[Table des matières]

Volume: 23S5 - octobre 1997

Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux
1997

2. PRÉVENTION

Le voyageur doit être informé de quatre aspects importants de la protection contre le paludisme :

a. le risque de contracter le paludisme
b. les précautions individuelles contre les piqûres de moustiques
c. les médicaments chimiosuppressifs (au besoin)
d. le diagnostic et le traitement précoces

a. Risque de contracter le paludisme

Le paludisme importé représente un problème important au Canada. Entre 1985 et 1996, 5 634 cas de paludisme ont été signalés. On estime cependant que seulement 30 % à 50 % des cas sont déclarés aux services de santé publique. Le taux de paludisme importé qui est observé au Canada est de cinq à dix fois supérieur au taux par habitant relevé aux États-Unis. Cet écart peut être imputable à une différence réelle dans le risque ou encore être le résultat d'un artefact de déclaration. Presque tous les décès dus au paludisme chez des voyageurs résultent d'une infection à P. falciparum, et la majorité de ces infections sont contractées en Afrique subsaharienne. Entre 1 % et 5 % environ des patients infectés par P. falciparum mourront de cette maladie. La plupart de ces décès pourraient être prévenus par un diagnostic précoce et un traitement approprié. Il importe de souligner que la majorité des infections peuvent être prévenues.

La transmission du paludisme s'observe dans la plus grande partie de l'Afrique subsaharienne et de la Nouvelle-Guinée; dans de vastes régions du sud de l'Asie; dans certaines régions de l'Asie du Sud-Est, de l'Océanie, d'Haïti, de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud; et dans des régions restreintes du Mexique, de la République Dominicaine, de l'Afrique du Nord et du Moyen-Orient (voir annexe 1). Les informations relatives au risque de contracter le paludisme dans les divers pays proviennent de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et des Centers for Disease Control and Prevention. Il s'agit des informations les plus exactes dont on dispose au moment d'aller sous presse, mais de nombreux facteurs peuvent avoir des répercussions importantes sur la transmission du paludisme à l'échelle locale. La transmission survient la nuit, entre le coucher du soleil et l'aube, ce qui correspond aux heures où l'anophèle femelle pique. Le risque est plus élevé dans des régions rurales et varie selon les saisons dans de nombreux endroits, étant à son maximum à la fin de la saison des pluies. Il dépend en outre de la durée de l'exposition. La transmission diminue aux altitudes auxquelles l'anophèle ne peut se reproduire facilement (au-dessus de 2 000 à 3 000 mètres, selon l'endroit). On estime que les voyageurs qui séjournent dans les régions urbaines et touristiques de l'Asie du Sud-Est et de l'Amérique centrale et du Sud courent un risque minime; alors que ceux qui se rendent dans les régions urbaines d'autres zones où le paludisme est endémique, notamment l'Afrique subsaharienne et le sous-continent indien, s'exposent à un risque important d'infection.

On conseille à TOUS les voyageurs qui séjournent dans des régions où le paludisme est endémique d'utiliser des mesures de protection individuelle contre les moustiques afin de réduire le risque de piqûre par l'anophèle.

Toute mesure qui réduit l'exposition à l'anophèle femelle au cours de ses périodes d'activité crépusculaire et nocturne permet également de limiter le risque de paludisme, par exemple : demeurer dans des locaux climatisés ou bien protégés par des grillages, dormir sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide et porter des vêtements qui limitent la surface de peau exposée.

De plus, il est fortement recommandé d'utiliser un insectifuge sur les parties du corps exposées, en particulier entre le coucher du soleil et l'aube. Les insectifuges contenant du diethyltoluamide (DEET^®) sont les plus efficaces. La concentration de cette substance varie d'un produit à l'autre; l'efficacité est la même, mais les produits qui ont une concentration plus élevée protègent plus longtemps. Par exemple, le DEET^® à une concentration de 35 % protège pendant une période de 4 à 6 heures tandis qu'une concentration de 95 % protège pendant 10 à 12 heures. Dans de rares cas, l'application d'insectifuges contenant de fortes concentrations de DEET^® (> 35 %) a été suivie de convulsions chez des jeunes enfants; par conséquent, le DEET^® (< 35 %) ne devrait être appliqué qu'avec modération et uniquement sur les parties du corps exposées et être enlevé avec de l'eau lorsqu'on retourne à l'intérieur. Il existe de nouvelles formulations de DEET^® vendues aux États-Unis qui contiennent une concentration plus faible (10 % à 35 %), mais assurent une protection pendant des périodes supérieures à 4 et à 6 heures.

Il faudrait encourager fortement TOUS les voyageurs à risque de paludisme à utiliser les moustiquaires de lit imprégnées d'insecticide (traitées à la perméthrine ou à la deltaméthrine) à moins que leur chambre ne soit munie de portes et de fenêtres avec grillages fins ou protégée par d'autres moyens contre les moustiques. (A I - recommandations fondées sur des preuves médicales - voir l'annexe II). Les moustiquaires imprégnées de perméthrine ou de deltaméthrine sont beaucoup plus efficaces que les moustiquaires non traitées et peuvent être utilisées en toute sécurité par les enfants et les femmes enceintes (A I - recommandations fondées sur des preuves médicales - voir l'annexe II). Il est possible de trouver au Canada des moustiquaires de lit imprégnées. L'utilisation de ces produits devrait être associée aux autres mesures de protection décrites ci-dessus.

c. Médicaments chimiosuppressifs (au besoin)

Les recommandations actuelles du CCMTMV concernant la chimiosuppression du paludisme sont fondées sur les facteurs suivants :

• l'évaluation du risque individuel
• la distribution du paludisme pharmacorésistant
• des études scientifiques et l'expérience clinique relatives à l'innocuité et à l'efficacité des schémas chimiosuppressifs (voir la section 3 : Schémas chimiosuppressifs).

L'évaluation du risque individuel

Plusieurs facteurs doivent être pris en considération dans le choix d'un schéma chimiosuppressif approprié avant le voyage. Il faut examiner soigneusement l'itinéraire et le comparer aux régions où la transmission du paludisme est connue à l'intérieur d'un pays afin de déterminer si le voyageur risquera effectivement de contracter cette maladie (voir ci-dessous). Pour déterminer l'ampleur du risque, il faut aussi tenir compte des activités spécifiques auxquelles s'adonnera le voyageur dans la région impaludée (voyages dans des régions rurales, exposition nocturne, absence de moustiquaires). Enfin, il faut prendre en considération les facteurs liés à la santé personnelle du voyageur (âge, grossesse, maladie chronique) afin de déterminer le risque d'une atteinte grave en cas d'infection et de choisir un antipaludéen approprié.

Les facteurs suivants doivent également être évalués :

1. Le voyageur sera-t-il exposé au paludisme?

2. Se rendra-t-il dans une zone à P. falciparum pharmacorésistant?
3. Aura-t-il accès à des soins médicaux immédiats (y compris des frottis sanguins préparés avec du matériel stérile et ensuite interprétés correctement) si des symptômes de paludisme se manifestaient?
4. Y a-t-il des contres-indications à l'usage d'un antipaludéen en particulier?

La distribution du paludisme pharmacorésistant
(figure 1 et annexe I)

Support visuel seulement, voir l'annexe I.

Il est maintenant fréquent de trouver des souches de P. falciparum résistant à la chloroquine dans toutes les régions impaludées du monde, sauf au Mexique, dans les Antilles, en Amérique centrale (au nord du Canal de Panama), et dans certaines régions du Moyen-Orient. Le paludisme à P. falciparum résistant à la chloroquine ET à la méfloquine est encore rare, sauf aux frontières de la Thaïlande avec le Cambodge et le Myanmar (Birmanie). La résistance au Fansidar^® (sulfadoxine-pyriméthamine) est maintenant courante dans le bassin de l'Amazone, en Asie du Sud-Est et, de façon sporadique, en Afrique. P.vivax résistant à la chloroquine est également en voie de devenir un problème important, en particulier en Papouasie- Nouvelle-Guinée, en Irian Jaya, au Vanuatu, au Myanmar et en Guyane. Des souches de P. vivax ayant une sensibilité réduite à la primaquine sont maintenant signalées dans des régions très diverses, notamment en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Somalie et en Inde.

Le CCMTMV estime toutefois que le risque de contracter le paludisme est infime dans les centres urbains de l'Asie du Sud-Est, de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud (voir la section 3a. ci-dessous). La transmission du paludisme chute à des altitudes supérieures à 2 000 mètres et est virtuellement inexistante à plus de 3 000 mètres.

d. Diagnostic et traitement précoces

Il importe de faire comprendre aux voyageurs que la présence d'une fièvre pendant ou après un voyage peut être un symptôme de paludisme. Ils doivent alors se faire examiner le plus tôt possible et demander qu'un échantillon de sang soit pris et examiné pour déterminer la présence de parasites du paludisme.

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