Problèmes de santé humaine liés à l'influenza aviaire au Canada

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10 Antiviraux

Les recommandations suivantes, à appliquer aux éclosions d'influenza aviaire et à d'autres situations dans lesquelles l'IA est identifié au Canada, ont été élaborées par le Groupe de travail national sur les antiviraux et le Groupe de travail sur les mesures en santé publique du Comité de lutte contre la pandémie d'influenza^[21]. Ces deux groupes de travail ont également participé à l'élaboration des recommandations antivirales pour les besoins de la planification de la lutte contre la pandémie. Les recommandations ont été révisées par le Comité contre la pandémie de l'influenza.

L'utilisation des médicaments antiviraux durant une éclosion d'influenza aviaire est une indication relativement nouvelle. Il faut tout faire pour évaluer l'efficacité des mesures préventives mises en place en réponse à un événement d'IA, y compris l'utilisation de médicaments antiviraux. Dans ces circonstances, il est recommandé que des systèmes nationaux soient mis sur pied ou améliorés afin de surveiller la sensibilité antivirale, ainsi que les effets indésirables aux antiviraux,. De plus, des procédures locales doivent être mises en place afin de maximiser la conformité envers la prophylaxie antivirale et assurer que le traitement antiviral puisse être commencé dès que possible. (Un exemple de feuille d'information sur l'oseltamivir est présenté à l'Annexe J).

Les recommandations sur l'utilisation des antiviraux doivent faire l'objet d'un examen et être modifiées au besoin au moment de l'éclosion, à la lumière de l'épidémiologie de l'incident/souche spécifique d'influenza aviaire. Les recommandations fournies dans le présent document pourraient changer à mesure que d'autres informations sur l'épidémiologie de l'influenza aviaire ou sur l'efficacité/l'innocuité des médicaments antiviraux deviennent disponibles. De l'information supplémentaire sur les médicaments antiviraux contre l'influenza est disponible dans l'annexe sur les antiviraux du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza.

10.1 Information générale

Les inhibiteurs de la neuraminidase empêchent la réplication des virus d'influenza des types A et B en inhibant la neuraminidase du virus d'influenza. (La neuraminidase favorise la libération des virus par les cellules infectées.) Cette classe de médicament a un bon profil d'innocuité avec peu d'effets secondaires et n'est pas susceptible de poser problème pour ce qui est des interactions médicamenteuses. La protection efficace conférée par les inhibiteurs de la neuraminidase dans la protection de l'influenza humaine clinique confirmée en laboratoire est de l'ordre de 60 à 90%. L'efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase dans la prévention de l'influenza aviaire chez les humains n'a pas été établie.

L'oseltamivir est un inhibiteur de la neuraminidase dont l'utilisation est approuvée au Canada pour le traitement de l'influenza de type A et B chez les personnes âgées d'un an et plus. Il est également approuvé pour la prophylaxie post-exposition contre l'influenza chez les personnes âgées de 1 an et plus, après un contact étroit avec un individu infecté (cas de référence), pendant une durée allant jusqu'à 14 jours. L'oseltamivir est contre-indiqué chez les enfants âgés de moins d'un an et chez les personnes ayant une hypersensibilité connue à l'un ou à l'autre des composants du produit. Le Zanamivir, qui est l'autre inhibiteur de la neuraminidase, pourrait être utilisé comme alternative à l'oseltamivir; toutefois, il n'est pas approuvé en ce moment pour des indications prophylactiques au Canada (il a été approuvé dans d'autres pays).

Il existe des données et de l'expérience avec l'usage prophylactique d'oseltamivir pendant une durée allant jusqu'à 8 semaines, mais l'expérience est limitée au-delà de cette période. Par conséquent, lors de l'élaboration de ces recommandations qui comprennent les utilisations en dehors des conditions d'homologation^[22], une approche d'appréciation des risques et des avantages a été adoptée dans l'examen du risque individuel pour le travailleur, du risque pour la santé publique et des risques/avantages que présente le médicament. Les personnes à qui l'on prescrit un antiviral d'une manière qui constitue une utilisation non indiquée sur l'étiquette doivent être informées de ce fait dans le cadre du processus de consentement.

10.2 Recommandations relatives aux antiviraux

Compte tenu de la rareté de la recherche publiée dans le domaine de l'IA, la gestion de tout cas au Canada doit être employée afin d'approfondir la base de connaissances, par exemple, en effectuant des enquêtes sérologiques et en surveillant l'impact de l'utilisation de médicament antiviral. L'objectif actuel de l'utilisation des antiviraux est de minimiser le risque direct et l'impact de l'infection zoonotique. En conjonction avec d'autres mesures, la prophylaxie antivirale peut également réduire le risque d'émergence d'un virus possédant un potentiel pandémique.

10.2.1 Prophylaxie

Les recommandations spécifiques sur la gestion des contacts, basées sur le risque de maladie humaine et le risque d'exposition, sont résumées au tableau 1 ci-dessous. Des recommandations supplémentaires sont présentées après le tableau. Lorsque l'on fait ces recommandations, on suppose que les antiviraux seront aussi disponibles pour l'administration d'un traitement précoce.

Les recommandations relatives aux antiviraux doivent être éclairées par une évaluation des risques axée sur le risque d'exposition et sur le risque de maladie humaine pour le virus d'IA spécifique (voir la section 7 pour obtenir de plus amples détails). Si aucune donnée n'est disponible sur le risque de maladie humaine pour la souche/sous-type du virus identifié, alors la prophylaxie antivirale n'est pas recommandée à moins que la mise en œuvre d'un traitement antiviral précoce ne puisse pas être assurée (ex. si le travailleur n'est pas accessible ou capable d'avoir accès à des services médicaux dans les 10 jours suivant sa dernière exposition). Le besoin d'une prophylaxie antivirale pourrait être réévalué si l'abattage était indiqué.

Tableau 1 : Résumé des recommandations sur l'utilisation des antiviraux pour les expositions au virus d'IA

(Note : à mesure que la situation évolue et que de l'information supplémentaire devient disponible, les recommandations faites aux individus pourraient changer, c.-à-d. elles pourraient être déplacées entre les cellules de ce tableau)

Voir la section 7.2 pour de plus amples détails sur ces catégories de risque.		Risque d'exposition
		Groupes à faible risque	Groupes à risque moyen	Groupes à risque élevé
Risque de maladie humaine	Le sous-type a déjà été identifié et n'est pas reconnu d'avoir causé de maladie humaine	- pas de prophylaxie	- pas de prophylaxie	- pas de prophylaxie (voir la note sous le tableau concernant les préposés à l'abattage*)
	Le sous-type est reconnu de causer une maladie humaine principalement bénigne	- pas de prophylaxie	- envisager la prophylaxie	- prophylaxie
	Le sous-type est reconnu de causer une maladie humaine principalement grave	- pas de prophylaxie(voir la note sous le tableau concernant les préposés à l'abattage **)	- prophylaxie	- prophylaxie

Considérations spéciales à l'intention des préposés à l'abattage :

* Si l'abattage est mis en oeuvre, compte tenu de la concentration potentiellement élevée de virus et de la situation unique d'un dépeuplement de masse, la prophylaxie peut être envisagée pour les préposés à l'abattage dans cette situation.

** Pour ce qui est des préposés l'abattage d'oiseaux asymptomatiques probablement non infectés, cette recommandation de « pas de prophylaxie » est prévue pour la situation dans laquelle un abattage proactive a été commandée dans des régions en dehors de la zone touchée (c.-à-d. qui ne se trouvent pas dans la zone infectée) et dépend du fait que cette désignation soit faite en se basant sur une évaluation approfondie des risques accompagnée d'une surveillance permanente des indicateurs de propagation virale. Toute maladie survenant dans des bandes vraisemblablement non infectées doit pousser à refaire une évaluation immédiate des risques avec des évaluations concomitantes (répétition) de l'exposition pour les personnes visées. La prophylaxie post-exposition doit être envisagée pour les individus identifiés « en rétrospective » comme faisant potentiellement partie d'un groupe à risque moyen ou élevé.

Recommandations supplémentaires relatives à la prophylaxie :

1. Lorsque cela est indiqué, la prophylaxie à l'oseltamivir doit se poursuivre pendant la durée de l'exposition et 7 jours de plus. La durée maximale de la prophylaxie continue devrait être de 8 semaines. On peut envisager de prolonger la prophylaxie à l'oseltamivir au-delà de 8 semaines au cas par cas après avoir consulté un médecin.
2. La prophylaxie post-exposition (durée de 7 à 10 jours) peut être recommandée aux personnes qui ne suivent pas de prophylaxie continue, selon la catégorie (voir la section 7) de risque d'exposition spécifique à laquelle elles appartiennent. La prophylaxie post-exposition ne doit être offerte qu'aux contacts de la maisonnée et aux autres contacts étroits de cas humains d'influenza aviaire, si l'évaluation des risques suggérait qu'il est prudent de le faire^[23].
3. Le Zanamivir doit être envisagé comme une alternative convenable à l'oseltamivir, particulièrement chez les femmes enceintes.
4. L'amantadine pourrait être envisagée pour la prophylaxie si le virus est reconnu d'y être sensible, l'oseltamivir est toutefois préférable.
5. La prophylaxie chez les bébés âgés de moins de 1 an ne doit être envisagée qu'après la tenue d'une évaluation approfondie des risques et après consultation avec un médecin puisque l'on ne dispose que de données limitées sur ce groupe d'âge et que cela constituerait une utilisation non indiquée sur l'étiquette.

10.2.2 Traitement

1. Le traitement à l'oseltamivir est recommandé pour les personnes âgées d'un an et plus qui développent des signes ou symptômes compatibles avec la maladie suivant l'exposition aviaire. Dans le cas de H7, cela peut inclure la conjonctivite et/ou le syndrome grippal (SG), particulièrement la fièvre et la toux.
2. Le Zanamivir peut être envisagé pour le traitement des femmes enceintes si l'on croit que la réplication virale est confinée aux voies respiratoires (comme l'influenza typique annuel). Le Zanamivir n'est pas indiqué si le virus se réplique ailleurs que dans les voies respiratoires (c.-à-d. infection généralisée)
3. Le traitement des bébés âgés de moins de 1 an ne doit être envisagé qu'après la tenue d'une évaluation approfondie des risques et après consultation avec un médecin puisque l'on ne dispose que de données limitées sur ce groupe d'âge et que cela constituerait une utilisation non indiquée sur l'étiquette.
4. Un avantage clinique a été démontré lorsque le traitement aux inhibiteurs de la neuraminidase a été commencé aussi tard que 48 heures après l'apparition des symptômes; toutefois, à la lumière des données probantes démontrant une réplication continue du virus d'influenza aviaire après 48 heures⁽²⁾ suivant l'apparition des symptômes et par conséquent un effet potentiellement bénéfique du traitement aux antiviraux, il convient d'envisager de traiter les personnes qui se présentent à tout moment de leur maladie (c.-à-d. pas seulement durant les premières 48 heures).^[24]

Posologie de l'oseltamivir^[25] :

			Traitement	Prophylaxie[26]
Adultes			75 mg 2 fois par jour x 5 jours	75 mg par jour
Enfants (≥ 1 an)	poids	≤ 15 kg	30 mg 2 fois par jour x 5 jours	30 mg par jour
		> 15-23 kg	45 mg 2 fois par jour x 5 jours	45 mg par jour
		> 23-40 kg	60 mg 2 fois par jour x 5 jours	60 mg par jour
		> 40 kg	75 mg 2 fois par jour x 5 jours	75 mg par jour

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