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Volume: 24S4 - juillet 1998 Compte rendu de la Conférence de concertation sur les professionnels de la santé infectés : Risque de transmission des pathogènes à diffusion hématogènePréparé par la Direction des infections
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Virus |
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VHC |
VHB |
VIH |
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| Particules virales/mL de plasma/sérum | 10-1 000,000(27) | Ag HBe positif 100-1 000 000 000(27) |
10-1 000(27) |
| Quand la personne-source est-elle le plus contagieuse? | Pendant toute sa vie une fois qu'elle est infectée | 6 à 12 semaines après le début de la maladie Porteurs chroniques = risque à vie |
Titres les plus élevés lors de la séroconversion et durant le stade clinique du sida |
| Taux de séroconversion si exposé au virus | 2,7 % à 6,0 %(27) | Si l'on n'a pas immunisé contre l'hépatite B la personne
exposée Ag HBe positive : 19 % à 30 % Ag HBe négative : < 5 %(27) |
0,31 %(27) |
Si la personne-source est porteuse de l'Ag HBe, la charge virale est alors très élevée et le VHB est environ 100 fois plus transmissible que le VIH après une exposition percutanée importante à du sang. Par contre, si la personne-source ne possède pas l'Ag HBe mais est Ag HBs positive, le risque est alors plus faible : le VHB a un pouvoir infectant environ 20 fois plus grand que le VIH(28). Le risque de transmission du VHC après une exposition importante est à peu près 10 fois plus élevé que dans le cas du VH(27).
Le taux de séroconversion après une exposition muqueuse (0,09 % pour le VIH) est inférieur à celui observé pour une exposition percutanée (0,3 % pour le VIH). Bien qu'environ 50 % des expositions d'un patient à un chirurgien en salle d'opération empruntent la voie muqueuse et cutanée(29), il est probable que le taux d'exposition cutanéo-muqueuse des travailleurs de la santé aux patients est plus faible, car le champ opératoire du patient est complètement entouré de linges stériles. En milieu de travail, le sang est le seul liquide auquel le patient risque d'être exposé.
Perception du risque par la population
Lorsqu'on détermine le risque acceptable, il faut tenir compte à la fois des risques réels de transmission du VHB, du VHC ou du VIH de même que du risque tel que perçu par la population. L'idée que se fait un non-professionnel du degré de risque peut l'amener à croire que
si une mesure permet de sauver même une seule vie, elle mérite d'être prise, et
tout risque de transmission identifiable est inacceptable(30).
Lorsqu'il est impossible d'atteindre le niveau de risque zéro, il faut formuler des recommandations qui représentent un juste compromis entre les droits et les attentes raisonnables de la population et les droits et responsabilités de chacun des travailleurs de la santé, des établissements de soins, des organisations professionnelles, des organismes de réglementation professionnelle et des ministères de la Santé. La population a des droits qu'il faut protéger, mais elle a aussi des responsabilités. Dans une telle situation, les responsabilités de la population consistent entre autres à :
fonder ses perceptions sur des données fiables et des principes scientifiques rigoureux, et
bien considérer les droits des travailleurs de la santé infectés.
MÉTHODES POUR RÉDUIRE LA TRANSMISSION DU VHB, VHC OU VIH D'UN TRAVAILLEUR DE LA SANTÉ INFECTÉ AU PATIENT
Préambule
Il importe de réduire le nombre de situations où les chirurgiens peuvent exposer un patient à leur sang infecté. Une fois qu'on a effectué une analyse des tâches, l'attention peut alors être concentrée sur les interventions nécessaires et des mesures de lutte contre l'infection peuvent être mises en place dans le cas des interventions qui présentent un risque pour le patient.
Les participants à la Conférence de concertation ont discuté du modèle de lutte contre l'infection utilisé en hygiène industrielle (contrôles techniques, mesures administratives, méthodes de travail et matériel de protection individuelle, etc.) dont on pourrait s'inspirer pour réduire les expositions à des pathogènes transmissibles par le sang(31). Les éléments classés aux premiers rangs de la liste de contrôle, comme les contrôles techniques, sont plus efficaces, car la décision risque moins de revenir aux praticiens au moment de l'intervention auprès du patient.
Les contrôles techniques peuvent consister à modifier le design d'instruments pointus ou tranchants afin de les rendre plus sûrs - par exemple l'utilisation d'aiguilles à pointe mousse plutôt que d'aiguilles à pointe acérée(32).
Au nombre des mesures administratives possibles figurent l'adoption de politiques appropriées, p. ex., l'immunisation des travailleurs de la santé contre l'hépatite B, l'exigence du vaccin contre l'hépatite B comme condition d'emploi et un protocole à suivre dans le cas des travailleurs de la santé infectés.
Le contrôle des méthodes de travail peut inclure des changements dans les méthodes usuelles en salle d'opération en vue de réduire les manipulations d'instruments pointus ou tranchants. Par exemple, on peut annoncer son intention de passer un instrument acéré, on peut utiliser des bacs de transfert ou la technique «mains libres» (voir Définitions)(33).
En 1987, les travailleurs de la santé ont adopté les précautions universelles en salle d'opération afin de protéger l'équipe chirurgicale contre l'exposition au sang du patient; ces précautions devaient également assurer la protection du patient en réduisant l'exposition au sang d'un travailleur de la santé infecté(34). Les précautions universelles sont maintenant considérées comme la norme minimale de pratique et illustrent bien comment les méthodes de travail peuvent être modifiées. Des études montrent que le respect des précautions universelles varie et que le taux de conformité est généralement faible. Kelen a fait état d'un taux de conformité dans le service des urgences de 55 % en cas de saignement abondant et durant les interventions lourdes(35). En 1991, Courington chiffrait le taux de conformité des travailleurs de la santé dans la salle d'opération à 25 %(36). Une étude canadienne des travailleurs de la santé dans les services des urgences, les cliniques dentaires et les cliniques de chirurgie esthétique ont révélé que 31,3 % des travailleurs de la santé respectaient les précautions universelles(37); toutefois, cette étude ne se limitait pas aux interventions propices aux expositions. Dans une étude portant sur le personnel chirurgical en exercice et les résidents dans les hôpitaux d'enseignement de soins secondaires et tertiaires affiliés à l'Université de Toronto, on a constaté que moins de 5 % du temps, les chirurgiens utilisaient des précautions pratiques pour prévenir des blessures causées par des objets pointus ou tranchants, telles que la technique «sans contact» (voir Définitions), des mesures pour éviter d'avoir à manipuler des objets acérés et le recours accru à du matériel moins dangereux(38). Le piètre respect des précautions universelles implique que le patient et le travailleur de la santé ne sont plus protégés et sape les efforts visant à prévenir les blessures et, partant, l'exposition à du sang potentiellement contaminé.
Le matériel de protection individuelle constitue le dernier recours dans le modèle d'hygiène industrielle car, dans chaque situation, pour assurer la conformité, il faut modifier le comportement du travailleur(38). Le matériel de protection individuelle, par exemple les gants, devrait être utilisé chaque fois qu'un patient peut être exposé au sang d'un travailleur de la santé et qu'un travailleur de la santé risque d'être exposé au sang d'un patient. Le port d'une double paire de gants a été recommandé pour de nombreuses interventions chirurgicales, vu qu'il contribue à réduire la quantité de sang auquel le patient est exposé(39).
Les participants à la Conférence de concertation appuyaient fortement l'idée de soutenir davantage les initiatives en vue d'accroître le respect des mesures de lutte contre l'infection.
Recommandations
Il faut promouvoir et appuyer vigoureusement le respect des méthodes actuelles de lutte contre l'infection afin de réduire le risque de blessure et de transmission de pathogènes à diffusion hématogène du patient au travailleur de la santé et également du travailleur de la santé au patient.
Le respect des précautions universelles devrait faire l'objet d'une surveillance, qui pourra, par exemple, être exercée lors de l'évaluation du rendement de l'employé ou varier selon que le travailleur de la santé a des droits de traitement ou n'est soumis à aucune réglementation.
Les précautions universelles devraient être élargies, à la lumière des résultats d'une analyse des risques associés à l'intervention, pour inclure les contrôles techniques, administratifs, le contrôle des méthodes de travail et le port de matériel de protection individuelle afin de prévenir la transmission d'un pathogène à diffusion hématogène de travailleurs de la santé à des patients.
Il faut miser fortement sur les contrôles techniques afin de réduire le risque d'exposition à du sang.
Il faudrait, entre autres mesures administratives, prévoir un mécanisme de déclaration des expositions dans chaque organisation ou province/territoire.
Dans le but de réduire le nombre d'incidents, il faut passer en revue régulièrement les rapports d'exposition afin de déterminer les facteurs qui contribuent à leur survenue.
Il faut modifier les méthodes de travail afin de réduire le risque de transmission de pathogènes à diffusion hématogène, en adoptant par exemple la technique «sans contact».
Le matériel de protection individuelle, par exemple les gants, devrait être porté s'il existe un risque d'exposition à du sang(1). Le port d'une double paire de gants devrait être envisagé si le travailleur de la santé pratique une intervention propice aux expositions.
L'éducation des travailleurs de la santé concernant les infections transmissibles par le sang ainsi que les principes et avantages des précautions universelles et d'autres mesures de lutte contre l'infection devrait débuter au moment où ils reçoivent leur première formation comme étudiants et devrait se poursuivre tout au long de leur carrière de façon à garantir la conformité. Cette éducation devrait comporter également de l'information sur l'évaluation du risque associé aux interventions et les mesures de lutte contre l'infection, visant à prévenir la transmission d'agents pathogènes à diffusion hématogène à d'autres personnes.
Il faut vérifier la compétence des étudiants comme des travailleurs de la santé en ce qui concerne les mesures de lutte contre l'infection.
Des normes de formation relatives aux mesures de lutte contre l'infection devraient être établies pour les travailleurs de la santé non réglementés, p. ex., les sages-femmes.
Préambule
Comme l'un des principaux principes de l'exercice de la médecine est de «ne pas causer de tort», il est essentiel que les travailleurs de la santé qui effectuent des interventions propices aux expositions prennent des mesures pour prévenir la transmission des infections. Il est également possible que les travailleurs de la santé infectés par un pathogène transmissible par le sang qui effectuent des interventions propices aux expositions ne connaissent pas leur état.
Hépatite B
En 1992, les participants à la Conférence de concertation sur les pathogènes à diffusion hématogène ont convenu que tous les travailleurs de la santé exposés à du sang ou à des produits sanguins ou qui risquent dans le travail de se blesser au contact d'objets pointus ou tranchants devraient recevoir le vaccin contre l'hépatite B(1). Des données américaines indiquent que les travailleurs de la santé n'ont pas obtempéré à cette recommandation(40), mais nous ne disposons d'aucune donnée sur la situation au Canada.
Les participants à la Conférence de 1996 ont discuté des tests à faire subir aux travailleurs de la santé après l'immunisation afin d'identifier les non-répondeurs(41). Ils ont également abordé la question de l'évaluation du statut infectieux des travailleurs qui effectuent des interventions propices aux expositions et qui ne présentent pas des taux décelables d'anticorps contre l'antigène de surface de l'hépatite B (anti-HBs). Jusqu'à 50 % des travailleurs de la santé n'auraient pas produit des taux suffisants d'anticorps dans les 7 années qui suivent l'immunisation(42), soit en raison d'un déclin du titre des anticorps chez les personnes qui possèdent toujours une mémoire immunologique ou d'un échec de la primovaccination. Dans le cas des travailleurs de la santé qui n'ont pas subi de dosage des anticorps dans les 4 à 8 semaines qui suivent leur dernier vaccin contre l'hépatite B et qui pratiquent ou pratiqueront des inter-ventions propices aux expositions, les services de santé au travail peuvent procéder de diverses manières, aucune méthode n'ayant été privilégiée par les participants à la Conférence. En l'absence de données sur le titre d'anticorps d'un travailleur, ils peuvent administrer une dose de rappel et rechercher ensuite les anticorps anti-HBs, ou encore ils peuvent rechercher les anticorps anti-HBs chez les personnes qui n'ont pas subi de tests sérologiques après l'immunisation, administrer au besoin une dose de rappel du vaccin, puis effectuer une sérologie après le rappel.
Les participants reconnaissaient en général la nécessité d'imposer une immunisation contre l'hépatite B suivie d'un test de contrôle et d'un dépistage chez les non-répondeurs et les personnes infectées par le VHB. Par contre, ils ont exprimé certaines réserves concernant la vaccination obligatoire par opposition à la vaccination volontaire. Cette pratique pourrait amener certains praticiens à refuser d'obtempérer, qu'ils soient infectés ou non. Au dire de certains, les praticiens peuvent vouloir faire passer des tests aux patients avant une opération et peuvent refuser d'effectuer une intervention lorsque ceux-ci sont porteurs d'agents pathogènes transmissibles par le sang.
Hépatite C et infection à VIH
Les participants ont discuté de l'état des connaissances touchant la recherche des anticorps anti-VHC et des anticorps anti-VIH chez les travailleurs de la santé, de l'utilité pour ceux-ci de connaître leurs résultats au test sérologique et de l'utilité d'informer le comité d'experts (voir la prochaine section) lorsqu'un travailleur de la santé effectue des interventions propices aux expositions.
Les participants à la Conférence ont reconnu que des modifications législatives s'imposent afin que les résultats des tests subis par les travailleurs de la santé puissent être envoyés aux organismes de réglementation (dans le cas des travailleurs de la santé réglementés) ou au service local de santé publique (dans le cas des travailleurs de la santé non réglementés). Il faut préserver le caractère confidentiel de ces renseignements pendant tout le processus de notification et d'évaluation.
Recommandations
Tous les travailleurs de la santé qui sont exposés à du sang ou à des produits sanguins (transformés) ou qui risquent dans leur travail de se blesser au contact d'objets pointus ou tranchants devraient recevoir le vaccin contre l'hépatite B(1) pour leur propre protection.
L'immunisation contre l'hépatite B devrait être obligatoire pour tous les travailleurs de la santé qui effectuent ou effectueront des interventions propices aux expositions. L'immunisation obligatoire contre l'hépatite B s'applique également aux étudiants dans le domaine de la santé qui effectuent ou effectueront des interventions propices aux expositions.
Les travailleurs de la santé et les étudiants qui effectuent ou effectueront des interventions propices aux expositions devraient obligatoirement subir des tests 4 à 8 semaines après leur vaccin contre l'hépatite B pour vérifier si leur titre d'anticorps leur confère une protection suffisante (anti-HBs > 10 unités internationales par litre [UI/L]).
Les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine qui effectuent ou effectueront des interventions propices aux expositions et qui ne présentent aucune réponse immunitaire après une immunisation contre l'hépatite B, de même que les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine qui refusent d'être vaccinés ou qui ne peuvent l'être à cause d'une contre-indication médicale valide devraient faire l'objet d'un dépistage régulier de l'infection à VHB (Ag HBs, anticorps dirigés contre l'antigène de la nucléocapside [anti-HBc]), p. ex., chaque année (voir recommandation 9).
Un counselling pré-test et post-test éclairé constitue un volet essentiel de tout programme de dépistage.
Les travailleurs de la santé et les étudiants dans le domaine qui effectuent ou effectueront des interventions propices aux expositions et qui sont Ag HBs positifs devraient subir un test de détection de l'Ag HBe. S'ils sont Ag HBe positifs, ils devraient être adressés à un comité d'experts (voir la prochaine section) pour une évaluation et cesser d'exercer tant que le comité n'aura pas formulé de recommandations.
Les travailleurs de la santé et les étudiants dans ce domaine qui effectuent ou effectueront des inter-ventions propices aux expositions et qui sont Ag HBe négatifs devraient également être adressés au comité d'experts mais ne sont pas obligés de cesser d'exercer en attendant les recommandations du comité.
Les travailleurs de la santé et les étudiants dans ce domaine qui effectuent ou effectueront des interventions propices aux expositions et qui refusent de subir un test de dépistage seront considérés comme étant Ag HBe positifs, cesseront d'exercer et seront adressés au comité d'experts.
La recherche de l'Ag HBs est de l'Ag HBe, telle que spécifiée dans les recommandations 4 et 6, devrait être effectuée après l'embauche mais avant le placement ou avant l'obtention de privilèges de traitement et au moment du renouvellement de ces privilèges, p. ex., chaque année.
Les établissements qui emploient des travailleurs de la santé ou les établissements d'enseignement qui forment de futurs travailleurs de la santé devraient tenir des dossiers où sont consignées les données sur l'immunisation et les tests.
ORIENTATION VERS LE COMITÉ D'EXPERTS POUR L'ÉVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSION DU VHB, DU VHC OU DU VIH PAR LES TRAVAILLEURS DE LA SANTÉ INFECTÉS
Préambule
Lorsqu'un travailleur de la santé est infecté par un pathogène transmissible par le sang et pratique des interventions propices aux expositions, d'autres mesures doivent être prises pour évaluer le risque de transmission dans le cadre des tâches exécutées et selon la méthode utilisée. Il est alors possible d'appliquer les mesures adéquates pour réduire le risque additionnel d'infection que pourrait faire courir cette personne.
Les participants à la Conférence de concertation ont convenu que le mécanisme de consultation devrait comporter l'orientation vers un comité d'experts dans le cas de tout travailleur de la santé ou étudiant dans le domaine qui est infecté par un pathogène transmissible par le sang et qui effectue ou effectuera des interventions propices aux expositions. Le mandat du comité serait d'évaluer le risque de transmission de l'infection du travailleur de la santé aux patients durant des interventions propices aux expositions et de formuler des recommandations concernant les tâches du travailleur de la santé.
Les participants ont jugé nécessaire que le comité d'experts ait de l'expérience dans les domaines suivants : santé publique locale, santé au travail, lutte contre l'infection et maladies infectieuses. Il doit également compter un professionnel de la même spécialité que le travailleur de la santé infecté. Certains participants estiment également important qu'un microbiologiste ou un virologiste siège au comité et certains croyaient qu'un non-professionnel ayant une expertise en analyse du risque, en éthique ou dans l'élaboration de politiques pourrait jouer un rôle important. D'autres trouvaient inutile d'inclure un autre membre pour présenter le risque tel que perçu par des personnes qui ne dispensent pas des soins. Il se peut qu'un membre du comité ait une expertise dans plus d'un domaine. De nombreux participants jugeaient nécessaire que l'on fasse appel aux mêmes membres chaque fois qu'un cas était soumis à l'attention du comité, mais d'autres trouvaient cette solution peu pratique.
Si la plupart des participants étaient d'avis que le comité d'experts devait se réunir dans les 7 jours suivant une demande, certains trouvaient cette exigence irréaliste dans le contexte actuel. Il importe que l'examen effectué par le comité soit terminé avant que les prestations d'invalidité à court terme du travailleur de la santé n'arrivent à échéance.
De l'avis d'un grand nombre de participants, le travailleur de la santé infecté qui le désire devrait pouvoir assister aux débats du comité d'experts, mais certains participants s'y objectaient.
Recommandations
Tous les travailleurs de la santé qui effectuent des interventions propices aux expositions ont l'obligation morale de savoir s'ils sont infectés par des pathogènes transmissibles par le sang comme le VHB, le VHC et le VIH.
Les travailleurs de la santé qui effectuent des interventions propices aux expositions et qui apprennent qu'ils sont infectés par un pathogène transmissible par le sang ont l'obligation morale d'en faire part à leur organisme de réglementation professionnelle, p. ex., le Collège des médecins et chirurgiens du Canada ou à l'Ordre des infirmières et infirmiers, conformément à la réglementation provinciale, ou à l'organisme local de santé publique ou au service de santé au travail si leur profession n'est régie par aucun organisme de réglementation.
Les organismes de réglementation devraient participer activement à la surveillance de la pratique des travailleurs de la santé dans le cadre de leur mandat de réglementation de leurs membres pour assurer la protection de la population.
Des comités d'experts devraient être créés par les organismes provinciaux et territoriaux de réglementation****** en consultation avec les organes provinciaux et territoriaux et d'autres organisations professionnelles. Les comités d'experts fonctionneraient à l'échelle régionale ou provinciale et territoriale, suivant les besoins et la taille de la population.
Le comité d'experts devrait être consulté lorsqu'un travailleur de la santé qui effectue des interventions propices aux expositions s'avère infecté par le VHB, le VHC ou le VIH.
Le comité d'experts devrait comprendre à tout le moins un spécialiste en santé publique locale, un spécialiste en santé au travail, un expert de la même spécialité que le travailleur de la santé infecté, un expert de la lutte anti-infectieuse, un spécialiste des maladies infectieuses et un expert en évaluation du risque, en éthique ou en élaboration de politiques.
Le comité d'experts peut être contacté par le travailleur de la santé infecté ou son médecin de première ligne, son organisme de réglementation, un responsable de la santé publique, le service de santé au travail, l'employeur (s'il n'existe pas de service de santé au travail) ou un représentant du travailleur de la santé, selon le cas.
Le comité d'experts doit se réunir dans les 7 jours si la pratique du travailleur est restreinte en attendant la décision du comité et devrait terminer son examen le plus tôt possible; il devrait notamment aviser rapidement le travailleur de la santé touché de sa décision.
les principes éthiques pertinents.
Les travailleurs de la santé infectés peuvent assister à la réunion du comité pour présenter leur cas et ils peuvent être accompagnés d'un (de) conseiller(s) dans le domaine médical, juridique ou éthique.
Le travailleur de la santé devrait pouvoir faire appel rapidement de la décision.
.Le médecin de première ligne est responsable de la prise en charge médicale du travailleur de la santé infecté.
GESTION DU RISQUE APRÈS MODIFICATION DE LA PRATIQUE D'UN TRAVAILLEUR DE LA SANTÉ INFECTÉ
Préambule
Les participants ont discuté du problème du travailleur de la santé qui s'est vu imposer des modifications à sa pratique par le comité d'experts et qui ne peut plus pratiquer des interventions propices aux expositions parce qu'il risque réellement d'exposer le patient à des pathogènes transmissibles par le sang. L'application de la réglementation et la protection de la population sont deux responsabilités qui relèvent des organismes de réglementation, dans le cas des travailleurs de la santé réglementés, et de l'organisme de santé publique ou du service de santé au travail, dans le cas des travailleurs de la santé non réglementés.
A également été abordée lors de la Conférence de concertation la question des techniques permettant de protéger la vie privée et d'assurer la confidentialité, cette dernière constituant un principe essentiel. Dans la mesure du possible, il faut préserver la confidentialité des renseignements tout au long du processus de consultation du comité d'experts. Si le travailleur de la santé infecté décide de ne pas assister à la réunion du comité, et si ce dernier décide de ne pas modifier la pratique du travailleur de la santé, seul l'organisme ou la personne qui a soumis le cas au comité n'a à connaître l'identité du travailleur. Si l'on impose des modifications à la pratique du travailleur, il faut dévoiler l'identité de celui-ci à l'organisme responsable de la surveillance ou de l'application des modifications. Le problème des renseignements personnels sur la santé a également été soulevé; ces renseignements ne devraient être communiqués que si c'est vraiment nécessaire.
D'autres approches ont été mentionnées, notamment la possibilité d'administrer le vaccin contre l'hépatite B à tous les patients en attente d'une chirurgie lors de leur admission à l'hôpital ou le traitement précoce en salle d'opération des patients qui peuvent avoir été exposés à des pathogènes transmissibles par le sang à cause d'une blessure subie par le travailleur de la santé. Les participants n'ont pas réussi à s'entendre sur l'approche à privilégier.
Recommandations
Les mécanismes utilisés pour communiquer avec le comité d'experts et diffuser ses conclusions doivent garantir la confidentialité des renseignements; il n'est pas nécessaire que le comité d'experts connaisse l'identité du travailleur de la santé infecté à moins qu'il ne recommande de modifier la pratique de ce dernier (ou à moins que le travailleur de la santé décide d'assister à la réunion).
Lorsqu'on recommande des modifications à la pratique, l'organisme qui a soumis le cas doit révéler l'identité du travailleur de la santé infecté au comité d'experts et à l'organisme de réglementation, si le travailleur de la santé est réglementé, ou à l'organisme local de santé publique ou au service de santé au travail, si le travailleur de la santé n'est pas réglementé.
Ces organismes auront la responsabilité de mettre sur pied un programme complet de surveillance continue et générale pour s'assurer que les recommandations formulées par le comité d'experts sont respectées par le travailleur de la santé infecté.
L'organisme de réglementation, dans le cas d'un travailleur de la santé réglementé, et l'organisme de santé publique ou le service de santé au travail, dans le cas d'un travailleur de la santé non réglementé, devraient examiner les pratiques modifiées et non modifiées du travailleur de la santé et voir si ces modifications continuent à s'appliquer à mesure que l'état de santé du travailleur évolue.
Lorsque le comité d'experts recommande que la pratique d'un travailleur de la santé soit modifiée et que le travailleur ne respecte pas cette décision, la personne chargée de surveiller le travailleur doit informer l'organisme de réglementation ou le service local de santé publique ou de santé au travail (dans le cas d'un travailleur de la santé non réglementé) de la situation. En cas de non-respect des recommandations, le cas doit être soumis à l'attention de l'organisme de réglementation ou du service local de santé publique, qui prendra des mesures pour révoquer/restreindre le permis d'exercice du travailleur.
Les renseignements personnels sur la santé ne devraient être communiqués qu'aux personnes qui ont «besoin de savoir».
L'individu (p. ex., l'employeur) responsable de la surveillance des modifications apportées à la pratique n'a pas besoin de connaître le diagnostic exact qu'a reçu le travailleur de la santé, c'est-à-dire le pathogène à l'origine de l'infection. Il a seulement besoin de savoir les modifications ou restrictions imposées.
Les comités d'experts provinciaux et territoriaux peuvent décider, s'ils le désirent, d'uniformiser leurs méthodes d'évaluation et de prise en charge.
Le LLCM devrait pouvoir apporter une aide aux comités d'experts, à l'organisme de réglementation, au service de santé publique ou de santé au travail en leur communiquant les dernières données scientifiques sur la transmissibilité des pathogènes à diffusion hématogène.
RECHERCHE RÉTROSPECTIVE DE LA SOURCE ET DES PATIENTS EXPOSÉS
Préambule
Les programmes de notification aux patients qui ont reçu des soins d'un travailleur de la santé infecté peuvent servir non seulement à identifier, à traiter ces patients et à empêcher que l'agent pathogène ne soit transmis à d'autres mais également à recueillir d'autres données de recherche, à clarifier les questions d'ordre juridique ou éthique, à évaluer le risque ou encore à rassurer la population. Les travailleurs de la santé infectés peuvent être identifiés d'une des manières suivantes :
information transmise par le travailleur de la santé lui-même,
identification par le biais d'un programme de dépistage volontaire ou obligatoire, ou
identification durant le suivi d'un autre patient infecté.
Il faut toujours effectuer des enquêtes soigneusement conçues afin de pouvoir décrire avec exactitude le niveau ou les paramètres de la transmission d'un pathogène à diffusion hématogène d'un travailleur de la santé infecté à un patient. Les participants ont discuté de la nécessité ou non d'entreprendre une recherche rétrospective de la source de l'infection si seulement un patient répondait aux critères, de l'ampleur de la recherche de la source ou des patients exposés (jusqu'à quand remonter dans le temps), du type de surveillance requise pour une identification optimale, et de la personne responsable d'amorcer une recherche des patients exposés à la source. Le processus de notification englobe un certain nombre d'autres étapes indispensables : colliger les noms des personnes à aviser, veiller à ce que l'équipe d'intervention soit en place et prête à agir, aviser tous les patients en même temps, et être prêt à répondre aux décisions de la population, peut-être au moyen d'un service d'assistance téléphonique. Certains participants estimaient qu'il n'était pas toujours possible d'aviser tous les patients en même temps. Dans un tel cas, il faudrait peut-être aviser les derniers patients traités en premier, puis les autres patients le plus tôt possible. De l'avis de certains participants, les résultats de tests accumulés devraient être centralisés.
Comme il existe très peu d'évaluations publiées sur les programmes de notification au Canada, les recommandations présentées dans ce document s'appuient uniquement sur l'opinion d'experts. Les participants ne s'accordaient pas sur la longueur de la période visée par la recherche des patients exposés à la source si l'on ignorait la date de l'infection; elle devra être déterminée après analyse du cas particulier. Les responsables du financement des soins de santé devraient évaluer les coûts additionnels associés aux installations ou organismes voués à la protection du public, car les programmes de notification sont nouveaux au Canada et pourraient nécessiter un investissement considérable de ressources.
Recommandations
Il faut rechercher la source de l'infection si un patient infecté au cours des 12 derniers mois ne présente aucun risque personnel identifiable d'infection mais a subi une intervention propice aux expositions à l'intérieur de la période à risque normale.
Il faut rechercher la source de l'infection si deux patients ou plus sont infectés par un pathogène particulier transmissible par le sang à l'intérieur d'une période de plus de 12 mois et ne présentent aucun facteur de risque personnel identifiable d'infection mais ont subi une intervention propice aux expositions au même hôpital ou aux mains de la même personne à l'intérieur de la période d'incubation normale. De plus, une recherche de la source est nécessaire lorsqu'un clinicien qui effectue des interventions découvre une infection transmissible par le sang chez un ou des patients dans les 12 mois qui suivent une intervention.
Durant la recherche rétrospective de la source, il faut identifier les travailleurs de la santé infectés au cours de brefs entretiens sur ce sujet précis avec les travailleurs les plus susceptibles d'avoir été à l'origine de l'infection, et ceux-ci devraient subir des tests sérologiques. Des méthodes virologiques de pointe devraient permettre d'établir plus précisé-ment le lien épidémiologique.
Le laboratoire de santé publique devrait participer, chaque fois que c'est possible, à cette recherche afin de veiller à la bonne exécution des activités d'analyse, de présentation de rapports et de reddition de comptes.
Si un travailleur de la santé est mis en cause durant la recherche rétrospective de la source d'une infection mais refuse de subir des tests, il devra être traité comme s'il était porteur du pathogène visé et être adressé au comité d'experts.
d) il faut maintenir une bonne communication entre les cliniciens et l'organisme de santé publique.
Il faut effectuer une recherche rétrospective des patients exposés à la source et entreprendre un programme de notification lorsque la pratique professionnelle d'un travailleur de la santé infecté est modifiée ou restreinte parce que celui-ci risque de transmettre son infection. Si l'on modifie la pratique d'un travailleur, c'est qu'on reconnaît que celui-ci a pu transmettre un agent pathogène depuis qu'il a été infecté.
Aucun programme de recherche de la source de l'infection ou de notification n'est requis si le comité d'experts qui évalue le travailleur de la santé ne recommande pas de modifier ou de limiter la pratique du travailleur.
Lorsqu'on détermine la période rétrospective visée par le programme de notification, il faut tenir compte de la date où le travailleur de la santé a contracté l'infection, si on la connaît, et les occasions où des interventions propices aux expositions ont été effectuées.
L'établissement qui emploie le travailleur de la santé infecté ou l'établissement où ce travailleur exerce sa profession devrait être le principal maître d'oeuvre du programme de notification et être secondé par l'organisme local de santé publique.
Si le travailleur de la santé n'est pas réglementé, le principal organisme responsable du programme de notification est l'organisme local de santé publique.
La notification peut se faire dans plusieurs provinces ou territoires si le travailleur de la santé a travaillé à plusieurs endroits durant la période visée par la recherche rétrospective des patients exposés à la source.
Il faut encourager les médecins ainsi que le médecin hygiéniste ou son équivalent à permettre qu'on utilise leurs systèmes d'information dans le cadre des programmes de recherche rétrospective des patients exposés. Il est souvent difficile d'obtenir les adresses les plus récentes, et leurs bases de données devraient grandement faciliter la recherche.
Dans le cadre des programmes de notification, on devrait prendre toutes les mesures raisonnables pour encourager les patients à subir des tests, pour leur propre bien et celui de leur famille. Citons entre autres mesures le recours aux médias, des lettres de notification très claires, l'information des praticiens locaux et la formulation de recommandations spécifiques concernant les tests; la confidentialité devra être respectée en tout temps.
Dans le cadre également du processus de notification, il faudrait colliger le nom des personnes à aviser, veiller à ce que l'équipe d'intervention soit en place et prête à agir, aviser tous les patients en même temps et être prêt à répondre aux questions de la population, peut-être au moyen d'un service d'assistance téléphonique.
DIVULGATION DE L'INFORMATION AUX PATIENTS
Préambule
Les participants ont discuté de la nécessité de dévoiler l'identité du travailleur de la santé après une exposition importante du patient et de la mesure dans laquelle le travailleur de la santé infecté doit informer le patient avant d'effectuer une intervention qui pourrait entraîner une exposition importante à un pathogène transmissible par le sang.
Aux États-Unis, les CDC ont recommandé que «les travailleurs de la santé qui sont infectés par le VIH ou le VHB [et sont AG HBE positifs] ne pratiquent pas d'interventions propices aux expositions à moins (...) d'aviser les patients de leur séropositivité avant une intervention propice aux expositions»(2). (traduction) Rares sont les États, cependant, qui ont mis en pratique cette recommandation.
Si les travailleurs de la santé voient la divulgation de ces renseignements comme un élément pouvant menacer leur gagne-pain, ils seront moins désireux de connaître leur statut sérologique ou hésiteront davantage à subir volontairement des tests. De l'avis des participants, si les comités d'experts prennent des décisions valables qui tiennent compte de toutes les données disponibles sur l'ampleur du risque posé par des travailleurs de la santé infectés effectuant des interventions propices aux expositions et si les modifications ou les restrictions qu'ils imposent touchant la pratique de ces travailleurs sont respectées par ces derniers, il ne serait pas nécessaire de divulguer cette information.
À l'heure actuelle, il est vrai, les organismes de réglementation ou les organismes locaux de santé publique dans certaines provinces et territoires au Canada ne sont pas habilités à surveiller l'application des modifications ou des limites imposées à la pratique des travailleurs de la santé réglementés ou non réglementés. Des changements d'ordre législatif peuvent s'imposer.
Recommandations
Si l'état de santé du travailleur de la santé infecté et les interventions propices aux expositions ont fait l'objet d'une évaluation par le comité d'experts et si toutes les recommandations de ce comité sont respectées, il n'est pas nécessaire de dévoiler l'état infectieux d'un travailleur de la santé à des patients avant une intervention propice aux expositions afin de protéger ces derniers contre des pathogènes transmissibles par le sang.
Après une exposition importante au sang d'un travailleur de la santé, le patient doit être avisé qu'il a été exposé au sang d'un membre de l'équipe soignante (il n'est pas nécessaire de donner le nom du travailleur de la santé).
Le travailleur de la santé est tenu de passer des tests après qu'un patient a subi une exposition importante. Si le travailleur de la santé est porteur du VHB, du VHC ou du VIH, le patient a le droit de savoir à quel pathogène il a été exposé afin de pouvoir suivre le protocole post-exposition approprié(41).
RECYCLAGE ET SOUTIEN DES TRAVAILLEURS DE LA SANTÉ INFECTÉS
Préambule
Les travailleurs de la santé qui soupçonnent ou savent qu'ils sont infectés par un pathogène transmissible par le sang devraient être persuadés qu'en passant des tests ou en signalant l'infection, ils recevront des conseils et des traitements adéquats de même que le soutien et l'encouragement dont ils ont besoin pour continuer d'exercer leurs tâches de façon jugée sûre pour leurs patients. Les politiques qui visent à soutenir les travailleurs de la santé risquent plus d'être efficaces que celles qui tendent de les exclure ou de les punir.
Les participants ont discuté des éléments d'un système de soutien de même que des responsabilités de l'établissement employeur et de l'organisme de réglementation qui régit le travailleur de la santé infecté. Les modifications ou les restrictions recommandées par le comité d'experts peuvent avoir un profond retentissement sur la vie professionnelle et la situation financière du travailleur de la santé. Certains participants estimaient que les gouvernements provinciaux et territoriaux devraient favoriser le recyclage lorsque c'est nécessaire.
Recommandations
aux diverses options en ce qui a trait à lasécurité du revenu et au recyclage.
Chaque ministère provincial et territorial de la Santé devrait collaborer avec les associations professionnelles et les organismes de réglementation compétents à la mise en place d'un système de soutien et à l'élaboration d'une politique touchant son utilisation. Les associations professionnelles ont la responsabilité d'informer l'ensemble de leurs membres de l'existence de ces services, y compris ceux qui travaillent en cabinet privé ou dans un établissement comptant un petit nombre d'employés.
Une fois qu'il a été établi qu'il a été infecté par un pathogène transmissible par le sang et en attendant que le comité d'experts présente ces recommandations, le travailleur de la santé devrait demeurer membre de l'association professionnelle et continuer de recevoir sa rémunération et ses avantages sociaux, s'il y a lieu.
Dans la mesure du possible, il faudrait s'efforcer de trouver des tâches utiles à faire aux travailleurs de la santé si leurs activités ont été restreintes pendant la période d'attente.
Les organismes de réglementation, les associations professionnelles et les établissements de santé devraient encourager leurs membres ou employés à examiner la possibilité de demander des prestations d'invalidité pour cause d'infection par un pathogène transmissible par le sang. Un régime d'assurance-invalidité privé ou collectif peut couvrir une telle éventualité. Si l'infection a été contractée au travail, il est possible de solliciter une indemnisation de la Commission des accidents du travail.
Les associations professionnelles devraient informer leurs membres des types de couverture qui existent.
Les organismes de réglementation, les associations professionnelles et les établissements de la santé devraient informer leurs membres ou employés des critères d'admissibilité à de telles polices d'assurance (tels que les rapports d'accident pour les blessures causées par un instrument, les tests de référence, etc.).
Il faut encourager les compagnies d'assurance à offrir aux travailleurs de la santé des polices d'assurance-invalidité pour les infections par des pathogènes transmissibles par le sang contractées au travail.
Cette protection devrait être offerte également aux personnes qui ne peuvent identifier la source de leur infection ou ont été infectées en dehors de leur travail.
Il faut faire comprendre aux étudiants dans le domaine de la santé que s'ils contractent une infection transmissible par le sang, leurs tâches pourraient être modifiées.
Les travailleurs non réglementés devraient obtenir des conseils par l'entremise de leur organisme de santé publique.
*Quarante-neuf des 75 participants (65 %) ont répondu : 63 % voulaient que le LLCM publie le document (22 % voulaient que les recommandations soient publiées, 33 % voulaient que le document publié fasse état des réserves de l'ADC/AMC, 8 % souhaitaient que les recommandations soient publiées une fois que l'on ait obtenu des commentaires additionnels de l'ADC/AMC); et 37 % désiraient qu'on attende avant de publier les recommandations que les questions soulevées par l'ADC/AMC aient été résolues.
** Interventions propices aux expositions (É.-U.) : «interventions associées à la transmission du VIH et du VHC d'un travailleur de la santé à un patient» ou «qui comportent la palpation avec les doigts de la pointe d'une aiguille dans une cavité du corps ou la présence simultanée des doigts d'un travailleur de la santé et d'une aiguille ou d'un autre instrument ou objet pointu ou tranchant dans une partie du corps peu visible ou très exiguë (...) [et en plus] qui présentent un risque connu de lésions percutanées pour le travailleur de la santé et - le cas échéant -un risque de contact entre le sang du travailleur de la santé et la cavité du corps, les tissus sous-cutanés ou les muqueuses du patient» (traduction). Il a été convenu plus tard que l'on déciderait dans chaque cas si une intervention était propice aux expositions.
*** Interventions invasives (R.-U.) : «celles qui comportent la pénétration par voie chirurgicale dans des tissus, des cavités ou des organes; la réparation de lésions traumatiques importantes; le cathétérisme cardiaque et l'angiographie; les accouchements par voie vaginale ou les césariennes ou d'autres interventions obstétricales qui peuvent s'accompagner d'une perte de sang; la manipulation, la section ou l'ablation de tout tissu buccal ou péribuccal, y compris des structures dentaires, qui peuvent s'accompagner de saignements». (traduction)
**** L'expression «interventions invasives» a été utilisée durant la Conférence de concertation. Elle a été remplacée après examen par un sous-groupe, qui a déclaré que les «interventions propices aux expositions» sont des interventions invasives où le patient risque également d'être exposé au sang du travailleur de la santé.
***** L'idée n'est pas d'inclure toutes les interventions dentaires invasives parmi les interventions propices aux expositions, bien que ce soit théoriquement possible; l'objectif est plutôt d'identifier les interventions qui s'accompagnent d'une importante effraction des tissus buccaux ou péribuccaux.
****** Il ressort des discussions qui ont lieu à la Conférence de concertation que le ministre de la Santé devrait veiller à ce que le comité d'experts soit créé de concert avec les organisations professionnelles ou les organismes de réglementation et qu'ils rendent des comptes à l'organisme de réglementation. Selon les participants, il est préférable que l'organisme de réglementation ait la responsabilité de créer le comité d'experts et il n'est pas possible, pour le moment, que le ministre de la Santé supervise comment l'organisme de réglementation constituera les comités d'experts.
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Dernière mise à jour : 2002-11-08 |  |
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