Volume: 23S3 - mai 1997

LA PRÉVENTION DES INFECTIONS TRANSMISSIBLES PAR LE SANG DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET LES SERVICES PUBLICS

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Table des matières

I. Introduction

A. Préambule

B.Mesures de lutte contre les infections transmissibles par le sang : perspective historique

II. Épidémiologie des infections transmissibles par le sang

A. Exposition importante à des pathogènes transmissibles par le sang

1. Types de liquides organiques capables de transmettre le VIH, le VHB et le VHC
2. Pour être considérée importante, l'exposition

B. Prévalence de l'infection dans la population

C. Risque d'infection due à une exposition à des pathogènes transmissibles par le sang

1. Virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
   
   i. Risque de transmission du VIH d'un patient ou client infecté à un travailleur
   ii. Risque de transmission du VIH d'un travailleur à un patient/client ainsi qu'entre patients/clients
   
   
2. Virus de l'hépatite B (VHB)
   
   i. Risque de transmission du VHB d'un patient ou client infecté à un travailleur
   ii. Risque de transmission du VHB d'un travailleur à un patient/client et entre des patients/clients
   
   
3. Virus de l'hépatite C (VHC)
4. Autres agents pathogènes transmissibles par le sang

III. Recommandations générales à l'intention du personnel des établissements de santé et des services publics

A. Prévention de la transmission d'agents pathogènes à diffusion hématogène entre patients et clients et d'un travailleur à un patient/client

1. Protection prévue par la loi
2. Réduction du risque au travail
3. Réduction du risque en cas d'exposition régulière à du sang
   
   i. Immunisation
   ii. Mesures techniques de protection
   iii. Matériel de protection individuelle
   
         i. Générales
         ii.Concernant les gants à usage médical

1. Lavage des mains
   
2. Stérilisation et désinfection
   
3. Éclaboussures de sang
   
   i. Éclaboussures de sang dans les zones réservées aux clients et au soin des patients
   ii. Éclaboussures de sang dans les laboratoires cliniques
   
   
4. Blanchissage
5. Déchets médicaux

1. Éducation des travailleurs
2. Assurance et amélioration de la qualité

1. Risque d'exposition majeure dans des circonstances relativement difficiles à maîtriser
   
   i. Services d'incendie et services médicaux d'urgence
   ii. Personnel chargé de l'application de la loi et employés des établissements correctionnels
   
   
2. Risque d'exposition majeure dans des situations relativement bien maîtrisées
   
   i. Services de chirurgie, y compris les salles d'opération
   ii. Cliniques dentaires
   iii. Unités d'hémodialyse
   iv. Morgues, salons mortuaires et salles d'autopsie
   v. Laboratoires cliniques
   
   
3. Risque d'exposition limitée dans des circonstances relativement difficiles à maîtriser
4. Risque d'exposition limitée dans des situations relativement bien maîtrisées

IV. Bibliographie

V. Annexe - Ressources en information

I. Introduction

A. Préambule

Le risque de transmission des virus de l'immunodéficience humaine (VIH), de l'hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC), ainsi que d'autres agents pathogènes transmissibles par le sang, dans les établissements de santé ou les services publics est une question qui préoccupe les patients, les clients, les travailleurs de la santé, les établissements de santé, les organismes de santé publique, les pompiers et les intervenants d'urgence, de même que les policiers et les agents d'établissements correctionnels, les cabinets dentaires, le personnel des salles de morgue, des services d'autopsie et des laboratoires cliniques, les travailleurs des services personnels et le grand public.

En 1987, le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social a rendue publique la première série de recommandations canadiennes pour la prévention de la transmission du VIH dans les établissements de soins⁽¹⁾. Les experts n'ont pas tardé à reconnaître que ces recommandations devraient permettre de prévenir la transmission par voie sanguine d'autres agents pathogènes (p. ex., les virus de l'hépatite B et C, le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr). Depuis 1987, le Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) a publié trois mises à jour ou clarifications concernant la prévention des infections transmissibles par le sang dans les établissements de santé^(2-4). De plus, une série de conférences de concertation organisées par le LLCM⁽⁴⁾ ont abouti à la publication de lignes directrices particulières à l'intention des travailleurs de la santé infectés.

Le présent Guide ou lignes directrices de prévention des infections réunit, clarifie et met à jour les recommandations déjà publiées en tenant compte des dernières études concernant les maladies transmissibles par le sang effectuées au Canada et ailleurs. Les lignes directrices sont, par définition, des principes directeurs et des indications ou des grandes lignes de politique ou de conduite, qui ne doivent pas être considérées comme des normes rigides.

Le Guide présente des données pertinentes relatives à la situation épidémiologique au Canada. Les renseignements et les recommandations figurant à la section III s'appliquent à toutes les situations comportant un risque d'exposition à du sang et à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. D'autres renseignements sont également fournis, qui permettront d'appliquer les recommandations dans certains milieux (p. ex. services d'incendie, d'urgence, de maintien de l'ordre; services correctionnels, chirurgicaux, dentaires; centres d'hémodialyse, morgues, salles d'autopsie, salons mortuaires, laboratoires, colonies de vacances, garderies, terrains de jeux, écoles, foyers nourriciers; services de soins à domicile, de soins prolongés, de réadaptation; services personnels).

Des recommandations relatives à la prise en charge des travailleurs de la santé après une exposition à des pathogènes transmissibles par le sang ont été publiées récemment sous la forme d'un supplément au Relevé des maladies transmissibles au Canada intitulé «Un protocole intégré pour la prise en charge des travailleurs de la santé exposés à des pathogènes transmissibles par le sang»⁽⁵⁾.

Un prochain document renfermera un plus grand nombre de recommandations concernant les services de soins personnels, tels que les services de body piercing, de tatouage, d'électrologie et d'acupuncture.

Pour prévenir l'acquisition d'infections transmissibles par le sang dans les établissements de santé et les services publics, il faut disposer d'un programme complet de prévention et de lutte contre l'infection, d'éducation et de santé au travail afin de limiter les expositions et de réduire la transmission chez les sujets exposés. Dans un tel programme, il faudrait éduquer les travailleurs, vacciner les personnes à risque d'hépatite B, reconnaître et limiter les pratiques risquées, concevoir et utiliser des matériels médicaux plus sûrs, cibler les interventions en fonction des risques particuliers à chaque profession et, enfin, surveiller et analyser continuellement les expositions dans le but de prévenir les expositions parentérales et appliquer des méthodes d'évaluation du risque afin de cerner et de modifier les techniques dangereuses. Le présent document préconise l'utilisation des précautions universelles (PU) pour prévenir les infections transmissibles par le sang dans le cadre d'un programme complet de prévention, de lutte contre l'infection et de santé au travail⁽⁶⁾.

Toute stratégie efficace de prévention des infections transmissibles par le sang repose sur la prémisse que le sang et certains liquides organiques sont capables de propager des pathogènes. Si l'on prend des précautions pour tous les patients et dans toutes les circonstances, il est possible de réduire l'incidence et la gravité de l'exposition au sang des travailleurs de la santé^(2-4,7-9).

B. Mesures de lutte contre les infections transmissibles par le sang : perspective historique

Dans le passé, trois types de précautions à l'égard des liquides organiques ont été prises au Canada : tout d'abord les précautions relatives à l'étiquetage du sang⁽¹⁰⁾, puis les précautions universelles (PU)^(1,11) et les précautions applicables aux liquides organiques (PLO)⁽¹²⁾. Dans les PU et les PLO, le problème des pathogènes transmissibles par le sang est envisagé dans des perspectives différentes. Les PU sont davantage axées sur la santé au travail et mettent particulièrement l'accent sur la réduction de l'exposition des travailleurs de la santé aux pathogènes transmissibles par le sang. Quant aux PLO, elles visent surtout à réduire le risque d'infection croisée parmi les patients et le personnel, peu importe le type d'agent pathogène. Ces deux types de précautions ont été confondus dans la pratique^(13-15). Cette confusion s'est manifestée par un manque d'uniformité dans l'application des termes et des stratégies d'isolement nécessaires à l'intérieur des organisations de même que d'une organisation à l'autre. Dans les paragraphes qui suivent, nous décrirons sommairement les PU et les PLO pour aider le lecteur à établir les liens nécessaires entre le programme mis en oeuvre par leur organisme et les pratiques révisées recommandées dans le présent document.

En 1987, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux États-Unis ont publié «Recommendations for Prevention of HIV Transmission in Health-Care Settings»⁽¹¹⁾. Le Laboratoire de lutte contre la maladie (LLCM) et le Centre fédéral sur le sida au Canada ont entériné ces recommandations et les ont publiées plus tard la même année⁽¹⁾. Ces recommandations s'inspiraient, en partie, des lignes directrices relatives à la prévention des infections transmises par le sang et les liquides organiques déjà publiées au Canada⁽¹⁰⁾ et aux États-Unis^(16-20). Les Recommandations relatives à la prévention de la transmission du VIH dans les établissements de santé^(1,11)  intégraient les renseignements disponibles dans les rapports et études sur l'épidémiologie et la prévention du syndrome d'immuno-déficience acquise (sida) publiés entre 1982 et 1986. En 1988, 1989 et 1992, le LLCM a publié des clarifications concernant certaines interprétations controversées^(2-4) de même que des recommandations portant sur des sujets connexes^(21-23).

Le principe à la base des PU, lorsqu'elles ont été mises de l'avant en 1987, était le suivant : on utilise en tout temps et pour tous les patients un seul type de précautions à l'égard du sang et des liquides de l'organisme; autrement dit, on présume que tout le sang ou tous les liquides organiques visiblement contaminés par du sang sont capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. Les PU visaient expressément à éviter que des patients ne transmettent par voie sanguine des agents pathogènes à des travailleurs de la santé⁽⁴⁾. Elles ont remplacé l'ancienne catégorie de précautions à l'égard du sang utilisées dans le cas des patients présentant une infection suspecte ou confirmée transmissible par le sang. Les PU devaient être employées conjointement avec d'autres mesures d'isolement particulières pour prévenir les infections ou la transmission de maladies lorsque des patients souffraient d'une infection confirmée ou présumée par des agents pathogènes non transmissibles par le sang, p. ex. la gastroentérite et la tuberculose^(4,6).

Les PU s'appliquaient au sang et à d'autres liquides organiques contenant des traces visibles de sang, de sperme et de sécrétions vaginales, de liquides céphalo-rachidien, synovial, pleural, péritonéal, péricardique et amniotique^(2,9). Le lecteur trouvera, à la section II.A. (Exposition importante à des pathogènes transmissibles par le sang) du Guide, une liste des liquides organiques pouvant transmettre le VIH, le VHB et le VHC.

En 1992, le LLCM a recommandé que les principes qui sous-tendent ces précautions universelles soient considérés comme les normes minimales de prévention des infections transmissibles par le sang dans tous les établissements de santé⁽⁴⁾. D'autres interprétations qui ont été publiées au Canada et aux États-Unis ont étendu l'utilisation des PU aux groupes professionnels oeuvrant en milieu communautaire, tels que les pompiers et d'autres intervenants d'urgence^(24,25) ainsi que les agents responsables de l'application de la loi et les agents des services correctionnels^(24,25); les laboratoires de recherche^(26,27); les écoles, les garderies et d'autres services de garde d'enfants^(28-31); et les services de soins à domicile⁽³²⁾.

Les PLO, qui visent à prévenir la transmission d'agents potentiellement pathogènes d'un patient à l'autre, ont vu le jour en 1987⁽¹²⁾. Les PLO n'ont pas été adoptées par les organismes gouvernementaux aux États-Unis ni au Canada. Elles étendaient les principes inhérents aux PU à tous les liquides de l'organisme. À la différence des PU, les PLO remplaçaient toutes les autres stratégies classiques d'isolement, à l'exception de celles prévues pour les infections à transmission aérienne et les microorganismes multirésistants.

Dans le cas des PU comme des PLO, il n'est pas recommandé d'étiqueter les échantillons cliniques ni d'identifier les patients comme requérant des soins spéciaux parce qu'ils risquent éventuellement de transmettre une infection⁽⁴⁾. Il est peu pratique et peut-être trompeur d'essayer d'identifier les échantillons de sang ou certains individus comme étant infectieux⁽³³⁾. Les méthodes cliniques d'identification des personnes infectées ne sont pas fiables, et le dépistage des infections chez tous les patients n'est pas une solution pratique. Même si certains travailleurs de la santé pensent que le fait de connaître le statut infectieux des patients pourrait inciter le personnel à adopter des comportements plus sûrs, aucune étude n'a fourni de données objectives indiquant qu'une telle mesure aurait pour effet de réduire la fréquence des expositions^(34-36). Deux études ont montré que les travailleurs de la santé qui jugeaient important d'identifier les patients à haut risque étaient plus nombreux à prendre des risques soit en ne portant pas toujours des gants même lorsqu'un contact avec du sang était probable soit en continuant de recapuchonner les aiguilles. Les chercheurs ont conclu que lorsqu'on continue de croire qu'il est possible d'identifier les patients à haut risque, on prend en général moins de précautions^(35,36). Nous persistons à décourager l'étiquetage des échantillons ou l'identification des patients comme étant infectieux dans le but de prévenir les infections transmissibles par le sang.

Jusqu'à présent, ni les PU ni les PLO n'ont fait l'objet d'évaluations approfondies de leur efficacité, de leurs coûts, de leurs avantages ou de leurs faiblesses. Des études semblent indiquer que les PU et les PLO sont des stratégies coûteuses et que leur efficacité a rarement été démontrée^(34,37-39). Les études d'évaluation ont fait largement appel à des méthodes non normalisées et à des rappels anecdotiques personnels plutôt qu'à l'observation de certaines méthodes à l'insu du personnel. Les protocoles de PU et les protocoles de PLO ne semblent pas systématiquement avoir contribué à réduire le nombre de blessures causées par des objets pointus ou tranchants ni la fréquence des comportements à risque dans les établissements de santé^{(33-35,40-54)}. Les études faisant état d'une amélioration des niveaux d'application des mesures de prévention et de lutte contre l'infection ont donné des résultats variables en ce qui a trait aux blessures par objet pointu ou tranchant^{(34,52,55,56)}. Certaines études ont cependant révélé que l'application des précautions universelles réduisait la fréquence des expositions percutanées^(57,58), des comportements à risque⁽⁵⁵⁾ et des contacts directs avec le sang et les liquides organiques^(59,60).

Des études internationales récentes des services des urgences et des intervenants d'urgence ont montré que les travailleurs étaient incapables de prédire correctement si un patient était séropositif pour le VIH à partir des caractéristiques démographiques et d'autres facteurs de risque connus^(33,41,61).

Malgré l'absence de données précises à l'appui de l'efficacité des protocoles de PU ou de PLO, on dispose d'un nombre important de données indiquant que le non-respect des protocoles adoptés à l'égard des pathogènes transmissibles par le sang mène à la transmission par voie sanguine d'infections de patients à des travailleurs de la santé, de patients à d'autres patients et de travailleurs de la santé à des patients^{(7,8,41,61-81)}.

Les protocoles de lutte contre l'infection sont en train d'être modifiés aux États-Unis. En 1996, les CDC ont publié une ligne directrice relative à l'isolement en cas de maladies infectieuses, comportant une stratégie intitulée Précautions standard (Standard Precautions). Cette stratégie a été proposée comme système d'isolement pour remplacer les PU et les PLO⁽⁸²⁾.

Comme dans le cas des PU, si l'on veut appliquer les recommandations contenues dans le présent document, il faut utiliser d'autres stratégies d'isolement, de prévention et de lutte contre l'infection pour les microorganismes qui ne sont pas transmissibles par le sang.

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