicables à l'usage du tabac dans d'autres endroits publics (Goss Gilroy, 1995)¹⁵
• Attitudes et connaissances associées aux restrictions quant à l'usage du tabac à la maison (EKOS, 1995)¹⁶
• Programmes scolaires de prévention du tabagisme (Santé Canada, 1994)¹⁷

Un autre élément important de cette liste, quoiqu'il ne serve pas à surveiller l'usage du tabac, est l'enquête trimestrielle de Statistique Canada sur le prix des cigarettes¹⁸.

Toutes ces études ont fourni des données utiles sur la politique de lutte contre le tabagisme. Cependant, mis à part l'enquête sur les prix, une seule d'entre elles (sur la conformité des détaillants) a jusqu'ici produit plus de deux points de données.

En plus de permettre d'évaluer la politique et la mesure dans laquelle elle est appliquée correctement (p. ex., conformité des détaillants), ces études peuvent fournir des renseignements importants sur la contribution relative de mesures particulières de lutte contre le tabagisme, lorsqu'elles sont associées à des données concernant les habitudes tabagiques provenant d'enquêtes sur la population¹⁹.

Outils de surveillance actuels

La surveillance parmi la population semble s'être considérablement améliorée ces derniers temps. En 1999, l'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC) a été instituée pour surveiller l'usage du tabac au Canada²⁰. Il s'agit de la deuxième enquête seulement effectuée au Canada sur l'usage du tabac parmi les adultes, et sa portée est vaste : usage des cigarettes et d'autres formes de tabac, âge auquel on commence à fumer, accès aux cigarettes, abandon (incluant les raisons et les facteurs incitatifs), utilisation de produits facilitant l'abandon, volonté d'abandonner, exposition à la fumée secondaire, restrictions applicables à l'usage du tabac à la maison, attitudes à l'égard des politiques de lutte contre le tabagisme, croyances entourant les cigarettes «légères» et sensibilisation aux activités de commandite de l'industrie du tabac. Une collecte de données mensuelle permet d'évaluer des changements particuliers de façon plus précise et fournit un plus grand nombre de points de données menant à des analyses plus valables.

En septembre 2000, Statistique Canada lancera l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC). Le contenu de base de cette enquête omnibus sur la santé inclura le type de fumeur, la quantité fumée, l'abandon, l'âge auquel le sujet a commencé à fumer, l'usage d'autres produits du tabac, les restrictions dans le milieu de travail et l'exposition à la fumée secondaire. L'ESCC constituera un complément important dans l'arsenal des moyens de surveillance, mais ce que l'on gagnera en constance et en rigueur, on le perdra probablement en souplesse et promptitude. Mais c'est là qu'interviendra l'ESUTC. Une comparaison des deux enquêtes par rapport à un certain nombre de paramètres révèle que chacune présente des points forts importants en matière de surveillance du tabagisme (tableau 2).

L'ESCC est conçue pour fournir des données de planification fondamentales à 130 unités de santé locales sur une vaste gamme de sujets. Ses points forts seront la grande taille de l'échantillon (tous les deux ans) et la couverture géographique. Avec des données régionales à jour provenant d'autres sources (p. ex., conformité des détaillants ou réglementation municipale), il sera très facile non seulement de surveiller, mais également d'évaluer l'impact de certaines politiques de lutte contre le tabagisme sur les composantes fondamentales de l'usage du tabac. Cependant, les données sur les jeunes au cours des années où l'échantillon sera moindre seront moins fiables que celles de l'ESUTC. Un autre point faible de l'ESCC est sa lenteur. Le délai entre le moment où un nouveau sujet est introduit et le moment où les résultats deviennent disponibles sera de beaucoup supérieur à deux ans, si l'on en juge par le rendement à ce jour de l'Enquête nationale sur la santé de la population et la taille comme telle de cette nouvelle enquête. Par contre, l'ESUTC a terminé un cycle et a démontré qu'elle peut produire des données sur de nouveaux sujets en passablement moins qu'un an. Cet avantage découle du fait que son contenu est plus ciblé et du fait que l'enquête est gérée à l'interne. De plus, il y a peu de limites quant au genre de contenu qui peut être inclus relativement au tabac²⁰.

Composantes d'un système national de surveillance

Compte tenu de l'importance qu'il y a à surveiller non seulement l'usage du tabac, mais également les «intrants»²¹ des politiques sur le tabac, nous recommandons d'inclure les composantes suivantes dans un système national de surveillance.

• Une enquête permanente sur la population, capable de fournir des données régionales sur des indicateurs fondamentaux de l'usage du tabac (c.-à-d. l'ESCC tous les deux ans, à compter de 2000-2001)
• Un programme permanent d'enquêtes et d'études spéciales capable de fournir des données régionales sur les intrants des politiques sur le tabac, qui, en association avec les données de l'ESCC, serviront à évaluer l'impact des politiques, notamment en matière de fiscalité, d'assainissement de l'air et d'éducation du public
• Une enquête permanente sur la population, capable de fournir des données provinciales fiables sur de nouvelles situations qui se présentent dans le domaine de la lutte contre le tabagisme, ainsi que sur l'usage du tabac comme tel, en ayant la souplesse voulue pour cibler des groupes précis tels que les jeunes, les femmes en âge de procréer, les gros fumeurs, etc. (c.-à-d. l'ESUTC, de préférence tous les ans ou, du moins, tous les deux ans après 1999)

Les éléments d'un tel système de surveillance sont connus et ils pourraient facilement être mis en place. Il ne semble toutefois pas y avoir de volonté durable d'appuyer l'ESUTC, ni de projet évident d'évaluer systématiquement les intrants des politiques. En continuant de reculer devant l'adoption de ce système ou d'un système équivalent — avec un engagement à assurer une constance pour l'avenir —, on entravera sérieusement les politiques de lutte contre le tabagisme et la recherche sur le tabac au Canada. L'adoption d'un tel plan, que viendraient compléter l'ESCC et l'ESUTC, pourrait simultanément placer le Canada dans un rôle de chef de file international en matière de surveillance de l'usage du tabac et créer un partenariat productif entre Santé Canada et ses vis-à-vis provinciaux.

Références

1. Single E, Robson L, Xie X, Rehm J. The economic costs of alcohol, tobacco and illicit drugs in Canada, 1992. Addiction 1998:93:991S1006.

2. Kaiserman MJ. Le coût de tabagisme au Canada, 1991. Maladies chroniques au Canada 1997;18(1):15S22.

3. Lantz PM, Jacobson PD, Watner KE, Wasserman J, Pollack HA, Berson J, et al. Investing in youth tobacco control: a review of smoking prevention and control strategies. Tobacco Control 2000;9:47S63.

4. Stephens T. Tendances dans la prévalence du tabagisme de 1991 à 1994 [rapport d'atelier]. Maladies chroniques au Canada 1995;16(1):31S7.

5. Parker R. Youth smoking increases happened before tax cuts. Toronto Star. 2000 mai 16; Letters.

6. Comité de consultation, de planification et de mise en oeuvre. Document d'orientation du Programme national de lutte contre le tabagisme du Canada. Ottawa: Santé Canada, 1987.

7. Santé Canada. Guide de repérage pour l'établissement des objectifs stratégiques nationaux. Ottawa: Santé Canada, 1993.

8. Santé Canada. La lutte contre le tabagisme : un plan directeur pour protéger la santé des Canadiens et des Canadiennes. Ottawa: Santé Canada, 1995.

9. Comité directeur de la stratégie nationale pour la réduction du tabagisme au Canada, en partenariat avec le Comité consultatif sur la santé de la population. Nouvelles orientations pour le contrôle du tabac au Canada. Ottawa, 1999.

10. Kendall O, Lipskie T, MacEachern S. Enquêtes canadiennes sur la santé, de 1950 à 1997. Maladies chroniques au Canada 1997;18(2):79-101.

11. Santé Canada (Stephens T, Morin M, rédacteurs.). Enquête de 1994 sur le tabagisme chez les jeunes : rapport technique. Ottawa, 1996.

12. Nielsen AC. Final report of findings: measurement of retailer compliance with respect to tobacco sales-to-minors legislation. Préparé pour Santé Canada, 1995 (1996, 1997, 1998 également).

13. Santé Canada. Règlements municipaux sur l'usage du tabac, 1991. Ottawa, 1992.

14. Santé Canada. Règlements municipaux sur l'usage du tabac, 1995. Ottawa: Bureau de la lutte au tabac, Direction générale de la protection de la santé; Santé Canada, 1995.

15. Goss Gilroy Inc. et Thomas Stephens & Associates. Study of smoking policies in various settings in Canada. Rapport préparé pour la Direction de la promotion de la santé, Santé Canada. Ottawa: Santé Canada, 1995 août.

16. EKOS Research Associates Inc. An assessment of knowledge, attitudes, and practices concerning environmental tobacco smoke. Final report. Soumis à Santé Canada, 1995 mars.

17. Santé Canada. Programmes de prévention de l'usage du tabac dans les écoles : enquête nationale. Ottawa, 1994.

18. Statistique Canada. Prix à la consommation et indices des prix. Ottawa: Statistique Canada; cat. 62-010-C (trimestriel).

19. Stephens T, Pederson LL, Koval JJ, Kim C. The relationship of cigarette prices and smoke-free bylaws to the prevalence of smoking in Canada. Am J Public Health 1997;87:1519S21.

20. Santé Canada. Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada, phase 1. Sommaire des résultats. Ottawa: Santé Canada, 2000 janv.

21. Wakefield MA, Chaloupka FJ. Improving the measurement and use of tobacco control "inputs" [éditorial]. Tobacco Control 1998;78:333S5.

Roberta Ferrence, Unité de recherche sur le tabac de l'Ontario, University of Toronto; et Department of Public Health Sciences, University of Toronto; et Centre for Addiction and Mental Health, Toronto (Ontario)

Thomas Stephens, Unité de recherche sur le tabac de l'Ontario, University of Toronto; et Department of Public Health Sciences, University of Toronto; et Thomas Stephens & Associates, Manotick (Ontario)

Correspondance : D^re Roberta Ferrence, Ontario Tobacco Research Unit, 33 Russell Street, Toronto (Ontario)  M5S 2S1; Téléc : (416) 595-6068; Courriel : roberta.ferrence@utoronto.ca

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