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La surveillance de la santé des femmes : répercussions sur les politiques

Sari Tudiver Ph.D., Mireille Kantiebo MSc, Ph.D. (cand.), Jean Kammermayer B.Sc.N., MPA, et Monica Mavrak B.Soc.Sci. (Bureau pour la santé des femmes, Direction générale de la politique de la santé et des communications, Santé Canada)

Remerciements :

Nous remercions spécialement Janet Currie, Focus Consultants de Victoria (C. B.) qui a appuyé la recherche de base nécessaire à ce chapitre, ainsi que Lissa Donner, consultante de Winnipeg, et Madeline Boscoe, directrice exécutive, Réseau canadien pour la santé des femmes, qui ont formulé de nombreux commentaires utiles au début du projet. Nous remercions aussi nos collègues de Santé Canada qui nous ont fourni suggestions et information.

Introduction

Les chapitres précédents de ce rapport présentent des données et des aperçus précieux sur la santé des femmes au Canada, mais ils dégagent aussi des lacunes importantes au niveau de la collecte d'information sur la santé des femmes et sur les différences entre les sexes dans le domaine de la santé. Ces lacunes se manifestent dans les activités de surveillance de la santé, ainsi qu'en recherche biomédicale et sociale. En outre, on tient rarement compte de façon systématique et uniforme des répercussions sexospécifiques des politiques sociales et économiques. Cette situation qui perdure depuis longtemps découle d'hypothèses et de valeurs qui sous-tendent les stratégies théoriques et pratiques de collecte de données, de recherche, d'analyse et d'élaboration de politiques, qui ont eu tendance à renforcer le caractère central des rôles des femmes sur les plans de la reproduction et des soins, et à oublier ou sous-évaluer leurs expériences dans d'autres sphères de la vie de la société [1-4].

La définition et la correction des « lacunes reliées au sexe ou au genre » en surveillance de la santé contribueraient à renforcer le système de surveillance de la santé au Canada et à le rendre plus précis, ce qui en retour renforcerait la base factuelle sur laquelle reposent l'élaboration et la mise en oeuvre de politiques sociales efficaces qui visent à améliorer l'évolution de l'état de santé de la population et à aplanir les inégalités dans le domaine de la santé. Des politiques plus efficaces pourraient permettre de définir de nouveaux domaines et de nouvelles façons d'améliorer la surveillance. À cette fin, on pourrait notamment intégrer systématiquement l'analyse sexospécifique aux pratiques de surveillance, surtout en concentrant l'attention sur le contexte et la diversité de la vie des gens, en élaborant et mettant en oeuvre des indicateurs sexospécifiques de la santé et en utilisant des concepts théoriques et des outils d'analyse innovateurs pour tracer la voie et décrire les liens d'interdépendance entre les déterminants de la santé de la population et l'évolution de son état de santé. Ce chapitre met en évidence le besoin d'un cas stratégique de surveillance de la santé des femmes au Canada et en dégage certains éléments constituants possibles.

La surveillance et le cycle des politiques

Les données de surveillance contribuent de nombreuses façons à l'élaboration de politiques. La surveillance sert à repérer des événements « sentinelles » comme des éclosions de maladie qui peuvent obliger à prendre sur-le-champ des décisions stratégiques sur la santé publique. Les systèmes de surveillance suivent l'incidence, au fil du temps, de certaines maladies en particulier comme le diabète, le cancer du sein et les infections transmises sexuellement, de même que les taux et les tendances de comportements sur le plan de la santé comme le tabagisme que visent des politiques et des programmes. Les données peuvent démontrer que des sous-groupes en particulier présentent un risque accru ou réduit face à ces maladies et à d'autres problèmes de santé . ces renseignements sont importants pour les programmes de promotion de la santé, de recherche et de traitement clinique [1, 5]. Il est possible d'analyser plus à fond les tendances sociales dégagées par la surveillance - par exemple, la montée de l'âge des femmes au premier accouchement [6] - afin d'en dégager des corrélats comme le niveau de scolarité, le revenu et l'emploi, le recours accru aux technologies d'assistance à la procréation, les attitudes à l'égard de l'éducation des enfants et les causes possibles de la tendance. Cette analyse est essentielle à l'élaboration de politiques publiques saines [7].

On appelle souvent « cycle des politiques » ou processus d'élaboration des politiques les divers stades que doit franchir une politique pour être approuvée et mise en oeuvre [8, 9]. Ces stades consistent habituellement à définir l'enjeu, recueillir les données de recherche disponibles et d'autres données factuelles, évaluer les risques, consulter des intervenants, élaborer et préciser des politiques possibles, prendre des décisions aux paliers appropriés de gouvernement, mettre en oeuvre la politique et en évaluer les répercussions au fil du temps [10]. Ceux qui interviennent à tous les stades du cycle des politiques ont idéalement accès à des données factuelles et à des analyses de grande qualité. Les données de surveillance de la santé sont particulièrement pertinentes pour la définition et l'analyse détaillées systématiques d'un enjeu, y compris l'évaluation des risques. Les lacunes des données de surveillance peuvent démontrer le besoin de recherches supplémentaires avant ou pendant l'élaboration de politiques possibles. Lorsque des décisions stratégiques s'imposent de toute urgence, il se peut que les phases du cycle des politiques soient exécutées simultanément, dans un contexte qui change rapidement.

La surveillance est aussi pertinente à la mise en oeuvre et à l'évaluation des politiques. Par l'utilisation d'indicateurs de la santé appropriés (voir « Élaboration d'indicateurs de la santé des femmes » ci dessous), la surveillance peut faire partie d'un système de contrôle qui vise à suivre l'efficacité de certaines interventions en particulier, comme les programmes d'éducation sur la santé ou de dépistage, ainsi que de politiques générales comme la restructuration du système de santé pour améliorer l'évolution de l'état de santé de la population et aplanir les inégalités dans le domaine de la santé.

De nombreux facteurs limitent l'utilité des données de surveillance actuelles pour le processus d'élaboration des politiques. On en a décrit un grand nombre dans les chapitres précédents. En résumé, il n'y a pas de programme intégré de surveillance et d'information sur la santé des femmes. Lorsque l'on recueille des données, elles révèlent des contraintes méthodologiques : l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) et d'autres enquêtes comptent sur la mémoire par l'autodéclaration (voir le chapitre intitulé « Poids corporel et image du corps »); il y a incohérence des données entre les années d'enquête, sans oublier que les enquêtes transversales n'expliquent pas les causes. Les méthodes utilisées peuvent produire une information lacunaire, ce qui mine la solidité des données lorsqu'il s'agit de comprendre la situation de sous-groupes en particulier. C'est le cas des enquêtes sur la violence qui n'incluent pas les personnes sans téléphone, les sans-abri ou les personnes institutionnalisées, ou les habitants du Yukon, des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut dont beaucoup présentent un risque élevé de mauvais traitements (voir le chapitre intitulé « La violence faite aux femmes au Canada »). L'information détaillée tirée d'activités de surveillance de la santé et portant sur les collectivités autochtones et d'autres groupes ethnoculturels, les personnes handicapées et les populations rurales et éloignées est rare aussi, ce qui limite la compréhension de différences fondées sur le sexe et le genre dans ces populations (voir le chapitre intitulé « Mortalité, espérance de vie et espérance de la santé des femmes Canadiennes »). L'infrastructure nécessaire à la production d'information normalisée sur de nombreux enjeux de la santé publique manque et la collecte de ces données doit tenir compte d'aspects culturels et sociaux délicats. La collaboration normalisée et la surveillance entre les niveaux de compétence manquent aussi (voir le chapitre intitulé « Différences entre les sexes dans les maladies transmissibles sexuellement d'origine bactérienne au Canada »). Les ressources limitées sont à l'origine de certains de ces problèmes [11].

Élargir la portée de la surveillance et l'analyse

La conception des systèmes de surveillance peut être limitée lorsque les politiques en vigueur reposent sur une orientation trop étroite qui fait que l'on rate des conséquences ou des aspects importants d'interventions stratégiques. Pour être pertinente aux politiques, la surveillance doit saisir un éventail de données au sujet du contexte des comportements reliés à la santé et de l'interdépendance entre les déterminants sociaux et biologiques de la santé, y compris les différences fondées sur le sexe et le genre. L'analyse sexospécifique constitue un outil systématique qu'il est possible d'utiliser pour examiner la diversité à l'intérieur de populations et de sous-groupes et entre ceux ci (selon l'âge, la situation socio-économique, l'orientation sexuelle, la race, l'origine ethnique, l'éducation, les aptitudes, l'endroit, etc.) et dans tout le cycle de vie [12, 13]. Le sexe et le genre sont bien plus que des variables dépendantes puisque l'analyse de ces différences remet souvent en question les hypothèses qui sous-tendent les cadres d'analyse, y compris l'interprétation des résultats, et démontre que la collecte de données, l'analyse et l'intervention doivent se produire à des niveaux différents [14].

La réforme du système de santé démontre comment le cadre de collecte des données doit pouvoir explorer des enchaînements de causalité complexes et prévoir les effets futurs possibles de politiques. On a utilisé, par exemple, des données sur la durée réduite des séjours à l'hôpital pour suivre les réductions des coûts et l'évolution de l'état de santé des patients. L'impact des congés précoces sur les soignants familiaux ou non rémunérés, dont la majorité sont des femmes, n'a toutefois pas attiré l'attention comme enjeu important sur le plan de la surveillance et des politiques [15, 16]. De plus en plus de données probantes démontrent que le travail de soignant augmente les risques de morbidité et de mortalité [17, 18], ce qui est particulièrement pertinent pour les femmes d'âge mûr et les femmes plus âgées qui peuvent avoir des problèmes chroniques comme l'arthrite ou le diabète. Une recherche sur les effets économiques, sociaux, physiques et psychologiques de l'alourdissement de la tâche des soignants pourrait servir de base à l'élaboration d'indicateurs de la santé permettant de mesurer les répercussions des changements du système de santé sur la santé et le mieux-être des soignants des deux sexes.

L'élaboration d'indicateurs de la santé des femmes

Les systèmes de surveillance de la santé produisent de l'information sur les indicateurs de la santé, c'est à dire des statistiques ou des paramètres qui produisent au fil du temps de l'information sur les tendances et l'évolution de la condition physique et de l'état de santé de populations [19]. Les indicateurs de la santé sont des outils importants qui aident à décrire et à mesurer les déterminants de la santé, y compris les services de santé, ainsi que l'état de santé de populations et son évolution. Ils aident à élaborer des politiques, des programmes et des mesures législatives, et servent à contrôler les progrès réalisés vers des buts et des objectifs sanitaires et à produire de l'information en la matière. Les indicateurs peuvent éclairer les évaluations d'impact sur la santé, ainsi que l'établissement des coûts sociaux et financiers. Ils permettent aussi d'établir des comparaisons entre des niveaux de compétence en fonction de normes établies.

Fondés exclusivement sur des données désagrégées selon le sexe, les indicateurs classiques de la santé ne reflètent pas fidèlement les interdépendances entre les processus biologiques, les rôles sociaux, le contexte socio-économique, le système de soins de santé et l'évolution de l'état de santé de la population. Divers types d'analyses statistiques, comme l'analyse à variables multiples, tiennent compte jusqu'à un certain point des rôles sociaux et d'autres aspects sexospécifiques, mais le défi consiste à élaborer des indicateurs qui reflètent les interdépendances complexes entre les déterminants de la santé et l'évolution de la santé, y compris des différences clés au niveau de la santé et du mieux-être entre femmes et hommes, garçons et filles [20-22].

Le chapitre du présent rapport intitulé « Rôles multiples et santé mentale des femmes au Canada » démontre, par exemple, les taux élevés de stress personnel et chronique chez les mères célibataires qui travaillent et chez celles qui sont sans emploi. Ce qui sous-entend qu'il faut déterminer comment les niveaux de stress cumulatifs contribuent aux maladies chroniques ou à d'autres problèmes de santé chez les femmes et les hommes. Afin de suivre les différences selon le sexe et le genre au niveau des maladies chroniques ou d'autres problèmes de santé, les indicateurs devraient saisir l'interaction entre les facteurs biologiques, socio-économiques et comportementaux, les expositions cumulatives à différents types de stress (p. ex., professionnel, familial) et les tendances des problèmes de santé comme les cardiopathies, chez les femmes et les hommes. Des recherches qui montrent l'existence d'un lien entre les facteurs de risque chez le nourrisson et l'enfant et des problèmes chroniques chez l'adulte, y compris les cardiopathies, démontrent en outre le besoin d'indicateurs reflétant la multiplicité des interactions pendant toute la vie [23, 24]. Des théories émergentes en épidémiologie sociale offrent des hypothèses importantes pour explorer « l'interaction cumulative entre l'exposition, la vulnérabilité et la résistance » [25]. De telles théories reposent en partie sur une meilleure compréhension des liens entre le psychologique et le somatique, et en particulier des répercussions que des facteurs de stress comme la discrimination et la privation précoce ont sur la santé humaine.

Si les politiques sociales doivent promouvoir la santé et aussi prévenir les maladies, il faut concevoir des indicateurs pour définir un vaste éventail de comportements humains, ainsi que la conjoncture et le contexte qui les façonnent. Des chercheurs des collectivités autochtones indiquent qu'il faudrait créer des indicateurs de la santé des Autochtones qui, sans compter qu'ils viseraient avant tout les tendances de la maladie et les conséquences de la victimisation, saisiraient les comportements de recherche de la santé qui reflètent des stratégies d'adaptation positives et la résilience de la personne et de la collectivité [26-28]. Des chercheurs de groupes d'immigrants et de réfugiés, ainsi que d'organismes des droits des personnes handicapées, notamment, ont énoncé des points de vue semblables [29-31]. Plus tôt dans ce rapport, Wong et al. démontrent que les indicateurs normalisés de la santé sexuelle des adolescents du Canada sont conçus de façon à dégager des maladies (p. ex., infections transmises sexuellement) et des résultats négatifs (p. ex., grossesses non planifiées) et accordent peu d'attention aux indicateurs de comportements et de la sexualité saine. Ils signalent que les indicateurs doivent représenter une approche comportementale, biologique et cognitive générale de la santé sexuelle des adolescents (voir le chapitre « Santé sexuelle »).

Les outils de surveillance structurés, y compris les indicateurs bien définis, ont leurs limites. Il faut appuyer les enquêtes et les indicateurs et les éclairer par des recherches qualitatives afin de dégager le contexte qui sous-tend les réponses limitées produites par les indicateurs traditionnels. Il faut exploiter de façon critique d'autres ressources pour en tirer des données probantes sur le sexe, le genre et la diversité afin de répondre à des questions pertinentes aux politiques : « Pourquoi cette tendance s'est-elle manifestée? » « Quelles sont les répercussions à court terme et à long terme pour la santé des femmes et des hommes et pour celle de sous-groupes en particulier? » « Quelles politiques et interventions en particulier sont susceptibles d'être les plus efficaces pour améliorer l'évolution de l'état de santé des populations et aplanir les inégalités sur le plan de la santé? » Pour comprendre plus complètement un enjeu et améliorer encore davantage les indicateurs de surveillance de la santé des femmes, on peut analyser à la loupe de la sexospécificité les examens historiques de tendances et de politiques, d'autres travaux théoriques et analytiques, des résultats de recherche biomédicale et sociale, la recherche et l'évaluation de politiques, l'évaluation des risques, l'analyse contextuelle et l'évaluation de technologies de la santé.

Élaboration de politiques égalitaires

Les chapitres précédents présentent de nombreuses recommandations sur d'autres domaines de surveillance, de recherche et d'analyse portant sur la santé des femmes. On y indique aussi que les paliers compétents de gouvernement, les professions de la santé et d'autres organisations non gouvernementales doivent élaborer des politiques et des programmes sociaux particuliers pour améliorer l'évolution de l'état de santé des populations et aplanir les inégalités dans le domaine de la santé. On a associé à certains enjeux comme la santé sexuelle et génésique, le tabagisme, les maladies cardiovasculaires et la violence familiale tout un éventail de données de surveillance, de recherches et de politiques sur lesquelles pourraient s'appuyer des initiatives qui déboucheraient sur des politiques sociales intégrées et qui tiennent compte des différences entre les sexes. Nous aborderons ici deux de ces enjeux, soit la santé sexuelle et génésique et le tabagisme, pour illustrer brièvement comment de telles politiques pourraient faire leur apparition.

Santé sexuelle et génésique

Une grande initiative de politique sociale s'impose sur la santé sexuelle et génésique des femmes et des hommes pendant tout le cycle de vie. Les enjeux en cause comprennent la prévalence des infections transmises sexuellement (chlamydia, papillomavirus et VIH) chez les femmes jeunes et plus âgées, les facteurs socio- économiques qui limitent la capacité des femmes de négocier des pratiques sexuelles plus sécuritaires et le manque d'information sur la planification des naissances ou l'accès à celle ci [32]. Les hommes du Canada ont des problèmes semblables au sujet des ITS et de la dysfonction sexuelle. Les causes d'infertilité reliées à l'homme ont aussi attiré l'attention parce qu'il y a de plus en plus de preuves de liens possibles entre la baisse de la fécondité masculine et l'exposition à des pesticides ou à d'autres matières toxiques. L'application des techniques d'assistance à la procréation a toutefois tendance à être concentrée sur les femmes.

Comme le montrent les chapitres pertinents du présent rapport, il existe des données de surveillance désagrégées selon le sexe et d'autres sources de données probantes pertinentes à la santé sexuelle et génésique au Canada, mais l'intégration des données entre les niveaux de compétence présente des lacunes. Il existe aussi une somme considérable de recherches biomédicales et en marketing social portant sur les méthodes de contraception et la promotion d'une sexualité saine et de l'éducation sexuelle : ces activités sont en grande partie concentrées sur les adolescents et les adolescentes et les jeunes adultes et visent moins les autres groupes d'âge.

Des documents cadres créés à la suite de consultations avec les gouvernements fédéral et provinciaux/ territoriaux, ainsi qu'avec la population canadienne, clarifient des valeurs et énoncent des lignes directrices sur la façon respectueuse de l'éthique d'aborder ces questions qui soulèvent parfois la controverse [33]. Le Canada a en outre signé de nombreux accords internationaux comportant des engagements d'améliorer la santé maternelle, de promouvoir la santé et les droits de la sexualité et de la reproduction, d'assurer la disponibilité et l'universalité de l'accès aux services de santé génésique et de promouvoir l'égalité entre les sexes et l'autonomisation des femmes [34-36].

Le lancement d'une initiative stratégique sexospécifique et intégrée sur la santé de la sexualité et de la reproduction s'inscrirait idéalement dans un cadre intersectoriel général fondé sur des données probantes démontrant les avantages que présentent pour l'évolution de la santé de la sexualité et de la reproduction la sécurité économique, une bonne alimentation, la vie familiale, l'éducation, les services de qualité reliés à la santé de la reproduction et l'autonomisation. Le cadre reconnaîtrait que les femmes et les hommes d'âges, de situations socio-économiques, d'emplacements géographiques, d'antécédents ethnoculturels, de capacités et d'orientations sexuelles différents ont des préoccupations et des besoins différents et qu'ils diffèrent quant à l'accès aux ressources, ce qui comprend les services de santé. Une politique intégrée reposerait sur l'efficacité de stratégies visant à améliorer la santé de la sexualité et de la reproduction. Des politiques et des programmes pourraient appuyer l'accès à des moyens efficaces de contraception pour les deux partenaires, ainsi que des programmes visant à encourager l'estime de soi et les techniques nécessaires pour négocier des pratiques sexuelles plus sécuritaires et réagir efficacement aux situations de sévices/violence et de différences au niveau des pouvoirs.

Les politiques et les programmes pourraient porter sur les besoins de groupes divers, y compris les populations vulnérables de femmes et d'hommes, à des stades particuliers du cycle de vie. Les jeunes gais et lesbiennes, par exemple, présentent un risque accru de problèmes de santé mentale et bénéficieraient de programmes d'entraide de pairs ou autres. Les personnes handicapées ont besoin de programmes d'éducation et autres qui portent sur la santé et les choix en matière de sexualité et de reproduction. On établit un lien entre des résultats plus fructueux et la mobilisation des personnes touchées le plus directement aux divers stades du cycle des politiques, y compris la conception des politiques et des programmes.

Pour mettre en oeuvre une politique intégrée sur la santé de la sexualité et de la reproduction, il faut harmoniser les politiques et les programmes pertinents qui existent déjà, élaborer et appliquer des indicateurs de la santé qui incluent les aspects positifs de la sexualité pour les hommes et les femmes depuis la petite enfance jusqu'à la vieillesse, améliorer l'intégration des systèmes de surveillance qui réunissent des données pertinentes provenant de divers paliers de gouvernement, définir les lacunes et coordonner la recherche qui s'impose, y compris la recherche stratégique, et évaluer les services, les programmes et les politiques. Les bases de données sur les pratiques exemplaires et des évaluations d'interventions au Canada et sur la scène internationale constitueraient une ressource très utile pour la population, les professionnels, les travailleurs des premières lignes et les stratèges dans l'élaboration de la politique efficace et la définition du « bon éventail » d'interventions [7].

Tabagisme

Le tabagisme est un facteur de risque modifiable dans le cas de beaucoup de maladies et dans celui de la mortalité prématurée. Comme on l'indique dans le chapitre du présent volume intitulé « Différences entre les sexes dans le tabagisme et les indicateurs sous-déclarés de la santé », une masse importante de données probantes documente les effets nombreux et graves du tabagisme sur la santé des femmes et des hommes, y compris le risque accru de cancer du poumon et de maladies cardiovasculaires. Le tabac a certains effets particuliers à la physiologie des femmes et à leur cycle de vie. Les fumeuses, par exemple, présentent des taux plus élevés de cancer du col ou davantage de problèmes menstruels et ont tendance à être ménopausées jusqu'à deux ans plus tôt que les non-fumeuses. On établit un lien entre le tabagisme au cours de la grossesse et un poids plus faible à la naissance et d'autres complications.

Les enquêtes existantes comme l'Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC) et l'ENSP montrent que les taux et les tendances du tabagisme varient entre les hommes et les femmes et à l'intérieur de sous-populations particulières de femmes au Canada. Les taux de tabagisme dans tous les groupes d'âge, y compris les adolescentes et les jeunes femmes, sont en général à la baisse depuis 1985 [37-40]. Le tabagisme chez les jeunes femmes préoccupe toutefois particulièrement. On a observé que les jeunes filles commençaient à fumer plus tôt que les garçons, ce qui suit leur tendance à la maturation plus précoce. Les diverses enquêtes sur le comportement de fumeur démontrent en outre que le pourcentage des 15 à 17 ans qui déclarent fumer est plus élevé chez les adolescentes que chez les adolescents (même si, à 18 et 19 ans, les adolescents les rattrapent en général ou les dépassent). Le tabagisme chez les jeunes entraîne des risques particuliers pour la santé des femmes [41]. Les adolescents qui fument actuellement et continuent de fumer à l'âge adulte ont des répercussions à long terme sur la santé de la population et les coûts pour le système de santé.

Le tabagisme est un indicateur d'inégalité sociale et sanitaire et révèle un gradient socio-économique clair. Il est plus prévalent chez les femmes de ménages à faible revenu, les femmes qui ont un emploi peu prestigieux, sont mères célibataires ou divorcées, ainsi que chez celles qui sont peu instruites (voir « Différences entre les sexes dans le tabagisme et les indicateurs auto-déclarés de la santé »). Les femmes ont tendance à fumer pour des raisons un peu différentes de celles des hommes : comme moyen de faire face à des sentiments de stress et au manque de contrôle de leur vie, dans le contexte d'une routine quotidienne afin de prendre une pause pendant les activités de soin et les tâches ménagères, comme période d'intimité partagée avec un partenaire ou un ami, pour « prendre du recul et désamorcer des relations » et pour contrôler leurs émotions négatives. Les images du tabagisme comme comportement « cool » et moyen d'éviter de prendre du poids ont influencé beaucoup d'adolescentes et de jeunes filles qui fument [42]. Beaucoup de femmes plus âgées ont des obstacles à surmonter pour écraser, y compris la crainte de prendre du poids, le manque de confiance en soi et le manque d'aide pour surmonter cette toxicomanie.

La Stratégie fédérale de lutte contre le tabagisme (SFLT) conjugue tout un éventail de moyens pour atteindre des buts quantifiables en réduisant la prévalence du tabagisme au Canada : campagne dans les médias de masse; mesures de protection, de prévention, d'abandon et de réduction des méfaits; taxe sur le tabac, notamment [43]. On est en train de compiler et de diffuser des études de pratiques exemplaires relatives aux stratégies d'abandon du tabac chez les jeunes, les mères avant et après la naissance et d'autres groupes cibles. Il existe des programmes d'autothérapie et d'autres ressources en ligne.

L'élaboration d'une politique de réduction du tabagisme qui tient davantage compte des différences entre les sexes au Canada repose sur l'application d'une analyse sexospécifique aux problèmes de tabagisme et la compréhension des déterminants socio-économiques du tabagisme. Cette démarche a été décrite dans Une politique filtrée : les femmes et le tabagisme au Canada (2000), où l'on suggère de recourir à des mesures stratégiques générales portant sur les déterminants de la santé, y compris la suffisance du revenu, les services de garderie et d'autres aspects du travail des femmes, pour réduire le tabagisme chez les femmes et éviter d'alourdir les inégalités sociales [44]. L'adoption de la Convention-cadre pour la lutte anti-tabac au cours de l.Assemblée mondiale de la santé en mai 2003, qui préconise des mesures afin de tenir compte des risques spécifiques aux sexes dans l'élaboration de stratégies anti-tabac, a aussi renforcé les initiatives stratégiques sur les femmes et le tabac [45].

Toxicomanie grave, le tabagisme peut être influencé par une convergence de politiques sociales et économiques qui tiennent compte des différences entre les sexes et par des programmes ciblés qui visent la diversité des obstacles individuels et collectifs qu'il faut surmonter pour réduire le tabagisme ou cesser de fumer. La surveillance et diverses formes de recherche, y compris la recherche sur les politiques, font partie intégrante de l'élaboration de politiques et de programmes anti-tabac et du contrôle de leur efficacité afin d'améliorer l'évolution de l'état de santé des hommes et des femmes, des adolescentes et des adolescents.

De la surveillance à l'action stratégique - et vice versa

Dans le présent rapport, on propose un changement important de paradigme au niveau de la collecte de données de surveillance de la santé afin d'aider à comprendre plus profondément et avec plus de précision les déterminants de la santé des femmes et de leurs comportements reliés à la santé. Un tel virage s'inscrit dans un processus interactif dans le contexte duquel la surveillance éclaire les stades de l'élaboration, de la mise en oeuvre et de l'évaluation des politiques, sans oublier que les divers stades du cycle des politiques produisent de nouvelles questions et de nouvelles stratégies de surveillance. Le Plan fédéral pour l'égalité entre les sexes [46], la Politique de Santé Canada en matière d'analyse comparative entre les sexes [12] et la Stratégie pour la santé des femmes [13] de Santé Canada établissent le mandat et les lignes directrices stratégiques pour l'application uniforme de l'analyse comparative entre les sexes à tous les programmes, les politiques, les mesures législatives, les activités de recherche et de surveillance pertinents. D'autres stratégies visant à maintenir un processus dynamique suivent.

Collaboration

Les systèmes de surveillance coûtent cher et mettent à contribution tout un éventail d'intervenants à l'intérieur des niveaux de compétence et entre ceux ci. Il s'ensuit que des priorités divergentes peuvent lever des obstacles à la collecte de nouvelles données. Il est crucial d'améliorer la collaboration entre les ministères fédéraux et entre les niveaux de compétence et les secteurs si l'on veut assurer que les intervenants comprennent la raison d'être des changements proposés et la valeur ajoutée au travail de ceux qui utiliseront les données et les analyses proposées. Le travail interdisciplinaire pose des défis, en particulier parce que chaque expert a ses hypothèses particulières et un discours que les autres peuvent ne pas bien connaître. Les paradigmes peuvent être difficiles à expliquer, mais la collaboration des spécialistes en démographie, statistique, épidémiologie sociale, analyse des politiques, recherche qualitative et analyse comparative entre les sexes dans le contexte de projets communs peuvent donner naissance à une synergie créatrice et à la conception innovatrice de systèmes de surveillance.

Utilisation des données probantes et de la théorie

On a besoin de cadres théoriques cohérents qui aident à expliquer l'interrelation dynamique entre les déterminants sociaux et biologiques de la santé, y compris les phénomènes de la résilience et des vulnérabilités humaines, les enchaînements de causalité et les effets cumulatifs des circonstances et des risques pendant le cycle de vie. Il doit en outre exister une capacité d'analyse et il faut s'engager à utiliser et à améliorer les connaissances ainsi acquises. Même si l'on a besoin de données probantes solides dans le processus d'élaboration des politiques et en pratique clinique, la recherche démontre que les meilleures données probantes disponibles ne sont pas toujours diffusées, prises en considération ou appliquées [47]. On sait en général, par exemple, que pour améliorer l'évolution de l'état de santé de la population et aplanir les inégalités dans le domaine de la santé, les gouvernements doivent concentrer leurs politiques sociales et économiques générales sur la lutte contre la pauvreté, l'amélioration des conditions de vie et de travail, ainsi que de la sécurité des environnements physiques, renforcer les collectivités et les réseaux sociaux (« capital social »), améliorer les réponses du système de santé et agir sur les facteurs de risque modifiables tout en demeurant à l'écoute des circonstances particulières de la vie des gens, y compris les endroits différents où ils vivent. Or, la recherche, les politiques sur la santé et les thérapies mettent souvent l'accent sur les comportements sanitaires individuels et sur une préoccupation à l'égard des déterminants génétiques et accordent moins d'importance aux déterminants sociaux, économiques et environnementaux de la santé [48].

Évaluations des politiques

On a sérieusement besoin de données d'évaluation sur les impacts de politiques sociales en vigueur ou antérieures afin d'élaborer des politiques sociales efficaces et de planifier en vue de l'avenir. Il y a toutefois peu de pays qui effectuent des évaluations systématiques des politiques sanitaires et sociales. Dans le rapport Acheson publié en 1998 au Royaume-Uni, par exemple, on a décrit l'écart en train de se creuser au niveau des inégalités dans le domaine de la santé, tout comme on l'a fait dans le rapport Black de 1980, mais on n'a pas évalué les effets qu'ont pu avoir les politiques sociales et économiques des années 80 et 90 [49].

Les Pays-Bas constituent un modèle sans pareil, car ils ont réalisé, au cours de la dernière décennie, une recherche systématique afin de décrire la nature et les déterminants des inégalités socio-économiques dans le domaine de la santé et lancé ensuite un programme d'études interventionnelles afin de comparer l'évolution de l'état de santé de la population ou des mesures de processus dans des groupes expérimentaux et des groupes témoins. On a élaboré une stratégie pour aplanir les inégalités socio-économiques dans le domaine de la santé, formulé des recommandations précises et fixé des objectifs stratégiques quantitatifs [50].

Il serait possible d'adapter ce modèle à la recherche stratégique dans d'autres pays, y compris le Canada. L'application de l'analyse comparative entre les sexes à tous les stades du cycle des politiques l'améliorerait.

Participation du public

Un processus solide dans le contexte duquel la surveillance éclaire l'élaboration des politiques et les politiques guident la surveillance doit comporter des mécanismes réels de participation du public. Les groupes et les organisations de femmes du Canada ont de longs antécédents dynamiques de représentation et d'intervention auprès des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux afin d'améliorer la santé des femmes [51-53]. Des femmes d'antécédents ethnoculturels, d'endroits géographiques et d'orientations sexuelles divers qui avaient des compétences spécialisées, une éducation, des aptitudes et des incapacités différentes ont défini des grandes questions qui les préoccupaient comme la violence et la pauvreté et exercé des pressions pour les faire inscrire au programme des politiques sociales.

Des groupes de santé des femmes ont attiré l'attention sur des enjeux internationaux émergents comme l'évolution rapide des techniques de reproduction et de génétique [54]. Réseau constitué de prestateurs, de consommateurs et de chercheurs du secteur de la santé, Action pour la protection de la santé des femmes, s.occupe de recherche et de surveillance non structurée portant sur l'impact des médicaments et des appareils sur la santé des femmes et formule au gouvernement des commentaires sur les politiques pertinentes à la protection de la santé [55]. D'autres intervenants ont repéré des lacunes dans la planification des services de santé, encouragé l'intégration de l'analyse comparative entre les sexes aux processus gouvernementaux et attiré l'attention sur le besoin de développer plus à fond des indicateurs afin d'évaluer les progrès réalisés vers l'égalité entre les sexes [56]. Le Comité coordonnateur national des femmes et la réforme en santé surveille l'impact que les réformes du système de santé du Canada ont sur les femmes, particulièrement dans le domaine des soins à domicile [57].

Ces groupes présentent des points de vue divers, souvent « marginalisés », injectent synergie et équilibre dans les discussions et les débats, contestent les hypothèses et les concepts et suggèrent au gouvernement des options dans les domaines de la surveillance, de la recherche et des politiques. Un vaste éventail de voix de femmes peuvent se faire entendre dans le contexte de consultations, de groupes spéciaux, de comités consultatifs et des groupes de travail. Cette contribution est vitale à la transparence du processus d'élaboration des politiques. La mise en oeuvre réussie de politiques sociales et de surveillance de la santé efficaces est tributaire d'une assise étendue de dialogue et d'appui du public.

Conclusions

Les données de surveillance comportent de nombreuses limites, y compris le manque d'infrastructure de production d'information normalisée. La surveillance a aussi ses limites conceptuelles, particulièrement lorsqu'il est possible de désagréger des données selon le sexe mais qu'elles ne produisent pas d'autres données probantes sur les différences entre les sexes.

Les politiques sociales créatives peuvent guider la surveillance au delà de ses limites conceptuelles. Pour le rendre pertinent à l'élaboration des politiques, il faudrait intégrer une compréhension des déterminants de la santé au cadre des systèmes de surveillance, afin de saisir les contextes divers de la vie des gens pendant tout le cycle de vie. Les systèmes de surveillance devraient aussi être conçus de façon à prévoir les tendances et les besoins futurs en information sur la santé, par exemple en surveillant les répercussions à court et à long termes que peuvent avoir sur la santé physique et mentale les tests génétiques et les techniques de reproduction et leurs différences possibles entre les femmes et les hommes, les garçons et les filles.

Il est aussi possible de concevoir des systèmes de surveillance de façon à suivre les enjeux transversaux pertinents à beaucoup d'aspects de la santé de la population. C'est pourquoi les données de surveillance jouent un rôle crucial en santé du travail parce que les conditions de travail contribuent à des maladies chroniques et autres et à des traumatismes subis par des femmes et des hommes, ou en sont une cause importante. Les conditions de travail et les expositions jouent un rôle dans les infections pulmonaires, les maladies cardiovasculaires, la santé génésique, la santé mentale et les maladies musculo-squelettiques, notamment. Sans données détaillées et sexospécifiques sur les conditions de travail et la structure du travail au fil du temps, ainsi que sur la santé des travailleurs, il est impossible de documenter ces relations ou d'en tenir compte par des politiques sur les milieux de travail et d'autres politiques sociales [2, 58, 59]. De même, les données de surveillance sur la violence familiale aident à mieux comprendre un vaste éventail de problèmes de santé variant des toxicomanies aux traumatismes, en passant par diverses plaintes d'ordre somatique (voir le chapitre sur « La violence faite aux femmes au Canada »).

Les systèmes de surveillance en santé devraient pouvoir prévenir les gouvernements et le public des échecs des politiques et des programmes sociaux et contribuer à l'analyse des leçons apprises. Une surveillance conçue avec soin peut constituer un « système sentinelle » face à l'éventail des initiatives et des politiques innovatrices qui amélioreront l'évolution de l'état de santé de la population, réduiront les inégalités économiques et sociales et amélioreront la qualité de vie des membres les plus vulnérables de la société canadienne.

Références

1. Health Canada. Women's health surveillance: a plan of action for Health Canada. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services Canada, 1999.
2. Messing K. One-eyed science: occupational health and women workers. Philadelphia: Temple University Press, 1998.
3. Eichler M. Non-sexist research methods: a practical guide. Boston: Allen & Unwin, 1987.
4. Grant KR. Why women's health? Issues and challenges for women's health research in Canada in the 21st century. A Position Paper. Prepared for the Women's Health Bureau, Health Canada, 2002.
5. Stratton E, Gosselin P. Surveillance: What is it? Health Policy Research Bulletin 2002;4:35-40.
6. Lochhead C. The trend toward delayed first childbirth: health and social implications. Isuma 2000;1(2):41-4.
7. Colvin P. Creating the right mix. Health Policy Research Bulletin 2002;1(3):24-5.
8. Milne G. Making policy: a guide to the federal government.s policy process. Ottawa: Glen Milne, 2001.
9. Pal LA. Beyond policy analysis-public issue management in turbulent times. Toronto: ITP Nelson Canada, 1997.
10. Health Canada. Health Canada decision-making framework for identifying, assessing and managing health risks. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services Canada, 2000.
11. Office of the Auditor General of Canada. National health surveillance: 2002 report of the Auditor General of Canada. 2002 Status Report, chapter 2. Ottawa: Health Canada, 2002.
12. Health Canada. Health Canada's gender-based analysis policy. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services Canada, 2000.
13. Health Canada. Women's Health Strategy. Ottawa, 1999.
14. Tudiver S. Gender matters: evaluating the effectiveness of health promotion. Health Policy Research Bulletin 2002;11(3):22-3.
15. Armstrong P, Amaratunga C, Bernier J, Grant K, Pederson A, Willson, K. Exposing privatization: women and health care reform in Canada. Aurora ON: Garamond Press, 2002.
16. National Coordinating Group on Health Care Reform and Women. Reading Romanow: the implications of the final report of the Commission on the Future of Health Care in Canada for women. National Coordinating Group on Health Care Reform and Women, 2003.
17. Lee S, Colditz GA, Berkman LF, Kawachi I. Caregiving and risk of coronary heart disease in U.S. women. Am J Prev Med 24(2):113-9.
18. Kiecolt-Glaser JK, Preacher KJ, MacCallum RC, Atkinson C, Malarkey WB, Glaser R. Chronic stress and age-related increases in the proinflammatory cytokine IL-6. URL: www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1531903100 .
19. Health Canada. Perinatal health indicators for Canada: a resource manual. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services Canada, 2000.
20. Abdool SN, Vissandjée B, Desmeules M, Payne J, Centre d'excellence pour la santé des femmes. Consortium Université de Montréal and Centre for Chronic Disease Prevention and Control, Public Health Agency of Canada, Health Canada. Towards gender-sensitive health indicators. Centres of Excellence for Women's Health Research Bulletin 2003;2(3):6-8.
21. Kantiebo M. Shaping a vision for women's health indicators. Unpublished document. Ottawa: Women's Health Bureau, Health Canada, 2003.
22. Maiese D. Healthy people 2010-leading health indicators for women. Women's Health Issues 2002;12(4):155-64.
23. Osmani S, Sen A. The hidden penalties of gender inequality: fetal origins of ill health. Economics and Human Biology 2003;1(1):105-21.
24. Harrell JS, Frauman AC. Cardiovascular health promotion in children: program and policy implications. Public Health Nursing 1994;11(4):236-41.
25. Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective. Int J Epidemiol 2001;30: 668-77.
26. Stout MD, Kipling GD, Stout R. Aboriginal women's Health Research Synthesis Project, final report. Ottawa: Health Canada, 2001.
27. Elias B, Leader A, O.Neil J, Sanderson D. Living in balance: gender, structural inequalities, and health promoting behaviours in Manitoba First Nations communities. Winnipeg: Prairie Centre of Excellence for Women's Health, 2000.
28. Anderson K, Lawrence B (eds). Strong women stories: native vision and community survival. Toronto: Sumach Press, 2003.
29. Bowen S. Health and resilience: Salvadoran refugee women in Manitoba. Prairie Centre of Excellence for Women's Health, 1999.
30. Immigrant, Refugee and Visible Minority Women of Saskatchewan Inc. Post traumatic stress: the lived experiences of immigrant, refugee and visible minority women of Saskatchewan. Prairie Centre of Excellence for Women's Health, 2002.
31. Masuda S. Women with disabilities: We know what we need to be healthy. Vancouver: British Columbia Centre of Excellence for Women's Health, 1999.
32. Health Canada. Canadian sexually transmitted diseases surveillance report. URL: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/00vol26/26s6/index.html .
33. Health Canada. Report from consultations on a framework for sexual and reproductive health. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services Canada, 1999.
34. International Conference of Population and Development (ICPD). URL: http://www.unfpa.org.icpd/icpd_poa.htm .
35. Millenium Development Goals URL: http://www.developmentgoals.org/index.html .
36. Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women (CEDAW). URL: http://www.canadianheritage.gc.ca/progs/pdp-hrp/docs/cedaw/cn_e.cfm .
37. Statistics Canada. General Social Surveys, 1985.1991.
38. Health Canada. National Population Health Survey, 1994.1995; 1996.1997; 1998.1999.
39. Health Canada. Survey on Smoking in Canada, 1994.
40. Health Canada. Canadian Tobacco Use Monitoring Survey. 1999, 2000, 2001, 2002 (first half).
41. Band PR. Carcinogenic and endocrine disrupting effects of cigarette smoke and risk of breast cancer. Lancet 2002;360:1044-9.
42. Greaves L. Smoke screen: women's smoking and social control. Halifax: Fernwood, 1996.
43. Health Canada. The Federal Tobacco Control Strategy. URL: http://www.hc-sc.gc.ca/hecs-sesc/tobacco/legislation/rip/06.html .
44. Greaves L, Barr VJ. Filtered policy: women and tobacco in Canada. Vancouver: British Columbia Centre of Excellence for Women's Health, 2000.
45. Framework Convention for Tobacco, World Health Assembly, May 2003. URL: http://www.who_int/gb/fctc/PDF/inb6/einb65.pdf .
46. Status of Women Canada. The federal plan for gender equality. Ottawa: Status of Women Canada, 1995.
47. Dobbins M, Ciliska D, Cockerill R, Barnsley J, DiCenso A. A framework for the dissemination and utilization of research for health-care policy and practice. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing 2002;9(7).
48. Raphael D. Addressing the social determinants of health in Canada: bridging the gap between research findings and public policy. Policy Options 2003;24(3):35-40.
49. Black D, Morris JN, Smith C, Townsend P. Better benefits for health: plan to implement the central recommendation of the Acheson report. BMJ 1999;318:724-7.
50. Mackenbach JP, Stronks K. A strategy for tackling health inequalities in the Netherlands. BMJ 2002;325:1029-32.
51. Ford AR. Working together for women's health: a framework for the development of policies and programs. Prepared by the Federal/Provincial/Territorial Working Group on Women's Health. 1990.
52. Canadian Advisory Council on the Status of Women. What women prescribe: report and recommendations from the National Symposium "Women in Partnership: Working Towards Inclusive, Gender-Sensitive Health Policies". CACSW, 1995.
53. Winnipeg Consultation Organizing Committee. The strength of links: building the Canadian Women's Health Network. Winnipeg, 1994.
54. Working Group on Women, Health and the New Genetics. The gender of genetic futures: the Canadian biotechnology strategy, women and health. Toronto: York University, 2000.
55. Women and Health Protection Group. URL: http://www.whp-apsf.ca/en/index.html .
56. Horne T, Donner L, Thurston WE. Invisible women: gender and health planning in Manitoba and Saskatchewan and models for progress. Winnipeg: Prairie Women's Health Centre of Excellence, 1999.
57. National Coordinating Group on Health Care Reform. URL: http://www.cewh-cesf.ca/healthreform/index.html .
58. Messing K. Integrating gender in ergonomic analysis. Brussels: Trades Union Technical Bureau, European Economic Community, 1999.
59. Messing K. Ergonomic studies provide information about occupational exposure differences between women and men. J Am Med Wom Assoc 55(2):72-5.

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